內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)

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1、內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 技 術(shù) 黃 志 強(qiáng) 院 士 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 技 術(shù) 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 技 術(shù) 已 在 國(guó) 內(nèi) 開(kāi) 展 二 十 年 ，并 且 受 到 越 來(lái) 越 廣 泛 的 關(guān) 注 。 保 留 有 用 的 膽囊 ， 已 成 為 醫(yī) 學(xué) 界 有 識(shí) 之 士 的 共識(shí) ， 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 結(jié) 石 已 在 全 國(guó)逐 漸 普 及 ， 目 前 全 國(guó) 超 過(guò) 50家 醫(yī)院 開(kāi) 展 了 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 手 術(shù) 。 膽 囊 結(jié) 石 、 膽 囊 息 肉v 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 和 禁 忌 證v 手 術(shù) 設(shè) 備 與 器 械v 手 術(shù) 方 式 及 方 法v 手 術(shù) 前 準(zhǔn) 備v

2、手 術(shù) 中 特 殊 情 況 處 理v 手 術(shù) 后 觀 察 與 處 理v 手 術(shù) 常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 和 禁 忌 證1.適 應(yīng) 癥 1） 經(jīng) 過(guò) B超 或 其 他 影 像 學(xué) 檢查 確 診 為 膽 囊 結(jié) 石 。 2） 經(jīng) 99Te ECT或口 服 膽 囊 造 影 證 實(shí) 膽 囊 功 能 正 常 。 3）膽 囊 未 顯 影 ， 但 術(shù) 中 能 夠 取 凈 結(jié) 石 ， 證實(shí) 膽 囊 管 通 暢 者 。 2.禁 忌 證 1） 膽 囊 萎 縮 、 膽 囊 腔 消 失者 。 2） 膽 囊 管 內(nèi) 結(jié) 石 ， 術(shù) 中 內(nèi) 鏡 無(wú) 法發(fā) 現(xiàn) 、 無(wú) 法 取 出 者 。 3） 膽 囊 管

3、經(jīng) 術(shù) 中造 影 證 實(shí) 梗 阻 ， 無(wú) 法 解 除 。 4） 膽 囊 有彌 漫 性 壁 間 結(jié) 石 存 在 者 。 5） 膽 囊 結(jié) 石伴 癌 變 。 手 術(shù) 設(shè) 備 與 器 械常 規(guī) 設(shè) 備 膽 道 鏡 、 圖 像 顯 示 、 圖 像 儲(chǔ) 存 設(shè) 備 、各 種 取 石 網(wǎng) 籃 、 活 檢 鉗 、 高 頻 發(fā) 生 器 、 電凝 電 極 、 結(jié) 石 吸 附 器 。特 殊 設(shè) 備 腹 腔 鏡 設(shè) 備 、 術(shù) 中 B超 、 C型 臂 X光 機(jī) 、碎 石 設(shè) 備 。 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 的 手 術(shù) 方 式 小 切 口 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 術(shù) ： 是 微 創(chuàng) 保 膽 的 最 基 本 方

4、 式 ， 適 合 于 各 種 情 況 下 的 膽 囊 結(jié) 石 ， 視 野 清 晰 ，副 損 傷 少 ， 為 目 前 臨 床 上 應(yīng) 用 最 多 的 術(shù) 式 之 一 。 腹 腔 鏡 輔 助 保 膽 取 石 術(shù) ： 適 合 于 膽 囊 較 大 、 膽 囊較 游 離 、 與 網(wǎng) 膜 無(wú) 明 顯 粘 連 的 膽 囊 。 其 優(yōu) 勢(shì) 在 于切 口 定 位 準(zhǔn) 確 、 切 口 小 、 操 作 簡(jiǎn) 單 、 能 及 時(shí) 中 轉(zhuǎn)行 LC。 全 腹 腔 鏡 下 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 術(shù) ： 取 石 及 膽 囊 縫 合 均在 腹 腔 鏡 下 完 成 ， 技 術(shù) 要 求 較 高 ， 手 術(shù) 時(shí) 間 較 長(zhǎng) ，僅 適

5、 用 于 膽 囊 結(jié) 石 較 少 的 患 者 。 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 的 手 術(shù) 方 法v 小 切 口 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 術(shù) ： 1） 常 規(guī) 消 毒 皮膚 ； 2） 經(jīng) B超 定 位 ， 在 膽 囊 底 體 表 投 影 位置 ， 切 開(kāi) 34cm， 逐 層 進(jìn) 腹 ； 3） 提 起 膽 囊底 ， 經(jīng) 穿 刺 證 實(shí) 后 ， 在 底 部 切 開(kāi) 膽 囊 ； 4.進(jìn)入 膽 道 鏡 ， 取 石 網(wǎng) 將 膽 囊 內(nèi) 能 結(jié) 石 全 部 取凈 ； 5） 仔 細(xì) 探 查 膽 囊 管 ， 將 膽 囊 管 內(nèi) 結(jié) 石取 凈 ， 觀 察 膽 囊 管 開(kāi) 口 處 有 膽 汁 流 入 ； 6）仔

