產(chǎn)后出血 課件.ppt

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1、產(chǎn) 后 出 血 產(chǎn) 后 出 血 的 現(xiàn) 狀 WHO公 布 每 年 全 世 界 約 有 14萬 孕 產(chǎn) 婦 死 于產(chǎn) 后 出 血 。 在 發(fā) 達(dá) 國 家 產(chǎn) 后 出 血 導(dǎo) 致 的 孕 產(chǎn) 婦 死 亡幾 近 消 失 。 在 我 國 和 大 多 數(shù) 發(fā) 展 中 國 家 產(chǎn) 后 出 血 仍是 孕 產(chǎn) 婦 死 亡 的 主 要 原 因 。 “ 絕 大 多 數(shù) 產(chǎn) 后 出 血 所 導(dǎo) 致 的 孕 產(chǎn) 婦死 亡 是 可 避 免 或 創(chuàng) 造 條 件 可 避 免 的 ，其 關(guān) 鍵 在 于 早 期 診 斷 和 正 確 處 理 ” 。 一 、 定 義1、 產(chǎn) 后 出 血 （ PPH） ： 胎 兒 娩 出 后24小

2、時(shí) 內(nèi) ： 陰 道 分 娩 出 血 量 500ml； 剖 宮 產(chǎn) 出 血 量 1000ml。2、 嚴(yán) 重 產(chǎn) 后 出 血 是 指 胎 兒 娩 出 后24 h內(nèi) 出 血 量 1 000 ml; 子 宮 收 縮 乏 力（ tone） 70% 胎 盤 因 素（ tissue） 10%軟 產(chǎn) 道 裂 傷（ trauma） 20% 凝 血 功 能 障 礙（ thrombin） 1%產(chǎn) 后 出 血病因 6 （ 一 ） 、 子 宮 收 縮 乏 力是 產(chǎn) 后 出 血 最 常 見 原 因 ， 常 見 因 素 有 ：1.全 身 因 素 ： 產(chǎn) 婦 精 神 過 度 緊 張 ； 體 質(zhì) 弱或 合 并 全 身 慢 性

3、疾 病 ；2.產(chǎn) 科 因 素 ： 產(chǎn) 程 延 長 、 體 力 消 耗 大 ； 產(chǎn)科 并 發(fā) 癥 如 前 置 胎 盤 、 胎 盤 早 剝 、 妊 娠期 高 血 壓 疾 病 、 合 并 貧 血 、 宮 腔 感 染 等可 引 起 子 宮 肌 肉 水 腫 或 滲 血 ， 影 響 收 縮 ； 3、 子 宮 因 素 :子 宮 肌 纖 維 過 分 伸 展 ，如 ： 多 胎 妊 娠 、 巨 大 胎 兒 、 羊 水 過 多等 ；子 宮 發(fā) 育 不 良 或 疾 病 （ 子 宮 肌 瘤 、 子宮 畸 形 ） ；子 宮 肌 壁 損 傷 （ 剖 宮 產(chǎn) 史 、 肌 瘤 挖 出術(shù) 史 、 產(chǎn) 次 過 多 、 過 頻 造

4、成 肌 纖 維 損傷 ）4、 藥 物 因 素 ： 臨 產(chǎn) 后 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 、 麻醉 劑 或 抑 制 子 宮 收 縮 的 藥 物 過 多 ； （ 二 ） 、 胎 盤 因 素胎 盤 因 素 包 括 ：胎 盤 滯 留 胎 盤 粘 連 植 入 胎 盤 胎 膜 殘 留 1、 胎 盤 滯 留 胎 盤 多 在 胎 兒 娩 出 后 15分 內(nèi) 娩 出 ， 若 30分 鐘未 排 出 ， 將 導(dǎo) 致 出 血 。 胎 盤 滯 留 的 原 因1.膀 胱 充 盈 ： 已 剝 離 的 胎 盤 滯 留 宮 腔 。2.胎 盤 嵌 頓 ： 宮 頸 內(nèi) 口 附 近 的 子 宮 肌 出 現(xiàn) 環(huán) 形 收 縮 。3.胎 盤 剝

