外科學(xué)課件： 結(jié)直腸

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1、結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)、直腸與肛管疾病結(jié)腸的解剖結(jié)腸的解剖:結(jié)腸的解剖結(jié)腸的解剖:結(jié)腸分盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸分盲腸、升結(jié)腸、橫 結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下 接直腸。成人結(jié)腸長(zhǎng)約接直腸。成人結(jié)腸長(zhǎng)約1.51.5mm。在回腸末端進(jìn)入盲腸處，在回腸末端進(jìn)入盲腸處，有黏膜和環(huán)肌重疊形成的回有黏膜和環(huán)肌重疊形成的回盲瓣。盲瓣。作用：作用：防大腸內(nèi)容物防大腸內(nèi)容物反流入小腸反流入小腸,控制小腸食糜殘控制小腸食糜殘?jiān)粫?huì)過(guò)快進(jìn)入大腸。渣不會(huì)過(guò)快進(jìn)入大腸。血供：血供：右半結(jié)腸由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)，左半結(jié)腸右半結(jié)腸由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)，左半結(jié)腸由腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)；由腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)；靜脈與動(dòng)

2、脈相似，分靜脈與動(dòng)脈相似，分別經(jīng)腸系膜上靜脈和別經(jīng)腸系膜上靜脈和腸系膜下靜脈而匯入腸系膜下靜脈而匯入門靜脈。門靜脈。淋巴：淋巴：結(jié)腸的淋巴結(jié)腸的淋巴分結(jié)腸上、結(jié)腸旁、分結(jié)腸上、結(jié)腸旁、中間及中央淋巴結(jié)四中間及中央淋巴結(jié)四組。組。神經(jīng)支配：神經(jīng)支配：結(jié)腸的生理功能：結(jié)腸的生理功能：lEnvironmentlDiet lGenetic factors：HNPCC，F(xiàn)APlInflammatory bowel diseaselAdenomatous polyps by age 15:50%adenomas by age 35:95%adenomas Untreated:100%colorectal

3、cancer.結(jié)腸高分化腺結(jié)腸高分化腺癌癌大腸腺癌大腸腺癌黏液癌黏液癌印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌未分化癌未分化癌L.N.Involvement Liver Metastases Kidney Metastases Barium enema demonstrating“apple core”or“napkin ring”lesion,caused by a constricting carcinoma.lBarium enema demonstrating a polypoid carcinoma arising in the cecum式式prognosis思考題思考題 1 1結(jié)腸癌的診斷依據(jù)。結(jié)腸

4、癌的診斷依據(jù)。2 2結(jié)腸癌的治療原則。結(jié)腸癌的治療原則。1.1.損傷損傷 2.2.感染感染 3.3.腫瘤腫瘤 4.4.畸形畸形 5.5.其他其他 直腸肛管疾病直腸肛管疾病內(nèi)容直腸直腸 上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，長(zhǎng)約上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，長(zhǎng)約12-12-15 15cmcm，起自第起自第3 3骶椎平面，骶骨前下行骶椎平面，骶骨前下行 至至 尾骨平面同肛管相接形成尾骨平面同肛管相接形成9090度彎曲。度彎曲。直腸上段與結(jié)腸大小相同，下段擴(kuò)大為直腸上段與結(jié)腸大小相同，下段擴(kuò)大為 壺腹部，暫存糞便。壺腹部，暫存糞便。肛管肛管 上接直腸，下端為出口（肛門）。上上接直腸，下端為出口（肛門）。上 為移行上皮，

5、下部為鱗狀上皮。為移行上皮，下部為鱗狀上皮。三個(gè)肛環(huán)三個(gè)肛環(huán)（肛外括約肌組成）：（肛外括約肌組成）：上環(huán)上環(huán)（深部）：附著于恥骨聯(lián)合，收縮時(shí)向前、（深部）：附著于恥骨聯(lián)合，收縮時(shí)向前、上提舉。上提舉。中環(huán)中環(huán)（淺部）：與尾骨相接，收縮時(shí)向后拉。（淺部）：與尾骨相接，收縮時(shí)向后拉。下環(huán)下環(huán)（皮下）：與肛門皮下相連，收縮時(shí)向前（皮下）：與肛門皮下相連，收縮時(shí)向前 下拉。下拉。上環(huán)損傷后可造成不同程度的肛門失禁。上環(huán)損傷后可造成不同程度的肛門失禁。四個(gè)間隙（具有臨床意義）四個(gè)間隙（具有臨床意義）：A A骨盆直腸間隙：直腸兩側(cè)，左右骨盆直腸間隙：直腸兩側(cè)，左右 肛提肌上肛提肌上各一，位于肛提肌上，盆腹

