外科護(hù)理學(xué)課程-課件-15 腹部損傷

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1、外科護(hù)理教研室外科護(hù)理教研室 姚珺姚珺Abdominal injuryAbdominal injury腹部損傷病人的護(hù)理腹部損傷病人的護(hù)理教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)1 1、掌握腹部損傷的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)。、掌握腹部損傷的分類(lèi)、臨床表現(xiàn)。2 2、理解腹部損傷的診治原則。、理解腹部損傷的診治原則。3 3、理解常見(jiàn)腹部實(shí)質(zhì)與空腔臟器損傷的、理解常見(jiàn)腹部實(shí)質(zhì)與空腔臟器損傷的 臨床特點(diǎn)。臨床特點(diǎn)。4 4、掌握腹部損傷的護(hù)理措施。、掌握腹部損傷的護(hù)理措施。一、概述一、概述u定義定義:腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，腹部損傷是指因各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁、腹腔內(nèi)臟器和組織的損傷。導(dǎo)致腹壁、腹腔內(nèi)臟器和組織

2、的損傷。u特點(diǎn)特點(diǎn):發(fā)生率高發(fā)生率高:戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；戰(zhàn)傷工傷、交通事故、自然災(zāi)害；涉及面廣涉及面廣:包含多系統(tǒng)的臟器和組織；包含多系統(tǒng)的臟器和組織；傷情復(fù)雜傷情復(fù)雜:可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；可同時(shí)出現(xiàn)多臟器和組織損傷；危險(xiǎn)性大危險(xiǎn)性大:大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。二、病因和分類(lèi)二、病因和分類(lèi)n根據(jù)體表有無(wú)傷口：根據(jù)體表有無(wú)傷口：開(kāi)放性：穿透?jìng)?、非穿透?jìng)_(kāi)放性：穿透?jìng)⒎谴┩競(jìng)]閉合合性性n根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官：根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官：實(shí)質(zhì)性臟器損傷實(shí)質(zhì)性臟器損傷空腔臟器損傷空腔臟器損傷 實(shí)質(zhì)臟器損傷實(shí)質(zhì)臟器損傷 空腔臟器損傷空腔臟器損傷 脾破裂脾破裂 肝破

3、裂肝破裂 胰腺損傷胰腺損傷脾破裂脾破裂 腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。腹部?jī)?nèi)臟中最容易受損傷的器官。最常見(jiàn)最常見(jiàn)。脾臟長(zhǎng)約脾臟長(zhǎng)約12127 74cm4cm，重約，重約150150200200克，克，被被9 9、1010、1111肋所掩蓋。血流量肋所掩蓋。血流量350L/d350L/d。主要危險(xiǎn)大出血，單純傷主要危險(xiǎn)大出血，單純傷1010死亡率。死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂，后者包膜下破裂、中央破裂和真性破裂，后者最為常見(jiàn)。最為常見(jiàn)。損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn):閉合傷中發(fā)生率高。閉合傷中發(fā)生率高。脾脾 破破 裂裂肝破裂肝破裂 體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷體積大，重量大，質(zhì)地脆，易受傷 血運(yùn)豐

4、富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，受傷時(shí)易血運(yùn)豐富，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，受傷時(shí)易大出血，還引起膽汁性腹膜炎。死亡大出血，還引起膽汁性腹膜炎。死亡率和并發(fā)癥率高率和并發(fā)癥率高 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn):受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部受傷部位，休克表現(xiàn)，腹部體征，輔檢。體征，輔檢。肝破肝破 裂裂胰腺損傷胰腺損傷 受傷機(jī)會(huì)少。受傷機(jī)會(huì)少。損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn):位置隱蔽，易漏診，死亡率位置隱蔽，易漏診，死亡率高。高。診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn):上腹部受傷史，腹膜刺激征，上腹部受傷史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高休克，血、尿、腹液淀粉酶高,超和超和CTCT提示。提示。胃十二指腸損傷胃十二指腸損傷q損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn):少見(jiàn)，合并傷多，容易遺少見(jiàn)，

