【課本總結(jié)】?jī)?nèi)科護(hù)理學(xué)重點(diǎn)（15頁(yè)）

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1、第二章：呼吸系統(tǒng) 1.呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀(P13)：咳嗽與咳痰、肺源性呼吸困難、咯血、胸痛。 重點(diǎn)看痰的顏色，并根據(jù)痰的顏色判斷患有哪種疾病 2.如何指導(dǎo)病人有效咳嗽（P14）： 盡量采取半坐臥位，先進(jìn)行深而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢呼出氣體，再深吸一口氣后屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。也可讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液 經(jīng)常變換體位有利于痰液的咳出 對(duì)胸痛不敢咳嗽的病人，應(yīng)避免因咳嗽加重疼痛，如胸部有傷口可用雙手或枕頭輕壓

2、傷口兩側(cè)，使傷口兩側(cè)的皮膚及軟組織向傷口處皺起，可避免咳嗽時(shí)胸廓擴(kuò)張牽拉傷口而引起疼痛。疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛藥，30min 后進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽 3.肺炎病人的護(hù)理P23： 體溫過(guò)高：臥床休息，做好口腔護(hù)理；給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)病人多喝水；高熱時(shí)用物理降溫，兒童要預(yù)防驚厥，不宜使用阿司匹林或其他解熱藥，以免大汗、脫水、和干擾熱型觀察；監(jiān)測(cè)并觀察生命體征；遵醫(yī)囑用藥 清理呼吸道無(wú)效： （1）環(huán)境：室溫18-20℃，濕度50-60% （2）飲食護(hù)理：1）高蛋白、高維生素、高熱量、低油飲食 2）每天喝水150

3、0ml以上，作用：A.保證呼吸道黏膜的濕潤(rùn)和病變黏膜的修復(fù)； B.利于痰液稀釋和排出。 （3）病情觀察 （4）促進(jìn)有效排痰 1）深呼吸和有效咳嗽 2）吸入療法 注意：①防止窒息②一般以10-20min為宜③控制濕化溫度在35-37℃ 3）胸部叩擊 ①每一肺葉叩擊1~3min，②避免直接叩擊在皮膚上，宜隔單層薄布③力量適中，時(shí)間安排在餐后2h 至餐前30min 完成。 4）體位引流 5）機(jī)械吸痰 注意：①每次吸引時(shí)間少于15s ②兩次抽吸間隔大于3min ③適當(dāng)提高吸入氧的濃度。 潛在并發(fā)癥：感染性休克：中凹臥位、吸氧、補(bǔ)充血容量、血管活性藥物及抗生

4、素的使用 4.支擴(kuò)的臨床表現(xiàn)P31： （1）臨床特點(diǎn)：慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血； （2）體征：下胸、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕鑼音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分病人有杵狀指； （3）影像學(xué)檢查： 胸片：支氣管特征性表現(xiàn)：①柱狀擴(kuò)張：軌道征 ②囊狀擴(kuò)張：卷發(fā)樣陰影（“落雪征”） ③感染時(shí)：陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。 CT檢查：顯示管壁增厚的柱狀或成串成簇的囊狀擴(kuò)張，即“蜂窩狀透亮陰影”（確診依據(jù)）。 痰液分層特征：上層為泡沫，下懸濃性成分；中層為渾濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。 5.肺結(jié)核的臨床分型、各型主要特點(diǎn)、護(hù)理措施P39：

5、 原發(fā)型肺結(jié)核： X線(xiàn)胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)，形成典型的原發(fā)綜合癥 血型播散型肺結(jié)核：X線(xiàn)雙肺布滿(mǎn)大小、密度、和分布均勻的粟粒狀陰影；起病急，有全身毒血癥狀，常伴有結(jié)核性腦膜炎 繼發(fā)型肺結(jié)核：成人中最常見(jiàn)的肺結(jié)核類(lèi)型 1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核：X線(xiàn)顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞 2）空洞型肺結(jié)核：是重要的傳染源，痰中經(jīng)常排菌 3）結(jié)核球：空洞內(nèi)干酪樣物質(zhì)凝聚成球形病灶 4）干酪樣肺炎：X線(xiàn)呈大葉性密度均勻的磨玻璃狀陰影，逐漸出現(xiàn)溶解區(qū)，呈蟲(chóng)蝕樣空洞 5）

6、纖維空洞型肺結(jié)核：X線(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)有單個(gè)或多個(gè)纖維厚壁空洞、肺紋理呈垂柳樣改變 護(hù)理措施： 休息與活動(dòng)：肺結(jié)核癥狀明顯者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可適量增加戶(hù)外運(yùn)動(dòng)，輕癥者在堅(jiān)持化療的同時(shí)可正常工作，但要注意勞逸結(jié)合，無(wú)傳染性或傳染性極低的患者，應(yīng)鼓勵(lì)病人過(guò)正常家庭生活和社會(huì)生活，減輕病人焦慮的情緒 藥物治療指導(dǎo)：有目的有計(jì)劃的向患者及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的相關(guān)知識(shí)；強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程化學(xué)治療的重要性，督促病人按醫(yī)囑服藥、建立按時(shí)服藥的習(xí)慣；解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，重視強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果，讓病人意識(shí)到不良反應(yīng)的可能性較小，以鼓勵(lì)病人堅(jiān)持全程化學(xué)療法；如若發(fā)現(xiàn)不良反

7、應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)處理可完全消失 飲食：進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素食物；增加食物的種類(lèi)，增進(jìn)病人的食欲，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)消化吸收 6.肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)：1）全身癥狀：發(fā)熱最常見(jiàn)（多為長(zhǎng)期午后低熱，最典型）、乏力、食欲減退、盜汗、體重減輕，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)和閉經(jīng)； 2）呼吸系統(tǒng)癥狀：夜間咳嗽、咳痰（最典型）、咯血、胸痛、呼吸困難。 7.肺結(jié)核化學(xué)治療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 早期：一旦發(fā)現(xiàn)和確診，立刻治療 聯(lián)合：聯(lián)合兩種以上藥物，確保療效 適量：過(guò)低影響療效并容易產(chǎn)生耐藥性；過(guò)大易產(chǎn)生不良反應(yīng) 規(guī)律：按時(shí)服藥，不得擅自

8、更改服藥方案，以免產(chǎn)生耐藥性 全程：病人必須按照治療方案，堅(jiān)持完成療程，以提高治愈率和較少?gòu)?fù)發(fā)率 8.結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT試驗(yàn)）陽(yáng)性： 左前臂屈側(cè)。 48~72h測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，小于等于4mm為陰性，5~9mm弱陽(yáng)性，10~19mm為強(qiáng)陽(yáng)性，大于或等于20mm或淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性。強(qiáng)陽(yáng)性提示活動(dòng)性肺結(jié)核。 9結(jié)核病預(yù)防控制：控制傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群 （切斷傳播途徑的措施）有條件的病人應(yīng)單獨(dú)一室；注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，在咳嗽或打噴嚏時(shí)，用雙層紙巾遮住口鼻，紙巾焚燒處理，留置于容器中的痰液必須滅菌處理再棄去，接觸痰液后用流水沖洗雙手；餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡；被褥

