外科學(xué)課件： 骨腫瘤

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1、第一節(jié)概論破潰破潰未破潰未破潰l【前言前言】不常見但很重要。骨科的鑒別診斷、死亡、病殘、不常見但很重要。骨科的鑒別診斷、死亡、病殘、醫(yī)生讀片的基本功與腫瘤有關(guān)。醫(yī)生讀片的基本功與腫瘤有關(guān)。l【分類分類】骨腫瘤骨腫瘤:良性、惡性、中間性良性、惡性、中間性瘤樣病損瘤樣病損骨骨、軟骨骨、軟骨纖維組織纖維組織脂肪組織脂肪組織造血組織造血組織脈管系統(tǒng)脈管系統(tǒng)結(jié)締組織結(jié)締組織神經(jīng)組織神經(jīng)組織等等。等等。腫瘤良性腫瘤惡性腫瘤瘤樣病損原發(fā)性繼發(fā)性嚴(yán)格地說(shuō)不是或嚴(yán)格地說(shuō)不是或尚未確定為腫瘤尚未確定為腫瘤部分可轉(zhuǎn)為腫瘤部分可轉(zhuǎn)為腫瘤可復(fù)發(fā)或惡變可復(fù)發(fā)或惡變?cè)谂R床、影像和在臨床、影像和病理上和一些骨病理上和一些骨腫

2、瘤相混淆腫瘤相混淆發(fā)病率：骨軟骨發(fā)病率：骨軟骨瘤瘤 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤 軟軟骨瘤骨瘤 骨瘤骨瘤股骨和脛骨好發(fā)股骨和脛骨好發(fā)1 11 1 2 02 0 歲 好 發(fā)歲 好 發(fā)（骨巨細(xì)胞瘤（骨巨細(xì)胞瘤21214040歲）歲）男：女 約 為男：女 約 為1.62:11.62:1男：女約為男：女約為2.3:11130歲好發(fā)；歲好發(fā)；發(fā)病率：骨肉瘤發(fā)病率：骨肉瘤軟骨肉瘤軟骨肉瘤纖維纖維肉瘤肉瘤骨髓瘤骨髓瘤Ewing肉瘤肉瘤惡性骨巨惡性骨巨細(xì)胞瘤；細(xì)胞瘤；好發(fā)部位為股骨和脛骨，其次為好發(fā)部位為股骨和脛骨，其次為肱骨、骨盆、頜骨和脊柱。肱骨、骨盆、頜骨和脊柱。骨腫瘤概論反應(yīng)骨反應(yīng)骨腫瘤骨腫瘤骨CodmanC

3、odman三角三角“蔥皮蔥皮”樣現(xiàn)象樣現(xiàn)象日光射線日光射線病理性骨折病理性骨折溶骨性缺損溶骨性缺損成骨性反應(yīng)成骨性反應(yīng) 骨腫瘤的發(fā)病率骨腫瘤的發(fā)病率 3895938959例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì)例骨腫瘤發(fā)病率及性質(zhì) 原發(fā)良性骨腫瘤原發(fā)良性骨腫瘤 21691 55.7%原發(fā)惡性骨腫瘤原發(fā)惡性骨腫瘤 10791 27.69%瘤樣病變瘤樣病變 4369 11.3%轉(zhuǎn)移瘤轉(zhuǎn)移瘤 2108 5.4%原發(fā)良性骨腫瘤原發(fā)良性骨腫瘤 骨軟骨瘤骨軟骨瘤 （.）骨巨細(xì)胞瘤（骨巨細(xì)胞瘤（.）軟骨瘤軟骨瘤 （.）原發(fā)惡性骨腫瘤原發(fā)惡性骨腫瘤骨肉瘤骨肉瘤 44.6%44.6%軟骨肉瘤軟骨肉瘤14.2%14.2%纖維肉瘤纖維

4、肉瘤.骨髓瘤骨髓瘤 尤文肉瘤尤文肉瘤.惡性骨巨細(xì)胞瘤惡性骨巨細(xì)胞瘤 發(fā)病年齡發(fā)病年齡 幼兒幼兒 軟骨母細(xì)胞瘤軟骨母細(xì)胞瘤 少年少年 骨肉瘤、骨軟骨瘤骨肉瘤、骨軟骨瘤 成人成人 骨巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤 老年老年 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 部位部位 股骨下端、脛骨上端（惡性）股骨下端、脛骨上端（惡性）脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤）脊柱、骨盆、肩胛骨（轉(zhuǎn)移性骨腫瘤）膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性）膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)骨骼（良性）骨腫瘤的臨床表現(xiàn)骨腫瘤的臨床表現(xiàn) 疼痛疼痛 良性腫瘤一般無(wú)痛或輕度。良性腫瘤一般無(wú)痛或輕度。疼痛是惡性腫瘤早期癥狀，進(jìn)持性加重。疼痛是惡性腫瘤早期癥狀，進(jìn)持性加重。休息時(shí)疼痛反

