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1、臨床合理用血知識培訓四川綿陽四0四醫(yī)院何靜,什么是合理用血？,只給病人輸注其需要的血液成分 輸血療效顯著大于輸血負面影響時才應輸血 負面影響程度可以接受 重視輸血的量效關系,提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應能力） 糾正機體凝血功能障礙 補充血小板 補充凝血因子 提升膠體滲透壓和補充與維持血容量？ 增強機體抗感染能力,臨床輸血的基本要求-合理有效,為何必須合理用血？,血液資源寶貴 WHO 安全輸血三大戰(zhàn)略之一 獻血制度處于向無償獻血過渡期 篩選檢測不能做到絕對可靠 窗口期 試劑敏感性 操作誤差 有些病毒還沒有檢測或還不知道 臨床存在不合理輸血 不必要的輸血：保險血，營養(yǎng)血，人情血 輸新
2、鮮血，全血，不愿意輸血液成分 輸血劑量不夠,避免一切不必要的輸血,減少輸血需求 積極防治貧血 止血和減少手術(shù)中出血 嚴格掌握適應癥 杜絕人情血和營養(yǎng)血 減少和避免保險性輸血,合理有效用血的目的,某媒體2011年報道,7,據(jù)報道，國內(nèi)30多家醫(yī)院，5000份病歷調(diào)查,8,某省2010年底40家三級醫(yī)院調(diào)查,9,提高認識，統(tǒng)一思想,走出去，向世界先進看齊,到歐洲著名的無血醫(yī)院 德國法蘭克福西北醫(yī)院考察,合理有效用血措施,措施一：全院動員，營造氛圍,切實轉(zhuǎn)變基本觀念有些錯誤觀念仍然根深蒂固,措施二：認真學習落實臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴格掌握輸血適應癥，做好輸血療效評價是血液工作重中之重！ 只有這樣，才能
3、達到科學合理安全輸血。,對四川199家二級和16家三級醫(yī)院臨床輸血知識調(diào)查,14,措施三：加強管理，嚴格審批,北京協(xié)和醫(yī)院節(jié)約用血管理措施采取臨床用血分級管理，主治醫(yī)師以上有資格申請用血。主治醫(yī)師10個單位需報醫(yī)務處審批。,納入績效考核 臨床用血的合理性 臨床用血規(guī)范執(zhí)行情況 加強輸血科信息化管理水平 臨床用血管理到人,措施四：探索研究，技術(shù)創(chuàng)新,措施五：積極倡導成分輸血,成分輸血原則： 病人缺什么輸什么。根據(jù)病人的實際需要補充相應的血液成分，避免輸入不需要的血液成分：避免導致循環(huán)量過剩、同種異體免疫、血漿蛋白過敏等不良反應。 成分輸血目的： 提高輸血療效,降低輸血不良反應。 臨床統(tǒng)計資料
4、： 需要輸血的病人90%以上為一種或幾種血液成分缺乏，70%左右僅僅需要紅細胞成分。,成份輸血 減少副作用和不良反應,減少經(jīng)輸血傳播病毒的危險 病毒在各血液成份中的分布不均 白細胞 Cryo 血漿血小板紅細胞 為病毒滅活創(chuàng)造條件 減少輸入可引起輸血反應和過敏反應的血液成份 白細胞 血漿蛋白,輸血前評估的主要內(nèi)容,（一）患者是否符合用血的條件 1.急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人。 2.慢性出血導致Hb50-60g/L的病人。 3.血液病、各種血細胞減少及各種疾病引起的血小板和凝血因子異常導致的出凝血障礙病人。 4.嚴重燒傷病人。,輸血前評估的主要內(nèi)容,（二）患者病情及輸血指征評估
5、 1.患者的臨床診斷； 2.引起失血或貧血的病因； 3.是否已進行病因治療； 4.病因治療與輸血治療哪個更有效； 5.相對于病因治療輸血治療是否必須？ 6.根據(jù)實驗室檢測指標，患者是否具有輸血指征？ 7. 如確需輸血治療，輸用何種血液品種？數(shù)量多少？,輸血前評估的內(nèi)容主要,8. 急性失血引起的血容量減低的擴容治療是否遵循了先晶后膠原則？擴容的療效如何？是否確需輸血？如需輸血，輸全血還是紅細胞制品？ 9.是否已考慮患者的年齡因素（如老年人和小孩）及心功能情況，輸血中應注意的問題等。 10.是否已做好發(fā)生輸血（不良）反應的治療及搶救措施？,（1）紅細胞 用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢
6、性貧血并伴缺氧癥狀。 1） 血紅蛋白100g/L,可以不輸。 2） 血紅蛋白60g/L或壓積<20%考慮輸。 3） 血紅蛋白在60100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。,內(nèi)科輸血指南,（2）血小板 血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 1） 血小板計數(shù)50109/L 一般不需輸注; 2） 血小板10-50109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注; 3） 血小板計數(shù)5109/L 應立即輸血小板防止出血。 預防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導致輸注無效.有出血表現(xiàn)時應一次足量輸注并測CCI值。 CCI=（