9、、書(shū)籍在烈日下暴曬6h以上；出門(mén)時(shí)戴口罩；保證營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。 10.哮喘P50 激發(fā)因素（誘因）：a 吸入性變應(yīng)原：如塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異性吸入物。 b 感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲(chóng)、寄生蟲(chóng)等。 c 食物：如魚(yú)蝦蟹、蛋類(lèi)、牛奶等。 d 藥物：如普奈洛爾（心得安）、阿司匹林等。 e 其他：氣候改變、運(yùn)動(dòng)、妊娠等。 臨床表現(xiàn)：1）癥狀：（典型表現(xiàn)）呼氣性呼吸困難；發(fā)作性胸悶和咳嗽；腸鳴音 2）體征：發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象；雙肺可聞及 廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心率加快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，

10、哮鳴音可不出現(xiàn)，稱(chēng)之為寂靜胸。 診斷要點(diǎn)：A 反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理或化學(xué)刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) B 發(fā)作時(shí)在雙肺刻紋機(jī)散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) C 上述癥狀可自行緩解或治療緩解 D 除外其他疾病所引起的喘急、氣急、胸悶或咳嗽 E 臨床表現(xiàn)不明顯者至少有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜PEF變異率大于等于20% 符合上述A~D者或D、E者，可診斷為支氣管哮喘 處理要點(diǎn)：激素茶堿、氧療抗炎、糾酸對(duì)癥、霧化補(bǔ)液、先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

11、 護(hù)理診斷： ①氣體交換受損：與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān) ②清理呼吸道無(wú)效：與支氣管粘膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無(wú)效咳嗽有關(guān) ③知識(shí)缺乏：缺乏正確使用定量吸入器用藥的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施 P57 11.慢性支氣管炎 臨床表現(xiàn):：癥狀 咳、痰、喘；體征 干濕啰音 急性發(fā)作的治療措施： ①止咳：可待因（麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥）、噴托維林（費(fèi)麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥） ②祛痰：嗅己新、復(fù)方氯化銨等祛痰藥 ③平喘：茶堿類(lèi)、β2受體激動(dòng)劑 12.氣胸P81 確診依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）：X線(xiàn)是診斷氣胸的重要標(biāo)準(zhǔn)；

12、典型的臨床表現(xiàn)為：被壓縮的肺邊緣呈外凸弧形線(xiàn)狀陰影，稱(chēng)之為氣胸線(xiàn) 臨床表現(xiàn)：癥狀 突發(fā)單側(cè)胸痛；限制性呼吸困難；刺激性干咳 體征 小量氣胸時(shí)無(wú)特殊癥狀；大量氣胸時(shí)，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、發(fā)紺、患側(cè)胸部膨隆、氣管偏向健側(cè)、肋間隙增寬、語(yǔ)顫減弱、叩診呈過(guò)清音或鼓音，心濁音界縮小或消失、有Hamman 征 診斷要點(diǎn)：突發(fā)性胸痛伴呼吸困難及相應(yīng)的氣胸體征，可初步診斷。X線(xiàn)胸片或CT可確診 處理要點(diǎn)：1）保守療法：適用于小量閉合性氣胸，方法有嚴(yán)格臥床休息、給氧、酌情使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、積極肺基礎(chǔ)疾病 2）排氣療法：緊急排氣、胸腔穿刺排氣、胸腔閉式引流 3）化學(xué)

13、性胸膜固定術(shù) 4）手術(shù)治療 護(hù)理診斷和護(hù)理措施 ①低效性呼吸形態(tài)：休息與臥床；吸氧；病情觀察；心理護(hù)理；排氣治療的護(hù)理（如胸腔閉式引流） ②焦慮、疼痛、活動(dòng)無(wú)耐力、知識(shí)缺乏 第三章：循環(huán)系統(tǒng) 1. 心衰的誘因P116： a 感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因 b心律失常：房顫是誘發(fā)心衰的重要因素 c生理或心理壓力過(guò)大：如勞累、情緒激動(dòng)、精神過(guò)于緊張 d妊娠和分娩：可加重心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧量，誘發(fā)心衰 e血容量增加：如鈉鹽攝入過(guò)多，輸液或輸血過(guò)快、過(guò)多 f其他：如治療不當(dāng)；風(fēng)濕性心臟瓣膜病出現(xiàn)

14、風(fēng)濕活動(dòng)及合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血。 心衰的治療P120：（詳情見(jiàn)課本） a 基本病因的治療：如控制高血壓，應(yīng)用藥物、介入、手術(shù)治療改善冠心病缺血癥狀 b 消除誘因：如積極選用抗生素 c 左室射血分?jǐn)?shù)降低者可用洋地黃類(lèi)藥增加心肌收縮力，血管擴(kuò)張劑和利尿劑減輕心臟后負(fù)荷 d 左室射血分?jǐn)?shù)正常者通過(guò)降低靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心臟充盈壓來(lái)減輕癥狀 e 難治性終末期心率衰竭者可考慮靜脈應(yīng)用非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物和擴(kuò)張血管的藥物以減輕癥狀 2左心衰的癥狀P117：以肺淤血和心排血量降低為主 癥狀：1）呼吸困難，是左心衰最主要的癥狀；2）咳嗽咳痰和咯血 3）疲倦

15、、乏力、頭暈、心悸，主要是由于心排血量降低，器官代償所致 4）少尿及腎損害癥狀 體征：肺部濕性啰音；心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬律及肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn) 3急性心衰搶救配合與護(hù)理原則P125 1）體位：立即采取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷 2）氧療：立即給予高流量（6~8L/min）鼻導(dǎo)管吸氧，同時(shí)在濕化瓶中加入50%的酒精，有助于消除肺泡泡沫表面張力，使血氧飽和度維持在95%~98%，以防出現(xiàn)臟器功能障礙或多器官功能障礙綜合癥 3）迅速開(kāi)放兩條經(jīng)脈通道，遵醫(yī)囑用藥，觀察療效與不良反應(yīng) a嗎啡：鎮(zhèn)靜、降低心

16、率，擴(kuò)張小血管，減輕心臟負(fù)荷； b 快速利尿劑：減少血容量 c 血管擴(kuò)張劑：減輕心臟后負(fù)荷 d 洋地黃：增強(qiáng)心肌收縮力 e 氨茶堿 解除支氣管痙攣 4）病情觀察：血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖等 5）心理護(hù)理：減輕病人焦慮，防止交感興奮導(dǎo)致呼吸困難 4.室性早搏的心電圖特點(diǎn)P134：QRS波群提早出現(xiàn)，其前無(wú)P波；QRS波寬大畸形，時(shí)間>0.12s(3個(gè)小格)，T波方向正常與QRS主波方向相反；代償間歇完全，即早搏前后的兩個(gè)竇性P波間距等于正常P-P間距的兩倍；若每次正常竇性搏動(dòng)之后均出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮，稱(chēng)之為二聯(lián)律；每?jī)纱胃]