5、合并傷多，容易遺漏，死亡率高。漏，死亡率高。q診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn):上腹或右上腹受傷史，術(shù)上腹或右上腹受傷史，術(shù)前不易確診。前不易確診。小腸破裂小腸破裂q損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn):發(fā)生率最高，可多處發(fā)生率最高，可多處穿孔。引起化膿性腹膜炎。穿孔。引起化膿性腹膜炎。q診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn):腹膜刺激征。腹膜刺激征。結(jié)、直腸損傷結(jié)、直腸損傷q損傷特點(diǎn)損傷特點(diǎn):多為開(kāi)放傷，合并傷；多為開(kāi)放傷，合并傷；q血運(yùn)差，污染重。血運(yùn)差，污染重。q直接外力、擠壓、醫(yī)源性直接外力、擠壓、醫(yī)源性q診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn):腹膜刺激征腹膜刺激征(細(xì)菌性細(xì)菌性)。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷 主要表現(xiàn)為主要

6、表現(xiàn)為腹腔內(nèi)腹腔內(nèi)(或腹膜后或腹膜后)出出血血。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征。腹痛呈持續(xù)性，腹膜刺激征不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動(dòng)性不如空腔臟器損傷嚴(yán)重。移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。濁音陽(yáng)性。u空腔臟器破裂空腔臟器破裂主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎。上消化道損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下上消化道損傷，立即出現(xiàn)腹膜炎；下 消化道消化道損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。損傷，腹膜炎出現(xiàn)較晚。兩類(lèi)臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)兩類(lèi)臟器同時(shí)破裂。多發(fā)性損傷更為復(fù)雜。雜。腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，腹部以外的嚴(yán)重?fù)p傷常比腹部傷更明顯，易掩蓋腹部傷，延誤診斷。易掩蓋腹部傷，延誤診斷。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、輔助檢查

7、四、輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：X X線檢查線檢查:B B超超:CT:CT:實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后實(shí)質(zhì)性臟器、胰腺和腹膜后間隙優(yōu)于間隙優(yōu)于B B超超 診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺(Diagnostic(Diagnostic abdominocentesisabdominocentesis)l肝、脾破裂大量失血時(shí)肝、脾破裂大量失血時(shí)RBCRBC、Hb Hb 及及HCTHCT明顯下降；明顯下降；l胰腺損傷：血、尿淀粉酶升高胰腺損傷：血、尿淀粉酶升高l血常規(guī)檢查：血常規(guī)檢查：WBCWBC、NN肝、脾破裂時(shí)可有左右橫膈肝、脾破裂時(shí)可有左右橫膈抬高，嚴(yán)重時(shí)肝脾外形改變抬高，嚴(yán)重時(shí)肝脾外形改變胃、

8、十二指腸破裂可表現(xiàn)胃、十二指腸破裂可表現(xiàn)膈膈下新月形陰影下新月形陰影診斷性腹腔穿刺診斷性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis)診斷準(zhǔn)確率較高，診斷準(zhǔn)確率較高，90%90%以上以上 禁忌證禁忌證:嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣嚴(yán)重腹脹、大月份妊娠、腹腔廣泛粘連、不合作泛粘連、不合作 避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、避開(kāi)腹直肌、手術(shù)疤痕、充盈的膀胱、腫大的肝脾腫大的肝脾 穿刺液性質(zhì)判斷哪類(lèi)臟器損傷穿刺液性質(zhì)判斷哪類(lèi)臟器損傷診斷性診斷性腹腔穿刺腹腔穿刺術(shù)進(jìn)針點(diǎn)術(shù)進(jìn)針點(diǎn)診斷性診斷性腹腔腹腔穿刺抽液穿刺抽液抽出不凝固的暗抽出不凝固的暗紅色或鮮紅色血紅色或鮮紅色血液，提示實(shí)質(zhì)性

9、液，提示實(shí)質(zhì)性器官損傷或血管器官損傷或血管損傷損傷抽出的血液迅抽出的血液迅速凝固，多系速凝固，多系誤穿血管或刺誤穿血管或刺入血腫所致。入血腫所致。抽出胃腸內(nèi)容物或抽出胃腸內(nèi)容物或氣體（應(yīng)排除穿入氣體（應(yīng)排除穿入腸道）腸道）胃腸道損胃腸道損傷。傷。抽出膽汁抽出膽汁肝外膽肝外膽管、膽囊、十二指管、膽囊、十二指腸損傷。腸損傷。穿刺液淀粉酶升高穿刺液淀粉酶升高胰腺損傷。胰腺損傷。五、診五、診 斷斷 受傷受傷史史:受傷時(shí)間；暴力性質(zhì)、大小、方受傷時(shí)間；暴力性質(zhì)、大小、方向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過(guò)向、速度和作用部位；傷后急救處理經(jīng)過(guò) 癥狀與體征癥狀與體征:開(kāi)放傷診斷容易，注意傷道開(kāi)放傷診斷容易，

