《小兒腹瀉》課件

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1、小兒腹瀉 病因 v消 化 系 統(tǒng) 特 點 ：v發(fā) 育 不 成 熟 ， 酶 量 少 、 活 性 低 v生 長 發(fā) 育 快 ， 胃 腸 負(fù) 擔(dān) 重 v機 體 防 御 功 能 差 ： 胃 酸 低 、 免 疫 球 蛋 白 腸 道 菌 群 v人 工 喂 養(yǎng) ： 體 液 因 子 被 破 壞 極 易 污 染 v 病 毒 、 細 菌 、 真 菌 、 寄 生 蟲病 毒 ： 輪 狀 病 毒 ， 其 它v 細 菌 ： 致 腹 瀉 大 腸 桿 菌 5大 組 空 腸 彎 曲 菌 、 金 黃 色 葡 萄 球 菌 鼠 傷 寒 沙 門 氏 菌 其 他 菌 和 真 菌 寄 生 蟲 : 梨 形 鞭 毛 蟲 、 結(jié) 腸 小 袋 蟲

2、 v 發(fā) 熱 、 毒 素 、 中 耳 炎 、 肺 炎 、 腎 盂 腎 炎 、 皮 膚 感 染 等 （三）非感染因素食 餌 性 腹 瀉 v 人 工 喂 養(yǎng) 、 時 間 不 當(dāng) 、 過 量 、 食 物 變 更 癥 狀 性 腹 瀉 v 腸 道 外 感 染 過 敏 性 腹 瀉 v 對 牛 奶 、 大 豆 過 敏 其 他 原 發(fā) /繼 發(fā) 雙 糖 酶 缺 乏 氣 候 變 化 ： 受 涼 /過 熱 非感染性腹瀉發(fā)病機制 飲食不當(dāng) 消化吸收障礙 消化物積滯于小腸上部 食物分解 腸道下部細菌上移 短鏈有機酸 毒性產(chǎn)物 入血腸內(nèi)滲透壓 刺激腸壁 腹瀉脫水電解質(zhì)紊亂全身中毒癥狀 侵襲性腸炎的發(fā)病機制志賀氏菌屬沙門

3、氏菌屬侵襲性大腸桿菌空腸彎曲菌耶爾森菌金黃色葡萄球菌侵入腸粘膜組織上皮細胞炎性反應(yīng)充血水腫炎細胞浸潤潰瘍出血臨床癥狀發(fā)熱、嘔吐腹痛、腹瀉菌痢樣大便里急后重膿血便水樣便 水 樣 便 【臨床表現(xiàn)】 急 性 腹 瀉 （ 病 程 2周 ） 共 同 的 臨 床 表 現(xiàn) v 幾 種 常 見 類 型 腸 炎 的 臨 床 特 點 v遷 延 性 腹 瀉 （ 病 程 2周 2個 月 ） v慢 性 腹 瀉 （ 病 程 2個 月 ） 人 工 喂 養(yǎng) 、 營 養(yǎng) 不 良 兒 患 病 率 高 【臨床表現(xiàn)】 v（ 1） 輕 型 v 胃 腸 道 癥 狀 無 明 顯 全 身 癥 狀 v（ 2） 重 型 v 1） 胃 腸 道 癥

4、 狀 v 2） 水 、 電 解 質(zhì) 、 酸 堿 平 衡 紊 亂 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂v脫 水 v代 謝 性 酸 中 毒 v低 鉀 血 癥 v低 鈣 和 低 鎂 血 癥 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 脫 水 性 質(zhì) 現(xiàn) 存 體 液 滲 透 壓 的 改 變 根 據(jù) 喪 失 水 、 電 解 質(zhì) （ 鈉 ） 比 例 不 同脫 水 程 度 ： 患 病 后 累 積 的 體 液 丟 失 量 （2）代謝性酸中毒 病 因 ： H+ 或 HCO3-原 因 ： 腹 瀉 、 丟 失 堿 性 物 質(zhì) 進 食 少 、 吸 收 不 良 、 攝 入 酮 體 血 容 量 組 織 灌 注 乳 酸 腎 血 流 量 尿 量 酸 性