6、膜之各一，位于肛提肌上，盆腹膜之下；下；B B直腸后間隙：直腸與骶骨之間、直腸后間隙：直腸與骶骨之間、肛提肌上，可與兩側(cè)骨盆、直腸窩相肛提肌上，可與兩側(cè)骨盆、直腸窩相 通。通。A A坐骨直腸間隙：在肛管兩側(cè)，肛坐骨直腸間隙：在肛管兩側(cè)，肛 肛提肌下肛提肌下提肌下，左右各一，坐骨肛管橫提肌下，左右各一，坐骨肛管橫 膈之上；膈之上；B B肛門周圍間隙：坐骨肛管橫膈及肛門周圍間隙：坐骨肛管橫膈及 肛門周圍皮膚之間。肛門周圍皮膚之間。直腸、肛管血供：直腸、肛管血供：直腸上動(dòng)脈（來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈）；直腸上動(dòng)脈（來(lái)自腸系膜下動(dòng)脈）；直腸下動(dòng)脈（來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈）；直腸下動(dòng)脈（來(lái)自髂內(nèi)動(dòng)脈）；骶中動(dòng)脈（來(lái)自陰部

7、內(nèi)動(dòng)脈）。骶中動(dòng)脈（來(lái)自陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈）。直腸肛管靜脈叢：直腸肛管靜脈叢：直腸上靜脈叢：齒狀線上、直腸粘膜下層內(nèi)。直腸上靜脈叢：齒狀線上、直腸粘膜下層內(nèi)。特點(diǎn)：無(wú)靜脈瓣特點(diǎn)：無(wú)靜脈瓣 ，易擴(kuò)張形成團(tuán)塊。，易擴(kuò)張形成團(tuán)塊。直腸下靜脈叢：齒狀線下肛管皮下層，亦易曲張呈直腸下靜脈叢：齒狀線下肛管皮下層，亦易曲張呈 團(tuán)塊?；亓髦陵幉?jī)?nèi)靜脈、髂內(nèi)靜團(tuán)塊?；亓髦陵幉?jī)?nèi)靜脈、髂內(nèi)靜 脈。脈。直腸肛管檢查法：直腸肛管檢查法：（1 1）左側(cè)臥位；（）左側(cè)臥位；（2 2）膝胸位；（）膝胸位；（Fig40-11)Fig40-11)（3 3）截石位；截石位；（4 4）蹲位；）蹲位；（5 5）彎腰前俯位。）彎腰前俯位。括約

8、肌松緊度、肛門白線完整性、觸痛、括約肌松緊度、肛門白線完整性、觸痛、腫塊、狹窄、與相鄰器官之間的關(guān)系。腫塊、狹窄、與相鄰器官之間的關(guān)系。肛鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡、肛鏡、乙狀結(jié)腸鏡、結(jié)腸鏡、X X線鋇線鋇 灌腸、排糞造影、腔內(nèi)灌腸、排糞造影、腔內(nèi)B B超等。超等。流行病學(xué)中國(guó)人特點(diǎn) 直腸癌發(fā)生率高 低位直腸癌比例高 青年人直腸癌比例高病因病因潰瘍型（占潰瘍型（占50%50%以上，分化程度低，轉(zhuǎn)移早。）以上，分化程度低，轉(zhuǎn)移早。）腫塊型（髓樣癌，菜花型癌。浸潤(rùn)少。）腫塊型（髓樣癌，菜花型癌。浸潤(rùn)少。）狹窄型（硬癌或浸潤(rùn)型癌，分化程度低，轉(zhuǎn)移狹窄型（硬癌或浸潤(rùn)型癌，分化程度低，轉(zhuǎn)移 早，預(yù)后差）早，

