【課本總結(jié)】內(nèi)科護(hù)理學(xué)（42頁）

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1、第一章 緒論 健康的有關(guān)概念 1健康：是身體上、心理上和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱。 2亞健康：亞健康狀態(tài)是指人的健康狀態(tài)處于健康與疾病之間的質(zhì)量狀態(tài)，以及人對這種狀態(tài)的體驗。是指人們雖經(jīng)身體檢查沒有患有疾病的客觀證據(jù)，但具有發(fā)生某些疾病的危險因素或傾向，常有虛弱感覺、諸多不適和各種癥狀的體驗。即疲勞多、活力減退、反應(yīng)能力減退和適應(yīng)能力減退。 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第一節(jié) 概述 1潮氣量VT：每次呼吸時，吸入或呼出的氣體量。 2每分鐘通氣量MV或VE：每分鐘進(jìn)入或排出呼吸器官的總氣量稱每分鐘通氣量。為潮氣量與呼吸頻率的乘積。正常人潮氣量為400~500m

2、l，呼吸頻率為16~20次/f分。 3肺泡通氣量VA：指每分鐘進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣量，又稱有效通氣量。 護(hù)理評估 1.肺活量VC：也稱慢肺活量，是盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大氣量，正常成人男性約為3500ml，女性約為2500ml。 2殘氣量RV：是補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能被呼出的殘留氣量。正常成年男性約為1500ml，女性約為1000ml。肺氣腫是肺彈性回縮力降低，RV增加。 3肺總?cè)萘縏LC：深吸氣后肺內(nèi)所能容納的總氣量，由肺活量和殘氣量組成。正常成年男性約為5000ml，女性約為3500ml。 4用力肺活量FVC：是指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量。臨床上常用

3、第一秒用力呼氣容積FEV1、FEV1占其預(yù)計值的百分比FEV1 / FEV%或FEV1%和FEV1與FVC之比評價肺的通氣功能。正常人FEV1實測值應(yīng)為預(yù)計值的80%~120%，低于80%預(yù)計值表明存在氣道阻塞性通氣障礙。 5第一秒用力呼氣容積FEV1：指最大深吸氣后以最快的速度用力呼氣時，至第一秒鐘末所呼出的氣量。 第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 一、咳嗽與咳痰 1咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運動，以清除呼吸道分泌物。 2咳痰： ①黃綠色膿痰常為感染的表現(xiàn)。②肺癌、肺結(jié)核、肺梗死出血時，因痰中含血液或血紅蛋白而呈紅色或棕紅色。 ③鐵銹色痰

4、見于肺炎球菌肺炎。④紅褐色或巧克力色痰見于阿米巴肺膿腫。⑤粉紅色泡沫痰見于急性肺水腫。 ⑥磚紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷伯桿菌肺炎。⑦痰有惡臭味見于厭氧菌感染。 二、咯血：指喉及喉以下呼吸道及肺組織的血管破裂導(dǎo)致的出血并經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。根據(jù)咯血量可分為痰中帶血、少量咯血（每天＜100ml）、中等量咯血（每天100~500ml）和大量咯血（每天＞500ml，或1次＞300ml）。 咯血 嘔血 病因 肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、心臟病等。 消化性潰瘍、肝硬化、胃炎、胃癌等。 出血前癥狀 喉部癢感、胸悶、咳嗽等。 上腹部不適、惡心、嘔吐等

5、血色 鮮紅色 棕色或暗紅色，偶見鮮紅色 血中混有物 痰、泡沫 食物殘渣、胃液 酸堿反應(yīng) 堿性 酸性 黑便 除非咽下血液，否則沒有 有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日 第三節(jié) 急性呼吸道感染 一、急性上呼吸道感染：是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。 二、急性氣管 - 支氣管炎：是氣管 - 支氣管黏膜的急性炎癥性疾病。是在無慢性肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的一種急性病癥，其癥狀包括咳嗽和提示下呼吸道感染的其他癥狀或體征，而不能以鼻竇炎或哮喘來解釋。 第四節(jié) 肺部感染性疾病 一、肺炎概述 1社區(qū)獲得性肺炎CAP：也稱醫(yī)院外獲得性肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的

6、病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌為最主要的病原體。 2醫(yī)院獲得性肺炎HAP：簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，指病人在入院時即不存在、也不處于潛伏期，而是在住院48小時后發(fā)生的感染，也包括出院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最為多見。誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)制。常見病原體為銅綠假單胞菌。 二、肺炎鏈球菌肺炎：是肺炎鏈球菌引起的肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征。 臨床表現(xiàn) 1發(fā)病前常有淋雨、受涼、醉酒、疲勞、病毒感染等誘因，以急性起病，寒戰(zhàn)、高熱、全身肌肉酸痛為特征。病人體溫可在數(shù)小時內(nèi)達(dá)39~40℃，呈稽

7、留熱，高峰在下午或傍晚。24~48小時后有鐵銹色痰。 2口角和鼻周有單純皰疹，患側(cè)呼吸運動減弱，聽診有呼吸音減弱及胸膜摩擦音。 3自然病程約1~2周。起病5~10天后體溫可自行驟降或逐漸消退。 治療要點 一旦確診即用抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G?？垢腥局委熓欠窝字委煹淖钪饕h(huán)節(jié)。 三、葡萄球菌肺炎：指葡萄球菌引起的肺部急性化膿性肺炎。 臨床表現(xiàn) 1起病急驟，病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)39~40℃，由咳黃濃痰演變?yōu)槟撗祷蚍奂t色乳樣痰，無臭味。全身中毒癥狀明顯，表現(xiàn)為乏力、大汗、關(guān)節(jié)肌肉酸痛。 2早期肺部體征輕微，與嚴(yán)重中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。 第五節(jié)