5、產(chǎn) 物 表 現(xiàn) ： 分 度 ： 血 HCO3-濃 度 輕 度 18-13 mmol/L 中 度 13-9 mmol/L 重 度 9 mmol/L 癥 狀 : 輕 度 ： 不 明 顯 ， 僅 R 、 血 氣 較 重 ： R 、 HR 、 厭 食 、 乏 力 、 惡 心 、 嘔 吐 、 神 萎 、 煩 躁 、 嗜 睡 、 昏 睡 、 昏 迷n嚴(yán) 重 ： ( pH 7.20 ) HR 、 周 圍 血 管 阻 力 心 肌 收 縮 力 心 輸 出 量 Bp 心 力 衰 竭 (3)低鉀血癥 v 概 念 ： 血 清 鉀 3.5mmo1/L a 吐 瀉 丟 失 大 量 消 化 液v b 進 食 少 、 攝 入

6、 不 足v c. 腎 臟 保 鉀 比 保 鈉 差 :久 瀉 、 營 養(yǎng) 不 良 v d 脫 水 、 酸 中 毒 糾 正 后 / 血 鉀 被 稀 釋 血 清 鉀 從 細胞 外 移 入 細 胞 內(nèi) 尿 量 大 便 繼 續(xù) 排 鉀 ,血 清 鉀 低鉀血癥表現(xiàn)： v神 經(jīng) 肌 肉 興 奮 性 ： 神 萎 、 乏 力 、 弛 緩 性癱 瘓 腸 麻 痹 、 呼 吸 肌 麻 痹 v心 肌 興 奮 性 ： 房 早 、 室 早 、 室 顫 、 房 室 傳 導(dǎo) 阻 滯v腎 小 管 上 皮 細 胞 空 泡 變 性 ： 濃 縮 、 尿 量 、 泌 H+回 吸 收 HCO3-、 Cl- （4）低鈣和低鎂血癥 v進 食

7、少 、 丟 失 多 v一 般 不 重 v久 瀉 、 佝 僂 病 兒 v脫 水 酸 中 毒 糾 正 后 v極 少 數(shù) 有 缺 鎂 2、幾種類型腸炎的臨床特點v 好 發(fā) 季 節(jié) ， 好 發(fā) 年 齡 v 潛 伏 期 ， 起 病 情 況 v 癥 狀 及 伴 隨 癥 狀 v 大 便 狀 況 v 病 程 1）、輪狀病毒腸炎v 好 發(fā) 于 秋 冬 季 ， 年 齡 6 24個 月v 潛 伏 期 1 3天 ， 起 病 急v 伴 有 發(fā) 熱 和 上 感 癥 狀 、 無 明 顯 中 毒 癥 狀 大 便 10次 /日 數(shù) 十 次 /日 ， 水 樣 、 蛋 花 湯樣 、 無 腥 臭 v 病 程 ： 自 限 性 3 8天

8、 2）、產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎 5 8月 份 為 多 潛 伏 期 1 2天 可 有 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 、 酸 中 毒 癥 狀 大 便 呈 蛋 花 樣 、 水 樣 ， 鏡 檢 無 WBC 病 程 ： 一 般 為 5 10天 3）、空腸彎曲菌腸炎v 多 發(fā) 于 夏 季 ,6月 2歲 嬰 幼 兒v 潛 伏 期 2 11天 ， 起 病 急 、 似 菌 痢 v 可 有 發(fā) 熱 ， 全 身 不 適 ， 易 誤 診 為 腸 套 疊 大 便 10次 /日 ,水 樣 ,粘 凍 樣 ,膿 血 便v 發(fā) 熱 多 在 數(shù) 日 內(nèi) 消 失 、 腹 瀉 持 續(xù) 1 10天 ，重 癥 可 有 并 發(fā) 癥 ： 敗 血

