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1、呼和浩特健安醫(yī)院
入 院 記 錄
姓名 :明福女
單 位：
無
性別：女
職務或職業(yè)：
農民
年齡：80
入 院 日期：
2015-05-30 10時
婚否：已婚
病史采取日期：
2015-05-30 11時
民族：漢
病歷記錄日期：
2015-05-30 11時
籍貫： 呼和浩特市土默特左旗
病情陳述者：
患者家屬
主 訴：反復咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周
現(xiàn)病史：患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出?？诜幬铮ň唧w不詳）好轉，病程持續(xù)
2、約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復發(fā)，每次復發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經治療（具體方案不詳）好轉。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺心病”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
既往史：否認肝炎、結核等傳染性疾病，無藥物、食物過敏史。否認外傷手術史。
個人史：生于原籍，否認有疫區(qū)接觸史，無毒物、放射線長期接觸史。
婚育史：適齡結婚，現(xiàn)子女均健康。
家族史：其
3、母患有慢性支氣管炎。
體 格 檢 查
一般狀況：T36.3℃， P94次/分 R18次/分 BP 130/85mmHg ；發(fā)育正常，營養(yǎng)中等、 體位自動、步入病房，神志清晰，查體合作。
皮膚粘膜：未見黃染及出血點；口唇、甲床紫紺。
淺表淋巴結未觸及腫大。
頭顱：形態(tài)正常，無壓痛，頭發(fā)黑，分布均勻。
眼：眼球活動自如，無眼顫；結膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔雙側等大等圓，對光反射及調節(jié)反射靈敏。
耳：聽力稍差，外耳道通暢無異常分泌物，乳突無壓痛。
鼻：通暢，唇紅，牙排列整齊，舌紅、伸
4、舌居中。咽無充血。
頸部：軟，氣管位置居中，頸靜脈怒張。甲狀腺未觸及腫大。
胸廓：桶狀胸；呼吸：頻率20次/分，節(jié)律齊，可見三凹征。乳房無觸痛及腫塊。
肺：望診：呼吸運動肋雙側均勻對稱，肋間隙增寬。
觸診：語顫減低，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。
叩診：肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。
聽診：雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音；雙肺底可聞及濕羅音。
心臟: 望診：心前區(qū)無隆起。
觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處，無震顫 無摩擦感。
叩診：心臟右濁音界至正中線之距離第二肋間2.5cm，第三肋間3cm ,第
5、四肋間 3.5cm 第五肋間0cm，心臟左濁音界至正中線之距離第二肋間2 .5cm ,第三肋間4cm ,第四肋間6.5cm，第五肋間8.0cm（左鎖骨中線至前正中線距離7.5cm）。
聽診：心率94次/分，心律齊，P2大于A2。無心包摩擦音。
橈動脈有力，脈搏頻率94次/分，節(jié)律齊。
腹部：
望診：平坦。
觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛。肝臟、膽囊、脾臟、腎臟未及。
叩診：鼓音，無移動性濁音。
聽診：腸鳴音3——5次/分鐘，無振水音及血管雜音。
肛門及外生殖器：未查。
脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在、無扣壓痛，四肢活動自如，雙下肢輕度凹陷
6、性水腫。
神經反射：膝鍵反射、 跟腱反射、 腹壁反射存在。
病理反射：BabinskisSign (陰性) OppeuheimsSign (陰性)
KernigsSign(陰性) BrudzinskisSign (陰性)
輔助檢查：待完善。
?？魄闆r：口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率20次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。
7、
診斷依據(jù)：1.反復咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周;
2. 口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。
初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染。
2.阻塞性肺氣腫。
處理意見：收住院治療
8、 醫(yī)師簽字：
最后診斷：1.慢性支氣管炎合并感染；
2.阻塞性肺氣腫。
醫(yī)師簽字：
2015-05-30 16:00 首 次 病 程 記 錄
患者明福女，女性，80歲，主因：“反復咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院。
患者15年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰不易咳出。
9、口服藥物（具體不詳）好轉，病程持續(xù)約3月余。之后每年在冬春季節(jié)復發(fā)，每次復發(fā)病程1-3月，咳白色泡沫痰。2004年病情復發(fā)同時出現(xiàn)喘息，氣短，影響夜間入睡。就診于呼和浩特市人民醫(yī)院，診斷為“1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫”，經治療（具體方案不詳）好轉。近一周咳嗽咳痰加重，并伴有氣短、喘息，影響夜間睡眠。就診我院，門診以“1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺氣腫”收入院，病程中無發(fā)熱，無盜汗、無咳血、無胸痛，食欲好，睡眠差，大小便如常。
體格檢查：T36.3℃，P94次/分，R20次/分，BP 130/85mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,自動體位，步入病房。查體合作，問答切題。皮膚粘膜無黃染