8、 肺膿腫：是由多種病原菌引起的肺組織壞死性病變，形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。 病因與發(fā)病機(jī)制 厭氧菌感染占主要地位。 1吸入性肺膿腫 是臨床上最多見的類型，誤吸是致病的主要原因。如意識障礙、全身麻醉或氣管插管等情況下牙槽膿腫、扁桃體炎、鼻竇炎等膿性分泌物經(jīng)氣管吸入肺內(nèi)致病。吸入性肺膿腫多單發(fā)，右肺多發(fā)。 2血源性肺膿腫 因皮膚外傷感染、癤、癰、骨髓炎所致的菌血癥，病原菌、膿栓經(jīng)血行播散到肺，形成肺膿腫。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病急驟，畏寒、高熱，體溫達(dá)39~40℃，于發(fā)病的10~14天后突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每天量達(dá)300~500ml，典型痰液

9、呈黃綠色、膿性，大量痰液靜置后可分為3層，腥臭痰多由厭氧菌感染所致。1/3病人有不同程度的咯血，多為膿血痰。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。 影像學(xué)檢查 X線胸片膿腫形成、膿液排出后，可見圓形透亮區(qū)及液平面。血源性肺膿腫典型表現(xiàn)為兩肺外側(cè)有多發(fā)球形致密陰影，大小不一，中央有小膿腔和氣液平面。 診斷要點 患者有麻醉、意識障礙、口腔手術(shù)、肺原發(fā)病或皮膚化膿性感染、異物吸入及醉酒等病史，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰。 護(hù)理措施 口腔護(hù)理：肺膿腫病人的口腔護(hù)理尤為重要，主要原因是： ①病人高熱持續(xù)時間長，口腔內(nèi)唾液分泌減少，口腔黏膜干燥。②病人

10、咳大量濃痰，利于細(xì)菌繁殖，易引起口腔疾病。③治療中大量應(yīng)用抗生素，易致菌群失調(diào)而誘發(fā)真菌感染。 健康指導(dǎo) 徹底治療口腔、上呼吸道慢性感染病灶，以防止病灶分泌物吸入肺內(nèi)誘發(fā)感染。積極治療皮膚外傷感染、化膿性病灶，不擠壓癤、癰，防止血源性肺膿腫的發(fā)生。避免受寒、醉酒而誘發(fā)的吸入性感染。 第六節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥：是由于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起的支氣管異常和持久性擴(kuò)張。臨床特點為慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。 病因與發(fā)病機(jī)制 主要病因是支氣管 - 肺組織感染和支氣管阻塞。病人多由童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。嬰幼兒期支氣管

11、- 肺組織感染是支氣管擴(kuò)張癥最常見的病因。典型病理改變?yōu)橹夤艿膹椥越M織、肌層和軟骨等破壞，導(dǎo)致管腔變形擴(kuò)大，腔內(nèi)含有大量分泌物。 臨床表現(xiàn) 1慢性咳嗽、大量濃痰。其嚴(yán)重程度可用痰量估計：每天少于10ml為輕度，10~150ml為中度，多于150ml為重度。痰液收集于玻璃瓶中靜置后出現(xiàn)分層的特征，即上層為泡沫，下懸膿性成分；中層為混濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。 2反復(fù)咯血 咯血量有時與病情嚴(yán)重程度和病變范圍不一致。 3反復(fù)肺部感染 同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。 影像學(xué)檢查 囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，卷發(fā)樣陰影。 診斷要點 慢性咳嗽、大量濃痰、反復(fù)咯血和肺部反復(fù)感染

12、等病史。 護(hù)理措施 1鼓勵病人多飲水，每日飲水量＞1500ml。 2潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息。 ①小量咯血者以靜臥休息為主，大量咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，盡量避免搬動病人。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部的活動度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能。 ②大咯血者應(yīng)禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量、涼流質(zhì)飲食。避免排便時腹壓增加而引起再度咯血。 ③用藥護(hù)理：垂體后葉素可收縮小動脈，減少肺血流量，從而減輕咯血。冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。 ④窒息的搶救：對大咯血及意識不清的病人，床旁備好急救器械。窒息搶救時應(yīng)立即取頭低腳高45°俯臥位，面向一側(cè)，輕拍背部，迅速派出在氣道口和口咽部的血

13、塊，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時用吸痰管進(jìn)行負(fù)壓吸引。給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。 第七節(jié) 肺結(jié)核 病因與發(fā)病機(jī)制 1抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故又稱抗酸桿菌。 2飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑，傳染源主要是痰中帶菌的肺結(jié)核病人，尤其是未經(jīng)治療者。 3原發(fā)綜合征：X線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。 4繼發(fā)感染：是指初次感染后再次感染結(jié)核分枝桿菌，多為原發(fā)感染時潛伏下來的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致，呈內(nèi)源性復(fù)發(fā)，也可以受分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱外

14、源性重染。 5Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。 6結(jié)核病的基本病理改變?yōu)闈B出、增生和干酪樣壞死。典型的改變是結(jié)核結(jié)節(jié)形成，為結(jié)核病的特征性病變。 臨床表現(xiàn) 1發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱。病人有乏力、食欲減退、盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀。 2咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀。多為干咳或咳少量白色黏液痰。 3咯血 4胸痛：炎癥波及壁層胸膜時可引起胸痛。隨呼吸運動和咳嗽加重。 實驗室及其他檢測 1結(jié)核分枝桿菌檢查 是確診肺結(jié)核最特異的方法，也是制定化療方案和考核結(jié)合療效的主要依據(jù)，以直接涂片鏡檢最常用，若抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基

15、本可成立。 2結(jié)核菌素試驗：取0.1ml（5IU）結(jié)核菌素，在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射，注射48~72小時后測量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱徑，得出平均直徑=（橫徑+縱徑）/2.硬結(jié)直徑≤4mm為陰性（—）；5~9mm為弱陽性（+）；10~19mm為陽性（++）；≥20mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水皰、壞死或淋巴管炎為強(qiáng)陽性（+++）。 用5IU結(jié)核菌素進(jìn)行檢查，其陽性結(jié)果僅表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病，3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性肺結(jié)核。 診斷要點 咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，血沉增快，且有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核者。 肺結(jié)核分類