17、性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性期前收縮稱(chēng)為三聯(lián)律 5.心律失常常用藥物的副反應(yīng) P140 表3-5 6.心絞痛用藥方法P151： 發(fā)作期：①硝酸甘油舌下含化，1~2min顯效，半小時(shí)作用消失；②硝酸異山梨酯：舌下含化，2~5min顯效，作用維持2~3h 緩解期：①用硝酸酯制劑，如硝酸山梨酯 ②β受體阻滯劑：降低血壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌耗氧量，如普萘洛爾、美托洛爾，③鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮，擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷 ④抗血小板藥物 ⑤調(diào)血脂藥 ⑥中醫(yī)中藥 7.心梗的用藥方法P157：主要目的是溶栓 ①尿激酶30分鐘內(nèi)靜脈滴注150U~200U ②

18、鏈激酶或重組鏈激酶以150U靜脈滴注，60min內(nèi)滴完 ③重組組織性纖維蛋白溶酶原啟動(dòng)劑100mg 在90min 內(nèi)靜脈給予 8.心絞痛與心梗二者疼痛的鑒別要點(diǎn) 心絞痛 心梗 1）誘因 勞力、情緒激動(dòng)、寒冷、飽餐后 不常有 2）部位 胸骨上、中段之后 同左，但可在較低位置或上腹部 3）性質(zhì)(胸痛) 壓迫、發(fā)悶或緊縮感 同左，但更劇烈 4）時(shí)限 短（常短于15分鐘） 長(zhǎng)（數(shù)小時(shí)至1~2天） 5）發(fā)作頻率 頻繁 不常發(fā)作 6）硝酸甘油作用 顯著緩解 不緩解 氣喘或肺水腫 極少發(fā)生 常發(fā)生 血壓變化 高或無(wú)顯著變化 常

19、降低甚至是休克 心包摩擦音 無(wú) 可有 發(fā)熱 無(wú) 可有 血象血沉血酶 正常 升高 心電圖變化 無(wú)變化，或暫時(shí)性ST-T改變 特征性跟動(dòng)態(tài)性改變 9.高血壓服藥的護(hù)理：P168 ①?gòu)?qiáng)調(diào)長(zhǎng)期藥物治療的重要性，用降壓藥物使血壓降至理想水平后，應(yīng)繼續(xù)服用維持量，以保持血壓相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)無(wú)癥狀者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)。②告知有關(guān)降壓藥的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，并提供書(shū)面材料。囑病人必須遵醫(yī)囑俺是按量服藥，如果擅自更改，會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng) ③不能擅自突然停藥，經(jīng)治療血壓得到滿(mǎn)意控制后，可以逐漸減少劑量。但如果突然停藥，可導(dǎo)致血壓突然升高，冠心病病人突然停用β受體阻滯劑可誘

20、發(fā)心絞痛、心梗 10.病毒性心肌炎的護(hù)理重點(diǎn)P168： 休息與活動(dòng)：向病人解釋急性期臥床休息可減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧，有利于心功能的恢復(fù)；重癥心肌炎病人應(yīng)臥床休息3個(gè)月以上。 活動(dòng)中檢測(cè)：與病人及家屬一起制定并實(shí)施每天的活動(dòng)計(jì)劃，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)活動(dòng)時(shí)心率、心律、血壓變化，若活動(dòng)出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、心律失常等，應(yīng)停止活動(dòng) 心理護(hù)理 11.心臟起搏器安置術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)P181 ①休息與活動(dòng)：平臥或左側(cè)臥1~3天，如病人極度不適，可抬高床頭30~60度。術(shù)側(cè)肢體不宜過(guò)度活動(dòng)，勿用力咳嗽，以防電極脫位，如出現(xiàn)咳嗽癥狀，盡早用鎮(zhèn)咳藥。安置臨時(shí)起搏器者需絕對(duì)臥床，術(shù)側(cè)肢體

21、避免屈曲或過(guò)度活動(dòng)。臥床期間做好生活護(hù)理。術(shù)后第1次活動(dòng)應(yīng)動(dòng)作緩慢，防止跌倒 ②監(jiān)測(cè)：術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護(hù)24h， 監(jiān)測(cè)起搏和感知功能。 ③傷口護(hù)理與觀察：傷口局部以沙袋加壓6h，且每隔2h 解除壓迫5min。定期更換敷料；觀察起搏器囊袋有無(wú)出血或血腫，觀察傷口有無(wú)滲血、紅、腫，病人有無(wú)局部疼痛等 12.PTCA的護(hù)理要點(diǎn)、含義P189： 含義：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)（PTCA），是以用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈內(nèi)經(jīng)，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀，改善心功能的一種非外科手術(shù)方法，是冠狀動(dòng)脈介入診療的最基本手段。 護(hù)理要點(diǎn)P189：同心導(dǎo)管檢查術(shù)P184外

22、 1）術(shù)前：進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練、床上排尿排便訓(xùn)練；擇期手術(shù)者術(shù)前晚飯后考試口服阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，直接手術(shù)者盡早頓服；擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前檢查橈動(dòng)脈是否功能完好 2）術(shù)中：①告知病人如術(shù)中有心悸、胸悶等不適，應(yīng)立即通知醫(yī)生 ②重點(diǎn)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管定位時(shí)、造影時(shí)、 球囊擴(kuò)張時(shí)極有可能出現(xiàn)再灌注心律失常時(shí)心電及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并采取有效措施 3）術(shù)后：心電、血壓監(jiān)護(hù)24h；即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)再?gòu)?fù)查；一般于術(shù)后停用肝素4~6h后，監(jiān)測(cè)ACT<150s ，即可拔除動(dòng)脈鞘管；術(shù)后24h 后，囑病人逐漸增加活動(dòng)量，鼓勵(lì)病人多飲水；抗凝治療的

23、護(hù)理；常規(guī)使用抗生素等 第四章：消化系統(tǒng) 1.胃潰瘍與十二指腸潰瘍疼痛的特點(diǎn) P208 胃潰瘍 GU 十二指腸潰瘍 DU 腹痛與飲食關(guān)系 好發(fā)部位 午夜痛 疼痛緩解 體型 餐后痛 胃角和胃竇小彎 （上腹正中偏左） 無(wú) 進(jìn)食-疼痛-緩解 消瘦 空腹痛 十二指腸球部 （偏右或臍周） 有 疼痛-進(jìn)食-緩解 肥胖 2.肝硬化腹水形成的機(jī)制 P228 1）門(mén)靜脈壓增高；2）低清蛋白血癥（最重要原因）：門(mén)脈高壓時(shí)，如不伴有低清蛋白血癥，常不足以產(chǎn)生腹水；3）肝淋巴液生成過(guò)多；4）抗利尿激素分泌增多，水重吸收增加；5）繼發(fā)性醛固酮增多，腎鈉

24、重吸收增加；6）腎臟因素：有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，排鈉、排尿量減少。 3.肝硬化合并上消化道大出血常見(jiàn)的并發(fā)癥 P228 常導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病。部分肝硬化病人上消化道出血的原因是并發(fā)急性胃黏膜糜爛或消化性潰瘍。 4.如何減少肝昏迷（肝性腦?。┠c道有毒物的吸收 P241 (1) 飲食：開(kāi)始數(shù)天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。食物以碳水化合物為主，足量熱量和維生素，神志清楚后可逐漸增加蛋白質(zhì)； (2) 灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服硫酸鎂導(dǎo)瀉，急性門(mén)體分流性腦病昏迷首選乳果糖灌腸； (3) 抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服新霉