9、預(yù)后差）大體類型大體類型腺癌：癌細(xì)胞排列呈腺管狀，約占腺癌：癌細(xì)胞排列呈腺管狀，約占75%-85%75%-85%；高分化腺癌高分化腺癌粘液腺癌：由分泌粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成，惡性程粘液腺癌：由分泌粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成，惡性程 度較高；度較高；黏液癌黏液癌印戒細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌未分化癌：癌細(xì)胞較小，彌漫成片，形態(tài)較一未分化癌：癌細(xì)胞較小，彌漫成片，形態(tài)較一 致，預(yù)后較差；致，預(yù)后較差；其他：如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤，少見(jiàn)。其他：如鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤，少見(jiàn)。未分化癌未分化癌DukesDukes分期（分期（19351935年年）Dukes ADukes A期期 ：癌腫浸潤(rùn)限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌癌腫浸潤(rùn)

10、限于直腸壁內(nèi)，未超出漿肌 層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Dukes BDukes B期期 ：癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或癌腫超出漿肌層，亦可侵入漿膜外或 直腸周圍組織，能整塊切除，無(wú)淋巴直腸周圍組織，能整塊切除，無(wú)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移；結(jié)轉(zhuǎn)移；Dukes CDukes C期：期：癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)癌腫侵犯腸壁全層，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移；移；C1 C1期期 癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴轉(zhuǎn)癌腫伴有癌灶附近腸旁及系膜淋巴轉(zhuǎn) 移；移；C2C2期期 癌腫伴有系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫伴有系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。尚能根治切除。Dukes DDukes D期：期：癌腫伴有遠(yuǎn)處器官

11、轉(zhuǎn)移，難能根治性癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，難能根治性 切除。切除。轉(zhuǎn) 移 途 徑 直腸刺激癥狀（排便習(xí)慣性、性直腸刺激癥狀（排便習(xí)慣性、性 狀改變）狀改變）臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn) 腸腔狹窄癥狀（大便變形、變細(xì)、腸腔狹窄癥狀（大便變形、變細(xì)、腹痛、腹脹腸鳴腹痛、腹脹腸鳴 音亢進(jìn)）音亢進(jìn)）癌腫破潰感染癥狀（粘液血便，癌腫破潰感染癥狀（粘液血便，膿血便）膿血便）Endorectal ultrasound of patient with T3,N1 rectal cancer【治療】【治療】Abdominal Perineal Resection For tumors of the low rectum and

12、 anusLow Anterior Resection For tumors of high rectum For poor risk patient increase in 5-year survival rates(50%to 75%)decrease in local recurrence rate(30%to 5%)decrease in the incidence of impotence and bladder dysfunction(85%to 15%)The prognosis of colorectal cancer depends on the stage and grad

13、e of tumor.The total 5-year survival rate is about 50%.In general the results of surgical treatment are better for cancer of the colon than for cancer of the rectum,and low rectal cancer has a worse prognosis than cancer higher in the rectum Physical examination Fecal occult blood testing Colonscopy

14、 Chest radiography Determination of CEA levels Ultrasound examination CT 肛裂肛裂肛管皮膚裂傷后形成的小潰瘍，肛管皮膚裂傷后形成的小潰瘍，與肛管縱軸平行與肛管縱軸平行年齡：多見(jiàn)于青壯年，男女無(wú)差別年齡：多見(jiàn)于青壯年，男女無(wú)差別 部位：部位：后正中線：后正中線：前正中線：多見(jiàn)于女性，但不超前正中線：多見(jiàn)于女性，但不超 10%10%，男性僅，男性僅1%1%肛管側(cè)方：有無(wú)肛管側(cè)方：有無(wú)CrohnCrohn病、潰瘍性結(jié)病、潰瘍性結(jié) 腸炎、結(jié)核等的可能腸炎、結(jié)核等的可能IAS ToneIAS IrritationBlood Flow