5、 離 不 全 ： 第 三 產(chǎn) 程 過 早 的 牽 拉 臍 帶 、 按 壓子 宮 ， 影 響 胎 盤 正 常 剝 離 ， 已 剝 離 的 胎 盤 血 竇 開 放 而出 血 。 2、 胎 盤 植 入 指 胎 盤 絨 毛 與 其 附 著 部 位 和 子 宮 肌 層 緊 密 連 接 。 根 據(jù) 胎 盤 絨 毛 侵 入 子 宮 肌 層 的 深 度 分 為 ： 胎 盤 粘 連 、 胎 盤 植 入 、穿 透 性 胎 盤 植 入 。正 常 情 況 下 胎 盤 與 子 宮 之 間 蛻 膜 海 綿 層 有 生 理 性 裂 縫 線胎 盤 絨 毛 粘 附 于 子 宮 肌 層 表 面 未 達(dá) 肌 層 胎 盤 粘 連胎

6、盤 絨 毛 深 入 子 宮 肌 壁 間 胎 盤 植 入胎 盤 絨 毛 穿 過 子 宮 肌 層 到 達(dá) 或 超 過 子 宮 漿 膜 面 胎 盤 穿 透 導(dǎo) 致 胎 盤 植 入 的 誘 因1.子 宮 內(nèi) 膜 損 傷 如 多次 人 工 流 產(chǎn) 史 、 宮腔 感 染 史2.胎 盤 附 著 部 位 異 常3.子 宮 手 術(shù) 史 ： 兇 險(xiǎn)性 前 置 胎 盤 Increta:胎盤侵入到肌層Normal Implantation:注意附著面Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜Accreta:胎盤粘連 3、 胎 盤 胎 膜 殘 留可 影 響 子 宮 收 縮 導(dǎo) 致 出 血包 括 ： 部 分 胎 盤 小 葉 部

7、 分 胎 膜 副 胎 盤胎 盤 娩 出 后 的 檢 查 至 關(guān) 重 要 （ 三 ） 、 軟 產(chǎn) 道 裂 傷 軟 產(chǎn) 道 裂 傷 病 因 ： 陰 道 助 產(chǎn) （ 產(chǎn) 鉗 、 胎 吸 ） 、 巨 大兒 分 娩 、 急 產(chǎn) 、 軟 產(chǎn) 道 靜 脈 曲 張 、 外 陰 水 腫 、 軟 產(chǎn) 道 組織 彈 性 差 而 產(chǎn) 力 過 強(qiáng) 等 。 （ 四 ） 、 凝 血 功 能 障 礙1.先 天 性 ： 孕 前 合 并 血 液 系 統(tǒng) 疾 病 ， 如 原發(fā) 性 血 小 板 減 少 、 再 生 障 礙 性 貧 血 以 及肝 臟 疾 病 等 引 起 的 凝 血 功 能 障 礙 的 疾 病 .2.后 天 性 ： 產(chǎn)

8、科 并 發(fā) 癥 所 致 :胎 盤 早 剝 、死 胎 、 羊 水 栓 塞 、 子 癇 前 期 重 度 等 ， 引起 DIC。 產(chǎn) 后 出 血 原 因 總 結(jié)子 宮 收 縮 乏 力 、 胎 盤 因 素 、 軟 產(chǎn) 道 損 傷 、凝 血 功 能 障 礙 四 大 原 因 可 以 合 并 存 在 ， 可以 互 相 影 響 ， 也 可 以 互 為 因 果 。 三 、 臨 床 表 現(xiàn)（ 一 ） 、 陰 道 流 血（ 二 ） 、 低 血 容 量 表 現(xiàn) 胎 兒 娩 出 后 立 即 出 現(xiàn) 陰 道 出 血 ， 色 鮮 紅 -軟 產(chǎn) 道 裂 傷 胎 兒 娩 出 數(shù) 分 鐘 后 出 現(xiàn) 陰 道 出 血 ， 色 暗

9、紅 -胎 盤 因 素 胎 盤 娩 出 后 陰 道 出 血 較 多 ， 大 量 ， 或 陣 發(fā) 性 -子 宮 收 縮 乏力 、 胎 膜 殘 留 。 胎 兒 娩 出 后 陰 道 持 續(xù) 流 血 ， 且 血 液 不 凝 -凝 血 功 能 障 礙 失 血 表 現(xiàn) 明 顯 ， 伴 陰 道 疼 痛 ， 但 是 外 出 血 不 多 ， 考 慮 隱匿 性 產(chǎn) 道 損 傷 ， 如 陰 道 血 腫 。陰 道 出 血 （ 二 ） 、 低 血 容 量 表 現(xiàn)產(chǎn) 婦 出 現(xiàn) 頭 昏 、 面 色 蒼 白 、 煩 躁 不 安、 皮 膚 濕 冷 、 脈 搏 細(xì) 速 、 血 壓 下 降 、脈 壓 縮 小 等 休 克 表 現(xiàn) 四