25、素、甲硝唑。 5.急性胰腺炎的飲食護(hù)理 P246 多數(shù)病人需禁飲禁食1~3天，明顯腹脹者需插胃管行胃腸減壓，目的在于減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人和家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時(shí)可含漱或濕潤(rùn)口唇，并做好口腔護(hù)理。 6.急性胰腺炎配合搶救的措施（尤其是出血壞死型胰腺炎）P247 ①迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開(kāi)包、人工呼吸器、氣管切開(kāi)包等；②病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入；③盡快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開(kāi)，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度；④如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。

26、7.急性上消化道大出血伴休克的體位 P252 平臥位，下肢略抬高，頭偏一側(cè)。 目的：保證腦部供血，防止窒息、誤吸。 第五章：泌尿系統(tǒng) 1.形成腎源性水腫的主要原因 P268 (1) 腎炎性水腫：“球管失衡”，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎小管重吸收功能正常，腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)下降，水鈉潴留，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增高，血容量擴(kuò)張；（顏面開(kāi)始，高血壓表現(xiàn)） (2) 腎病性水腫：長(zhǎng)期大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白減少，血漿膠體滲透壓降低，液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，此外繼發(fā)性有效循環(huán)血量減少可啟動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多。（下肢開(kāi)始，低血壓表現(xiàn)） 2.急性腎小球腎炎患者水腫的機(jī)制 P27

27、4 腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留。多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，可伴有雙下肢水腫，嚴(yán)重者全身性水腫、胸水、腹水。 3.慢性腎炎高血壓患者血壓控制水平的依據(jù) P278 根據(jù)蛋白尿程度而定。尿蛋白＞1g/d者，血壓控制在125/75mmHg以下；＜1g/d者，血壓控制在130/80mmHg以下。 4.慢性腎炎病人的飲食護(hù)理 P278 優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，以減輕腎小球毛細(xì)血管高灌注、高壓力、高濾過(guò)狀態(tài)（三高），有明顯水腫和高血壓時(shí)低鹽飲食，＜3g/d。 5.尿毒癥病人降低尿素氮的有效方法：腹膜透析跟血液透析 6.原發(fā)性腎病綜合征為什么容易形成血栓 P280 ①有效血容量減少，血液濃縮及高脂

28、血癥使血液黏稠度增加；②一些蛋白質(zhì)自尿中丟失；③肝臟代償性合成蛋白質(zhì)增加，引起機(jī)體凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)失衡；④強(qiáng)效利尿劑進(jìn)一步加重高凝狀態(tài)。 7.真性細(xì)菌尿的含義 P284 ①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；②無(wú)尿感癥狀，2次清潔中段尿定量培養(yǎng)都≥105/ml；③新鮮清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/ml并排除假陽(yáng)性。 8.急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施 P284 臨床表現(xiàn)：①全身：寒戰(zhàn)高熱、頭痛、全身酸痛無(wú)力、食欲減退；②泌尿系統(tǒng)：尿頻尿急尿痛（膀胱刺激征），多伴腰痛或腎區(qū)不適，肋脊角壓痛和叩擊痛，膿尿血尿；③并發(fā)腎乳頭壞死者高熱、劇烈腰痛、血尿，腎絞痛；并發(fā)腎周膿腫者明顯

29、單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰加劇 護(hù)理措施：①應(yīng)用抗生素：原則是先留標(biāo)本后用藥，不等結(jié)果先用藥。輕型可口服磺胺類(lèi)和氟喹酮類(lèi)抗菌藥14天，重型有明顯毒血癥狀者肌注或靜脈用氨基糖苷類(lèi)、青霉素類(lèi)藥物；②簡(jiǎn)化尿液：口服碳酸氫鈉片；③體溫過(guò)高的護(hù)理：清淡飲食、增加休息睡眠、注意病情觀察、冰敷和酒精擦浴以物理降溫、應(yīng)用抗生素。 9.急性腎衰患者體液過(guò)多的觀察指標(biāo) P289 ①水腫；②體重增加：一天增加0.5g以上；③血清鈉濃度偏低且無(wú)失鹽；④中心靜脈壓高于12 cmH2O(1.17kPa)，正常為6~10cmH2O(0.59~0.98kPa)；胸X片血管影有肺充血征象；⑥無(wú)感染但心率快、呼吸加速、血壓增

30、高。 10.急性腎衰高鉀血癥的預(yù)防 P290 ①密切觀察有無(wú)高鉀血癥的征象：如脈率不齊、肌無(wú)力、心電圖改變；②飲食：血鉀高者限鉀，少用或忌用含鉀高的食物；③積極預(yù)防和控制感染；④及時(shí)糾正代謝性酸中毒；⑤禁止輸注庫(kù)存血。 11.血透患者蛋白質(zhì)攝入量的標(biāo)準(zhǔn) P300 ：1.2~1.4g/(kg d)，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白。 12.血透的飲食護(hù)理 P300 1）熱量：輕度活動(dòng)時(shí)能量147~167kJ（kg d），即35~40kcal/（kg d），其中碳水化合物占60~65%，以多糖為主，脂肪占35~40%； 2）蛋白質(zhì)：1.2~1.4g/（kg d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白；

31、 3）控制液體攝入：兩次透析之間體重增加不超4~5%，每天飲水量=前一天尿量+500ml水； 4）限鈉、鉀、磷：低鹽飲食，無(wú)尿時(shí)控制在1~2g/d；慎食含鉀高食物；磷控制在600~1200mg/d，避免含磷高食物； 5）維生素和礦物質(zhì)：因透析時(shí)水溶性維生素嚴(yán)重丟失，需補(bǔ)充維生素C、葉酸；鈣應(yīng)達(dá)到1000~1200mg，除膳食鈣外補(bǔ)鈣劑（碳酸鈣或醋酸鈣）；蛋白質(zhì)攝入不足可導(dǎo)致鋅缺乏，需補(bǔ)一定量的鋅。 13.使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合癥的原則：起始量足，撤藥要慢，維持要久，治療要個(gè)性化。（兩周以上才能停藥） 第六章：血液系統(tǒng) 1.貧血最常見(jiàn)的原因（尤其是缺鐵性貧血）、臨床表現(xiàn) P3

32、12 (1) 原因：紅細(xì)胞生成減少、紅細(xì)胞破壞過(guò)多、急慢性失血；（缺鐵性貧血最常見(jiàn)原因：慢性失血）； (2) 臨床表現(xiàn)：①最常見(jiàn)最早出現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無(wú)力；最突出是皮膚黏膜蒼白；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛、耳鳴眼花、失眠多夢(mèng)、記憶力下降、注意力不集中，嚴(yán)重者暈厥；③呼吸系統(tǒng)：呼吸加快，不同程度呼吸困難，咳嗽咳痰；④心血管：心悸氣促，活動(dòng)后明顯加重；⑤消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉便秘、舌炎和口腔黏膜炎；⑥泌尿生殖：夜尿增多；（缺鐵性貧血五個(gè)特殊方面：貧血伴隨①反甲②吞咽困難③異食癖④藍(lán)色鞏膜⑤智障） 2.ITP的發(fā)病機(jī)制P338 目前多認(rèn)為血小板相關(guān)抗體或抗血小板抗體等自