15、Ischemic UlcerTraumaIAS:internal anal sphincter 急性肛裂：急性肛裂：疼痛疼痛便血便血便秘便秘體檢：指診和肛鏡可延時(shí)體檢：指診和肛鏡可延時(shí)慢性肛裂：慢性肛裂：腫塊腫塊裂口分沁物、瘙癢裂口分沁物、瘙癢便血：有或無(wú)便血：有或無(wú)疼痛：輕或無(wú)疼痛：輕或無(wú)膿腫膿腫 肛瘺肛瘺肛門狹窄肛門狹窄體檢：肛裂三聯(lián)征：潰瘍、前哨痔體檢：肛裂三聯(lián)征：潰瘍、前哨痔 和肥大肛乳頭和肥大肛乳頭：【診斷】【診斷】非手術(shù)治療非手術(shù)治療 原則原則高纖維素飲食，保持大便通暢高纖維素飲食，保持大便通暢 容積性瀉藥容積性瀉藥坐浴坐浴不推薦：含礦物質(zhì)油的制劑不推薦：含礦物質(zhì)油的制劑 栓劑栓劑

16、硝酸甘油硝酸甘油glyceryl tri-nitrate(GTN)glyceryl tri-nitrate(GTN)19941994，Loder,0.2%GTNLoder,0.2%GTN降低肛管靜息降低肛管靜息壓壓27%27%提供外源性提供外源性NONO，降低肛管靜息壓，相降低肛管靜息壓，相當(dāng)于一次性當(dāng)于一次性“化學(xué)性括約肌切開(kāi)術(shù)化學(xué)性括約肌切開(kāi)術(shù)”許多小樣本非對(duì)照研究：許多小樣本非對(duì)照研究：GTNGTN成功治療成功治療肛裂，治愈率可高達(dá)肛裂，治愈率可高達(dá)93%93%外科治療外科治療18381838年用于肛裂年用于肛裂機(jī)理：阻斷括約肌痙攣機(jī)理：阻斷括約肌痙攣麻醉：局麻、全麻麻醉：局麻、全麻體位

17、：截石位體位：截石位方法：方法：男性：前后男性：前后 女性：左右女性：左右1.1.肛管擴(kuò)張肛管擴(kuò)張結(jié)果：緩解癥狀有效結(jié)果：緩解癥狀有效 治療效果報(bào)道較少治療效果報(bào)道較少優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：短時(shí)間大便失禁，且復(fù)發(fā)率較高缺點(diǎn)：短時(shí)間大便失禁，且復(fù)發(fā)率較高 擴(kuò)張的力度不好把握擴(kuò)張的力度不好把握評(píng)價(jià)：只用于年輕人，禁用于評(píng)價(jià)：只用于年輕人，禁用于6060歲以上歲以上 病人病人 手術(shù)指征：手術(shù)指征：病程長(zhǎng)的慢性肛裂病程長(zhǎng)的慢性肛裂,便后劇痛持續(xù)便后劇痛持續(xù)1 1h h以上，非手術(shù)以上，非手術(shù) 方法難以治愈方法難以治愈已有明顯的肛裂三聯(lián)征，已有肛門瘢痕狹窄，已有明顯的肛裂三聯(lián)征，已有肛門瘢痕狹窄，合并

18、有內(nèi)痔、混合痔合并有內(nèi)痔、混合痔肛裂合并肛瘺形成肛裂合并肛瘺形成手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)方式手術(shù)方式肛管內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)肛管內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)后位內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)后位內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù) 側(cè)方內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)側(cè)方內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)閉合式閉合式 開(kāi)放式開(kāi)放式肛裂切除術(shù)肛裂切除術(shù)肛管移動(dòng)皮瓣成形術(shù)肛管移動(dòng)皮瓣成形術(shù) 病病因因Anorectal abscessPathogenesis and spreadPathogenesis and spread 坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸窩膿腫）坐骨肛管間隙膿腫（坐骨直腸窩膿腫）多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨 直腸間隙而成（膿腫較大而深）。直

19、腸間隙而成（膿腫較大而深）。骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）骨盆直腸間隙膿腫（骨盆直腸窩膿腫）多由肛腺膿腫或坐骨直腸間隙膿腫向上穿破肛提多由肛腺膿腫或坐骨直腸間隙膿腫向上穿破肛提肌進(jìn)入骨盆直腸間隙引起，亦可由直腸炎、直腸肌進(jìn)入骨盆直腸間隙引起，亦可由直腸炎、直腸潰瘍、外傷引起。較少見(jiàn)、但重要。潰瘍、外傷引起。較少見(jiàn)、但重要。肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、肛管括約肌間隙膿腫、直腸后間隙膿腫、高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫（黏膜下膿腫）部位高位肌間膿腫、直腸壁內(nèi)膿腫（黏膜下膿腫）部位深，局部癥狀不明顯。深，局部癥狀不明顯。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ：會(huì)陰、直腸部墜脹感，排便時(shí)會(huì)陰、直腸部墜脹感，排便時(shí)