10、 、 診 斷主 要 根 據(jù) 臨 床 表 現(xiàn) ， 估 計(jì) 出 血 量 ， 明 確 病 因 ,及 時(shí) 處 理。 （ 二 ） 、 失 血 量 的 估 測1、 稱 重 法 ： 失 血 量 （ ml） 分 娩 后敷 料 (g) 分 娩 前 敷 料 (g)/1.05 2、 面 積 法 ： 血 濕 面 積 按 10cm 10cm10ml 簡 單 易 行 ， 但 主 觀 性 較 強(qiáng) ，計(jì) 量 欠 準(zhǔn) 確 。 3、 容 積 法 接 血 ， 實(shí) 量 用 醫(yī) 用 聚 血 器 緊 貼 產(chǎn) 婦 陰 道 直 接收 集 陰 道 流 出 的 血 量 ， 再 用 量 杯 測量 其 總 出 血 量 。 該 法 簡 單 ， 與 稱

11、 重 法 相 配 合 可 得 出比 較 準(zhǔn) 確 的 失 血 量 。 聚血器容 積 法容 積 法 4、 、 休 克 指 數(shù) : 脈 搏 /收 縮 壓 （mmHg) SI=0、 5 正 常SI=0、 5-1.0 20% （ 500-750ml) 輕SI=1.0 -1.5 20-30% (1000-1500ml) 中SI=1.5 -2.0 30-50% (1500-2500ml) 重SI=2.0 50-70% ( 2500ml-3500ml) 5 、 血 紅 蛋 白 、 紅 細(xì) 胞 壓 積 測 定 Hb： 下 降 1g約 失 血 400ml-500ml產(chǎn) 后 出 血 早 期 ， 由 于 血 液 濃

12、縮 ， 血 紅蛋 白 值 不 能 準(zhǔn) 確 反 映 實(shí) 際 出 血 量 。 失 血 量 的 絕 對 值 會 對 不 同 體 重 者 意 義 不同 ， 因 此 ， 最 好 能 計(jì) 算 失 血 量 占 總 血 容量 的 百 分 數(shù) 。妊 娠 末 期 總 血 容 量 （ L） 的 簡 易 計(jì) 算 方 法 ：（ 2014產(chǎn) 后 出 血 預(yù) 防 與 處 理 指 南 ）非 孕 期 體 重 （ Kg） 7% （ 1+40%）Or 非 孕 體 重 （ Kg） 10% 1、 子 宮 收 縮 乏 力發(fā) 生 時(shí) 間 胎 盤 娩 出 后 腹 部 體 征 宮 底 升 高 ， 軟 ， 輪 廓 不 清出 血 性 質(zhì) 急 性

13、大 量 或 陣 發(fā) 性 時(shí) 多 時(shí) 少血 塊 性 質(zhì) 血 色 暗 紅 、 有 凝 血 塊 2、 胎 盤 因 素胎 兒 娩 出 后 15分 鐘 內(nèi) 胎 盤 未 娩 出 ， 陰 道 流 血 多、 色 暗 紅 考 慮 胎 盤 因 素胎 盤 娩 出 后 仔 細(xì) 檢 查 胎 盤 ：胎 盤 或 胎 膜 不 全 胎 盤 胎 膜 殘 留胎 膜 胎 兒 面 有 斷 裂 的 血 管 副 葉 胎 盤 殘 留徒 手 剝 離 胎 盤 時(shí) ， 發(fā) 現(xiàn) 胎 盤 與 子 宮 粘 連 緊 ， 但 可 以 順利 剝 離 ， 考 慮 胎 盤 粘 連 。 若 粘 連 致 密 ， 難 以 剝 離 ， 牽拉 臍 帶 時(shí) 子 宮 壁 與

14、胎 盤 一 起 內(nèi) 陷 ， 考 慮 胎 盤 植 入 。 3、 軟 產(chǎn) 道 裂 傷胎 兒 娩 出 后 立 即 出 現(xiàn) 陰 道 持 續(xù) 性 出 血 、 鮮 紅色懷 疑 產(chǎn) 道 裂 傷 ， 應(yīng) 仔 細(xì) 檢 查 宮 頸 、 子 宮 下 段、 陰 道 、 會 陰 是 否 裂 傷 。 4、 凝 血 功 能 障 礙胎 兒 娩 出 后 陰 道 出 血 呈 持 續(xù) 性 ， 無 凝 血 塊 ， 除 陰道 出 血 外 ， 還 伴 有 皮 膚 黏 膜 等 多 發(fā) 性 出 血 ， 切 口滲 血 。凝 血 功 能 、 血 小 板 異 常 。 五 、 處 理 原 則 ：針 對 出 血 原 因 ， 迅 速 止 血 ；補(bǔ) 充