33、身抗體的形成在ITP的發(fā)病中非常重要。這些抗體可以通過(guò)各種途徑導(dǎo)致出血的發(fā)生。其中最主要的原因是促使血小板破壞增多而導(dǎo)致血小板數(shù)目減少，此外還可以引起血小板的功能異常，并可通過(guò)損害毛細(xì)血管內(nèi)皮致通透性增加而引發(fā)出血。在肝、脾、骨髓等破壞血小板的主要場(chǎng)所中，以脾臟最為重要。 3.急慢性白血病的根本區(qū)別P353：細(xì)胞的分化程度。急性白血病細(xì)胞分化停滯在較早的階段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細(xì)胞為主；慢性白血病細(xì)胞分化停滯較晚，骨髓與外周血中多為較成熟的幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞。 4.再障的臨床表現(xiàn)、如何與白血病鑒別、治療措施 P323 (1) 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性貧血、出血、感染，多無(wú)肝脾、淋巴結(jié)

34、腫大。 根據(jù)患者病情的病情、血象、骨髓象及預(yù)后，可分為重型（SAA)和非重型（NSAA)。 重型再障 SAA 非重型再障 NSAA 起病與進(jìn)展 首發(fā)癥狀 感染的表現(xiàn)嚴(yán)重程度 持續(xù)高熱 敗血癥 感染部位 主要致病菌 出血的表現(xiàn)嚴(yán)重程度 出血部位 貧血表現(xiàn) 病程與預(yù)后 起病急，進(jìn)展快 感染、出血 重 突出而明顯，難以有效控制 常見(jiàn)，主要死因之一 依次為呼吸道、消化道、泌尿生殖道和皮膚黏膜 G-桿菌、金葡菌、真菌 重，不易控制 廣泛，除皮膚黏膜外多有內(nèi)臟出血，甚至顱內(nèi)出血而致死 重，癥狀明顯，易發(fā)生心衰 病程短，預(yù)后差，多

35、于1年內(nèi)死亡 起病緩，進(jìn)展慢 貧血為主，偶有出血 輕 少見(jiàn)且易于控制 少見(jiàn) 上呼吸道、口腔牙齦 G+桿菌 輕，易控制 以皮膚、黏膜為主，少有內(nèi)臟出血 輕，少有心衰發(fā)生 病程長(zhǎng)，預(yù)后較好，少數(shù)死亡 (2) 與白血病鑒別：（輔導(dǎo)書(shū)整理） 急性白血病 重型再障 臨床癥狀與體征 兩者都有進(jìn)行性貧血、出血和繼發(fā)感染 肝脾淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛 無(wú) 外周血象 骨髓象 多有白細(xì)胞數(shù)目明顯增加，大量幼稚細(xì)胞 伴紅細(xì)胞血紅蛋白及血小板數(shù)目減少 骨髓增生活躍或極度活躍，幼稚細(xì)胞數(shù)＞30% 多有全血細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞

36、相對(duì)增多，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少或消失，無(wú)幼稚細(xì)胞 增生低下或極度低下，粒紅細(xì)胞明顯減少，無(wú)巨核細(xì)胞和幼稚細(xì)胞 急性白血病 再障 貧血類(lèi)型 正常細(xì)胞性 正常細(xì)胞性 RBC ↓ ↓ WBC 多↑ ↓ PLT ↓ ↓ 血片 原幼細(xì)胞＞30% 細(xì)胞形態(tài)正常，數(shù)量減少 骨髓紅系 ↓ ↓ 骨髓粒系 ↓ ↓ 骨髓巨核 ↓ ↓↓，很難找到 骨髓增生 多↑ 各系增生不良 原幼紅細(xì)胞 占非紅系＞30% ＜30% （3）治療措施 P326 支持治療：①保護(hù)措施：預(yù)防感染、避免出血、杜絕危險(xiǎn)因素、心理護(hù)理； 對(duì)癥

37、治療：控制感染、控制出血、糾正貧血、護(hù)肝治療； 針對(duì)不同發(fā)病機(jī)制的治療：①免疫抑制劑（蟲(chóng)子學(xué)說(shuō)）：抗胸腺/淋巴細(xì)胞球蛋白，環(huán)孢素，用于重型；②促進(jìn)骨髓造血：雄激素（常用藥，非重型）、造血生長(zhǎng)因子（重型）；③造血干細(xì)胞移植（種子學(xué)說(shuō)）：用于重型。 5.鞘內(nèi)注射化療藥病人的體位：頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后去枕平臥4~6小時(shí) P359 6.慢淋及慢粒的主要治療要點(diǎn)P362、P364： 慢粒的治療：羥基脲是目前治療的首選藥 慢淋的治療：常用的藥物為佛達(dá)拉濱和苯丁酸氮芥 7淋巴瘤的確診依據(jù)：淋巴結(jié)活檢 P367 8.骨髓移植、造血干細(xì)胞移植后的并發(fā)癥 P378 ①最常見(jiàn)

38、：感染；②出血；③最嚴(yán)重：移植物抗宿主病。 第七章：內(nèi)分泌系統(tǒng)（看上課重點(diǎn)） 1.甲亢的定義、臨床表現(xiàn)、飲食護(hù)理 P393 (1) 定義：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺素（TH）過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥。 (2) 臨床表現(xiàn)：①甲狀腺毒癥：高代謝綜合征，疲乏無(wú)力、怕熱多汗、多食善饑、消瘦；煩躁不安、胸悶心悸、氣短、周期性癱瘓；②甲狀腺腫：彌漫性、對(duì)稱(chēng)性，質(zhì)軟無(wú)壓痛，腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系；③眼征：突眼最具特異性，單純型突眼者瞬目減少、炯炯發(fā)亮、瞼裂增寬；浸潤(rùn)性突眼者眼球顯著突出，突眼度超過(guò)18mm；④脛前粘液性水腫是特征性表現(xiàn)。 (3) 浸潤(rùn)性突眼的體位是高枕臥位。

39、 (4) 飲食護(hù)理：監(jiān)測(cè)體重，高熱量高蛋白高維生素飲食，限高纖維，合理用藥。 (5) Graves?。℅D）：又稱(chēng)彌漫性毒性甲狀腺腫：是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。 2.腎上腺皮質(zhì)疾病 P404 (1) Cushing綜合征 定義：是由各種病因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)量糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致疾病的總稱(chēng)。 影像學(xué)檢查首選CT。 (2) 原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。? 糖皮質(zhì)激素替代治療的方法：模仿激素分泌周期在清晨睡醒時(shí)服全日量的2/3，下午4時(shí)服剩下的1/3。 3.糖尿病 P413 1型（胰島素依賴(lài)）