6、 細(xì) 檢 查 膽 囊 壁 ， 如 有 壁 間 結(jié) 石 將 其 取 凈 ；7） 膽 囊 切 口 用 可 吸 收 縫 線 連 續(xù) 全 層 縫 合 及漿 膜 層 包 埋 ； 8） 逐 層 關(guān) 腹 ， 皮 膚 用 拉 合 膠條 粘 合 。 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 的 手 術(shù) 方 法v 腹 腔 鏡 輔 助 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 術(shù) ： 1） 常 規(guī) 消 毒 皮 膚 ，制 造 氣 腹 ； 2） 經(jīng) 臍 周 穿 刺 通 道 置 入 腹 腔 鏡 觀 察 ；3） 于 離 膽 囊 底 最 近 處 腹 壁 上 用 Trocar穿 刺 ， 予 抓鉗 將 膽 囊 底 提 起 腹 壁 外 ； 4） 余 操 作

7、同 小 切 口 微 創(chuàng)保 膽 取 石 術(shù) 。v 全 腹 腔 鏡 下 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 術(shù) ： 1） 常 規(guī) 消 毒 皮 膚制 造 氣 腹 ； 2） 先 在 臍 孔 上 緣 穿 刺 置 入 腹 腔 鏡 ， 直視 下 分 別 在 臍 孔 右 緣 、 右 肋 緣 下 近 膽 囊 底 和 劍 突下 置 入 3個(gè) Trocar； 3） 經(jīng) 膽 囊 底 穿 刺 吸 去 膽 汁 后 ，在 此 處 切 開(kāi) 1cm； 4） 插 入 膽 道 鏡 在 直 視 下 用 網(wǎng) 籃取 凈 結(jié) 石 ； 5） 用 可 吸 收 線 縫 合 膽 囊 切 口 ， 清 洗 并吸 凈 腹 腔 內(nèi) 液 體 ； 6） 拔 除 Troc

8、ar縫 合 創(chuàng) 口 。 保 膽 取 石 手 術(shù) 的 基 本 原 則v取 凈 結(jié) 石v恢 復(fù) 膽 囊 管 通 暢v徹 底 止 血v有 效 地 處 理 膽 囊 壁 病 變 。 手 術(shù) 前 準(zhǔn) 備v 血 尿 便 常 規(guī) 、 胸 部 X片 、 心 電 圖 檢 查 ；v 肝 腎 功 、 凝 血 功 能 、 黃 疸 常 規(guī) 檢 查 ；v 肝 膽 胰 B超 檢 查 ；v ECT、 OCG評(píng) 價(jià) 膽 囊 功 能 ；v 必 要 時(shí) 行 CT、 MRCP、 ERCP檢 查 ；v 術(shù) 前 檢 查 膽 管 內(nèi) 有 無(wú) 結(jié) 石 ， 如 膽 管 內(nèi) 有 結(jié) 石 ，應(yīng) 先 治 療 膽 管 結(jié) 石 ；v 術(shù) 前 禁 食 水

9、6h以 上 。 手 術(shù) 中 特 殊 情 況 處 理v 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 手 術(shù) 中 常 見(jiàn) 的 特 殊 情 況 有 ： 膽 囊 壺 腹 部 結(jié)石 嵌 頓 ， 膽 囊 內(nèi) 細(xì) 碎 小 結(jié) 石 （ 小 于 2mm） ， 膽 囊 壁 間 結(jié)石 ， 膽 囊 壁 出 血 ， 膽 囊 管 梗 阻 等 。 處 理 方 法 ： 膽 囊 壺 腹 部 結(jié) 石 嵌 頓 ： 使 用 碎 石 設(shè) 備 將 結(jié) 石 擊 碎 后 取 凈 ； 膽 囊 壁 間 結(jié) 石 ： 使 用 膽 道 鏡 活 檢 鉗 撕 開(kāi) 結(jié) 石 表 面 黏 膜 ， 再 鉗 出結(jié) 石 或 用 吸 附 器 取 凈 即 可 。 膽 囊 內(nèi) 細(xì) 碎 小 結(jié)