9、癥 、 肺 炎 、 腦 膜 炎 4）鼠傷寒沙門菌小腸炎 v 全 年 均 有 ， 6 9月 份 多 ， 2歲 v 潛 伏 期 8 48小 時 ， 起 病 急v 主 要 為 發(fā) 熱 、 腹 瀉 輕 重 不 等 。 年 齡 小 病 情 更 重 ，重 癥 可 有 敗 血 癥 、 休 克 、 DICv 大 便 多 樣 變 ， 黃 綠 色 、 深 綠 色 、 粘 液 、 膿 血 便 ，鏡 檢 WBC、 RBCv 癥 狀 3 5天 后 消 退 ， 部 分 可 持 續(xù) 2周 5）金黃色葡萄球菌腸炎 v 原 發(fā) 性 者 少 見 ， 有 長 期 用 廣 譜 抗 生 素 史v 主 要 癥 狀 為 腹 瀉 ， 停 藥

10、 后 可 恢 復(fù)v 可 有 脫 水 、 電 解 質(zhì) 紊 亂 、 酸 中 毒 癥 狀 v 大 便 腥 臭 味 、 暗 綠 似 海 水 樣 、 粘 液 多v 鏡 檢 膿 細 胞 、 G+球 菌 、 培 養(yǎng) 6）、真菌性腸炎 v 多 伴 其 它 感 染 、 有 長 期 用 廣 譜 抗 生 素 史 v 常 為 白 色 念 珠 菌 所 致 -鵝 口 瘡 v 大 便 次 數(shù) 增 多 、 稀 黃 、 泡 沫 較 多 、 粘 液 、 偶 呈 豆 腐 渣 樣 細 塊 （ 菌 落 ） v 大 便 鏡 檢 :真 菌 孢 子 和 假 菌 絲 、 真 菌 培 養(yǎng) 【診斷及鑒別診斷】 v發(fā) 病 季 節(jié) ；v 病 史 （

11、喂 養(yǎng) 史 、 流 行 病 學(xué) 史 ） ；v 癥 狀 、 體 征 、 大 便 性 狀 v 臨 床 診 斷 ， 還 應(yīng) 判 斷 ：v 有 無 脫 水 （ 程 度 、 性 質(zhì) ） v 有 無 酸 中 毒 、v 電 解 質(zhì) 紊 亂 情 況 鑒別診斷v大 便 無 或 偶 見 少 量 白 細 胞 者 1 生 理 性 腹 瀉 2 導(dǎo) 致 小 腸 消 化 吸 收 功 能 障 礙 的 各 種 疾 病 v大 便 有 較 多 的 白 細 胞 者 1.細 菌 性 痢 疾 2.壞 死 性 腸 炎 3.阿 米 巴 痢 疾 【治療】 v原 則 ：v調(diào) 整 飲 食 v預(yù) 防 和 糾 正 脫 水 v合 理 用 藥 v加 強

12、護 理 ， 預(yù) 防 并 發(fā) 癥 （一）飲食療法v適 宜 的 營 養(yǎng) 供 應(yīng) v勿 濫 用 禁 食 v調(diào) 整 飲 食 、 少 食 多 餐 v腹 瀉 止 后 、 加 強 營 養(yǎng) （二）護理v消 毒 隔 離 v觀 察 吐 、 瀉 情 況 v喂 水 、 ORS、 v靜 滴 速 度 v衛(wèi) 生 清 潔 護 理 （三）控制感染 v病 毒 性 支 持 飲 食 療 法 為 主 v非 侵 襲 性 抗 生 素 v侵 襲 性 抗 生 素 v真 菌 性 抗 真 菌 藥 （四）對癥治療 v1 腹 瀉 :不 宜 止 瀉 蒙 脫 石 粉 各 型 腹 瀉 v2 腹 脹 :補 鉀 、 新 斯 的 明 、 肛 管 排 氣 v3 嘔