40、 2型 發(fā)病原因 免疫與遺傳 遺傳(更明顯)與生活方式 發(fā)病年齡 青少年 中老年 發(fā)病方式 急 緩慢或無(wú)癥狀 體重情況 多偏瘦 多偏胖 胰島素分泌 絕對(duì)缺乏 相對(duì)缺乏 酮癥酸中毒 容易發(fā)生 不易發(fā)生 一般治療 注射胰島素 口服降糖藥 (1) 2型糖尿病的節(jié)約基因?qū)W說(shuō)：人在食物不足的環(huán)境中，可節(jié)省能量以適應(yīng)惡劣環(huán)境。當(dāng)食物充足時(shí)，“節(jié)約基因”可使人肥胖，導(dǎo)致胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗，是糖尿病誘發(fā)因素之

41、一。 (2) 臨床表現(xiàn)：①三高一低：多飲、多食、多尿、體重下降；②并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、感染；微血管病變是2型糖尿病死亡的主因，包括腎、視網(wǎng)膜、周?chē)窠?jīng)、足部的病變。 (3) 實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿糖陽(yáng)性；②診斷金標(biāo)準(zhǔn)：血糖升高；③空腹葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）； (4) 診斷要點(diǎn)：①空腹血糖：FPG3.9~6.0mmol/L正常；6.1~6.9mmol/L過(guò)高；≥7.0mmol/L考慮為糖尿??；②餐后血糖（OGTT中2h血糖）：2hPG≤7.7mmol/L正常；7.8~11.0mmol/L糖耐量減低；≥11.1mmol/L考慮為糖尿??；③診斷標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀+隨機(jī)血糖

42、≥11.1mmol/L；或②FPG≥7.0mmol/L；或③2hPG≥11.1mmol/L。 (5) 治療要點(diǎn)：①飲食療法是基礎(chǔ)；②運(yùn)動(dòng)療法：1型餐后運(yùn)動(dòng)，2型空腹運(yùn)動(dòng)；③藥物療法 口服藥物治療 胰島素治療 適用范圍 2型 促胰島素分泌 促進(jìn)胰島素分泌，使胰島素 分泌峰值提前。 ① 磺胺類(lèi)：適用于經(jīng)飲食療法不能降血糖者，餐前吃；②D860、優(yōu)降糖、達(dá)美康 胰島素增敏 ①雙胍類(lèi)：適用于經(jīng)飲食療法無(wú)效的2型伴肥胖者，餐后吃；②短效用于餐后血糖高者；中效用于早晨空腹血糖高者；長(zhǎng)效用于模擬胰島素每天基礎(chǔ)分泌 α葡萄糖苷延緩葡萄糖吸收，使血糖峰值推后。 酶抑制

43、劑①拜糖平：適用于空腹血糖正常，餐后血糖明顯高者，餐中吃（第一口飯后吃）；②也可用于減肥 適用范圍 1型 適應(yīng)征 糖尿病伴急慢性并發(fā)癥者，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、急性感染 制劑類(lèi)型 ①超短效；②短效：普通胰島素RI；③中效：低精蛋白胰島素NPH；④長(zhǎng)效：精蛋白鋅胰島素PZI 注意事項(xiàng) ①注射部位的選擇與更換：胰島素采用皮下注射，宜選用皮膚疏松部位，如：上臂上部及外側(cè)，臍周，大腿前部及外側(cè)、臀大肌、腹部等遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)的部位；②注射后皮下停留6秒以上，以保證注射劑量準(zhǔn)確；注射部位要經(jīng)常更換，長(zhǎng)期注射同一部位可能導(dǎo)致皮下脂肪萎縮或增生，局部硬結(jié)；

44、③同一區(qū)域注射，必須與上一次注射部位相距2cm 以上，重復(fù)注射同一區(qū)域應(yīng)間隔8周以上；④需低溫保存，5℃左右 (6) 糖尿病酮癥酸中毒的治療 ①補(bǔ)液：是搶救DKA的首要、極其關(guān)鍵的措施。由于初治期血糖濃度很高，不能給葡萄糖，通常先用生理鹽水，快速升高血壓，抗休克；當(dāng)血糖降至13.9mmol/L左右時(shí)，改輸5%葡萄糖液，并加入短效胰島素，同時(shí)調(diào)節(jié)胰島素的劑量（先NS后GS） ②小劑量胰島素治療：每公斤體重0.1U的短效胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，以達(dá)到血糖快速穩(wěn)定下降，而又不易發(fā)生低血糖反應(yīng)的療效。（常用NS+胰島素+氯化鉀） ③糾正電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)：根據(jù)血鉀尿鉀決定補(bǔ)鉀的

45、時(shí)機(jī)、量及速度。 ④防治誘因和處理并發(fā)癥：包括休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、腎衰竭、腦水腫、急性胃擴(kuò)張。 (7) 飲食護(hù)理：輕體力每天20kcal/kg，中體力每天30kcal/kg，重體力每天40kcal/kg。 第八章：風(fēng)濕性疾病 1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的臨床表現(xiàn) P450 (1) 全身：長(zhǎng)期中低熱，疲乏、乏力、體重減輕； (2) 皮膚黏膜：皮損80%，蝶形紅斑最具特征性40%，鼻梁和雙顴頰部多見(jiàn)，部分病人有大皰、光過(guò)敏、口腔潰瘍、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象； (3) 骨關(guān)節(jié)和肌肉：關(guān)節(jié)痛85%，指腕膝多見(jiàn)，不對(duì)稱(chēng)、間歇性，X片多正常，肌痛； (4) 腎：腎損害多見(jiàn)（幾乎所有

46、病人），早期無(wú)癥狀，晚期尿毒癥是常見(jiàn)死因； (5) 心血管：心血管表現(xiàn)30%，心包炎最常見(jiàn)，可為纖維素性心包炎或心包積液；心肌炎10%；周?chē)懿∽?0%； (6) 肺與胸膜：狼瘡性肺炎10%，胸膜炎35%； (7) 神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)損傷20%；嚴(yán)重頭痛可以使SLE的首發(fā)癥狀； (8) 消化系統(tǒng)：30%，急腹癥如胰腺炎、腸穿孔、腸梗阻等往往是首發(fā)SLE發(fā)作的信號(hào)； (9) 血液系統(tǒng)：慢性貧血60%； (10) 眼：15%有眼底變化，嚴(yán)重者數(shù)日內(nèi)致盲。 2.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的主要特征 P455 關(guān)節(jié)表現(xiàn)：對(duì)稱(chēng)性破壞性多關(guān)節(jié)炎，主要侵犯小關(guān)節(jié)如腕、近端指間、掌指、跖趾關(guān)節(jié)，表

47、現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)痛、梭狀指、關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)是特異性皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)提示RA病情活動(dòng)，還有類(lèi)風(fēng)濕血管炎。 第九章：傳染病 1.傳染病的預(yù)防P467 管理傳染源 ①對(duì)病人應(yīng)做到五早：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報(bào)告、早隔離、早治療 ②對(duì)接觸者采取的措施叫檢疫 ③對(duì)病原攜帶者應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn) ④對(duì)動(dòng)物傳染源予以隔離、治療或殺滅 切斷傳播途徑 著重加強(qiáng)飲食衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生及糞便管理，保護(hù)水源，消滅蒼蠅、蟑螂、老鼠（三管一滅：管食、管便、管水源；滅蒼蠅、蟑螂、