10、 石 ： 予 專 用 的 結(jié) 石 吸 附 器 將 細(xì) 碎 小 結(jié) 石 吸 凈 即可 。 膽 囊 壁 出 血 ： 直 視 下 使 用 凝 固 電 極 止 血 或 用 去 甲 腎 上 腺 素 鹽 水沖 洗 即 可 。 膽 囊 管 梗 阻 ： 若 術(shù) 中 發(fā) 現(xiàn) 膽 囊 管 處 無(wú) 膽 汁 流 出 或 流 出 不 暢 ， 則行 術(shù) 中 B超 檢 查 ， 必 要 時(shí) 行 術(shù) 中 膽 道 造 影 ， 證 實(shí) 膽 囊 管 通 暢 無(wú) 結(jié)石 后 方 可 縫 合 膽 囊 。 手 術(shù) 后 觀 察 與 處 理 密 切 觀 察 患 者 生 命 體 征 ； 給 予 抗 生 素 防 治 感 染 ； 術(shù) 后 第 二 天

11、進(jìn) 清 淡 流 食 ， 逐 漸 過(guò) 渡 到 常 規(guī) 飲食 ； 術(shù) 后 兩 周 酌 情 選 用 牛 黃 熊 去 氧 膽 酸 或 熊 去 氧膽 酸 預(yù) 防 復(fù) 發(fā) ； 術(shù) 后 每 年 復(fù) 查 B超 一 次 ， 了 解 有 無(wú) 結(jié) 石 復(fù) 發(fā) 。 手 術(shù) 常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥v 微 創(chuàng) 保 膽 手 術(shù) 安 全 ， 很 少 有 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 。主 要 有 ： 腹 腔 鏡 手 術(shù) 特 有 的 并 發(fā) 癥 ， 如 穿刺 并 發(fā) 的 血 管 和 臟 器 損 傷 等 ； 切 口 感 染 ；急 性 膽 囊 炎 ； 膽 瘺 ； 結(jié) 石 殘 留 。 膽 囊 息 肉v 手 術(shù) 適 應(yīng) 癥 和 禁 忌 證 適 應(yīng)

12、癥 1、 經(jīng) 過(guò) B超 或 其 他 影 像 學(xué)檢 查 確 診 為 膽 囊 息 肉 。 2、 息 肉 直 徑5mm。 禁 忌 證 1、 膽 囊 息 肉 癌 變 。 2、 膽 囊腔 內(nèi) 活 動(dòng) 性 出 血 經(jīng) 止 血 無(wú) 效 者 。v 手 術(shù) 設(shè) 備 與 器 械 同 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 取 石手 術(shù) 。 手 術(shù) 方 式 及 方 法v內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 取 息 肉 的 手 術(shù) 方 式 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽取 息 肉 的 手 術(shù) 方 式 包 括 ： 小 切 口 微 創(chuàng) 保 膽 取 息肉 術(shù) ： 是 微 創(chuàng) 保 膽 的 最 基 本 方 式 ， 適 合 于 各 種 情況 下 的 膽 囊 息 肉

13、， 視 野 清 晰 ， 副 損 傷 少 ， 為 目 前臨 床 上 應(yīng) 用 最 多 的 術(shù) 式 之 一 。 腹 腔 鏡 輔 助 保 膽取 息 肉 術(shù) ： 適 合 于 膽 囊 較 大 、 膽 囊 較 游 離 、 與 網(wǎng)膜 無(wú) 明 顯 粘 連 的 膽 囊 。 其 優(yōu) 勢(shì) 在 于 切 口 定 位 準(zhǔn) 確 、切 口 小 、 操 作 簡(jiǎn) 單 、 能 及 時(shí) 中 轉(zhuǎn) 行 LC。 全 腹 腔鏡 下 微 創(chuàng) 保 膽 取 息 肉 術(shù) ： 取 息 肉 及 膽 囊 縫 合 均 在腹 腔 鏡 下 完 成 ， 技 術(shù) 要 求 較 高 ， 手 術(shù) 時(shí) 間 較 長(zhǎng) ，僅 適 用 于 膽 囊 息 肉 量 少 的 患 者 。 保

14、 膽 取 息 肉 的 手 術(shù) 方 法v 小 切 口 微 創(chuàng) 保 膽 取 息 肉 術(shù) ： 1） 常 規(guī) 消 毒 皮 膚 ；2） 經(jīng) B超 定 位 ， 在 膽 囊 底 體 表 投 影 位 置 ， 切 開(kāi)34cm， 逐 層 進(jìn) 腹 ； 3） 提 起 膽 囊 底 ， 經(jīng) 穿 刺 證 實(shí)后 ， 在 底 部 切 開(kāi) 膽 囊 ； 4.進(jìn) 入 膽 道 鏡 ， 用 電 極 導(dǎo)絲 、 活 檢 鉗 將 膽 囊 內(nèi) 息 肉 全 部 取 凈 ； 5） 仔 細(xì) 探 查膽 囊 管 ， 將 膽 囊 管 內(nèi) 息 肉 取 凈 ， 觀 察 膽 囊 管 開(kāi) 口處 有 膽 汁 流 入 ； 6） 仔 細(xì) 檢 查 膽 囊 壁 ， 有 效