7、輸注后血小板計數(shù)-輸注前血小板計數(shù)）（1011）體表面積(M2)/輸入血小板總數(shù)(1011) 注：輸注后血小板計數(shù)為輸注后一小時測定值CCI10者為輸注有效 。,內(nèi)科輸血指南,（3）新鮮冰凍血漿： 用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子、、、、、或抗凝血酶缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。一般需輸入1015ml/kg體重新鮮冰凍血漿。 （4） 新鮮液體血漿： 主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者。,,內(nèi)科輸血指南,（5） 普通冰凍血漿 主要用于補充穩(wěn)定的凝血因子。 （6）冷沉淀 主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友?。╲WD），纖
8、維蛋白原缺乏癥及因子缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用因子濃縮劑。,,內(nèi)科輸血指南,（7）洗滌紅細胞 用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。,,內(nèi)科輸血指南,（8）全血 用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。 缺點：一、循環(huán)負擔過重:所增加的血容量要24小時后才能恢復。 二、加重病人的代謝負擔。
9、 三、全血除紅細胞外，其他成分均不夠一個治療劑量。 四、產(chǎn)生同種異體免疫反應。 五、輸血介導的免疫功能抑制作用。 全血中的失活的白細胞成分及血漿成分均能抑制病人的特異性和非特異性免疫功能，使圍手術(shù)期中輸全血的病人術(shù)后感染率增加、惡性腫瘤輸全血病人腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移加快等。,,內(nèi)科輸血指南,嚴格掌握輸血適應癥總原則,能不輸者堅決不輸，能少輸者決不多輸 比如盡可能做到失血量體血 20 %者原則上不輸血； 嚴格控制手術(shù)科室600 ml以下的輸血申請；術(shù)后 HGB100 g / L、紅細胞壓積30 %者原則上不輸血；對于其他貧血病人，70 g / L HGB100 g / L時根據(jù)所患疾病結(jié)合病
10、情來決定是否輸血，HGB在70g / L 以下為輸血指征； 符合自身輸血條件者應采取自身輸血，以期不輸或少輸同種異體血。,部分疾病怎樣有效輸血?輸血時應注意哪些?,、大出血（失血性休克）,根據(jù)癥狀和體征估計失血量,具體輸用方法,注意事項：（1）補液前先采集血型鑒定與血液交叉匹配試驗血樣（2）血型鑒定與血液交叉匹配試驗需要一定時間（3）恢復血容量, 首選晶體液（500-1000ml），膠體液輸注后會干擾配血（4）確保紅細胞攜氧能力，輸注懸浮紅細胞（血細胞容積 0.27-0.33）。 第1h輸血量至少是失血量的40%,、慢性腎功能衰竭,1貧血： 腎小球濾過率下降至30-40ml/min。（1）首選
11、促紅細胞生成素。（2）血紅蛋白<60g/L、血細胞容積<0.2伴缺氧癥狀。 輸注最佳選擇----洗滌紅細胞。 每2周輸注紅細胞2單位，滴速2ml/kg.h。,2.出血： 血小板功能異常與數(shù)量減少。（1）BPC小于20 x109/L或大于50 x109/L伴出血。 單采血小板1-2單位（多采血小板懸液至少10-20單位）,、肝硬化（失代償期）,1貧血： 出血、營養(yǎng)不良、脾功能亢進。 伴有肝腎綜合征、代謝性酸中毒和高血鉀。 輸注懸浮紅細胞（近期7-10天）。,2.出血傾向： 凝血功能障礙、BPC破壞增多。（1）輸注新鮮冰凍血漿10-15ml/kg，或冷沉淀10-15國際單位/kg。（2）輸注
12、單采血小板1-2單位（多采血小板懸液10-20單位（3）凝血酶原復合物首次劑量10-20u/kg，以后每6小時給予5u/kg（4）補充維生素K110-15mg靜注。,3.白細胞減少：（1）粒細胞小于5x109/L，并伴有危險生命的感染時。（2）輸注白細胞混懸液10-15單位/50kg，1-2d。4.低蛋白血癥：（1）白蛋白低于28g/L，為嚴重低下。（2）血漿200ml升高1g/L（理論值）。,、心功能不全,心功能不全合并下列情況可考慮輸血： （1）消化道大出血 （2）呼吸道大咯血（少見） （3）Hb<60g/L合并癥狀 冠心病心絞痛合并貧血用藥不能控制 （5）各種心臟外科手術(shù)等。,（1）劑
13、量根據(jù)病情、心功能而定。每日以不超過300-350ml為宜。（2）輸血速度比量更為重要，速度宜慢，1ml/min。（3）輸血前15分鐘可洋地黃化或/和利尿劑。（4）血液動力學監(jiān)測。,、慢性貧血性疾病,（）再生障礙性貧血（再障）1.嚴格掌握輸血指征，尤其準備造血干細胞移植少輸血或不輸血，。2.盡量選擇成分輸血。3.EPO與輸注紅細胞間隔使用。,1 貧血： Hb<60g/L，且伴有心功能不全者，可考慮輸注紅細胞懸液，每周400ml，滴速1ml/分鐘。 2 出血：BPC<20109/L伴出血，2U/次。 3 感染：粒細胞<0.5109伴感染，抗生素+粒細胞10-15U（1106/U）。 4 輸血反應
