各階段相關(guān)方案申報(bào)材料要求及請(qǐng)審受理表一式兩份.doc

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1、附件：各階段相關(guān)方案申報(bào)材料要求及請(qǐng)審受理表（一式兩份）： （一）項(xiàng)目選址論證，申請(qǐng)人需提供以下資料： 1、軌道交通保護(hù)區(qū)外部作業(yè)選址請(qǐng)審受理表（附表1）; 2、項(xiàng)目選址論證報(bào)告（附電子版）; 3、項(xiàng)目總平面布置圖（附電子版）; 4、項(xiàng)目與軌道交通的平立剖面關(guān)系圖（附電子版）; 5、其他。 （二）勘察作業(yè)，申請(qǐng)人需提供以下資料： 1、軌道交通保護(hù)區(qū)內(nèi)外部工程勘察作業(yè)請(qǐng)審受理表（附表2）； 2、項(xiàng)目立項(xiàng)文件（復(fù)印件）； 3、勘察委托書或合同書（復(fù)印件）； 4、勘察計(jì)劃與方案； 5、勘察孔與軌道

2、交通平立剖面位置關(guān)系圖（圖上附表注明勘察孔坐標(biāo)、與軌道交通結(jié)構(gòu)邊線距離，附電子版）； 6、《安全保障承諾書》； 7、勘察單位資質(zhì)證明文件、法定代表人證明文件及身份證復(fù)印件； 8、勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明文件及身份證復(fù)印件； 9、其他。 （三）設(shè)計(jì)方案（包括方案設(shè)計(jì)、初步設(shè)計(jì)和施工圖設(shè)計(jì)各階段），申請(qǐng)人需提供以下材料： 1、軌道交通保護(hù)區(qū)外部作業(yè)工程設(shè)計(jì)方案請(qǐng)審受理表（附表3）； 2、建設(shè)項(xiàng)目選址意見書（復(fù)印件）； 3、建設(shè)項(xiàng)目上階段政府批復(fù)或備案文件（復(fù)印件）； 4、建設(shè)項(xiàng)目上階段地鐵保護(hù)審核文件（復(fù)印件）；

3、 5、總平面圖（1：500地形圖上標(biāo)出與軌道交通的位置關(guān)系、坐標(biāo)，附電子版）； 6、與軌道交通設(shè)施有關(guān)的建筑平立剖面圖、結(jié)構(gòu)底板平面圖、基礎(chǔ)圖（附電子版）； 7、基坑支護(hù)設(shè)計(jì)圖（初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段提供，標(biāo)出與軌道交通的空間關(guān)系，附電子版）； 8、與軌道交通設(shè)施相關(guān)的巖土工程勘察報(bào)告（初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段提供）； 9、與軌道交通保護(hù)有關(guān)的工程設(shè)計(jì)計(jì)算書（初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段提供）； 10、工程建設(shè)對(duì)軌道交通設(shè)施及運(yùn)營(yíng)安全影響預(yù)評(píng)估報(bào)告（初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段提供）； 11、軌道交通保護(hù)監(jiān)

4、測(cè)要求（施工圖設(shè)計(jì)階段提供）； 12、杭州市規(guī)定的基坑設(shè)計(jì)專家審查意見（施工圖設(shè)計(jì)階段提供）； 13、其他。 （四）地鐵保護(hù)專項(xiàng)施工方案，申請(qǐng)人需提供以下資料內(nèi)容： 1、軌道交通保護(hù)專項(xiàng)施工方案請(qǐng)審受理表； 2、建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)政府批復(fù)文件（復(fù)印件）； 3、建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)和施工圖設(shè)計(jì)地鐵保護(hù)審核文件（復(fù)印件）； 4、施工總平面圖（1：500地形圖上標(biāo)出與軌道交通的位置關(guān)系、坐標(biāo)，附電子版）； 5、經(jīng)修改的基坑支護(hù)設(shè)計(jì)圖紙（標(biāo)出與軌道交通的空間關(guān)系，附基坑設(shè)計(jì)專家審查意見落實(shí)情況）； 6、軌道交通安全影響預(yù)評(píng)估報(bào)

5、告審查意見； 7、軌道交通保護(hù)專項(xiàng)施工方案（含施工組織及保護(hù)應(yīng)急預(yù)案）； 8、杭州市規(guī)定的基坑施工專家審查意見； 9、對(duì)軌道交通設(shè)施的保護(hù)監(jiān)測(cè)實(shí)施方案； 10、《安全保障承諾書》； 11、其他。 附表1 軌道交通保護(hù)區(qū)項(xiàng)目選址請(qǐng)審受理表 編號(hào)：　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 請(qǐng)審 人 填 寫 項(xiàng)目名稱 申請(qǐng)單位名稱 （蓋章） 申請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人 職務(wù) 電話 申請(qǐng)單位聯(lián)系人 職務(wù) 電話 項(xiàng)目位置 　　　　區(qū)　　　　　路　　　　?。ǚ轿唬? 地鐵工程