20、 疼痛加重；疼痛加重；全身感染癥狀輕；全身感染癥狀輕；指診可觸及痛性包塊。指診可觸及痛性包塊。70%25%4%1%按瘺管與括約肌的關(guān)系分類：按瘺管與括約肌的關(guān)系分類：肛管括約肌間型肛管括約肌間型（約占（約占70%70%）多由肛管周圍膿腫引起；多由肛管周圍膿腫引起；內(nèi)口在齒狀線附近；內(nèi)口在齒狀線附近；外口多在肛緣附近；外口多在肛緣附近；瘺管位于內(nèi)外括約肌之間。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間。經(jīng)肛管括約肌型經(jīng)肛管括約肌型（約占（約占25%25%可低位或高位）可低位或高位）多由坐骨肛管間隙膿腫引起；多由坐骨肛管間隙膿腫引起；內(nèi)口可上、亦可下；內(nèi)口可上、亦可下；外口在肛周皮膚上；外口在肛周皮膚上；瘺管穿過(guò)外括

21、約肌瘺管穿過(guò)外括約肌 、坐骨、坐骨 直腸間隙；直腸間隙；特點(diǎn)特點(diǎn)：特點(diǎn)：特點(diǎn)：肛管括約肌間上型肛管括約肌間上型 為高位肛瘺，較少見(jiàn)、約占為高位肛瘺，較少見(jiàn)、約占4%4%。肛管括約肌間外型肛管括約肌間外型 最少見(jiàn)、僅占最少見(jiàn)、僅占1%1%。常因外傷、惡性腫瘤、病引起，治療較難。常因外傷、惡性腫瘤、病引起，治療較難。【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn) 】1 1、肛瘺的外口反復(fù)少量膿性分泌物排除，、肛瘺的外口反復(fù)少量膿性分泌物排除，偶有大便或氣體漏出。偶有大便或氣體漏出。2 2、肛管周圍膿腫或結(jié)核病等病史；、肛管周圍膿腫或結(jié)核病等病史；3 3、肛旁肛周可見(jiàn)外口，指診時(shí)內(nèi)口處有輕度、肛旁肛周可見(jiàn)外口，指診時(shí)內(nèi)口處有

22、輕度 壓痛，亦可捫及硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管。壓痛，亦可捫及硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管。4 4、碘油瘺管造影有助于明確內(nèi)口部位及瘺的、碘油瘺管造影有助于明確內(nèi)口部位及瘺的 類型。類型。肛墊下移學(xué)說(shuō)肛墊下移學(xué)說(shuō)肛墊的主要成分：肛墊的主要成分：靜脈叢靜脈叢 血管血管 動(dòng)脈動(dòng)脈 動(dòng)靜脈吻合動(dòng)靜脈吻合 TreitzTreitz肌肌 結(jié)締組織結(jié)締組織注意：血管成分是痔的主體結(jié)構(gòu)，提示痔類似勃注意：血管成分是痔的主體結(jié)構(gòu)，提示痔類似勃 起組織起組織支持組織松弛后導(dǎo)致痔脫出、出血支持組織松弛后導(dǎo)致痔脫出、出血用力排便用力排便糞塊推肛墊下移糞塊推肛墊下移支持組織松弛支持組織松弛(因斷裂或變性因斷裂或變性)排便結(jié)束后排便

23、結(jié)束后肛墊回縮障礙肛墊回縮障礙肛墊充血性肥大肛墊充血性肥大肛門阻力增加肛門阻力增加靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈壁脆性增加靜脈壁脆性增加糞便推拉，磨擦（機(jī)械剌激）糞便推拉，磨擦（機(jī)械剌激）痔脫出、出血（癥狀性痔）痔脫出、出血（癥狀性痔）【痔的分類痔的分類】痔的分類是為了治療，便于療法的選擇及療效的比痔的分類是為了治療，便于療法的選擇及療效的比較。分類標(biāo)準(zhǔn)及方法的不同，反映了各個(gè)時(shí)期人們對(duì)較。分類標(biāo)準(zhǔn)及方法的不同，反映了各個(gè)時(shí)期人們對(duì)痔認(rèn)識(shí)上的不斷深化過(guò)程。痔認(rèn)識(shí)上的不斷深化過(guò)程。l l內(nèi)痔內(nèi)痔(internal hemorrhoid)internal hemorrhoid)度、度、度、度、度、度、度度按