16、標(biāo)準(zhǔn) A原發(fā)型肺結(jié)核：多見于少年兒童及從邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初進(jìn)城市的成人。X線胸片表現(xiàn)為典型的原發(fā)綜合征。癥狀多輕微而短暫，原發(fā)病灶一般吸收較快，不留任何痕跡。 B血行播散型肺結(jié)核：多見于嬰幼兒和青少年，起病急、持續(xù)高熱、中毒癥狀嚴(yán)重，易并發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示雙肺布滿粟粒狀陰影。 C繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤型肺結(jié)核、纖維空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。多由體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，少數(shù)為外源性再感染，病程長，易反復(fù)。是成人中最常見的肺結(jié)核類型，亦是最常見的傳染源，其中浸潤型肺結(jié)核為肺結(jié)核中最常見的類型。 治療要點 A頓服：抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃

17、度水平的情況。 B化學(xué)治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療是化學(xué)治療的原則。整個化療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個階段。 1早期：是指一旦發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)核后均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。 2聯(lián)合：是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點，聯(lián)合使用兩種以上藥物。3適量：指嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟帯? 4規(guī)律：嚴(yán)格按照化療方案的規(guī)定用藥，不可隨意更改方案、遺漏或隨意中斷用藥，以避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。 5全程：指病人必須按治療方案，堅持完成規(guī)定療程。 C常用抗結(jié)核藥物、不良反應(yīng)和注意事項 藥名/縮寫 主要不良反應(yīng) 注意事項 異煙肼/H，INH 肝功能損害，周圍神經(jīng)炎 避免與抗酸藥同時服用，注意消化

18、道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神異常。 利福平/R，RFP 肝功能損害，過敏反應(yīng) 體液及分泌物呈橘黃色，檢測肝毒性及過敏反應(yīng)。 鏈霉素/S,SM 腎功能損害，聽力障礙，眩暈 注意聽力變化及有無平衡失調(diào)。 吡嗪酰胺/Z,PZA 肝功能損害，胃腸道不適，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛 檢測肝功能，注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng)。 乙胺丁醇/E,EMB 視神經(jīng)炎 檢查視覺靈敏度和顏色的鑒別能力。 總療程6~8個月，其中初治為強(qiáng)化期2個月/鞏固期4個月，復(fù)治為強(qiáng)化期2個月/鞏固期4~6個月。 2H3R3Z3/4H3R3，其中藥物前面的數(shù)字代表強(qiáng)化期和鞏固期的月數(shù)，而藥物后面的下標(biāo)代表每周服藥的次數(shù)

19、，無下標(biāo)者表示為每天服用。 全程督導(dǎo)化學(xué)治療DOTS：是解決結(jié)核治療中由于病人不能堅持規(guī)律用藥所致的低治愈率、高復(fù)發(fā)率和高耐藥率等嚴(yán)重后果的最佳途徑。其核心是規(guī)則、全程治療，其實質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)規(guī)律用藥的責(zé)任，重點對象是痰涂片陽性的肺結(jié)核病人。 護(hù)理措施 1正確留取痰標(biāo)本：肺結(jié)核病人有間斷且不均勻排菌的特點，故需多次查痰。通常初診病人應(yīng)留3份痰標(biāo)本（即時痰、清晨痰和夜間痰）。復(fù)診病人應(yīng)每次送檢2份痰標(biāo)本（清晨痰和夜間痰）。 2有效抗結(jié)核治療4周以上且痰涂片證實無傳染性或傳染性極低的病人，應(yīng)恢復(fù)正常的家庭和社會生活。 3給予高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食。 4涂陽肺結(jié)核病人住

20、院治療時需進(jìn)行呼吸道隔離，每天紫外線消毒病室。 切斷肺結(jié)核傳播途徑的措施包括 1開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮 2病人咳嗽或打噴嚏時應(yīng)用雙層紙巾遮住，不隨地吐痰。 3餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。4異物、書籍等污染物可在烈日下暴曬進(jìn)行殺菌處理。 第八節(jié) 支氣管哮喘：簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，多數(shù)病人可自行或治療后緩解。 發(fā)病機(jī)制 氣道高反應(yīng)性AHR：表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)病的重要因素和哮喘病人的共同病理生

21、理特征。 臨床表現(xiàn) 1典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音，嚴(yán)重者呈被迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)紺?？人宰儺愋拖瓡r，咳嗽為唯一癥狀，干咳或咳大量白色泡沫樣痰。哮喘癥狀在夜間及凌晨發(fā)作和加重，應(yīng)用支氣管舒張藥后或自行緩解。有些青少年的哮喘癥狀表現(xiàn)為運動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難，稱為運動性哮喘。 2發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸。 實驗室及其他檢查 A呼吸功能檢查 1支氣管激發(fā)試驗：用以測定氣道反應(yīng)性，常用吸入激發(fā)劑為醋甲膽堿、組胺。激發(fā)試驗只適用于FEV1占正常預(yù)計

22、值70%以上的病人，使用吸入激發(fā)劑后如FEV1下降≥20%為激發(fā)試驗陽性。 2支氣管舒張試驗：用以測定氣道的可逆性，常用吸入的支氣管舒張藥如沙丁胺醇、特布他林等。 舒張試驗陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEV1較用藥前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml；②PEF較治療前增加60L/min或≥20% 3胸部X線檢查 哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。 支氣管哮喘的分期及控制水平分級 哮喘急性發(fā)作時病情的嚴(yán)重程度分級 病情程度 臨床表現(xiàn) 血氣分析 血氧飽和度 支氣管舒張劑 輕度 對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈率＜100次/分。 PaO2正常

23、 PaCO2＜45mmHg ＞95% 能被控制 中度 日常生活受限，稍事活動便有喘息，喜坐位，講話常有中斷。脈率100~120次/分。 PaO260~80mmHg PaCO2≤45mmHg 91%~95% 僅有部分緩解 重度 日常生活受限，喘息持續(xù)發(fā)作，只能單字講話，端坐呼吸，大汗淋漓。呼吸頻率＞30次/分，脈率＞120次/分。 PaO2＜60mmHg PaCO2＞45mmHg ≤90% 無效 危重 病人不能講話，出現(xiàn)嗜睡、意識模糊。脈率＞120次/分或變慢和不規(guī)則。 PaO2＜60mmHg PaCO2＞45mmHg ＜90% 無效 治療要點 A脫