15、血 容 量 ， 糾 正 失 血 性 休 克 ；預(yù) 防 感 染 ；糾 正 貧 血 一 ） 、 常 規(guī) 處 理生 命 體 征 、 氧 飽 和 度 監(jiān) 測吸 氧開 放 靜 脈 通 路保 暖尿 量 監(jiān) 測 (尿 量 /h)出 血 量 監(jiān) 測實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 血 常 規(guī) 及 凝 血 功 能 等 合 理 補(bǔ) 液 ， 及 時(shí) 輸 血 二 、 病 因 治 療1、 子 宮 收 縮 乏 力(1)、 子 宮 按 摩 （ 排 空 膀 胱 ）方 法 腹 壁 按 摩 宮 底 腹 部 陰 道 雙 手 按 摩 到 有 效 宮 縮 . 注 意 ：評 價(jià) 子 宮 按 摩 有 效 的 標(biāo) 準(zhǔn) 是 ： 子宮 輪 廓 清 楚 、

16、 收 縮 有 皺 褶 、 陰 道或 子 宮 切 口 出 血 減 少 。 （ 2） 、 應(yīng) 用 宮 縮 劑 縮 宮 素 ： 一 線 藥 物 。 治 療 產(chǎn) 后 出 血 方 法 為 ：縮 宮 素 10 U肌 內(nèi) 注 射 或 子 宮 肌 層 或 子 宮 頸 注 射 ，以 后 10-20 U加 入 500 ml晶 體 液 中 靜 脈 滴 注 ， 給藥 速 度 根 據(jù) 患 者 的 反 應(yīng) 調(diào) 整 ， 常 規(guī) 速 度 250 ml/h。 靜 脈 滴 注 能 立 即 起 效 ， 但 半 衰 期 短 （ 16 min） ， 故 需 持 續(xù) 靜 脈 滴 注 。 縮 宮 素 的 使 用 相 對 安 全 ， 但 快

17、 速 靜脈 輸 入 未 稀 釋 的 縮 宮 素 可 引 起 全 身血 管 平 滑 肌 松 弛 而 發(fā) 生 低 血 壓 。10U NS稀 釋 到 10ml iv24小 時(shí) 總 量 應(yīng) 控 制 在 60U。 二 線前 列 腺 素 制 劑 :包 括 米 索 、 卡 前 列 素 氨 丁 三醇 、 卡 前 列 甲 酯 等應(yīng) 用 方 法 ： 米 索 前 列 醇 200600 g頓 服 或舌 下 給 藥 。 但 米 索 前 列 醇 副 反 應(yīng) 較 大 ， 惡心 、 嘔 吐 、 腹 瀉 、 寒 戰(zhàn) 和 體 溫 升 高 較 常 見； 青 光 眼 、 哮 喘 及 過 敏 體 質(zhì) 者 禁 用 。 卡 前 列 素 氨

18、 丁 三 醇 注 射 液 （ 欣 母 沛 ） ： 為 前 列 腺 素 F2 衍 生 物 （ 15-甲 基PGF2 ） ， 能 引 起 全 子 宮 協(xié) 調(diào) 強(qiáng) 有 力 的 收縮 。 用 法 為 250 g深 部 肌 內(nèi) 注 射 或 子 宮 肌層 注 射 ， 3 min起 作 用 ， 30 min達(dá) 作 用 高 峰， 可 維 持 2h； 必 要 時(shí) 重 復(fù) 使 用 ， 總 量 不 超過 2 000 g。 哮 喘 、 心 臟 病 和 青 光 眼 患者 禁 用 ， 高 血 壓 患 者 慎 用 ； 副 反 應(yīng) 常 見 的有 暫 時(shí) 性 的 嘔 吐 、 腹 瀉 等 。 卡 前 列 甲 酯 1mg貼 附 于