5、而加重，考慮惡性病損。休息時(shí)疼痛反而加重，考慮惡性病損。夜間疼痛是惡性骨腫瘤的重要特征。夜間疼痛是惡性骨腫瘤的重要特征。腫脹腫脹 根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位不同，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、部位不同，骨腫瘤的腫脹程度不同。骨腫瘤的腫脹程度不同。損傷損傷 損傷可誘發(fā)骨腫瘤癥狀的出現(xiàn)損傷可誘發(fā)骨腫瘤癥狀的出現(xiàn) 或加重骨腫瘤癥狀或加重骨腫瘤癥狀。局部檢查局部檢查 1 1 骨腫瘤邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度和光滑程度骨腫瘤邊界、質(zhì)地、活動(dòng)度和光滑程度 2 2 疼痛、壓痛和腫脹程度疼痛、壓痛和腫脹程度 3 3 表面皮膚發(fā)紅發(fā)熱、淺表靜脈怒張、動(dòng)脈表面皮膚發(fā)紅發(fā)熱、淺表靜脈怒張、動(dòng)脈搏動(dòng)搏動(dòng) 骨腫瘤的診斷必須依靠骨腫瘤的診斷必須依靠

6、 臨床、影像、病理臨床、影像、病理三結(jié)合三結(jié)合 生化檢查生化檢查 血常規(guī)血鈣血磷堿性磷酸酶血常規(guī)血鈣血磷堿性磷酸酶 酸性磷酸酶總蛋白濃度酸性磷酸酶總蛋白濃度 活組織檢查活組織檢查 穿針活檢切開活檢穿針活檢切開活檢2、術(shù)前標(biāo)記穿刺點(diǎn)、術(shù)前標(biāo)記穿刺點(diǎn)3、術(shù)中定位、術(shù)中定位4、術(shù)口：、術(shù)口：0.3cm1、穿刺針、穿刺針 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 HBHB下降下降 血沉加快血沉加快 堿性磷酸酶增高堿性磷酸酶增高 酸性磷酸酶酸性磷酸酶 血清總蛋白增加血清總蛋白增加 血沉和堿性磷酸酶可作為血沉和堿性磷酸酶可作為 觀察骨腫瘤療效的動(dòng)態(tài)指標(biāo)觀察骨腫瘤療效的動(dòng)態(tài)指標(biāo) 病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 常規(guī)組織學(xué)切片常規(guī)組織學(xué)切

7、片 組織化學(xué)檢查組織化學(xué)檢查 免疫組織化學(xué)免疫組織化學(xué) 骨腫瘤與骨腫瘤與X X線病理線病理有些腫瘤產(chǎn)生類骨或腫有些腫瘤產(chǎn)生類骨或腫瘤骨稱為瘤骨稱為反應(yīng)骨反應(yīng)骨。在在X X線片上表現(xiàn)為線片上表現(xiàn)為高密高密度區(qū)。度區(qū)。有些骨腫瘤有些骨腫瘤破骨或使骨破骨或使骨吸收，吸收，在在X X線片上線片上表現(xiàn)為表現(xiàn)為低密低密度區(qū)度區(qū)骨骨膨膨脹脹性性改改變變 蔥皮樣改變蔥皮樣改變骨腫瘤刺激骨膜是階段性，使骨骨腫瘤刺激骨膜是階段性，使骨膜階段性形成板層狀新骨，膜階段性形成板層狀新骨，在在X X片上表現(xiàn)為蔥皮樣改變。片上表現(xiàn)為蔥皮樣改變。G G（grade:grade:腫瘤組織的分級(jí)）腫瘤組織的分級(jí)）表示：反應(yīng)腫表示