24、離變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法。 B藥物治療 1糖皮質(zhì)激素 控制氣道炎癥最為有效。吸入給藥是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。 2β2腎上腺素受體激動劑 為控制哮喘急性發(fā)作的首選藥，首選定量吸入法。如沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅。 3白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑 如扎魯司特、孟魯司特，通?？诜o藥。 4茶堿類 具有舒張支氣管平滑肌的作用，并有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。靜脈給藥時緩慢靜注或靜滴。適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時未用過茶堿類藥物的病人，每天注射量一般不超過1.0g。可引起心動過速、血壓下降、尿量增多等。 5抗膽堿藥 可舒張支氣管及減少痰液。如

25、溴化異丙托品/異丙托溴銨。 C急性發(fā)作期的治療 1輕度 每天定時吸入糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)癥狀時可間斷吸入短效β2受體激動劑。 2中度 每天定時吸入糖皮質(zhì)激素，規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入，或口服長效β2受體激動劑。必要時靜注氨茶堿。 3重度至危重度 持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合用抗膽堿藥，或靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。靜滴糖皮質(zhì)激素。 護(hù)理措施 1有明確過敏原者應(yīng)盡快脫離，病室不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物。 2糖皮質(zhì)激素吸入后及時用清水含漱口咽部；β2受體激動劑不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用，以免出現(xiàn)耐受性。；茶堿類靜注時濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時

26、間宜在10分鐘以上。 3重癥哮喘病人應(yīng)遵醫(yī)囑吸氧，氧流量為1~3L/min，吸入氧濃度一般不超過40%。經(jīng)一般藥物治療無效，或病人出現(xiàn)神志改變，PaO2＜60mmHg；PaCO2＞50mmHg時，應(yīng)準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械通氣。 健康指導(dǎo) 在沒有出現(xiàn)癥狀之前，最大呼氣峰流速PEFR下降，提示將發(fā)生哮喘的急性發(fā)作。 如果PEFR經(jīng)常有規(guī)律地保持在80%~100%，為安全區(qū)，說明哮喘控制理想； PRFR50%~80%為警告區(qū)，說明哮喘加重，需及時調(diào)整治療方案； PEFR＜50%為危險區(qū)，說明哮喘嚴(yán)重，需要立即倒醫(yī)院就診。 第九節(jié) 慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病 一、慢性支氣管炎：簡稱慢支，是氣

27、管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。 臨床表現(xiàn) 主要為咳嗽、咳痰或伴有喘息。急性發(fā)作期指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重，其主要原因是呼吸道感染。 診斷要點 咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。 治療要點、護(hù)理措施、健康指導(dǎo) 控制感染、去談鎮(zhèn)咳、平喘、多飲水、戒煙。 二、慢性阻塞性肺疾病COPD：是一種具有氣流受限特征的，可以預(yù)防和治療的疾病。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。 COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密

28、切相關(guān)。慢性支氣管炎指除外慢性咳嗽的其他各種原因后，病人每年慢性咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，并連續(xù)2年，不一定伴有氣流受限。肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不完全可逆時，則診斷為COPD。 臨床表現(xiàn) 1慢性咳嗽 2咳痰，清晨排痰較多，急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 3喘息和胸悶。 4氣短或呼吸困難 早期在勞累時出現(xiàn)，逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。 5體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸。觸診語顫減弱

29、。叩診呈過清音。聽診兩肺呼吸音減弱、呼氣相延長。 COPD急性加重期：是指在疾病發(fā)展過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等癥狀。 實驗室及其他檢查 FEV1 / FVC與FEV1占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù) 分別為評價氣流受限的敏感指標(biāo)和評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，吸入支氣管舒張藥后FEV1 / FVC＜70%及FEV1 /＜80%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。 診斷要點 存在吸煙等高危因素。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1 / FVC＜70%及FEV1 /＜80%預(yù)計值可確定

30、為不能完全可逆的氣流受限。 治療要點 A穩(wěn)定期治療 1勸導(dǎo)患者戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施。 2支氣管舒張藥，如沙丁胺醇、異丙托溴銨、氨茶堿。 3祛痰藥，如氨溴索、羧甲司坦。 4糖皮質(zhì)激素 5長期家庭氧療LTOT：適用于Ⅲ級重度COPD病人，具體指征： ①PaO2＜55mmHg或SaO2＜88%，有或沒有高碳酸血癥。 ②PaO255~70mmHg或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥。 一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1~2L/min，吸氧持續(xù)時間＞15小時/天。目的是使病人在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2＞60mmHg和（或）SaO2升至90%。

31、 B急性加重期治療。導(dǎo)致急性加重期的原因，最常見的是細(xì)菌或病毒感染。 1支氣管舒張藥 2低流量吸氧 3控制感染，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感情況給予抗生素治療。4糖皮質(zhì)激素。5祛痰劑。 護(hù)理措施 1中度以上COPD急性加重期病人急性加重期病人應(yīng)臥床休息，極重度病人宜采取身體前傾位。 2呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。氧療有效的指標(biāo)：病人發(fā)紺減輕、呼吸困難減輕、心率減慢、呼吸頻率減慢、活動耐力增加。 3呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸。縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3~4次，每次重復(fù)8~10次。 第

32、十節(jié) 慢性肺源性心臟病：簡稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。 病因與發(fā)病機(jī)制 病因以COPD最多見。缺氧是形成肺動脈高壓的最重要因素。 臨床表現(xiàn) A肺、心功能代償期 有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征，心音遙遠(yuǎn)，右心室肥厚的體征，部分病人可有頸靜脈充盈。 B肺、新功能失代償期 1呼吸衰竭： ①呼吸困難加重，夜間為甚，白天嗜睡，可出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)。 ②明顯發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫，可出現(xiàn)顱