13、 吐 :胃 復(fù) 安 、 氯 丙 嗪 液體療法糾 正 水 、 電 解 質(zhì) 和 酸 堿 平 衡 紊 亂 恢 復(fù) 機 體 的 正 常 生 理 功 能v補 充 ： 累 計 損 失 量 繼 續(xù) 損 失 量 生 理 需 要 量 補液總原則： v三 定 ： 定 量 定 性 定 速v三 先 ： 先 快 后 慢 先 濃 后 淡 先 鹽 后 糖 v三 補 ： 見 尿 補 鉀 見 驚 補 鈣 見 酸 補 堿 （一）口服補液v補 充 累 積 損 失 量 ： 輕 度 50 80ml/kg 中 度 80 100ml/kg 8 12小 時 補 完 可 暫 禁 食 4 6小 時 ORS 每 4 6分 鐘 喂 10 20ml

14、v維 持 補 液 ： 加 等 量 水 稀 釋 約 50 100ml/kg.d （二）靜脈補液 1、 定 量 ： 定 補 液 總 量 2、 定 性 ： 定 補 液 成 份 3、 定 速 : 定 補 液 速 度 三定：定量、定性、定速v第 一 天 補 液 1、 定 量 ： 定 補 液 總 量 按 脫 水 程 度 累 積 +繼 續(xù) +生 理 輕 度 90 120ml/kg .d 中 度 120 150ml/kg .d 重 度 150 180ml/kg.d 三定：定量、定性、定速 按 脫 水 性 質(zhì) 等 滲 性 1/2張 含 鈉 液 低 滲 性 2/3含 鈉 液 高 滲 性 1/3 1/5張 含 鈉

15、液 判 斷 有 困 難 時 先 按 等 滲 性 脫 水 補 充 三定：定量、定性、定速 根 據(jù) 脫 水 程 度 和 繼 續(xù) 損 失 速 度重 度 ：1） 擴 容 ： 2： 1等 張 含 鈉 液 20ml/kg30 60分 輸 入2） 累 計 損 失 量 （ 扣 除 擴 容 量 ） ： 8 12小 時 輸 入 ,約 8 10ml/kg/h3） 繼 續(xù) 損 失 和 生 理 需 要 量 ： 12 16小 時 輸 入 ,約 5ml/kg/h 4、糾正酸中毒 v輕 、 中 度 酸 中 毒 無 需 另 行 糾 正 v重 度 酸 中 毒 ： 重 度 脫 水 伴 重 度 酸 中 毒 , 有 循 環(huán) 衰 竭 時

16、 可 用 1.4%SB代 替 2:1等 張 含 鈉 液 也 可 根 據(jù) 血 氣 分 析 補 堿 5、鉀的補充 v 補 鉀 的 原 則 ： v 不 宜 過 早 （ 見 尿 補 鉀 ,入 院 前 6小 時 有 尿 ） v 不 宜 過 濃 （ 0.1 0.3%） v 不 宜 過 快 （ 一 日 總 量 6 8小 時 ） v 不 宜 過 久 （ 療 程 4 6天 ） 絕 對 不 能 靜 脈 推 注 ! 一 般 :按 3-4mmol/kg/日 ， KCl 200-300mg/kg/日嚴(yán) 重 :按 4-6mmol/kg/日 ， KCl 300-450mg/kg/日 6、鈣和鎂的補充 v營 養(yǎng) 不 良 、 佝 僂 病 、 早 期 補 鈣 10%葡 萄 糖 酸 鈣 5-10ml 等 量 GS靜 滴 鈣 劑v無 效 時 ：v 25% 硫 酸 鎂 0.1mg/kg/次 深 部 肌 注 q6h 第二天及以后的補液 補 充 繼 續(xù) 損 失 量 ,防 止 發(fā) 生 新 的 累 積 損 失 量 丟 失 多 少 補 多 少 ， 30ml/kg.d-1估 算 1/2-1/3張 補 充 生 理 需 要 量 60-80ml/kg 1/5張補 鉀 、 供 能12-24小 時 均 勻 靜 滴