19、 陰 道 前壁 下 1/3處 或 直 腸 內(nèi) 約 2分 鐘 ，必 要 時(shí) 酌 情 再 次 給 藥 。 不 良 反應(yīng) ， 腹 瀉 、 惡 心 或 嘔 吐 等 。 （ 3） 、 止 血 藥 物 ： 一 般 用 于 頑 固 性 宮 縮 乏 力 ， 或者 出 血 可 能 與 創(chuàng) 傷 相 關(guān) ， 可 考 慮使 用 止 血 藥 物 。 推 薦 使 用 氨 甲 環(huán)酸 ， 其 具 有 抗 纖 維 蛋 白 溶 解 的 作用 ， 1次 1.00 g靜 脈 滴 注 或 靜 脈 注射 ， ld用 量 為 0.75 2.00 g。 (4)宮 腔 填 塞 術(shù) ： 有 宮 腔 水 囊 壓 迫 和宮 腔 紗 條 填 塞 兩

20、種 方 法 ， 陰 道 分 娩 后宜 選 用 水 囊 壓 迫 ， 剖 宮 產(chǎn) 術(shù) 中 可 選 用水 囊 或 紗 條 填 塞 。 宮 腔 填 塞 術(shù) 后 應(yīng) 密切 觀 察 病 情 變 化 等 ， 動 態(tài) 監(jiān) 測 血 紅 蛋白 、 凝 血 功 能 狀 況 ， 以 避 免 宮 腔 積 血， 水 囊 或 紗 條 放 置 2448 h后 取 出 ， 注意 預(yù) 防 感 染 宮 腔 填 紗紗 布 ： 寬 6厘 米 ， 四 層 ， 長 1.5-2米 用 碘 伏 或 滅 滴 靈 浸 透 并 擠 干 有 序 填 塞 ， 壓 緊 不 留 空 隙 宮 腔 填 紗 48 宮腔水囊填塞 方 法 ： 注 入 250-500

21、ml的 生 理 鹽 水 （ 37） 膨 脹 宮 腔 ， 必 要 時(shí) 也 可 注 入 500-1000ml， 24-48小 時(shí) 后 移 去 為 防 止 球 囊 脫 出 ， 陰 道 內(nèi) 填 塞 無菌 紗 布 子 宮 壓 迫 縫 合 術(shù) ： 最 常 用 的 是 B-Lynch縫 合術(shù) ， 通 過 垂 直 壓 迫 橫 行 進(jìn) 入 子 宮 的 血 管 而達(dá) 到 機(jī) 械 性 止 血 的 目 的 。 適 用 于 子 宮 按 摩和 宮 縮 劑 無 效 子 宮 收 縮 乏 力 、 凝 血 功 能 異常 性 產(chǎn) 后 出 血 。 B Lynch縫 合 2號 腸 線 、 可 吸 收 線 ， 70mm大 圓 針， 在

22、子 宮 切 口 距 右 側(cè) 3cm的 右 下 緣 3cm進(jìn) 針 穿 過 宮 腔 至 切 口 上 緣 3cm， 距 側(cè) 方4cm處 出 針 縫 線 拉 至 宮 底 ， 在 宮 角 內(nèi) 側(cè) 3-4cm處 繞 至 后 方 ， 與 前 壁 相 對 部 位 進(jìn) 針 至宮 腔 (5)盆 腔 血 流 阻 斷 ： 子 宮 動 脈 、 髂 內(nèi) 動 脈 結(jié) 扎 術(shù) ， 適 用 于難 治 性 產(chǎn) 后 出 血 ， 尤 其 是 剖 宮 產(chǎn) 術(shù) 中， 經(jīng) 上 述 處 理 無 效 ， 可 行 動 脈 結(jié) 扎 。 子 宮 動 脈 結(jié) 扎 術(shù) 子 宮 動 脈 上 行 支 結(jié) 扎 ： 用 可 吸 收 縫線 ， 于 剖 宮 產(chǎn) 切

23、 口 稍 下 方 將 針 從 前 向后 穿 過 肌 層 （ 直 接 從 前 壁 縫 到 后 壁 ）， 然 后 自 子 宮 側(cè) 動 靜 脈 叢 的 最 外 側(cè) 的闊 韌 帶 無 血 區(qū) 向 前 穿 過 打 結(jié) （ 將 2-3cm子 宮 肌 結(jié) 扎 在 內(nèi) 非 常 重 要 ） ； 子 宮 動 脈 下 行 支 結(jié) 扎 應(yīng) 下 推 膀 胱 ，在 切 口 下 2-3cm進(jìn) 行 結(jié) 扎 (6)經(jīng) 導(dǎo) 管 動 脈 栓 塞 術(shù)行 股 動 脈 穿 刺 插 入 導(dǎo) 管 至 髂 內(nèi) 動 脈或 子 宮 動 脈 ， 注 入 栓 塞 劑 。 栓 塞 劑2-3周 后 吸 收 ， 血 管 復(fù) 通 。 （ 7） 子 宮 切 除