6、現(xiàn)狀 □規(guī)劃線路 □在建線路或已建未載客 □運(yùn)營(yíng)線路 與地鐵的關(guān)系 地鐵　　號(hào)線　　　　　車站（或　　　站～　　　站區(qū)間）　 　?。ǚ轿唬　? 提交的資料清單： □ 1.本表 □ 2.項(xiàng)目選址論證報(bào)告（附電子版） □ 3.項(xiàng)目總平面布置圖 □ 4.項(xiàng)目與地鐵平、立剖面位置關(guān)系圖（附電子版） □ 5.其它 地 鐵 集 團(tuán) 填寫 窗口部門（運(yùn)管中心）受理意見： □ 同意受理 □不同意受理，退回資料 經(jīng)辦人： 日期： 年 月 日 附表2 軌道

7、交通保護(hù)區(qū)項(xiàng)目工程勘察作業(yè)請(qǐng)審受理表 編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 請(qǐng)審 人 填 寫 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位名稱 （蓋章） 法定代表人 勘察單位名稱 （蓋章） 法定代表人 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 移動(dòng)電話 勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 移動(dòng)電話 項(xiàng)目位置 　　　　區(qū)　　　　　路　　　　?。ǚ轿唬? 地鐵工程現(xiàn)狀 □規(guī)劃線路 □在建線路 □運(yùn)營(yíng)線路 與地鐵的關(guān)系 地鐵　　號(hào)線　　車站（或　　 站～　　站區(qū)間）　（方位）　　 提交的資料清單： □ 1.本表 □ 2.項(xiàng)目立項(xiàng)文件（復(fù)印件

8、） □3.勘察委托書或合同（復(fù)印件） □4.勘察計(jì)劃與方案 □5.勘察孔與地鐵平、立面位置關(guān)系圖（圖上附表注明勘察孔坐標(biāo)、與地鐵結(jié)構(gòu)邊線距離，附電子版） □6.《安全保障承諾書》 □7.勘察單位資質(zhì)證明文件、法定代表人證明文件及身份證復(fù)印件 □8.勘察單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)證明文件及身份證復(fù)印件 □9.其它 地 鐵 集 團(tuán) 填寫 窗口部門（運(yùn)管中心）受理意見： □ 同意受理 □不同意受理，退回資料 經(jīng)辦人： 日期： 年 月 日 附表3 軌道交通保護(hù)區(qū)項(xiàng)目工程設(shè)計(jì)方

9、案請(qǐng)審受理表 編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 請(qǐng)審 人 填 寫 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位名稱 （蓋章） 法定代表人 設(shè)計(jì)單位名稱 （蓋章） 法定代表人 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 移動(dòng)電話 設(shè)計(jì)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 移動(dòng)電話 項(xiàng)目位置 　　　　區(qū)　　　　　路　　　　?。ǚ轿唬? 項(xiàng)目設(shè)計(jì)階段 □方案設(shè)計(jì) □初步設(shè)計(jì) □施工圖設(shè)計(jì) 地鐵工程現(xiàn)狀 □規(guī)劃線路 □在建線路 □運(yùn)營(yíng)線路 與地鐵的關(guān)系 地鐵　　號(hào)線　　　車站（或　　 站～　　站區(qū)間）　（方位）　　 提交的

10、資料清單： □ 1.本表 □2.建設(shè)項(xiàng)目選址意見書（復(fù)印件） □3.建設(shè)項(xiàng)目上階段政府批復(fù)或備案文件（復(fù)印件） □4.建設(shè)項(xiàng)目上階段地鐵保護(hù)審核文件（復(fù)印件） □5.總平面圖（1：500地形圖上標(biāo)出與地鐵的位置關(guān)系、坐標(biāo)，附電子版） □6.與地鐵設(shè)施有關(guān)的建筑平、立、剖面圖，結(jié)構(gòu)底板平面圖，基礎(chǔ)圖各一套（附電子版） □7.基坑支護(hù)設(shè)計(jì)圖紙一套，標(biāo)出與地鐵的空間關(guān)系（初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段提供） □8.與地鐵設(shè)施相關(guān)的巖土工程勘察報(bào)告（初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段提供） □9.與地鐵保護(hù)有關(guān)的工程設(shè)計(jì)計(jì)算書（初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段提供） □10.工程對(duì)地鐵設(shè)施及運(yùn)營(yíng)安全影響第