24、所在部位不同分按所在部位不同分 l l外痔外痔(external hemorrhoid)external hemorrhoid)l l混合痔混合痔(mixed hemorrhoid)mixed hemorrhoid)內(nèi)痔內(nèi)痔:痔墊移位及病理性肥大痔墊移位及病理性肥大。包括血管叢擴(kuò)張、纖包括血管叢擴(kuò)張、纖維維 支持結(jié)構(gòu)松弛、斷裂支持結(jié)構(gòu)松弛、斷裂。(外科學(xué)第五版外科學(xué)第五版:由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線由直腸上靜脈叢形成，位于齒狀線上方，表面為直腸粘膜所覆蓋上方，表面為直腸粘膜所覆蓋。)度度:便時(shí)帶血，滴血或噴射狀出血，無(wú)內(nèi)痔脫出便時(shí)帶血，滴血或噴射狀出血，無(wú)內(nèi)痔脫出,便便 后出血可自行停止后

25、出血可自行停止 。(外科學(xué)第五版外科學(xué)第五版:只在排便時(shí)出血只在排便時(shí)出血,痔塊不脫出于肛門痔塊不脫出于肛門外外,“一般無(wú)疼痛一般無(wú)疼痛”)度度:便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，拌內(nèi)痔脫出拌內(nèi)痔脫出,便后可自行回納便后可自行回納。(外科學(xué)第五版外科學(xué)第五版:排便時(shí)痔塊脫出于肛門外，排便后可排便時(shí)痔塊脫出于肛門外，排便后可自行回自行回 度度:排便時(shí)痔脫出于肛門外，需用手輔助排便時(shí)痔脫出于肛門外，需用手輔助才可還納才可還納,“常伴出血，疼痛顯著常伴出血，疼痛顯著”。度：度：痔塊長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納痔塊長(zhǎng)期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出后又立即脫出。內(nèi)痔：內(nèi)痔：

26、(與前分度同與前分度同)外痔：外痔：肛門不適肛門不適,潮濕不潔潮濕不潔,可伴發(fā)血栓形成及可伴發(fā)血栓形成及 皮下血腫。皮下血腫?；旌现蹋夯旌现蹋簝?nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在。內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在。便血：便血：無(wú)痛性間歇性便后鮮血是內(nèi)痔或混合痔早無(wú)痛性間歇性便后鮮血是內(nèi)痔或混合痔早 期的常見(jiàn)癥狀。期的常見(jiàn)癥狀。痔塊脫出：痔塊脫出：第第、期的內(nèi)痔或混合痔可出期的內(nèi)痔或混合痔可出 現(xiàn)痔塊脫出?，F(xiàn)痔塊脫出。疼痛：疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無(wú)疼痛，可有墜脹感。單純性內(nèi)痔無(wú)疼痛，可有墜脹感。瘙癢：瘙癢：痔塊脫出時(shí)常有黏液分泌物流出，可刺痔塊脫出時(shí)常有黏液分泌物流出，可刺 激激肛門肛門 周圍皮膚，引起瘙癢。周圍皮膚

27、，引起瘙癢。痔治療的目的不是消除痔體，而是痔治療的目的不是消除痔體，而是消消除癥狀除癥狀痔的療效標(biāo)準(zhǔn)是視癥狀是否解除痔的療效標(biāo)準(zhǔn)是視癥狀是否解除無(wú)癥狀痔無(wú)需治療無(wú)癥狀痔無(wú)需治療HassHass等（等（19841984）統(tǒng)計(jì)）統(tǒng)計(jì)836836例，無(wú)癥狀者例，無(wú)癥狀者82%82%美國(guó)因痔就醫(yī)者，每年美國(guó)因痔就醫(yī)者，每年11771177人人/10/10萬(wàn)萬(wàn) 英國(guó)因痔就醫(yī)者，每年英國(guó)因痔就醫(yī)者，每年11231123人人/10/10萬(wàn)萬(wàn)MarinoMarino（19801980）：）：“不需治療沒(méi)有肛門體征的癥狀，不需治療沒(méi)有癥狀不需治療沒(méi)有肛門體征的癥狀，不需治療沒(méi)有癥狀的肛門體征的肛門體征”有癥狀的

