呼氣末正壓(PEEP和PEEPi)

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1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,*,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,正常肺自主呼吸或機(jī)械通氣時(shí),吸氣期氣道擴(kuò)張,阻力減小,產(chǎn)生氣流,肺泡擴(kuò)張;呼氣末肺組織恢復(fù)至正常,FRC,時(shí),肺的彈性回縮力和胸廓彈性擴(kuò)張力處于平衡狀態(tài),呼氣流量降為,0,,肺泡內(nèi)壓力與大氣壓力相等,等于,0,,故,正常,FRC,位,稱為,彈性平衡位,,其容積大小稱為,彈性平衡容積,。若不能恢復(fù)至彈性平衡容積,肺組織的彈性回縮力將大于胸廓的彈性擴(kuò)張力,呼氣末仍可能存在呼出氣流,,肺泡內(nèi)壓大于,0,,這與機(jī)械通氣時(shí)施加的,PEEP,導(dǎo)

2、致的肺泡內(nèi)壓升高不同,稱為內(nèi)源性,PEEP(PEEPi),。,PEEPi,的測定包括靜態(tài),PEEPi(PEEPi,,,stat),、動(dòng)態(tài),PEEPi(PEEPi,,,dyn),和兩種同時(shí)測定的三類方法。新型呼吸機(jī)具備測定,PEEPi,的功能。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,一、,PEEPi,的發(fā)生機(jī)制及原因,1,.,氣道阻塞,使呼氣阻力增加,呼出氣流受限,呼氣末氣體不能充分呼出,形成,PEEPi,,主要見于支氣管哮喘和,COPD,。輕度阻塞或進(jìn)展緩慢的中度阻塞時(shí),患者采取深慢呼吸,氣體可充分排出,,FRC,保持不變。阻塞進(jìn)一步

3、加重,單純改變呼吸形式已不能代償,此時(shí)肺泡代償性擴(kuò)張,,FRC,增大;肺容量增大致氣道擴(kuò)張、阻力減??;自主呼吸在較高的,FRC,水平進(jìn)行,氣體仍能充分呼出,呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為零。此時(shí)肺組織的彈性回縮力和胸廓的彈性擴(kuò)張力仍相等,故此時(shí),FRC,的增大稱為,靜態(tài)肺過度充氣,。嚴(yán)重氣道阻塞時(shí),上述代償方式不能保證呼氣的充分完成,形成,PEEPi,。此時(shí)肺組織的彈性回縮力大于胸廓的彈性擴(kuò)張力,兩者之差為,PEEPi,;若給患者充足的呼氣時(shí)間,氣體仍能充分呼出,,PEEPi,可降至零,故稱為動(dòng)態(tài)肺過度充氣。在,COPD,急性發(fā)作期,,由于感染、支氣管平滑肌痙攣、黏膜水腫、呼吸道分泌物增多或引流不暢,氣道

4、阻力短時(shí)間內(nèi)升高,機(jī)體來不及代償,,PEEPi,增大。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,一、,PEEPi,的發(fā)生機(jī)制及原因,1,.,氣道阻塞,支氣管哮喘急性發(fā)作,的患者,短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)嚴(yán)重的氣道黏膜充血及水腫、平滑肌痙攣和黏液栓的形成,可出現(xiàn)較高水平的,PEEPi,。機(jī)械通氣時(shí),人工氣道的建立、連接接頭過細(xì)、呼吸機(jī)管道積水、呼氣閥結(jié)構(gòu)性能不良、較高的持續(xù)氣流等,均能增加呼氣阻力,導(dǎo)致,PEEPi,的形成或增加。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,PEEPi,產(chǎn)生的主要機(jī)制是氣道陷閉和氣道阻塞,。,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-