24、 術(shù) 經(jīng) 過 積 極 搶 救 ， 危 及 產(chǎn)婦 生 命 時(shí) ， 行 子 宮 切 除 。 宮 縮 乏 力 的 治 療 總 結(jié) 治 療 方 法 選 擇 原 則 ： 先 簡 單 、 后 復(fù) 雜 ；先 無 創(chuàng) ， 后 有 創(chuàng) ； 盡 量 保 留 生 育 能 力 宮 縮 劑 +按 摩 子 宮 宮 腔 填 塞 或 B-Lynch縫合 子 宮 動 脈 結(jié) 扎 子 宮 動 脈 栓 塞 子 宮切 除 一 旦 保 守 治 療 方 法 失 敗 ， 果 斷 手 術(shù) ， 及時(shí) 切 除 子 宮 3、 軟 產(chǎn) 道 裂 傷 出 血 的 處 理 原 則 ： 找 到 出 血 部 位 ， 縫 合 止 血 ， 恢 復(fù) 解剖 位 置

25、， 預(yù) 防 感 染 。 注 意 ： 軟 產(chǎn) 道 裂 傷 縫 合 第 一 針 要 超 過 裂 傷 頂 端 0.5cm， 防 止 血 管 回 縮造 成 止 血 失 敗 宮 頸 裂 傷 大 于 1cm且 有 活 動 性 出 血 或 出 血 活 躍者 應(yīng) 予 縫 合 會 陰 陰 道 裂 傷 縫 合 時(shí) 避 免 遺 留 死 腔 ， 避 免 縫合 線 穿 透 直 腸 粘 膜 軟 產(chǎn) 道 大 血 腫 ： 切 開 血 腫 ， 清 除 積 血 ， 徹 底止 血 ， 縫 合 ， 必 要 時(shí) 放 置 橡 皮 引 流 。 軟 產(chǎn) 道 裂 傷 出 血 的 處 理 及 時(shí) 準(zhǔn) 確 地修 補(bǔ) 、 縫 合 裂 傷 可 有 效

26、 地 止 血 宮頸裂傷縫合 2、 胎 盤 因 素 的 處 理 胎 盤 滯 留 ： 排 空 膀 胱 ， 臍 靜 脈 注 射 縮 宮 素 10-20U， 宮頸 內(nèi) 口 較 緊 ， 肌 肉 注 射 阿 托 品 0.5mg 和 哌 替 啶 100mg 。 對 胎 盤 胎 膜 殘 留 者 ， 應(yīng) 行 鉗 刮 或 刮 宮 術(shù) 確 認(rèn) 胎 盤 剝 離 不 全 、 粘 連 ， 可 一 手 按 壓 宮 底 一 手 進(jìn) 入宮 腔 行 徒 手 剝 離 胎 盤 ， 產(chǎn) 后 常 規(guī) 刮 宮 . 1.保 守 治 療 ： 一 般 情 況 良 好 ， 無 活 動性 出 血 ， 胎 盤 植 入 面 積 小 ， 子 宮 壁 厚

27、， 子宮 收 縮 好 ， 出 血 量 少 。 如 氨 甲 喋 呤 、 米 非司 酮 等 。 注 意 感 染 和 晚 期 產(chǎn) 后 出 血 。2.手 術(shù) 治 療 ： 活 動 性 出 血 ， 病 情 加 重 ，穿 透 性 胎 盤 植 入 。 胎 盤 植 入 的 處 理 ： 4、 凝 血 功 能 障 礙 一 旦 確 診 為 凝 血 功 能 障 礙 ， 尤 其 是DIC， 應(yīng) 迅 速 補(bǔ) 充 相 應(yīng) 的 凝 血 因 子 。（ 1） 、 血 小 板 減 少 最 常 見 ： 血 小 板 計(jì) 數(shù) 低 于 （2050） l09/L或 血 小 板 計(jì) 數(shù) 降 低 并 出 現(xiàn) 不 可 控制 的 滲 血 時(shí) ， 則