14、史輸注洗滌紅細胞。,（II）自身免疫性溶血性貧血（AIHA） 盡量不輸血（1）Hb40g/L或Hct13。在平靜時有缺氧癥狀（2）Hb40g/L，但伴有急性起病、發(fā)展快或心功能不全、心絞痛。（3）出現(xiàn)溶血危象。,輸血注意事項： （1）輸血量僅需達到維持氧交換和心肺功能即可。 （2）輸血前，須使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或加大劑量。 （3）可加用IVIg，每天0.40.5g/kg，連用5天為1個療程。,、惡性腫瘤,常見實體瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤等惡性腫瘤。輸血適應證：（1）WBC1.5X109/L；中性粒細胞0.5X109/L，伴高熱和抗生素無效。（2）BPC20X109/L伴危及生命的出血。
15、（3）造血干細胞移植期。（4）Hb60g/L伴缺氧癥狀。（5）并發(fā)DIC。,（1）懸浮紅細胞Hb維持6080g/L造血干細胞移植，輻照紅細胞。（2）粒細胞凈化+抗生素+IVIg+GM-CSF等綜合治療白細胞混懸液（少用）。（3）單采血小板伴有出血傾向，尤其是顱內(nèi)出血 每單位含2.5X1011個血小板。,注意事項（1）肺部感染患者與老年人，不宜輸注白細胞混懸液（粒細胞）--輸血相關性急性肺損傷。（2）血型抗原減弱，應引起高度重視。（3）避免輸注粒細胞懸液、多人份血小板和全血，以免產(chǎn)生同種抗體。（4）防止GVHD必須輻照血制品。,、出血病,（）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）（1）疑顱內(nèi)出血者；（
16、2）BPC5X109/L或BPC20X109/L伴活動性出血者；（3）圍術(shù)期嚴重出血者。,注意事項 （1）連續(xù)輸注單采血小板12u。（2）腎上腺皮質(zhì)激素的應用。（3）先輸IVIg，一般0.4g/kg/d，連用5d為一個療程。,（）血友病A（1）輕度:因子VIII活性5-25%，發(fā)生在青年期，運動、拔牙、手術(shù)后出血不止，偶爾關節(jié)出血等。（2）中度:因子VIII活性1-5%，兒童期后，皮下、肌肉出血，也有關節(jié)出血等。（3）重度:因子VIII活性<1% ，<2歲即出血，出血重、皮膚肌肉關節(jié)反復出血，關節(jié)畸形等。,（1）抗血友病球蛋白濃縮劑：1u/kg，提高血漿FVIII：C 2，812h靜脈滴注1次
17、。（2）冷沉淀：按每袋冷沉淀含因子VIII 80IU計算。FVIII：C水平達30，9-10袋冷沉淀，每12小時一次，連續(xù)2次。（3）新鮮冷凍血漿：1015ml/kg，每12小時一次，連續(xù)2次。（含量低、容量大一般少用）,（）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（1）單采血小板 DIC中消耗大量血小板，血小板數(shù)50X109/L。 白血病并發(fā)DIC，更應輸注血小板。（2）冷沉淀 補充凝血因子10-15IU/kg，每天12次。 （3）新鮮(冷凍)血漿（少用） 補充凝血因子，10-15ml/kg 。,注意事項（1）小劑量肝素+血液制品 510u/200ml 以凝血活酶時間（APTT）作為判斷指標，延長1.5-
18、2倍為宜。(2）纖維蛋白原（Fg） 在DIC中被大量消耗。每次輸注24g--血漿Fg含量增加1g/L。,（3）抗凝血酶（AT- ）由于DIC病理過程中消耗了大量AT- ，需補充AT-以發(fā)揮肝素的抗凝作用。當AT活性70（正常80120），即需補充AT制劑。一般1u/kg的AT制劑，使AT-活性增加1。DIC時，第一天補充AT-制劑1000u，以后每天補充300500u，連用23d即可。,輸血原則 缺什么輸什么； 能不輸者就不輸； 能少輸者不多輸； 能多次輸注者不一次輸注。,提高輸血病歷文書質(zhì)量,2011年四川省住院病歷質(zhì)量最新修訂的評分標準. 病程記錄里48-52條規(guī)定,48條 輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名 單項否決為乙級 49條 輸血治療知情同意書敘述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血有關檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期 2分/項,50 條 輸血病人未做輸血前相關九項檢查 單項否決為丙級 51條輸血病人無輸血反應記錄/5分 52條輸血治療記錄單不全 /5分,在實際工作做到,一切行為有依據(jù) 一切行為有記錄 一切行為可溯源 即做所寫的事、寫要做的事、 記錄所做的事、分析記錄的事,Thanks！,
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