5、PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,一、,PEEPi,的發(fā)生機(jī)制及原因,2,.,氣道陷閉,呼氣時(shí),肺組織回縮,壓迫氣道,當(dāng)肺組織回縮力大于氣道內(nèi)壓時(shí),理論上會(huì)造成氣道陷閉。但正常情況下,大、中氣道有環(huán)形氣管軟骨支撐;中小氣道有完整的組織結(jié)構(gòu)及肺彈性纖維的牽拉作用,使呼氣時(shí)氣道保持開放狀態(tài)。一旦上述結(jié)構(gòu)的完整性遭到破壞,,吸氣時(shí),胸腔負(fù)壓和肺間質(zhì)負(fù)壓增大,氣道擴(kuò)張,氣體可充分吸入;,呼氣時(shí),氣道失去有效支撐而在等壓點(diǎn)位置陷閉,氣體不能呼出,形成,PEEPi,。由于氣道陷閉僅發(fā)生在呼氣過程,而吸氣時(shí)開放,故也稱為,動(dòng)態(tài)陷閉,。這主要見于,COPD,,其主要機(jī)制包括:慢性炎癥破壞氣道壁,炎癥細(xì)胞釋放蛋白

6、分解酶增多、,1,抗胰蛋白酶缺乏,造成肺組織破壞、彈性回縮力減弱。阻塞性通氣障礙患者為保證有效通氣,動(dòng)員輔助呼吸肌和呼氣肌參與呼吸過程。呼氣肌運(yùn)動(dòng)一方面增加氣道內(nèi)呼氣壓力,促進(jìn)呼氣,另一方面也增加對小氣道的壓力,加重氣道陷閉,增加,PEEPi,。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,一、,PEEPi,的發(fā)生機(jī)制及原因,3,.,呼氣時(shí)間縮短,正常人自然呼氣時(shí),,VT,適當(dāng),呼氣時(shí)間明顯長于吸氣時(shí)間,氣體可充分呼出,不會(huì)產(chǎn)生,PEEPi,。但當(dāng)呼氣時(shí)間明顯縮短時(shí),呼氣不充分,可形成,PEEPi,。見于各種呼吸系統(tǒng)疾病或與呼吸系統(tǒng)有關(guān)的疾

7、病,如,ARDS,、肺水腫患者,,RR,加快,,I:E,縮短,容易導(dǎo)致,PEEPi,的形成。機(jī)械通氣模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng),如送氣時(shí)間過長、屏氣時(shí)間過長、流量,(,或壓力,),轉(zhuǎn)換水平過低等造成呼氣時(shí)間縮短;,VT,過大、,RR,過快呼氣時(shí)間縮短;吸氣管路阻力增加時(shí),吸氣流量減慢,吸氣時(shí)間延長也可導(dǎo)致呼氣時(shí)間的縮短。,不同疾病產(chǎn)生的機(jī)制不同,如哮喘以阻塞為主,,COPD,以陷閉為主,,ARDS,以呼吸增快為主,但多數(shù)情況下,上述因素可同時(shí)存在,且相互影響,如嚴(yán)重阻塞的小氣道在用力呼氣時(shí)可發(fā)生陷閉。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,二

8、、,PEEPi,的臨床意義,1,.,增加氣壓傷的發(fā)生機(jī)會(huì),嚴(yán)重肺組織過度充氣是導(dǎo)致氣壓傷的重要原因,也是決定機(jī)械通氣策略的主要因素。,PEEPi,升高平臺(tái)壓,導(dǎo)致人機(jī)對抗,使氣壓傷的機(jī)會(huì)增加。由于病變的不均勻和重力的影響,,PEEPi,在肺內(nèi)分布多存在較大的差異,,PEEPi,高的肺泡,肺泡容積大,容易發(fā)生擴(kuò)張性肺損傷;,PEEPi,差異大的肺區(qū)擴(kuò)張和回縮的速度不同,相互之間容易產(chǎn)生高切變力和發(fā)生切變力損傷。機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)用,PEEP,對抗,PEEPi,,時(shí)間常數(shù)長的肺單位,在尚未對抗,PEEPi,時(shí),時(shí)間常數(shù)短的肺單位已達(dá)到平衡,甚至出現(xiàn)過度充氣,可能會(huì)進(jìn)一步增加氣壓傷的機(jī)會(huì)。,第一部分 內(nèi)