10、；淺表淋巴結未及腫大；頭顱五官端正；雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，角膜反射正常，眼球震顫陰性，外耳道通暢，無異常分泌物，聽力差；鼻通暢，無異常分泌物；口唇紅，咽不紅，扁桃體不大。咽反射正常，頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸闊端正，雙側呼吸動度等同，肺叩清，雙側呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，雙肺底未聞及濕羅音；心界不大，心尖搏動于左鎖骨中線第五肋間內0.5cm處,心率94次/分，律齊，心音中等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，胃腸型及蠕動波，觸之軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾未及，莫菲氏征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常存在。脊柱及四肢無畸形。雙腎區(qū)無叩痛，各關節(jié)無紅腫。生理反射正常，病
11、理反射均未引出。
輔助檢查：待完善。
初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染；
2.阻塞性肺氣腫。
診斷依據(jù)：1. 反復咳嗽咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周；
2. 口唇、甲床紫紺，頸靜脈怒張。桶狀胸；呼吸：頻率24次/分，節(jié)律齊，可見三凹征，肋間隙增寬。語顫減低，肺肝絕對濁音界于右鎖骨中線第6肋間。雙肺呼吸音粗，滿肺可聞及痰鳴音，尤以右肺為重，雙肺底可聞及濕羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm處。
鑒別診斷：
1、 支氣管擴張：支氣管擴張起病年齡多較輕，痰量較多，并呈膿性，病
12、程中常反復咯血，兩肺下部可聽到濕啰音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。
2、 心源性哮喘：常見于左心衰竭,發(fā)作時的癥狀與支氣管哮喘頗為相似。心源性哮喘除有哮鳴音外,?？┐罅肯”∷畼踊蚺菽瓲钐祷蚩赡転榉奂t色泡沫痰,并有典型的肺底濕羅音,心臟向左擴大,心瓣膜雜音,心音可不規(guī)律甚至有奔馬律。胸部X線示心影可能擴大,二尖瓣狹窄的患者,左心耳經常擴大。
13、
診療計劃：1.積極完善相關輔助檢查；
2.給予祛痰、抗炎等治療；
3.請示上級醫(yī)師指導治療；
4.向家屬交待病情及治療方案。
醫(yī)師簽字：
2015-05-31 8:30 鄧美主治醫(yī)師查房記錄
患者入院次日，自述夜間仍咳嗽，咳白色泡沫痰，不易咳出，氣短及喘息較前緩解。查體：血壓138/84mmHg，雙肺呼吸音
14、粗，雙肺底未聞及濕羅音。心率94次/分，律齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。鄧美主治醫(yī)師查房后指示：患者病史明確，診斷明確：1.慢性支氣管炎合并感染；2.阻塞性肺氣腫。治療：完善相關輔助檢查；祛痰、抗感染等對癥支持治療；同意目前具體用藥。以上指示均已執(zhí)行，繼續(xù)嚴密觀察病情變化。
醫(yī)生簽字： /
2015-06-01 9:00 李冠師主任醫(yī)師查房記錄
患者住院第三日,自述咳嗽較前緩解，只有凌晨時咳嗽一次，無氣短及喘息。夜間睡眠，飲食好，精神好。查體：130/80mmHg，雙肺呼吸音粗，偶可聞及干鳴音，雙肺底未聞及濕羅音。心率90次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未
15、聞及明顯病理性雜音。昨日心電圖回報：竇性心律；V4-V6ST-T改變；左房負荷重。X片回報; 慢性支氣管炎合并感染,陳舊性肺結核。陳舊性胸膜炎。經匯報病歷，詢問病史及查體后，李冠師主任醫(yī)師分析指示：患者診斷明確：1.慢性支氣管炎
合并感染；2.阻塞性肺心病。心電圖竇性心律；V4-V6ST-T改變；左房負荷重，并對癥處理，今晨已抽血送化驗。治療上：1.祛痰、抗感染治療；2.抗血小板聚集、健康教育。同意目前具體用藥，患者效果明顯繼續(xù)目前治療。以上指示均已執(zhí)行，繼續(xù)觀察病情變化。
醫(yī)生簽字： /
2015
16、-06-02 8:30
患者住院第四日,咳嗽較前明顯改善，有白色粘痰易咳出，無氣短無喘息。夜間入睡好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率84次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。
醫(yī)生簽字：
2015-06-05 8:30
今日查房，咳嗽較前明顯改善，有白色粘痰易咳出，無氣短無喘息。夜間入睡好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率84次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及
17、明顯病理性雜音。治療不變，繼續(xù)觀察病情變化。
醫(yī)生簽字：
2015-06-08 8:30
今日查房，咳嗽較前明顯改善，無氣短無喘息。夜間入睡好，食欲好，精神好。查體：Bp140/80mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心率84次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。患者及家屬要求出院，經上級醫(yī)師查看，準予出院 ，醫(yī)囑執(zhí)行。
18、
醫(yī)生簽字：
2015-06-08 9:00 出 院 小 結
患者，女性，80歲。主因“反復咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院，患者病史明確，診斷明確。入院后完善相關檢查，給予祛痰、抗感染、中藥口服治療。病情逐步好轉，現(xiàn)患者無咳嗽、咳痰，無氣短及喘息，病情控制平穩(wěn)?；颊呒覍僖蟪鲈海浾埵旧霞夅t(yī)師，準予出院。
醫(yī)生簽字：
出 院 總 結
姓名：明福女 性別：女性 年齡：80歲 籍貫：內蒙古土左旗
入院日期：2015-
19、05-30 出院日期：2015-06-08 住院天數(shù)：10天
患者主因“反復咳嗽、咳痰15年，伴喘息、氣短10年，加重1周”入院，患者病史明確，多次就診于多家醫(yī)院，診斷明確。近一周癥狀加重，就診我院。精神可，食欲好，大、小便正常。
初步診斷：1.慢性支氣管炎合并感染；
2.阻塞性肺氣腫。
診療經過及效果：患者入院完善相關各項檢查，明確診斷，給予祛痰、抗感染、中藥口服等治療并進行健康教育?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，無氣短及喘息?；颊呒凹覍僖蟪鲈海埵旧霞夅t(yī)師，今給予出院。
最后診斷：1.慢性支氣管炎合并感染；
2.阻塞性肺氣腫
建議：（出院后注意事項，今后治療休養(yǎng)意見）：
1. 避免接觸油煙等過敏原；
2. 低鹽低脂飲食；
3.規(guī)律用藥；
4.不適隨診。
醫(yī)師簽字：
明福女 80歲 慢性支氣管炎肺氣腫