48、老鼠） 保護(hù)易感人群 ①增強(qiáng)非特異性免疫力：加強(qiáng)體育鍛煉、調(diào)節(jié)飲食、養(yǎng)成良好衛(wèi)生生活習(xí)慣、改善居住條件、協(xié)調(diào)人際關(guān)系、保持心情愉快 ②增強(qiáng)特異性免疫力 ③藥物預(yù)防 2.乙肝臨床表現(xiàn)：傳播途徑、實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施【看書(shū)吧~~P487】 臨床表現(xiàn)： 急性乙型肝炎　 起病較慢，常常不伴有發(fā)熱。分為以下三期。 1、黃疸前期　 常表現(xiàn)為食欲不振、全身乏力、厭油膩食物、惡心、肝區(qū)痛等癥狀。 2、黃疸期　 自覺(jué)癥狀可略有好轉(zhuǎn)。鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃染。肝臟可腫大，有充實(shí)感，伴有壓痛、叩擊痛。部分病例伴有脾臟腫大。 3、恢復(fù)期　 黃疸消退，癥狀減輕直至消失。部分病例轉(zhuǎn)變?yōu)槁?/p>

49、肝炎 慢性乙型肝炎 　1、慢性遷延性肝炎　 急性肝炎遷延6個(gè)月以上，反復(fù)出現(xiàn)疲乏、消化道癥狀、肝區(qū)不適、肝臟腫大。肝功能檢查顯示血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高。病情遷延反復(fù)可達(dá)數(shù)年。愈后較好，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性肝炎。 　2、慢性活動(dòng)性肝炎　 病程超過(guò)半年，厭食、惡心、腹脹等消化道癥狀及乏力、萎靡、失眠、肝區(qū)痛等神經(jīng)癥狀明顯，肝臟腫大。可伴有肝掌、蜘蛛痔、毛細(xì)血管擴(kuò)張或肝病面容。肝功能持續(xù)異常特別是血漿蛋白的改變。 傳播途徑：體液跟血液傳播、母嬰傳播 護(hù)理診斷和護(hù)理措施 活動(dòng)無(wú)耐力：急性肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期、重型肝炎應(yīng)臥床休息，以降低機(jī)體代謝率；病重者需要做好生活護(hù)理

50、 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于生理需要。合理安排飲食，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)，肝炎急性期進(jìn)食清淡、易消化、高維生素流質(zhì)；黃疸消退期，逐漸增加飲食，少吃多餐；肝炎后肝硬化、重型肝炎應(yīng)限制蛋白的攝入量；各型肝炎不宜長(zhǎng)時(shí)間攝入高糖高熱量飲食，尤其是有糖尿病傾向和肥胖者，以防誘發(fā)糖尿病及脂肪肝；觀察胃腸道癥狀。 潛在并發(fā)癥： ①出血：PLA＜50*109/L時(shí)，減少活動(dòng)；PLA＜20*109/L必須絕對(duì)臥床休息 ②干擾素治療的不良反應(yīng)：用藥前宣教；發(fā)熱時(shí)，臥床休息和多喝水，必要時(shí)對(duì)癥處理；對(duì)癥處理胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)停藥；脫發(fā)時(shí)做好心理護(hù)理；肝功能損害時(shí)酌情治療或停藥；若出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀時(shí)，應(yīng)減藥量或

51、停藥；若白細(xì)胞在3*109/L以上時(shí)堅(jiān)持治療，低于3*109/L或中性粒細(xì)胞<1.5*109/L，或PLA<40*109/L可減少干擾素的劑量或停藥；定期復(fù)查，治療室需嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。 實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)： 檢查乙肝兩對(duì)半：HBsAg與HBsAb、HBeAg與HBeAb 及HBcAb 或HBV-DNA 監(jiān)測(cè) HBsAg 陽(yáng)性表示感染或感染過(guò) HBeAg、HBcAb 表示病毒在復(fù)制，有傳染性 HBsAg 、HBeAg、HBcAb 陽(yáng)性，臨床上稱(chēng)為大三陽(yáng) HBV抗原與抗體監(jiān)測(cè)結(jié)果的臨床分析 HBsAg HBeAg HBsAb HBeAb

52、HBcAb 分析結(jié)果 + - - - - HBV感染或無(wú)癥狀攜帶者 + + - - - 急性或慢性乙肝，或無(wú)癥狀攜帶至 + + - - + 急慢性乙肝（傳染性強(qiáng)，大三陽(yáng)） + - - + + 急性感染趨向恢復(fù)，（小三陽(yáng)） - - + +

53、 + 既往感染恢復(fù)期 - - + + - 既往感染恢復(fù)期 - - - - + 既往感染或“窗口期” - - + - - 既往感染或接種疫苗 3.病毒性肝炎的飲食護(hù)理 P494 4.感染HIV的表現(xiàn)P502： 急性感染期：輕微發(fā)熱、全身不適、頭痛，畏食、肌肉關(guān)節(jié)疼痛以及淋巴結(jié)腫大，血小板減少，CD8+T淋巴細(xì)胞升高。 無(wú)癥狀

54、感染期：血清學(xué)檢查可檢查出HIV及HIV核心蛋白和包膜蛋白 持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大期：出腹股溝淋巴結(jié)腫大外，全身其他部位兩處或兩處以上淋巴結(jié)腫大 艾滋病期：①體質(zhì)性疾?。喊l(fā)熱、乏力不適、盜汗、體重下降、厭食、慢性腹瀉、肝脾腫大等。②神經(jīng)系統(tǒng)疾癥狀：頭痛、癲癇、下肢癱瘓、進(jìn)行性癡呆。③機(jī)會(huì)性感染：原蟲(chóng)、真菌、結(jié)核桿菌和病毒感染 ④繼發(fā)腫瘤：常見(jiàn)卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤 ⑤ 繼發(fā)其他疾?。喝缏粤馨托蚤g質(zhì)性肺炎 診斷要點(diǎn)：①近期體重下降10%以上；②慢性咳嗽或腹瀉1個(gè)月以上；③間歇或持續(xù)發(fā)熱1個(gè)月以上 ④全身淋巴結(jié)腫大 ⑤反復(fù)出現(xiàn)帶狀皰疹或慢性播散性單純皰疹 ⑥口咽念珠菌感染。H

55、IV抗體或抗原的體檢及HIV RNA的檢測(cè)有助于明確診斷 5.流行性乙腦要過(guò)哪三關(guān)P506：高熱關(guān)、抽搐關(guān)、呼衰關(guān) 6.傷寒的腸道并發(fā)癥發(fā)生時(shí)期P519：極期（病程第2~3周）常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等癥狀 7.慢性菌痢P528：由痢疾桿菌引起的腸道傳染病，病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達(dá)2個(gè)月以上。 8.慢性菌痢病變部位如何確定（癥狀） P528（此題答案不確定） 主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。 9.流腦P542 確診依據(jù)：細(xì)菌培養(yǎng) 臨床表現(xiàn)： 普通型 ①前驅(qū)期：上呼吸道感染 ②敗血癥期：皮膚、眼結(jié)膜或軟腭粘膜瘀點(diǎn)或瘀斑，嚴(yán)重者可發(fā)展至全