33、內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。 2右心衰竭： ①明顯氣促、心悸、腹脹、惡心、食欲不振。 ②發(fā)紺更明顯，頸靜脈怒張，心率增快?？沙霈F(xiàn)肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。 3并發(fā)癥 肺性腦?。菏怯捎诤粑δ芩ソ邔?dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥而出現(xiàn)的各種精神、神經(jīng)綜合征。 治療要點 A急性加重期 1控制感染 參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素。 2氧療 以糾正缺氧和二氧化碳潴留。 3控制心力衰竭 對治療無效者，適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。 ①利尿藥：原則上選用作用輕的利尿藥，宜短期、小劑量使用。重度而急需利尿者可用呋塞米20mg，口服

34、或肌注。 ②正性肌力藥：病人對洋地黃類藥物耐受性降低，應(yīng)選用作用塊、排泄快的洋地黃類藥物，劑量宜小。 護(hù)理措施 1心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息。 2肺心病病人常有營養(yǎng)不良和身體下垂部位水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡。 3避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時，應(yīng)限制水鈉攝入，每天食鹽＜3g、水分＜1500ml、蛋白質(zhì)1.0~1.5g/kg。 4用藥護(hù)理： ①對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重癥病人慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，如必須用藥，使用后注意觀察是否有抑制呼吸和咳嗽反射減弱的情況。 ②應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，注意觀察及預(yù)

35、防。 ③血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體循環(huán)動脈，可能造成血壓下降、反射性心率增快等不良反應(yīng)。 5潛在并發(fā)癥：肺性腦病 ①病人絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識障礙者，予床檔進(jìn)行安全保護(hù)，必要時專人護(hù)理。 ②持續(xù)低流量、低濃度給氧，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。 ③遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)師處理。 ④定期檢測動脈血氣分析，患者出現(xiàn)頭痛、煩躁、表情淡漠、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀時，及時協(xié)助醫(yī)師處理。 第十一節(jié) 肺血栓栓塞癥PTE：是肺栓塞的最常見類型。肺栓塞PE指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時所引起的一組以肺循環(huán)和呼

36、吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征，當(dāng)栓子為血栓時，稱為肺血栓栓塞癥。肺動脈發(fā)生栓塞后，如其所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死PI。 引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成DVT。PTE與DVT是一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥VTE。 病因與發(fā)病機(jī)制 1大部分血栓來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈的下肢近端深靜脈。 2危險因素 創(chuàng)傷和（或）骨折、腦卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤；外科手術(shù)、植入人工假體、中心靜脈插管、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥、因各種原因的制動/長期臥床、長途航空或乘車旅行和高齡等。

37、臨床表現(xiàn) A癥狀 1不明原因的呼吸困難：多于栓塞后即刻出現(xiàn)，尤在活動后明顯，為PTE最常見的癥狀。 2胸痛：可出現(xiàn)胸膜炎性胸痛，呼吸運動可加重胸痛；或心絞痛樣胸痛，不受呼吸影響。 3暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。 4煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 5咯血：肺動脈被血栓等栓子阻塞后，當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征”。 B體征：呼吸急促、發(fā)紺 2頸靜脈充盈或異常搏動、心率加快 3、發(fā)熱，多為低熱 C深靜脈血栓形成的表現(xiàn) 如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。 D臨床分型 1

38、急性肺血栓栓塞癥： ①大面積PTE：以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，收縮壓＜90mmHg或與基線值相比，下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15分鐘以上。 ②非大面積PTE：未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。 2慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：以慢性、進(jìn)行性肺動脈高壓為主要表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。 實驗室及其他檢查 1急性PTE時血漿D-二聚體升高。2下肢深靜脈超聲檢查，為診斷DVT最簡便的方法。 3肺栓塞的典型X線征象為尖端指向肺門的楔形陰影。4螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。 治療要點 1一般處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血氣變化。病人臥床休息，保持大便通暢。 2

39、溶栓治療： ①適應(yīng)癥：主要適用于大面積PTE病人。對于次大面積PTE，若無禁忌癥可考慮溶栓。對于血壓和右心室運動功能均正常的病人，則不宜溶栓。溶栓的時間窗一般為14天以內(nèi)。 ②禁忌癥：溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重。 絕對禁忌癥有：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 ③常用溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑 3抗凝治療 常用藥物包括肝素和華法林。 護(hù)理措施 1病人應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭或取半臥位，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸，降低耗氧量，給予氧療。 2監(jiān)測呼吸狀態(tài)、動脈血氧飽和度、意識狀態(tài)（腦缺氧表現(xiàn)）、循環(huán)狀態(tài)（右心功能不全表現(xiàn)）。 3溶栓劑應(yīng)用護(hù)

40、理：溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最常見的出血部位為血管穿刺處，嚴(yán)重的出血包括腹膜后出血和顱內(nèi)出血。對溶栓治療病人應(yīng)： ①密切觀察出血征象：如皮膚青紫、嚴(yán)重頭疼、血管穿刺處出血過多。②嚴(yán)密監(jiān)測血壓 ③給藥宜使用靜脈留置針，靜脈穿刺部位壓迫止血需加大力量并延長壓迫時間。 ④使用尿激酶、鏈激酶溶栓后，應(yīng)每2~4小時測定一次PT或APTT。 4抗凝劑應(yīng)用護(hù)理： ①肝素：在開始治療后的最初24小時內(nèi)每4~6小時監(jiān)測APTT，達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改為每天監(jiān)測APTT。 ②華法林：在治療期間需定期監(jiān)測INR。發(fā)生出血時用維生素K拮抗。 5消除再栓塞的危險因素： ①急性期：病人絕對臥床、保持大