15、處 理 膽囊 壁 病 變 ； 7） 膽 囊 切 口 用 可 吸 收 縫 線 連 續(xù) 全 層 縫合 及 漿 膜 層 包 埋 ； 8） 待 病 理 回 報(bào) 為 良 性 病 變 后 ，逐 層 關(guān) 腹 ， 皮 膚 用 拉 合 膠 條 粘 合 。 保 膽 取 息 肉 的 手 術(shù) 方 法v 腹 腔 鏡 輔 助 微 創(chuàng) 保 膽 取 息 肉 術(shù) ： 1） 常 規(guī) 消 毒 皮膚 ， 制 造 氣 腹 ； 2） 經(jīng) 臍 周 穿 刺 通 道 置 入 腹 腔 鏡 觀察 ； 3） 于 離 膽 囊 底 最 近 處 腹 壁 上 用 Trocar穿 刺 ，予 抓 鉗 將 膽 囊 底 提 起 腹 壁 外 ； 4） 余 操 作 同

16、 小 切 口微 創(chuàng) 保 膽 取 息 肉 術(shù) 。v 全 腹 腔 鏡 下 微 創(chuàng) 保 膽 取 息 肉 術(shù) ： 1） 常 規(guī) 消 毒皮 膚 ， 制 造 氣 腹 ； 2） 先 在 臍 孔 上 緣 穿 刺 置 入 腹 腔鏡 ， 直 視 下 分 別 在 臍 孔 左 緣 、 右 肋 緣 下 近 膽 囊 底和 劍 突 下 置 入 3個(gè) Trocar； 3） 經(jīng) 膽 囊 底 穿 刺 吸 去膽 汁 后 ， 在 此 處 切 開(kāi) 1cm； 4） 插 入 膽 道 鏡 在 直 視下 用 活 檢 鉗 取 凈 息 肉 ； 5） 仔 細(xì) 止 血 后 用 可 吸 收 線縫 合 膽 囊 切 口 ， 清 洗 并 吸 凈 腹 腔 內(nèi)

17、液 體 ； 6） 待 病理 回 報(bào) 為 良 性 病 變 后 ， 拔 除 Trocar縫 合 創(chuàng) 口 。 保 膽 取 石 手 術(shù) 的 基 本 原 則v取 凈 息 肉v徹 底 止 血v有 效 地 處 理 膽 囊 壁 病 變 。 手 術(shù) 前 準(zhǔn) 備v血 尿 便 常 規(guī) 、 胸 部 X片 、 心 電 圖 檢 查 ；v肝 腎 功 、 凝 血 功 能 檢 查 ；v肝 膽 胰 B超 檢 查 ；v必 要 時(shí) 行 增 強(qiáng) CT檢 查 ；v術(shù) 前 禁 食 水 6h以 上 。 手 術(shù) 中 特 殊 情 況 處 理v內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 手 術(shù) 中 常 見(jiàn) 的 特 殊 情 況 有 ：切 除 息 肉 的 創(chuàng) 面 出 血

18、 。 處 理 方 法 ： 目 前 常規(guī) 使 用 凝 固 電 極 、 電 圈 套 器 等 設(shè) 備 先 凝 固息 肉 蒂 部 ， 在 切 除 息 肉 。 即 使 這 樣 ， 仍 有部 分 息 肉 因 凝 固 不 全 發(fā) 生 創(chuàng) 面 出 血 ， 此 時(shí)應(yīng) 使 用 凝 固 電 極 進(jìn) 行 創(chuàng) 面 止 血 。v手 術(shù) 后 觀 察 與 處 理 同 內(nèi) 鏡 微 創(chuàng) 保 膽 取 石 手術(shù) 手 術(shù) 常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥v微 創(chuàng) 保 膽 手 術(shù) 安 全 ， 很 少 有 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 。主 要 有 ： 腹 腔 鏡 手 術(shù) 特 有 的 并 發(fā) 癥 ， 如 穿刺 并 發(fā) 的 血 管 和 臟 器 損 傷 等 ； 切 口 感 染 ；急 性 膽 囊 炎 ； 膽 瘺 ； 術(shù) 中 膽 囊 穿 孔 。