28、需 考 慮 輸 注 血 小 板 ， 治 療 目 標(biāo) 是維 持 血 小 板 計(jì) 數(shù) 在 50 l09/L以 上 。 濃 縮 血 小 板， 每 單 位 的 血 小 板 可 以 提 升 5000u/l 。 （ 2） 、 新 鮮 冰 凍 血 漿 ： 是 新 鮮 抗 凝 全血 于 68h內(nèi) 分 離 血 漿 并 快 速 冰 凍 ， 幾乎 保 存 了 血 液 中 所 有 的 凝 血 因 子 、 血漿 蛋 白 、 纖 維 蛋 白 原 。 應(yīng) 用 劑 量 為 10 15 ml/kg。 每 單 位 大 約 200ml， 含0.4g纖 維 蛋 白 原 及 所 有 的 凝 血 因 子 。 輸 入 250ml可 以 提

29、 高 纖 維 蛋 白 原100mg/L （ 3） 、 冷 沉 淀 ： 提 高 纖 維 蛋 白 原 的 濃 度 ，如 纖 維 蛋 白 原 水 平 高 于 1.5 g/L不 必 輸 注 冷沉 淀 。 冷 沉 淀 常 用 劑 量 為 0.1-0.15 U/kg。（ 4） 、 纖 維 蛋 白 原 ： 輸 入 纖 維 蛋 白 原 lg可提 升 血 液 中 纖 維 蛋 白 原 25 g/L， 1次 可 輸 入纖 維 蛋 白 原 46 g（ 也 可 根 據(jù) 患 者 具 體 情 況決 定 輸 入 劑 量 ） 。 （ 四 ） 、 抗 休 克 治 療關(guān) 鍵 在 于 盡 快 補(bǔ) 充 循 環(huán) 血 容 量 維 持 組

30、織 灌注 和 氧 供 ， 從 而 避 免 重 要 臟 器 的 損 傷 。團(tuán) 隊(duì) 協(xié) 作 是 搶 救 成 功 的 關(guān) 鍵 。1.快 速 建 立 靜 脈 路2.監(jiān) 測 生 命 征 、 指 脈 氧3.動 態(tài) 監(jiān) 測 血 常 規(guī) 、 凝 血 功 能 、 生 化 全 套4.呼 吸 道 管 理 ， 保 持 呼 吸 道 通 暢 和 氧 供5.保 暖 ， 合 理 補(bǔ) 液6.及 時(shí) 輸 血7.預(yù) 防 感 染 補(bǔ) 充 血 容 量 補(bǔ) 液 種 類 ： 晶 體 和 膠 體 補(bǔ) 液 量 ： 晶 體 液 量 應(yīng) 是 估 計(jì) 失 血 量 的 三倍 。 總 量 控 制 在 3500ml以 內(nèi) （ 快 速 輸 入 晶體 不 超

31、 過 2000ml， 膠 體 不 超 過 1000ml） 。 補(bǔ) 液 速 度 ： 急 性 失 血 時(shí) 建 議 20min輸 液500ml， 已 危 及 生 命 的 失 血 性 休 克 ， 快 速 于2000-3000ml液 體 。 維 持 正 常 血 壓 和 尿 量 （30ml/h） 保 證 循 環(huán) 灌 注 。 輸 液 過 程 予 保 暖 。 輸 血 指 標(biāo) ： 出 血 量 超 過 1000ml， 出 血 無 法 控 制 Hb 100mmHg2、 脈 搏 30mmHg4、 尿 量 30ml/h 六 、 預(yù) 防1.加 強(qiáng) 產(chǎn) 前 保 健(1)認(rèn) 識 到 產(chǎn) 后 出 血 的 高 危 因 素 ， 針

32、 對 性 加 強(qiáng) 產(chǎn)前 檢 查 。 （ 舉 例 ： 糖 尿 病 合 并 巨 大 兒 、 羊 水 過 多 ；兇 險(xiǎn) 型 前 置 胎 盤 ） 孕 前 合 并 凝 血 功 能 疾 病 ， 積 極治 療 糾 正 后 懷 孕 。 (2)宣 傳 計(jì) 劃 生 育 知 識 ， 減 少人 流 次 數(shù) 。 2.產(chǎn) 時(shí) 預(yù) 防 (1)第 一 產(chǎn) 程 ： 密 切 觀 察 產(chǎn) 婦 情 況 ， 消 除 其 緊 張情 緒 ， 密 切 觀 察 產(chǎn) 程 進(jìn) 展 ， 合 理 使 用 縮 宮 素 、 鎮(zhèn)靜 劑 ， 既 要 防 止 急 產(chǎn) ， 又 要 防 止 產(chǎn) 程 延 長 。 (2)重 視 第 二 產(chǎn) 程 處 理 ： 適 時(shí) 正