9、源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,二、,PEEPi,的臨床意義,1,.,增加氣壓傷的發(fā)生機(jī)會(huì),2,.,增加呼吸功,導(dǎo)致人機(jī)同步不良,正常自主呼吸時(shí),吸氣時(shí)吸氣肌收縮,胸腔壓力迅速下降,肺組織隨之?dāng)U張,肺泡壓力迅速下降至零以下,導(dǎo)致外界與肺泡之間的順向壓力差,產(chǎn)生吸氣氣流,吸氣動(dòng)作與吸氣氣流產(chǎn)生之間表現(xiàn)為良好的同步性。,當(dāng)存在,PEEPi,時(shí),,吸氣初期要克服這一額外壓力后,才能使肺泡內(nèi)壓力降至零以下,導(dǎo)致吸氣動(dòng)作和吸氣氣流之間有較長的時(shí)間差。在該段時(shí)間內(nèi),只有呼吸動(dòng)作,沒有氣流產(chǎn)生,相當(dāng)于“窒息樣呼吸”,患者表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸窘迫和呼吸功增加,

10、輔助呼吸肌活動(dòng),大汗,心率增快,胸腔負(fù)壓顯著增大導(dǎo)致三凹征出現(xiàn)。,使用機(jī)械通氣時(shí),,患者除需克服人工氣道阻力、觸發(fā)阻力和呼吸機(jī)本身的延遲阻力外,還必須克服,PEEPi,后才能產(chǎn)生吸氣氣流,即吸氣動(dòng)作和呼吸機(jī)產(chǎn)生氣流之間有更長的時(shí)間差。若調(diào)節(jié)不當(dāng)將導(dǎo)致更嚴(yán)重的窒息樣呼吸,反而容易誘發(fā)或加重呼吸機(jī)疲勞,降低機(jī)械通氣效率。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,二、,PEEPi,的臨床意義,1,.,增加氣壓傷的發(fā)生機(jī)會(huì),2,.,增加呼吸功,導(dǎo)致人機(jī)同步不良,3.,影響血液動(dòng)力學(xué),正常,FRC,位時(shí),,PEEPi,為零,肺循環(huán)阻力,(PVR)

11、,最小。,PEEPi,存在時(shí),肺泡周圍毛細(xì)血管受壓,,PVR,增加;肺組織過度充氣,胸內(nèi)壓升高,,CVP,也相應(yīng)升高;若患者呼吸代償不足,將導(dǎo)致回心血量和心排血量下降,可發(fā)生低血壓。另一方面,,PEEPi,的增加可導(dǎo)致自主呼吸代償性加強(qiáng),吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓顯著增大,,CVP,下降,促進(jìn)體循環(huán)靜脈回心血量增加;肺間質(zhì)負(fù)壓增大,降低肺泡外毛細(xì)血管及肺靜脈阻力,因此除非是,PEEPi,非常高的患者,循環(huán)功能多能維持穩(wěn)定。該類患者機(jī)械通氣后,若給予較強(qiáng)的通氣輔助或應(yīng)用較大劑量的鎮(zhèn)靜,-,肌松劑,自主呼吸的代償性作用顯著減弱或抑制,則容易發(fā)生低血壓。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)

12、械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,二、,PEEPi,的臨床意義,1,.,增加氣壓傷的發(fā)生機(jī)會(huì),2,.,增加呼吸功,導(dǎo)致人機(jī)同步不良,3.,影響血液動(dòng)力學(xué),4.,影響病變肺組織的換氣功能,主要見于,ARDS,和急性肺水腫。,PEEPi,可改善或維持病變肺泡呼氣末的擴(kuò)張狀態(tài),防止陷閉,從而改善氧合,這也是反比通氣治療,ARDS,的機(jī)制之一。但通過增加,PEEPi,的方式來改善氧合的效率較低,問題較多,不易長時(shí)間應(yīng)用。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,三、,肺過度充氣的判斷,判斷價(jià)值,FRC,是反映呼氣末肺組織過度充氣的最客觀

13、指標(biāo),但測定繁瑣,不適合危重患者床旁測定。,PEEPi,可反映呼氣末肺組織過度充氣,且測定方法簡單、方便,是危重患者較常應(yīng)用的測定指標(biāo),但,PEEPi,的大小與呼吸形式關(guān)系極大,與呼氣末肺組織過度充氣的相關(guān)性較弱,故僅能作為參考指標(biāo)。臨床采用使用鎮(zhèn)靜,-,肌松劑完全抑制患者自主呼吸進(jìn)行“屏氣試驗(yàn)”,排除呼吸形式的影響,雖可反映呼氣末的充氣過度,但僅供參考。同時(shí),PEEPi,測定不能反映,吸氣末的肺容積,,后者與氣壓傷和低血壓的關(guān)系更大。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,四、,PEEPi,的處理,應(yīng)結(jié)合具體疾病和,PEEPi,的發(fā)