28、痔無(wú)需根治有癥狀的痔無(wú)需根治80%80%以上可經(jīng)非手術(shù)方法解除癥狀以上可經(jīng)非手術(shù)方法解除癥狀痔不是嚴(yán)重的潛在性疾病，不會(huì)發(fā)展為痔不是嚴(yán)重的潛在性疾病，不會(huì)發(fā)展為惡性病，無(wú)需根治惡性病，無(wú)需根治非手術(shù)治療非手術(shù)治療通便、減輕腹內(nèi)壓通便、減輕腹內(nèi)壓清潔肛門清潔肛門消炎，保護(hù)直腸粘膜（太寧栓等）消炎，保護(hù)直腸粘膜（太寧栓等）手術(shù)治療手術(shù)治療痔的治療方法很多，有注射療法、痔的治療方法很多，有注射療法、套扎療法等，常用的是：套扎療法等，常用的是：外剝內(nèi)扎術(shù)外剝內(nèi)扎術(shù)PPHPPH術(shù)（圖）術(shù)（圖）PPHPPH痔上粘膜環(huán)痔上粘膜環(huán)切術(shù)切術(shù)肛管擴(kuò)張器（肛管擴(kuò)張器（CAD33）導(dǎo)入肛管導(dǎo)入肛管通過(guò)通過(guò)CAD33導(dǎo)

29、入肛鏡導(dǎo)入肛鏡縫扎器（縫扎器（PAS33）導(dǎo)入痔吻合器（導(dǎo)入痔吻合器（HCS33）將脫垂的粘膜層置入將脫垂的粘膜層置入HCS33頭部的頭部的空腔中，擊發(fā)并發(fā)切除空腔中，擊發(fā)并發(fā)切除 手術(shù)前手術(shù)前手術(shù)后手術(shù)后結(jié)、直腸息肉與息肉病結(jié)、直腸息肉與息肉病 結(jié)、直腸息肉（結(jié)、直腸息肉（polyps of colon polyps of colon and rectumand rectum）是指結(jié)、直腸黏膜上所有的是指結(jié)、直腸黏膜上所有的隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變。隆起性病變，包括腫瘤性和非腫瘤性病變。結(jié)、直腸息肉?。ńY(jié)、直腸息肉病（polypsis of polypsis of colon a

30、nd rectumcolon and rectum）與結(jié)、直腸息肉的與結(jié)、直腸息肉的區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用區(qū)別在于息肉或腺瘤數(shù)目之分，臨床常用標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)為100100枚以上。枚以上。結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉:結(jié)、直腸息肉病結(jié)、直腸息肉病:單單 發(fā)發(fā) 多多 發(fā)發(fā)1 1、新生物性息肉、新生物性息肉 管狀腺瘤管狀腺瘤（tubular adenoma）75%90%絨毛狀腺瘤絨毛狀腺瘤(villous adenoma)7%15%（familiar adenomatous polyposisfamiliar adenomatous polyposis ）是是常染色體顯性遺傳病，常在青春發(fā)育期常染色體

31、顯性遺傳病，常在青春發(fā)育期出現(xiàn)結(jié)、直腸腺瘤，可以滿布所有結(jié)、出現(xiàn)結(jié)、直腸腺瘤，可以滿布所有結(jié)、直腸黏膜，若不及時(shí)治療，終將發(fā)生癌直腸黏膜，若不及時(shí)治療，終將發(fā)生癌變。變。亦稱黑息肉病，是一種少見(jiàn)的顯性亦稱黑息肉病，是一種少見(jiàn)的顯性遺傳病，特點(diǎn)為胃腸道多發(fā)性息肉伴口遺傳病，特點(diǎn)為胃腸道多發(fā)性息肉伴口腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌、腔黏膜、口唇、口周、肛周及雙手指掌、足底黑色素沉著。足底黑色素沉著。診診 斷斷結(jié)結(jié)、直、直腸腸息肉無(wú)特異性息肉無(wú)特異性臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)檢查檢查手段與手段與結(jié)結(jié)、直、直腸腸癌相同癌相同病理學(xué)病理學(xué)診診斷是確定斷是確定進(jìn)進(jìn)一步治一步治療療的關(guān)的關(guān)鍵鍵1、小息肉一般在行纖