33、確 保 護(hù) 會 陰 ， 指導(dǎo) 產(chǎn) 婦 適 時(shí) 正 確 使 用 腹 壓 ， 防 止 胎 兒 娩 出 過 快 。陰 道 助 產(chǎn) ， 動 作 輕 柔 、 規(guī) 范 ， 防 止 產(chǎn) 道 裂 傷 。 (3)積 極 正 確 處 理 第 三 產(chǎn) 程 ：預(yù) 防 使 用 縮 宮 素 ， 正 確 協(xié) 助 娩 出 胎 盤 和 按 摩 子 宮 ，檢 查 胎 盤 胎 膜 是 否 完 整 、 檢 查 軟 產(chǎn) 道 情 況 。 3.產(chǎn) 后 預(yù) 防 ： 產(chǎn) 后 出 血 多 發(fā) 生 在 產(chǎn) 后 2小 時(shí) 內(nèi) ， 故 胎 盤 娩 出 后 15、 30、 60、 90、 120分 鐘 監(jiān) 測 生 命 征 、 神 志 、 陰 道 出 血

34、量 、 宮 底 高 度 、 膀 胱 充 盈 ， 及 早 發(fā) 現(xiàn) 出 血和 休 克 。 鼓 勵 產(chǎn) 婦 排 空 膀 胱 ， 與 新 生 兒 早接 觸 、 早 吸 吮 。 注 意 ： 產(chǎn) 后 出 血 的 產(chǎn) 婦 ， 很 多 沒 有 高 危 因素 ； 產(chǎn) 后 出 血 事 先 難 以 預(yù) 測 ； 出 血 速 度 不 同 ， 臨 床 表 現(xiàn) 也 會 不 同 ：突 然 大 量 的 產(chǎn) 后 出 血 易 得 到 重 視 和 早期 診 斷 ， 而 緩 慢 的 持 續(xù) 少 量 出 血 和 血腫 易 被 忽 視 ； 判 斷 的 準(zhǔn) 確 性 ： 診 斷 產(chǎn) 后 出 血的 關(guān) 鍵 在 于 對 失 血 量 有 正 確 的

35、 測量 和 估 計(jì) ， 錯 誤 低 估 將 喪 失 搶 救時(shí) 機(jī) ， 故 必 須 認(rèn) 真 觀 察 每 一 位 產(chǎn)婦 ； 搶 救 措 施 ： 病 因 治 療 是 產(chǎn) 后 出血 的 最 重 要 的 治 療 ， 同 時(shí) 予 以 積極 抗 休 克 治 療 ， 在 搶 救 產(chǎn) 后 大 出血 時(shí) ， 需 要 多 科 室 間 協(xié) 助 。 團(tuán) 體協(xié) 作 十 分 重 要 。 謝 謝 聆 聽 ！ 試 管 法 測 定 凝 血 時(shí) 間 方 法 取 血 5ml， 放 入 15ml的 試 管 內(nèi) ， 隔 5分鐘 觀 察 凝 結(jié) 纖 維 蛋 白 原正 常 5-6分 鐘 1.5g/L15分 鐘 不 凝 高 度 懷 疑 DIC

36、30分 鐘 不 凝 1.0g/L DIC診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ：1、 有 以 下 兩 項(xiàng) 以 上 的 臨 床 表 現(xiàn) ： 多 發(fā) 性 出 血 傾 向 ； 不 易 用 原 發(fā) 病 解 釋 的 循 環(huán) 衰 竭或 休 克 ； 多 發(fā) 性 微 血 管 栓 塞 的 癥 狀 ； 抗 凝 治 療 有 效 。 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 指 標(biāo) (下 列 3項(xiàng) 以 上 異 常 ）血 小 板 100 109 /L；血 漿 纖 維 蛋 白 原 含 量 20mg/L， D-二 聚 體 升 高 或 陽 性 ；凝 血 活 酶 時(shí) 間 （ PT） 延 長 3秒 以 上部 分 活 化 凝 血 活 酶 時(shí) 間 （ APTT） 延 長 10秒以 上 ；周 圍 血 破 碎 紅 細(xì) 胞 2 (血 涂 片 )。