56、身，且迅速融合成大片皮下出血，中央因血栓形成而呈紫色壞死或大皰，是本期的特征性表現(xiàn) ③腦膜炎期：腦膜刺激征陽(yáng)性 ④恢復(fù)期 爆發(fā)型 ①休克型：突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，嚴(yán)重者體溫不升，伴嘔吐、頭痛級(jí)嚴(yán)重的全身 毒血癥狀 ②腦膜腦炎型：腦實(shí)質(zhì)損害，腦膜刺激征、巴賓斯征陽(yáng)性 ③混合型：最嚴(yán)重，同時(shí)有休克及腦膜炎的表現(xiàn) 輕型 輕微呼吸道感染，皮膚細(xì)小出血點(diǎn)及腦膜刺激征 慢性敗血癥型 間歇性發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘀點(diǎn)或皮疹、多發(fā)性大關(guān)節(jié)痛，少數(shù)病人脾大 10.出血性鉤端螺旋體病P547 臨

57、床表現(xiàn)：早期（三體征、三癥狀）寒熱酸痛一身乏，眼紅腿痛淋結(jié)大 中期（功能受損比較重，病理?yè)p害輕）可分為輕度肺出血型、肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎衰竭型、腦膜腦炎型 后期：后發(fā)熱、反應(yīng)性腦膜炎、眼的后發(fā)癥、閉塞性腦動(dòng)脈炎性 實(shí)驗(yàn)室檢查：顯微鏡下凝集試驗(yàn)（顯凝試驗(yàn)）是鉤體病的特異性檢查 治療原則：（三早一就地）早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療和就地治療 診斷依據(jù)：①血象高 ② 出現(xiàn)赫氏反應(yīng) ③ 典型的臨床表現(xiàn) 確診有賴(lài)于鉤體的分離培養(yǎng)及血清學(xué)特異性抗體陽(yáng)性 第十章：神經(jīng)系統(tǒng)（見(jiàn)課件） 1.華勒病變：外傷導(dǎo)致軸索斷

58、裂后，由于無(wú)軸漿運(yùn)輸為胞體提供軸索合成的必要成分，斷端遠(yuǎn)側(cè)軸索和髓鞘變性解體，并向近端發(fā)展。 2.軸索變性：毒物、營(yíng)養(yǎng)障礙導(dǎo)致胞體蛋白質(zhì)合成障礙或軸漿運(yùn)輸阻滯，使遠(yuǎn)端軸索得不到營(yíng)養(yǎng)，自軸索遠(yuǎn)端向近端出現(xiàn)變性和脫髓鞘。 3.神經(jīng)元變性：中毒、病毒等引起神經(jīng)元胞體胞體變性壞死，短時(shí)間內(nèi)繼發(fā)軸索全程變性解體和髓鞘破壞。 4.節(jié)段性脫髓鞘：自身免疫、中毒性、遺傳性、代謝障礙等因素引起髓鞘破壞，但軸索保持相對(duì)完整。 1.周?chē)窠?jīng)疾病的輔助檢查：脫髓鞘病變神經(jīng)傳導(dǎo)明顯減慢，肌電圖不出現(xiàn)失神經(jīng)支配；軸索病變神經(jīng)傳導(dǎo)的波幅降低，肌電圖顯示失神經(jīng)支配。 2.講過(guò)的病的藥物治療，即藥名

59、和用于什么情況 三叉神經(jīng)痛 ——首選卡馬西平抑制癲癇灶放電；哌咪清治療頑固性三叉神經(jīng)痛療效優(yōu)于卡馬西平 面神經(jīng)炎（特發(fā)性面神經(jīng)麻痹）——及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，改善局部血液循環(huán)，減輕面神經(jīng)水腫，促使功能恢復(fù) 急性炎癥脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（又稱(chēng)格林巴利綜合癥）——血漿交換（主要用于治療自身免疫性疾病、藥物中毒）；免疫球蛋白靜脈滴注；皮脂類(lèi)固醇 TIA的藥物治療：①抗血小板聚集劑，如阿司匹林、雙嘧達(dá)莫、噻氯匹定等；②抗凝治療，華法林或肝素；③鈣通道阻滯劑，擴(kuò)張血管，如尼莫地平；④中醫(yī)中藥，如紅花、丹參等 腦梗死的治療：①早期溶栓；②控制血壓；③防止腦水腫 ④抗凝治療 ⑤血

60、管擴(kuò)張劑⑥高氧⑦抗血小板聚集⑧腦保護(hù)治療⑨中醫(yī)中藥治療 腦出血治療：調(diào)控血壓；控制腦水腫；止血藥抗凝藥 3.短暫性腦缺血發(fā)作的特征： 50~70歲多發(fā)，男性較多 發(fā)作突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 歷時(shí)短暫，10~15分鐘緩解，不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相像 常合并高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥 4.腦梗死的特征： 多見(jiàn)于50~60歲以上的動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病或糖尿病 前驅(qū)癥狀肢體麻木、無(wú)力等 多數(shù)病人在安靜時(shí)發(fā)病，不少在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說(shuō)話(huà)、偏癱等 病情逐漸加重，局灶性體征在發(fā)病10

61、余小時(shí)或1~2天達(dá)到高峰 意識(shí)清楚、輕度意識(shí)障礙 5.腦出血的特征： 高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲，男性略多 冬春季、天氣轉(zhuǎn)變時(shí)易發(fā)生 多在活動(dòng)或激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無(wú)預(yù)兆 誘因，疲勞、情緒激動(dòng)等 6.癱瘓的分類(lèi) 局限性癱瘓：為某一神經(jīng)根支配區(qū)域或某些肌群無(wú)力 單癱：?jiǎn)蝹€(gè)肢體運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)無(wú)力 偏癱：一側(cè)面部跟肢體癱瘓，常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高、鍵反射亢進(jìn)和病理征陽(yáng)性 交叉性癱瘓：病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓 截癱：雙下肢癱瘓 四肢癱瘓：四肢不能運(yùn)動(dòng)或肌力減退 7.面癱的分類(lèi)： 中樞性面癱，是面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞間的導(dǎo)體蛋白病損所引起的面肌癱瘓為核上性面癱，或稱(chēng)中樞性面癱。其特點(diǎn)是：1/4面癱；眼裂以下癱瘓；口角偏向健側(cè) 周?chē)悦姘c，是面神經(jīng)核導(dǎo)體蛋白及面神經(jīng)導(dǎo)體蛋白病損所引起的面癱稱(chēng)周?chē)悦姘c。其特點(diǎn)是：1/2面癱；眼裂變小 8.肌力分級(jí)： 0級(jí)：無(wú)收縮，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng) 1級(jí)：有輕度收縮，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng) 2級(jí)：有肌收縮，關(guān)節(jié)有活動(dòng)，可水平移動(dòng) 3級(jí)：可抬離床面，但不能對(duì)抗阻力 4級(jí)：對(duì)抗中度阻力，肌力較正常弱 5級(jí)：肌力正常 15