41、便通暢，避免深靜脈血栓再次脫落。 ②恢復(fù)期：預(yù)防下肢血栓形成，病人仍需臥床，下肢進(jìn)行適當(dāng)活動或被動關(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪等。 ③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，需測量和比較雙側(cè)下肢周徑等。下肢周徑的測量方法：大腿周徑的測量點為髕骨上緣以上15cm處，小腿周徑的測量點為髕骨下緣以下10cm處。雙側(cè)下肢周徑差＞1cm有臨床意義。 6增加病人的安全感，采用非語言性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕恐懼。親人的陪伴可有效地降低病人的焦慮和恐懼心理。 健康指導(dǎo) 1對存在DVT危險因素的人群，應(yīng)指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流瘀滯的行為：

42、如長期保持坐位，長時間站立不動等。 2對臥床病人應(yīng)進(jìn)行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進(jìn)行進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時，早期下地活動。 3抬高患肢至心臟以上水平，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。 4利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢深靜脈血液回流。 5適當(dāng)增加體液，防止血液濃縮。高危人群遵醫(yī)囑使用抗凝劑，防止血栓形成。 第十二節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌：簡稱肺癌為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。 病因與發(fā)病機(jī)制 吸煙，是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要原因。 病理和分類 1中央型肺癌 指發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌。約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌較多見

43、。 2周圍型肺癌 發(fā)生在段支氣管以下的肺癌，以腺癌較多見，約占1/4. 臨床表現(xiàn) A原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征 1咳嗽 表現(xiàn)為無痰或少痰的刺激性干咳。多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。 2血痰或咯血 多見于中央型肺癌。表面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管時，可引起大咯血。 3氣短或喘鳴 4發(fā)熱，多數(shù)由腫瘤引起的阻塞性肺炎所致 5體重下降。 B肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征 1胸痛 腫瘤位于胸膜附近，可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛或隱痛，于呼吸、咳嗽時加重。 2聲音嘶啞，腫瘤直接壓迫或淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)所致。3吞咽困難，腫瘤侵犯或壓迫食管所致 4胸水，提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或淋巴回流受阻。 5

44、上腔靜脈（阻塞）綜合征：由上腔靜脈被附近腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺的原發(fā)肺癌侵犯，以及腔靜脈內(nèi)癌栓阻塞靜脈回流引起，表現(xiàn)為上腔靜脈回流受阻，面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。病人常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊。 6交感神經(jīng)綜合征（Horner綜合征）：頸部交感神經(jīng)受壓迫可導(dǎo)致患側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、患側(cè)額部與胸壁少汗或無汗等表現(xiàn)。 C肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。常見表現(xiàn)有：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病引起的杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病。男性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。腎上腺皮質(zhì)激素增高。 護(hù)理措施 1家屬有特別要求時，應(yīng)協(xié)同家屬采取保護(hù)性措施，合理隱瞞，

45、以配合家屬的要求。 2疼痛明顯，影像日常生活時，應(yīng)及早建議使用有效的止痛藥物。盡量口服給藥，按時給藥，而不是再疼痛發(fā)作時再給藥。遵循WHO推薦的三階梯鎮(zhèn)痛療法給藥。詳見基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)。 3勸導(dǎo)戒煙，避免被動吸煙。 第十三節(jié) 胸膜疾病 一、胸腔積液：胸膜腔內(nèi)液體簡稱胸液，其形成與吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)，任何原因使胸液形成過多或吸收過少時，均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液，簡稱胸水。 病因與發(fā)病機(jī)制 1胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，產(chǎn)生胸腔漏出液。 2胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 3壁層胸膜淋巴引流障礙，產(chǎn)生胸腔滲出液

46、。 4胸膜通透性增加，如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死等，產(chǎn)生胸腔滲出液。 5損傷，如主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 治療要點 A結(jié)核性胸膜炎 抽液治療：結(jié)核性胸膜炎病人胸水中的蛋白含量高，易引起胸膜粘連，故應(yīng)盡早抽盡胸腔內(nèi)積液，防止和減輕粘連。大量胸腔積液者首次抽液量不超過700ml，每周抽液2~3次，每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。 B類肺炎性胸腔積液和膿胸 1抗生素治療 原則是足量和聯(lián)合用藥。 2引流 為膿胸最基本的治療方法，可采取反復(fù)抽膿或閉式引流。 C惡性胸腔積液 惡性胸水的生長速度極快，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難

47、，需反復(fù)穿刺抽液?？刹捎没瘜W(xué)性胸膜固定術(shù)和免疫調(diào)節(jié)治療減少胸水的產(chǎn)生。 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 護(hù)理措施 1給氧 2臥床休息，取半臥位或患側(cè)臥位。 3鍛煉腹式呼吸，減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。 二、氣胸：胸膜腔為不含氣體的密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸。 自發(fā)性氣胸指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫皰自發(fā)破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔所致的氣胸。 臨床類型 1閉合性/單純性氣胸 胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。抽氣候壓力下

48、降且不再復(fù)升。 2交通性/開放性氣胸 胸膜破裂口較大或兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時氣體自由進(jìn)出胸膜腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓在0cmH2O上下波動，抽氣后可恢復(fù)負(fù)壓，但數(shù)分鐘后壓力又復(fù)升至抽氣前水平。 3張力性/高壓性氣胸 胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時因胸廓擴(kuò)大、胸膜腔內(nèi)壓變小而開啟，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時因胸膜腔內(nèi)壓升高而使活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，致使胸膜腔內(nèi)氣體不斷積聚，壓力持續(xù)升高，可高達(dá)10~20cmH20，抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但又迅速復(fù)升。 臨床表現(xiàn) 1.Hamman征：患側(cè)呼吸音減弱或消失，左側(cè)氣胸或并發(fā)縱膈氣腫時可在左心緣處聽到與心臟搏動一致

49、的氣泡破裂音，稱Hamman征。 2穩(wěn)定型氣胸：如自發(fā)性氣胸病人的呼吸頻率＜24次/分，心率在60~120次/分，血壓正常，呼吸室內(nèi)空氣時SaO2＞90%，兩次呼吸間說話成句，此時稱為穩(wěn)定型氣胸。 X線胸片檢查 典型表現(xiàn)為：被壓縮肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增強(qiáng)，無肺紋理。氣胸線到側(cè)胸壁的距離＜2cm為小量氣胸，≥2cm為大量氣胸。 排氣療法 1胸腔穿刺排氣：適用于少量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸病人。選擇患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間為穿刺點。胸腔內(nèi)氣體較多時，1次抽氣量不宜超過1000ml，每天或隔天抽氣1次。 2胸腔閉式引流：對于呼吸困難明顯、肺壓