10、注意傷道方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確方向與出入口。閉合傷診斷的關(guān)鍵是要確定有無(wú)內(nèi)臟傷。定有無(wú)內(nèi)臟傷。診斷步驟診斷步驟:有無(wú)內(nèi)臟損傷有無(wú)內(nèi)臟損傷哪類(lèi)臟器損傷哪類(lèi)臟器損傷有無(wú)復(fù)合傷有無(wú)復(fù)合傷 診斷困難可腹穿，灌洗，診斷困難可腹穿，灌洗，影像，密觀，剖腹探查。影像，密觀，剖腹探查。六、處理原則六、處理原則 現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 手術(shù)治療手術(shù)治療 現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救 優(yōu)先處理威脅生命的因素優(yōu)先處理威脅生命的因素 內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納內(nèi)臟脫出不能強(qiáng)行回納 迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液輸血迅速建立靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液輸血 妥善處理傷口，及時(shí)止血、包扎、固定妥善處理傷口，及時(shí)止血、包扎、

11、固定 診斷未明不能使用麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛劑診斷未明不能使用麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛劑腹部創(chuàng)傷腸脫出包扎法腹部創(chuàng)傷腸脫出包扎法非手術(shù)治療非手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)治療q適應(yīng)癥適應(yīng)癥已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂已確診為腹腔內(nèi)臟器破裂有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進(jìn)行性加重有明顯腹膜刺激征或腹膜刺激征進(jìn)行性加重出現(xiàn)煩躁不安和生命體征不穩(wěn)，甚至休克者出現(xiàn)煩躁不安和生命體征不穩(wěn)，甚至休克者膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽得不凝固血液、膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽得不凝固血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物膽汁或胃腸內(nèi)容物在治療期間病情加重在治療期間病情加重q治療原則治療原則剖腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)明確部位后再作針對(duì)性處理明確部位后再作針對(duì)性處理脾臟損傷脾臟損傷:

12、脾切除術(shù)脾切除術(shù):脾臟部分切除術(shù)脾臟部分切除術(shù):脾修補(bǔ)術(shù)脾修補(bǔ)術(shù):自體脾移植術(shù)自體脾移植術(shù):肝破裂肝破裂 縫合縫合(suture)(suture)、填塞填塞(packing)(packing)肝動(dòng)脈結(jié)扎肝動(dòng)脈結(jié)扎(hepatic artery ligation)(hepatic artery ligation)切除切除(resection)(resection)、補(bǔ)片修補(bǔ)、補(bǔ)片修補(bǔ)(mesh(mesh hepatorrhaphyhepatorrhaphy)1 1剪去創(chuàng)緣碎片剪去創(chuàng)緣碎片 22 間斷褥式縫合間斷褥式縫合 3 3大網(wǎng)膜覆蓋止血大網(wǎng)膜覆蓋止血肝損傷修補(bǔ)術(shù)肝損傷修補(bǔ)術(shù)七、護(hù)七、護(hù) 理理

13、 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理措施護(hù)理措施（一）護(hù)理評(píng)估（一）護(hù)理評(píng)估 術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康史健康史身心狀況身心狀況心理心理-社會(huì)狀況社會(huì)狀況 術(shù)后評(píng)估術(shù)后評(píng)估（二）護(hù)理診斷（二）護(hù)理診斷 體液不足體液不足 疼痛疼痛 焦慮、恐懼焦慮、恐懼 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥（三）護(hù)理措施（三）護(hù)理措施 非手術(shù)治療病人的護(hù)理非手術(shù)治療病人的護(hù)理 手術(shù)治療病人的護(hù)理手術(shù)治療病人的護(hù)理 健康教育健康教育u一臥一臥u二觀二觀u三禁三禁u四常規(guī)四常規(guī)非手非手術(shù)術(shù)治療病人的護(hù)理治療病人的護(hù)理臥床休息，減少搬動(dòng)。休克臥床休息，減少搬動(dòng)。休克者取休克體位，生命體征平者取休克體位，生命體征平穩(wěn)取半臥位。穩(wěn)取半臥位