8、：反應(yīng)腫瘤生物學(xué)行為及侵襲程度，包括衛(wèi)星灶形成、瘤生物學(xué)行為及侵襲程度，包括衛(wèi)星灶形成、區(qū)域性轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。區(qū)域性轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。T(territory:T(territory:腫瘤解剖定位腫瘤解剖定位)表示：骨腫表示：骨腫瘤侵襲范，以腫瘤囊和間室為分界；瘤侵襲范，以腫瘤囊和間室為分界；T T0 0囊內(nèi)，囊內(nèi)，T T1 1間室內(nèi)，間室內(nèi)，T T2 2間室外。間室外。M M（metastasismetastasis）表示骨腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移。表示骨腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移。備注：囊，備注：囊，本義：裝有東西的口袋。本義：裝有東西的口袋。外科外科G T MG T M分期分期組織學(xué)組織學(xué)X X線檢查線檢查臨床臨床G

9、 G0 0 （良性）（良性）良性細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)，分化良好，細(xì)胞/基質(zhì)之比低度到中度。腫瘤邊界清楚，局限在囊內(nèi)或外生隆起凸向軟組織。包囊完整，無(wú)衛(wèi)星病灶，無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，極少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。G G1 1（低度惡性低度惡性）組織學(xué)顯示細(xì)胞分化中等腫瘤穿越瘤囊，骨皮質(zhì)破壞可向囊外生長(zhǎng)。生長(zhǎng)緩慢，無(wú)跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。G G2 2 （高度惡性高度惡性）組織學(xué)顯示核分裂多見，分化極差，細(xì)胞/基質(zhì)之比高邊緣模糊，腫瘤擴(kuò)散波及軟組織腫塊生長(zhǎng)快，癥狀明顯，有跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，常發(fā)生局部及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。建立一個(gè)腫瘤分期體系以利于判斷預(yù)后建立一個(gè)腫瘤分期體系以利于判斷預(yù)后 根據(jù)不同分期合理選擇外科手術(shù)方案根據(jù)不同分期合理選擇外科手

10、術(shù)方案 提出輔助性治療意見提出輔助性治療意見 外科外科分期的意義分期的意義良性腫瘤良性腫瘤1 1、刮除植骨術(shù)：適用于良性骨腫瘤或瘤樣病變、刮除植骨術(shù)：適用于良性骨腫瘤或瘤樣病變2、骨腫瘤切除術(shù)：如骨軟骨瘤切除術(shù)。惡性腫瘤一、保肢適應(yīng)癥適應(yīng)癥：1）肢體發(fā)育成熟。2)IIA期或化療敏感的IIB期腫瘤。3）主要神經(jīng)血管束未受累，腫瘤能夠完整切除。4）術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率不高于截肢,術(shù)后肢體功能優(yōu)于義肢。5）病人要求保肢。禁忌癥：禁忌癥：1）腫瘤周圍主要神經(jīng)、血管受侵犯。2）在根治術(shù)前或術(shù)前化療期間發(fā)生病理性骨折，骨腫瘤組織或細(xì)胞突破間室屏障，隨血腫廣泛污染鄰近正常組織。3）腫瘤的軟組織條件不好

11、，如主要?jiǎng)恿∪罕磺谐?，或因放療、反?fù)手術(shù)而疤痕化，或皮膚有感染者。4）不正確的切開活檢，污染周圍正常組織或使切口周圍皮膚疤痕化，彈性差，血運(yùn)不好。二、截肢對(duì)于就診較晚，破壞廣泛和對(duì)其他輔助治療無(wú)效的惡性骨腫瘤（IIB）骨腫瘤治療骨腫瘤治療 1 手術(shù)切除輔助化學(xué)滅活、冷凍處理、手術(shù)切除輔助化學(xué)滅活、冷凍處理、甲烯酸甲酯處理、熱療。甲烯酸甲酯處理、熱療。2 化學(xué)治療化學(xué)治療 3 放射治療放射治療 4 免疫治療免疫治療 5 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療第二節(jié) 良性骨腫瘤顱骨或下頜骨象牙樣致密骨性腫塊顱骨或下頜骨象牙樣致密骨性腫塊無(wú)癥狀者無(wú)需治療無(wú)癥狀者無(wú)需治療手術(shù)治療：有癥狀者行基底廣泛切除手術(shù)治療：