50、縮程度較大的不穩(wěn)定型氣胸病人，包括交通性氣胸、張力性氣胸和氣胸反復(fù)發(fā)作的病人，無論氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。插管部位取鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4~5肋間。 護(hù)理措施 急性自發(fā)性氣胸病人應(yīng)絕對臥床休息，避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓力的活動。給氧，保證病人SaO2＞90%，保守治療的病人，給予高濃度吸氧，利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體吸收。 健康指導(dǎo) 遵醫(yī)囑積極治療肺部基礎(chǔ)疾病對預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)極為重要。 ①避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣、用力排便。 ②注意勞逸結(jié)合，在氣胸痊愈后的1個月內(nèi)，不進(jìn)行劇烈運動。 第十四節(jié) 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征SAHS：指各種原因?qū)е碌乃郀顟B(tài)下反

51、復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。 1睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI≥5次/小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。 2呼吸暫停：指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上。 3低通氣：指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降≥4%或微覺醒。 4睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI：指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。 臨床表現(xiàn) A白天的表現(xiàn) 1嗜睡 是最常見的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時困倦、瞌睡

52、，嚴(yán)重時在進(jìn)食和與人談話時也可入睡。 2頭暈乏力 3精神行為異常 表現(xiàn)為注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降，老年人可表現(xiàn)為癡呆。 B夜間的表現(xiàn) 1打鼾 鼾聲 - 氣流停止 - 喘氣 - 鼾聲交替出現(xiàn)。 2呼吸暫停 3憋醒 第十五節(jié) 呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥 一、呼吸衰竭：簡稱呼衰，指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。 明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析，若在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg，

53、伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧血癥，即可診斷為呼吸衰竭。 發(fā)病機(jī)制 肺性腦病/二氧化碳麻醉：當(dāng)CO2潴留使腦脊液H+濃度增加時，可影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞興奮性，抑制皮質(zhì)活動，表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制。這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病，又稱為二氧化碳麻醉。 分類 血氣分析特點 Ⅰ型呼吸衰竭 又稱缺氧性呼吸衰竭，無CO2潴留。 PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。 Ⅱ型呼吸衰竭 又稱高碳酸性呼吸衰竭，既有缺氧，又有CO2潴留。 PaO2＜60mmHg，P

54、aCO2＞50mmHg。 臨床表現(xiàn) 1呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸頻率增加、呼吸困難、輔助呼吸肌活動增加，可出現(xiàn)三凹征。2發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)。 3精神 - 神經(jīng)癥狀：急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀，慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。CO2潴留加重時導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、昏迷。 4CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高。因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。 治療要點 保持呼吸道通暢，迅速糾正缺氧、改善通氣、積極治療原發(fā)病、消除誘因。 1保持呼吸道通暢 是糾正缺氧和CO2潴留的最

55、重要措施，包括： ①清除呼吸道分泌物及異物。②開放氣道 ③緩解支氣管痙攣，使用β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素等。④建立人工氣道 2氧療 原則是Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)給予低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧；Ⅰ型呼吸衰竭則可給予較高濃度（＞35%）吸氧。 急性呼吸衰竭的給氧原則：在保證PaO2迅速提高到60mmHg或SpO2達(dá)到90%以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。 3增加通氣量、減少CO2潴留 使用呼吸興奮劑或機(jī)械通氣。呼吸興奮劑的使用原則： ①必須在保持氣道通暢的前提下使用，否則會促發(fā)呼吸肌疲勞，并加重CO2潴留。 ②腦缺氧、腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用。③病人的呼吸肌功能應(yīng)基本正常。④不可突然停

56、藥。 4抗感染 感染史慢性呼吸衰竭急性加重的最常見誘因。 5糾正酸堿平衡 急性呼衰病人易合并代謝性酸中毒，慢性呼衰病人易合并呼吸性酸中毒。 二、急性呼吸窘迫綜合征ARDS：是急性肺損傷ALI的嚴(yán)重階段，兩者為同一疾病過程的兩個階段。ALI和（或）ARDS是由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。臨床上以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為特征。 臨床表現(xiàn) 在受到發(fā)病因素攻擊（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、誤吸胃內(nèi)容物等）后12~48小時內(nèi)突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺，病人感到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能被氧療所改善，也不能用其他心肺疾病所解釋。 動脈血氣分析 1以低P

57、aO2、低PaCO2和高pH為典型表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)PaCO2升高和pH降低。 2氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ALI或ARDS的必要條件，正常值為400~500mmHg，ALI時≤300mmHg，ARDS時≤200mmHg。 三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人氧療的護(hù)理： Ⅰ型呼吸衰竭和ARDS病人需吸入較高濃度（FiO2＞50%）氧氣，使PaO2迅速提高到60mmHg或SaO2＞90%；Ⅱ型呼吸衰竭病人一般在PaO2＜60mmHg時才開始氧療，應(yīng)給予低濃度（＜35%）持續(xù)給氧，使PaO2控制在60mmHg或SaO2在90%或略高，以防因缺氧完全糾正，而加重缺氧和CO2潴留。

58、 第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理 一、心源性呼吸困難，指各種心血管疾病引起的呼吸困難。最常見的病因是左心衰竭引起的肺淤血。常表現(xiàn)為： 1勞力性呼吸困難：在體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失，常為左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。 2夜間陣發(fā)性呼吸困難：輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸緩解，重者可伴有咳嗽、咳白色泡沫痰、氣喘、發(fā)紺、肺部哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。 3端坐呼吸：為嚴(yán)重肺淤血的表現(xiàn)，即靜息狀態(tài)下病人仍覺呼吸困難，不能平臥。 二、心源性水腫：指心血管病引起的水腫。最常見的病因是右心衰竭。其發(fā)生機(jī)制主要是： 1有效循環(huán)血量不足，腎