14、生機(jī)制進(jìn)行處理。如高頻通氣和反比通氣時(shí),,PEEPi,是改善換氣的重要手段,且不存在人機(jī)配合問題,(,反比通氣需要鎮(zhèn)靜,-,肌松劑抑制自主呼吸,),,無需處理。,ARDS,患者輕度的,PEEPi,可改善換氣,對呼吸功影響不大,也無需處理。支氣管哮喘和,COPD,患者無嚴(yán)重的換氣功能障礙,,PEEPi,幾乎無任何優(yōu)點(diǎn),需積極處理。,在支氣管哮喘患者,,PEEPi,主要是氣道阻塞引起的氣流受限所致,而呼氣用力可導(dǎo)致氣流受限加重,甚至氣道陷閉。因此除積極抗炎、解痙治療外,機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)降低,V,T,,減慢,RR,,延長呼氣時(shí)間,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜,-,肌松劑抑制過強(qiáng)的呼吸。在,COPD,患者,氣道動(dòng)態(tài)陷閉是

15、產(chǎn)生,PEEPi,的主要因素,氣道阻塞有部分作用,其他因素如呼吸用力也有一定作用。因此應(yīng)首選,PEEP,對抗,PEEPi,擴(kuò)張陷閉氣道,并減慢,RR,,延長呼氣時(shí)間,改善人機(jī)配合。,第一部分 內(nèi)源性呼氣末正壓,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,傳統(tǒng)上,PEEP,主要用于改善換氣功能。隨著微電子控制的電磁閥、電子閥在呼吸機(jī)控制,PEEP,開關(guān)的使用,,PEEP,大小與流量的關(guān)系逐漸趨向于零,因此,PEEP,水平穩(wěn)定,對呼氣管阻力影響減小,呼氣速度更快?,F(xiàn)在幾乎用于機(jī)械通氣治療的各個(gè)方面,也相應(yīng)的產(chǎn)生了一些問題。,新型呼吸機(jī)在操控,PEEP,方面更重要的進(jìn)展是電

16、磁閥的反饋性自動(dòng)調(diào)節(jié),其特點(diǎn)是在吸氣期和呼氣早期,PEEP,壓力為零或接近零,以降低平臺(tái)壓,防止或減輕機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷和機(jī)械通氣對循環(huán)功能的抑制;降低呼氣阻力,促進(jìn)氣體排出;在呼吸中、末期,肺泡和氣道內(nèi)壓力顯著下降,有發(fā)生肺泡和氣道陷閉趨向時(shí),,PEEP,逐漸升高至預(yù)設(shè)值,發(fā)揮其治療作用。,第二部分,PEEP,的作用與合理應(yīng)用,呼氣末正壓,(PEEP),機(jī)械通氣,-PEEP,邯鄲市中心醫(yī)院急診科,(,一,),治療低氧血癥,最初認(rèn)為,PEEP,的作用是減輕肺水腫,增加,FRC,,主要用于,ARDS,和心源性肺水腫的治療。應(yīng)用方法比較簡單,即根據(jù)氧合情況和循環(huán)功能的變化調(diào)節(jié),PEEP,的數(shù)值。一般認(rèn)為低水平,PEEP,對心血管系統(tǒng)無明顯影響,而對改善換氣功能有一定的作用,隨著,PEEP,水平的增加,改善氧合的作用加強(qiáng),對心血管系統(tǒng)的抑制作用也相應(yīng)增大,一般,PEEP,不宜超過,20,cmH2O,。但隨著對,ARDS,和心源性肺水腫病理和病理生理認(rèn)識(shí)的深入,對,PEEP,的作用和不良反應(yīng)的特點(diǎn)有了進(jìn)一步的了解,其調(diào)節(jié)方法也發(fā)生了明顯改變。,第二部分,PEEP,的作用與合理應(yīng)用,呼氣末正壓

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