12、有癥狀者行基底廣泛切除好發(fā)部位：手、足的管狀骨好發(fā)部位：手、足的管狀骨癥狀：一般無(wú)癥狀癥狀：一般無(wú)癥狀 常因局部腫脹或病理性骨折常因局部腫脹或病理性骨折X X線表現(xiàn)：指骨膨脹、蜂窩狀吸收、鈣化線表現(xiàn)：指骨膨脹、蜂窩狀吸收、鈣化好發(fā)部位：長(zhǎng)管狀骨（下肢為主）好發(fā)部位：長(zhǎng)管狀骨（下肢為主）好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：7 72525歲，歲，男：女男：女3 3：1 1持續(xù)性疼痛，夜間痛為主，阿司匹林可止痛持續(xù)性疼痛，夜間痛為主，阿司匹林可止痛X X線：瘤巢（小于線：瘤巢（小于1.5cm1.5cm）+反應(yīng)骨反應(yīng)骨有自限性愈合傾向，無(wú)癥狀者無(wú)需治療有自限性愈合傾向，無(wú)癥狀者無(wú)需治療持續(xù)性疼痛者行手術(shù)切除持續(xù)性疼痛

13、者行手術(shù)切除單發(fā)性骨軟骨瘤單發(fā)性骨軟骨瘤外生骨疣，臨床常見外生骨疣，臨床常見遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤遺傳性多發(fā)性骨軟骨瘤亦稱為多發(fā)性亦稱為多發(fā)性 外生骨疣，遺傳性畸形性軟骨發(fā)育異常外生骨疣，遺傳性畸形性軟骨發(fā)育異常好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：2020歲以下歲以下好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端好發(fā)部位：長(zhǎng)骨干骺端無(wú)自覺癥狀無(wú)自覺癥狀偏心性生長(zhǎng)硬性包塊偏心性生長(zhǎng)硬性包塊有蒂（窄頸、頂部較寬）型有蒂（窄頸、頂部較寬）型無(wú)蒂（基底寬而扁）型無(wú)蒂（基底寬而扁）型骨性突起與干骺端相連骨性突起與干骺端相連軟骨帽、皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨三部分軟骨帽、皮質(zhì)骨、松質(zhì)骨三部分 骨折骨折 骨畸形骨畸形 血管損傷血管損傷 神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷 滑膜囊腫

14、形成滑膜囊腫形成 惡性變惡性變無(wú)癥狀者無(wú)需治療無(wú)癥狀者無(wú)需治療產(chǎn)生癥狀者手術(shù)切除產(chǎn)生癥狀者手術(shù)切除 切除范圍：骨膜、軟骨帽、骨皮質(zhì)、基底切除范圍：骨膜、軟骨帽、骨皮質(zhì)、基底 周圍正常骨質(zhì)周圍正常骨質(zhì)侵及骨骺及干骺端侵及骨骺及干骺端溶骨性破壞、骨皮質(zhì)膨脹變薄溶骨性破壞、骨皮質(zhì)膨脹變薄無(wú)反應(yīng)性新骨形成無(wú)反應(yīng)性新骨形成形成形成肥皂泡樣肥皂泡樣表現(xiàn)表現(xiàn)腫瘤突破骨皮質(zhì)、形成軟組織包塊腫瘤突破骨皮質(zhì)、形成軟組織包塊三級(jí)病理分類三級(jí)病理分類好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：20-4020-40歲歲好發(fā)部位：長(zhǎng)骨骨骺、干骺端好發(fā)部位：長(zhǎng)骨骨骺、干骺端皮溫高、疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙皮溫高、疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙較強(qiáng)的侵蝕性、破壞性、

15、復(fù)發(fā)性較強(qiáng)的侵蝕性、破壞性、復(fù)發(fā)性極少有反應(yīng)性新骨生成及自愈傾向極少有反應(yīng)性新骨生成及自愈傾向可穿過骨皮質(zhì)形成較大的軟組織包塊可穿過骨皮質(zhì)形成較大的軟組織包塊采用通常的刮除法復(fù)發(fā)率高采用通常的刮除法復(fù)發(fā)率高少數(shù)病例可出現(xiàn)局部的惡性變或肺轉(zhuǎn)移少數(shù)病例可出現(xiàn)局部的惡性變或肺轉(zhuǎn)移刮除刮除滅活滅活植骨植骨骨水泥填充骨水泥填充假體置換術(shù)假體置換術(shù)廣泛根治廣泛根治骨肉瘤骨肉瘤第三節(jié) 原發(fā)性惡性骨腫瘤骨的原發(fā)性惡性腫瘤骨的原發(fā)性惡性腫瘤發(fā)病率高（居原發(fā)性骨腫瘤中第二位）發(fā)病率高（居原發(fā)性骨腫瘤中第二位）好發(fā)年齡好發(fā)年齡 10-2010-20歲歲好發(fā)部位好發(fā)部位 生長(zhǎng)活躍的長(zhǎng)管狀骨干骺端生長(zhǎng)活躍的長(zhǎng)管狀骨干骺