32、維結(jié)腸鏡檢查時(shí)予以摘除并、小息肉一般在行纖維結(jié)腸鏡檢查時(shí)予以摘除并送病理。送病理。2、炎性息肉以治療原發(fā)腸道疾病為主；增生性息、炎性息肉以治療原發(fā)腸道疾病為主；增生性息肉癥狀不明顯，無(wú)須特殊治療。肉癥狀不明顯，無(wú)須特殊治療。3、直徑大于、直徑大于2厘米的非腺瘤性息肉可采用腸鏡下分厘米的非腺瘤性息肉可采用腸鏡下分 塊切除；直徑大于塊切除；直徑大于2厘米的腺瘤，尤其是絨毛狀厘米的腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤應(yīng)手術(shù)切除；腹膜返折以下的經(jīng)肛門局部腺瘤應(yīng)手術(shù)切除；腹膜返折以下的經(jīng)肛門局部切除，返折以上的應(yīng)開(kāi)腹切除或在腹腔鏡下切切除，返折以上的應(yīng)開(kāi)腹切除或在腹腔鏡下切除。除。4、家族性腺瘤性息肉病如不治療，最終

33、會(huì)癌變，、家族性腺瘤性息肉病如不治療，最終會(huì)癌變，應(yīng)行根治性手術(shù)。應(yīng)行根治性手術(shù)。病例分析病例分析女性，女性，4949歲，大便次數(shù)增加、帶血?dú)q，大便次數(shù)增加、帶血3 3個(gè)月。個(gè)月。3 3月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，月前無(wú)明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-63-6次次/天天,不不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無(wú)明 顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，顯腹脹及惡心嘔吐。無(wú)發(fā)熱，進(jìn)食可。近來(lái)明顯乏力，體重下降約體重下降約4kg4kg。為進(jìn)一步診治收入院。為進(jìn)一步診治收入院。既往史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊。既往史，個(gè)人史，家族史無(wú)特殊。查體：查體

34、：T 37.2,P 78T 37.2,P 78次次/分，分，R 18R 18次次/分，分，BP BP 120/80mmHg120/80mmHg，一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，一般狀況稍差，皮膚無(wú)黃染，結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未淺表淋巴結(jié)未及腫大。心肺無(wú)明確病變。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張，肝脾未及。右下腹可及約未及。右下腹可及約4 48cm28cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清，移動(dòng)性濁音不清，移動(dòng)性濁音(-)(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未，腸鳴音大致正常，直腸指診

35、未及異常。及異常。輔助檢查：大便潛血輔助檢查：大便潛血(+),(+),血血WBC 4.6WBC 4.6109/:,Hb109/:,Hb 86g/L,86g/L,入院后查血入院后查血CEA 42ng/mLCEA 42ng/mL。思考以下問(wèn)題：思考以下問(wèn)題：1.1.初步診斷初步診斷 2.2.診斷依據(jù)診斷依據(jù) 3.3.鑒別診斷鑒別診斷 4.4.為明確診斷你認(rèn)為還需做哪些檢查為明確診斷你認(rèn)為還需做哪些檢查 5.5.治療原則治療原則思路一、初步診斷：結(jié)腸癌二、診斷依據(jù)：病史：排便習(xí)慣改變，便次增加，暗紅色血便，消瘦、乏力 查體：貧血貌，右下腹似可及約48cm2質(zhì)韌包塊，可推動(dòng)，邊界不清 輔助檢查：Hb 86g/L,血CEA 42ng/mL。大便潛血(+),三、進(jìn)一步檢查三、進(jìn)一步檢查 1.電子結(jié)腸鏡檢查及活檢 2.盆腹腔CT 3.腹部，腹主動(dòng)脈旁B超 4.鋇劑灌腸造影 四、治療原則四、治療原則 1.病理證實(shí)后行根治性手術(shù) 2.輔助化療 Thanks