59、血流量減少，腎小球濾過率降低，繼發(fā)性醛固酮分泌增多，水納潴留。 2體循環(huán)靜脈壓增高，毛細(xì)血管靜水壓增高，組織液回吸收減少。 3淤血性肝硬化導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少、胃腸道淤血導(dǎo)致消化、吸收功能下降，繼發(fā)低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降。 心源性水腫的特點是下垂性、凹陷性水腫，首先出現(xiàn)在身體最低垂的部位。 三、胸痛 病因 特點 穩(wěn)定型心絞痛 位于胸骨后，于體力活動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后多可緩解。 急性心肌梗死 疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，含服硝酸甘油多不能緩解。 梗阻性肥厚性心肌病 含服硝酸甘油無效甚至加重。 急性心包炎 疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇

60、，呈銳痛，持續(xù)時間較長。 四、心源性暈厥：系由于心排血量驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常伴有肌張力喪失而跌倒的臨床征象。 第三節(jié) 心力衰竭：簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。 一、慢性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。病因以冠心病居首位。呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。 臨床表現(xiàn) A左心衰竭 以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。 1呼吸困難 是左心衰最主要的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。

61、 2咳嗽、咳痰和咯血：白色漿液性泡沫狀痰為其特點。 3疲倦、乏力、頭暈、心悸。 4體征： ①脈搏加快、出現(xiàn)交替脈，呼吸淺促，病人被迫取半坐臥位或端坐臥位。 ②肺部濕啰音，是左心衰的主要體征，以雙肺底部多見。 ③心率快、舒張期奔馬律、心尖搏動左下移。 B右心衰竭 以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。 1消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡心、嘔吐等。 2呼吸困難 3體征： ①水腫：特征為對稱性、下垂性、凹陷性水腫。 ②頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，肝 - 頸靜脈回流征陽性。 ③肝臟因淤血而腫大，伴壓痛。晚期可出現(xiàn)肝功能受損、黃疸及大量腹水。 C心功能的評估 心功能分級 依據(jù)及特

62、點 Ⅰ級 病人患有心臟病，但日?；顒硬皇芟拗?，一般活動不引起心悸、呼吸困難或心絞痛 Ⅱ級 體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。 Ⅲ級 體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀可緩解。 Ⅳ級 不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重。 6分鐘步行試驗（6MWT）：要求病人在平直走廊里盡可能快地行走，測定其6分鐘的步行距離，以此為依據(jù)將心衰劃分為輕、中、重3個等級：426~550m為輕度心衰；150~425m為中度心衰；＜150m為重度心衰。 藥物治療 1利尿劑，是

63、心衰治療中最常用的藥物。如氫氯噻嗪、呋塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶。 2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI，是目前治療慢性心衰的首選用藥。如卡托普利。 3血管緊張素受體拮抗劑ARB，當(dāng)心衰病人因ACEI引起的干咳而不能耐受時，可改用ARB。如氯沙坦、纈沙坦。 4醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯是應(yīng)用最廣泛的醛固酮拮抗劑。 5β受體阻滯劑，所有病情穩(wěn)定的心力衰竭病人均應(yīng)服用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不耐受。如美托洛爾、卡維地洛。 6正性肌力藥，常用藥物有地高辛、毛花苷丙等。地高辛適用于中度心衰的維持治療，毛花苷丙適用于急性心衰或慢性心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。 護(hù)理措施 A用藥護(hù)理

64、1血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：主要不良反應(yīng)包括干咳、低血壓、血管神經(jīng)性水腫。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位的突然改變。 2β受體阻滯劑：主要不良反應(yīng)有心動過緩和低血壓等。當(dāng)病人心率低于50次/分或低血壓時，應(yīng)停止用藥。 3呋塞米和氫氯噻嗪最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒，故應(yīng)監(jiān)測血鉀。氨苯蝶啶長期用藥可產(chǎn)生高鉀血癥，少尿或無尿患者慎用。 B體液過多 1有明顯呼吸困難者給予高枕臥位或半臥位，伴胸水或腹水者宜取半臥位。 2伴低蛋白血癥者可靜脈補(bǔ)充白蛋白。限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量在5g以下為宜。限制含鈉量高的食品如腌、熏食品。 3控制液體入量：心衰病人補(bǔ)液量以“

65、量出為入”為原則，控制輸液速度和總量，避免輸注氯化鈉溶液。 4準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量，有腹水者應(yīng)每天測量腹圍。 C制定活動計劃，鼓勵患者體力活動（心衰癥狀急性加重期或懷疑心肌炎的病人除外。）心功能Ⅰ級，不限制一般體力活動，但應(yīng)避免劇烈運動。心功能Ⅱ級，適當(dāng)限制體力活動，不影響輕體力勞動或家務(wù)勞動。心功能Ⅲ級，嚴(yán)格限制一般的體力活動，以臥床休息為主，但應(yīng)鼓勵病人日常生活自理。心功能Ⅳ級，絕對臥床休息，臥床期間進(jìn)行被動或主動運動。 D潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 1預(yù)防洋地黃中毒： ①心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感。 ②與奎尼丁、胺碘酮、

66、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會。 ③口服地高辛期間若病人脈率低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報告醫(yī)生。用毛花苷丙時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。 2觀察洋地黃中毒表現(xiàn)： ①洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心率失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律。 ②胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、視物模糊、黃視、綠視。 3洋地黃中毒的處理： ①立即停用洋地黃 ②低血鉀者口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑 ③糾正心律失常，快速性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵子⑩c；傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品。 二、急性心力衰竭：指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征，以急性左心衰多見，多表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。 臨床表現(xiàn) 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，有窒息感。面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷。肺水腫早期血壓可一過性升高，如不能及時糾正，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率快，心尖部可聞及舒張期奔馬律。 搶救配合與護(hù)理 1病人取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。 2