16、端性別性別 男男 ：女：女 2 2：1 1疼痛，逐漸加重。夜間痛。疼痛，逐漸加重。夜間痛。局部紅腫，靜脈怒張局部紅腫，靜脈怒張鄰近關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液鄰近關(guān)節(jié)反應(yīng)性積液關(guān)節(jié)功能受限關(guān)節(jié)功能受限局部腫塊，生長(zhǎng)迅速局部腫塊，生長(zhǎng)迅速全身發(fā)熱，消瘦，貧血全身發(fā)熱，消瘦，貧血肺部轉(zhuǎn)移晚期肺部轉(zhuǎn)移晚期 咯血，氣促，咯血，氣促，呼吸困難呼吸困難溶骨與硬化溶骨與硬化骨質(zhì)變薄，穿鑿樣改變骨質(zhì)變薄，穿鑿樣改變突破骨皮質(zhì)，軟組織內(nèi)形成包塊突破骨皮質(zhì)，軟組織內(nèi)形成包塊骨膜反應(yīng)：骨膜反應(yīng)：CodmanCodman三角或日光放三角或日光放射影射影放射性同位素（放射性同位素（ECTECT）血管造影血管造影CTCTMRMR血沉：

17、動(dòng)態(tài)指標(biāo)血沉：動(dòng)態(tài)指標(biāo)堿性磷酸酶：骨骼與牙齒中，堿性磷酸酶：骨骼與牙齒中，由造骨細(xì)胞產(chǎn)生，發(fā)病時(shí)顯由造骨細(xì)胞產(chǎn)生，發(fā)病時(shí)顯 著升高，有效治療后下降，著升高，有效治療后下降，血清銅升高、鋅下降、銅鋅比血清銅升高、鋅下降、銅鋅比臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)化驗(yàn)化驗(yàn)X X線及其它影像學(xué)線及其它影像學(xué)活檢活檢+病理病理綜合保肢治療：先保命，后保肢綜合保肢治療：先保命，后保肢腫瘤的大劑量化療腫瘤的大劑量化療腫瘤的熱療腫瘤的熱療手術(shù)治療手術(shù)治療好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：30-6030-60歲成年人歲成年人好發(fā)部位：長(zhǎng)骨好發(fā)部位：長(zhǎng)骨癥狀：長(zhǎng)期疼痛或生長(zhǎng)緩慢的腫塊癥狀：長(zhǎng)期疼痛或生長(zhǎng)緩慢的腫塊X X線表現(xiàn)：骨破壞，其間有斑點(diǎn)

18、狀鈣化區(qū)線表現(xiàn)：骨破壞，其間有斑點(diǎn)狀鈣化區(qū)活檢活檢治療：綜合保肢治療治療：綜合保肢治療+截肢截肢預(yù)后：預(yù)后：5 5年生存率為年生存率為5050好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：10-5010-50歲歲好發(fā)部位：長(zhǎng)骨好發(fā)部位：長(zhǎng)骨癥狀：疼痛或腫塊，或并存癥狀：疼痛或腫塊，或并存X X線表現(xiàn)：地圖樣，蟲咬樣骨破環(huán)，線表現(xiàn)：地圖樣，蟲咬樣骨破環(huán)，骨膜反應(yīng)。骨膜反應(yīng)?；顧z活檢綜合保肢治療綜合保肢治療5 5年生存率年生存率4040好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：11-2011-20歲的男性歲的男性好發(fā)部位：長(zhǎng)骨和骨盆好發(fā)部位：長(zhǎng)骨和骨盆癥狀：疼痛和腫塊并存，發(fā)熱癥狀：疼痛和腫塊并存，發(fā)熱X X線表現(xiàn)：骨破壞和骨膜下新骨形成呈板線表現(xiàn)：骨破壞和骨膜下新骨形成呈板狀或蔥皮狀狀或蔥皮狀活檢活檢放療及為敏感，綜合保肢治療放療及為敏感，綜合保肢治療5 5年生存率年生存率5-155-15第五節(jié) 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤 E N D謝謝！