11、三方預(yù)評(píng)估報(bào)告（初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)階段提供） □ 11.對(duì)軌道交通設(shè)施保護(hù)監(jiān)測(cè)要求（施工圖設(shè)計(jì)階段提供） □ 12.杭州市規(guī)定的基坑設(shè)計(jì)專家審查意見（施工圖設(shè)計(jì)階段提供） □ 13.其它 地 鐵 集 團(tuán)填寫 窗口部門（運(yùn)管中心）受理意見： □ 同意受理 □ 不同意受理，退回資料 經(jīng)辦人： 日期： 年 月 日 附表4 軌道交通保護(hù)區(qū)項(xiàng)目 軌道交通保護(hù)專項(xiàng)施工方案請(qǐng)審受理表 編號(hào)：　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 請(qǐng)審 人 填 寫 項(xiàng)目名稱

12、 建設(shè)單位名稱 （蓋章） 法定代表人 施工單位名稱 （蓋章） 法定代表人 監(jiān)理單位名稱 （蓋章） 法定代表人 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 移動(dòng)電話 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 移動(dòng)電話 施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人 移動(dòng)電話 項(xiàng)目總監(jiān)理工程師 移動(dòng)電話 項(xiàng)目位置 　　　　區(qū)　　　　　路　　　　　（方位） 地鐵工程現(xiàn)狀 □規(guī)劃線路 □在建線路 □運(yùn)營(yíng)線路 與地鐵的關(guān)系 地鐵　　號(hào)線　　　車站（或　　 站～　　站區(qū)間）?。ǚ轿唬　? 提交的資料清單： □ 1.本表 □2. 建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)政府批復(fù)文件（復(fù)印件）

13、 □3.建設(shè)項(xiàng)目初步設(shè)計(jì)、施工圖設(shè)計(jì)地鐵保護(hù)審核文件（復(fù)印件） □4. 總平面圖（1：500地形圖上標(biāo)出與地鐵的位置關(guān)系、坐標(biāo)，附電子版） □5. 經(jīng)修改的基坑支護(hù)設(shè)計(jì)圖紙一套，標(biāo)出與地鐵的空間關(guān)系（附基坑設(shè)計(jì)專家審查意見落實(shí)情況） □6. 施工對(duì)地鐵安全影響預(yù)評(píng)估報(bào)告 □7.地鐵保護(hù)專項(xiàng)施工方案（含施工組織及應(yīng)急預(yù)案） □8. 杭州市規(guī)定的基坑施工專家審查意見 □9. 對(duì)地鐵設(shè)施保護(hù)監(jiān)測(cè)實(shí)施方案 □ 10.《安全保障承諾書》 □ 11. 其他 地 鐵 集 團(tuán)填寫 窗口部門（運(yùn)管中心）受理意見： □ 同意受理 □ 不同意受理，退回資料 經(jīng)辦人：

14、 日期： 年 月 日 安全保障承諾書 杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司： 我公司負(fù)責(zé)建設(shè)的_________________項(xiàng)目位于杭州地鐵______號(hào)線軌道交通保護(hù)區(qū)范圍內(nèi)，與軌道交通關(guān)系密切。為處理好兩者之間的關(guān)系，確保軌道交通設(shè)施及運(yùn)營(yíng)的安全，本項(xiàng)目在勘察（施工）過(guò)程中，將嚴(yán)格按照經(jīng)審核的方案實(shí)施，現(xiàn)承諾如下： 一、認(rèn)可并執(zhí)行杭州地鐵的各項(xiàng)管理制度，在勘察（施工）過(guò)程中，嚴(yán)格按照經(jīng)審核的方案實(shí)施。 二、在實(shí)施過(guò)程中，接受地鐵集團(tuán)的管理，確保地鐵運(yùn)營(yíng)安全；如因我方原因?qū)Φ罔F設(shè)施造成損害，我方將全額賠償，恢復(fù)既有功能，并服從地鐵集

15、團(tuán)的修復(fù)管理；如因我方原因造成地鐵行車事故，我方將承擔(dān)法律責(zé)任。 承諾單位：全名并蓋章 承諾單位法人：簽名 年 月 日 關(guān)于商請(qǐng)調(diào)取相關(guān)圖紙的函 杭州市地鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司： 由我司組織實(shí)施的_________________________工程，緊鄰杭州地鐵______________________________，為開展地鐵保護(hù)工作，需調(diào)閱該位置相關(guān)地鐵結(jié)構(gòu)設(shè)施設(shè)計(jì)/竣工圖紙。 我司在此承諾，調(diào)取的相關(guān)圖紙僅作為相鄰項(xiàng)目地鐵保護(hù)工作使用。 望支持為盼！ 單位（含章） 日期 （調(diào)檔人：姓名 身份證號(hào) 電話 ）