14、。即生命體征和腹部體征。即生命體征和腹部體征。禁食飲，禁灌腸導(dǎo)瀉，禁食飲，禁灌腸導(dǎo)瀉，病因未明時(shí)禁止痛劑。病因未明時(shí)禁止痛劑。常規(guī)胃腸減壓，常規(guī)抗常規(guī)胃腸減壓，常規(guī)抗炎抗破處理，常規(guī)靜脈炎抗破處理，常規(guī)靜脈輸液，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備輸液，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯的失血性休克傷后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯的失血性休克腹部持續(xù)性劇痛且進(jìn)行性加重腹部持續(xù)性劇痛且進(jìn)行性加重腹部刺激征明顯且有加重趨勢(shì)腹部刺激征明顯且有加重趨勢(shì)肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性濁音肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性濁音便血、嘔血或尿血者便血、嘔血或尿血者直腸指檢異常者直腸指檢異常者腹內(nèi)器管損傷表現(xiàn)腹內(nèi)器管損傷表現(xiàn)2.2.術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理u體位及活

15、動(dòng)體位及活動(dòng):u禁食、胃腸減壓：禁食、胃腸減壓：u病情觀察：病情觀察：u靜脈輸液靜脈輸液 u引流管護(hù)理引流管護(hù)理u平臥位，血壓平穩(wěn)取半坐臥平臥位，血壓平穩(wěn)取半坐臥位。早期下床活動(dòng)。位。早期下床活動(dòng)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔管。腸蠕動(dòng)恢復(fù)可拔管。生命體征、腹部體征、切口情況。生命體征、腹部體征、切口情況?；颊?，男，患者，男，7 7歲。主訴：跌傷歲。主訴：跌傷8 8小時(shí)。小時(shí)。8 8小時(shí)前，患小時(shí)前，患兒從兒從3 3米高處跌下，左側(cè)身體著地，傷后出現(xiàn)左側(cè)季米高處跌下，左側(cè)身體著地，傷后出現(xiàn)左側(cè)季肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，肋部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無(wú)咖啡色樣液或鮮血無(wú)咖

16、啡色樣液或鮮血,無(wú)昏迷，無(wú)咯血。無(wú)昏迷，無(wú)咯血。檢 查檢 查:T 3 6.8 ,:T 3 6.8 ,P 1 2 0P 1 2 0 次次/分分,R 2 6R 2 6 次次/分分,BP75BP75/45/45mmHgmmHg。神清，表情淡漠，口唇甲床蒼白。神清，表情淡漠，口唇甲床蒼白。雙肺呼吸音清，心率雙肺呼吸音清，心率120120次次/分，未聞及病理性雜音。分，未聞及病理性雜音。腹平坦，左上腹有一約腹平坦，左上腹有一約5 53cm3cm淤斑，壓痛明顯，有淤斑，壓痛明顯，有肌緊張，無(wú)反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音肌緊張，無(wú)反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。血常規(guī)：減弱。血常規(guī)：RBC3.

17、65RBC3.6510101212/L,Hb110g/L,WBC7.5/L,Hb110g/L,WBC7.510109 9/L,N80%/L,N80%。腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2ml2ml。1.1.寫(xiě)出本病的診斷及診斷依據(jù)寫(xiě)出本病的診斷及診斷依據(jù) 2.2.擬出治療原則擬出治療原則及護(hù)理要點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)病病 例例1.1.診斷診斷:外傷性脾破裂外傷性脾破裂 失血性失血性休克休克 依據(jù)依據(jù):受傷史受傷史左季肋痛，呈隱痛左季肋痛，呈隱痛 P120 P120次次/分，分，R26R26次次/分，分，BP75/45 BP75/45 mmHgmmHg，表情淡漠，口唇、甲床蒼白，表情淡漠，口唇、甲床蒼白左上腹壓痛明顯，有肌緊張，移濁陽(yáng)左上腹壓痛明顯，有肌緊張，移濁陽(yáng)性性腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2ml2ml，RBCRBC降低。降低。2.2.立即進(jìn)行剖腹探查術(shù)立即進(jìn)行剖腹探查術(shù)