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1、第六十一章第六十一章 骨骨 折折 概概 論論 第一節(jié)第一節(jié) 骨折的定義、成因、骨折的定義、成因、分類、移位分類、移位 一、骨折定義一、骨折定義(Fracture)：骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折骨的完整性或連續(xù)性中斷稱為骨折。二、骨折成因二、骨折成因 直接暴力：直接暴力：骨折發(fā)生在暴骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。力直接作用的部位。(車輪碾壓脛腓骨車輪碾壓脛腓骨)間接暴力：間接暴力：暴力作用使遠處暴力作用使遠處發(fā)生骨折發(fā)生骨折(colles骨骨折折)。肌肉拉力：肌肉拉力：肌肌肉附著處骨折肉附著處骨折(髕骨髕骨在未直接著地發(fā)生的在未直接著地發(fā)生的骨折骨折)。積累性勞損：積累性勞損：長期、反復、輕微
2、外力，應力積累發(fā)生骨折長期、反復、輕微外力，應力積累發(fā)生骨折,如遠距離行軍易致第二、三跖骨骨折及腓骨下如遠距離行軍易致第二、三跖骨骨折及腓骨下1/3骨折稱為疲勞性骨折。骨折稱為疲勞性骨折。v以上三種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生以上三種骨折是健康骨在外力作用下發(fā)生的，稱為的，稱為外傷性骨折外傷性骨折 病理性骨折：病理性骨折：骨骼疾病骨骼疾病,輕微外力即可發(fā)生。輕微外力即可發(fā)生。(腫瘤、感染腫瘤、感染)三、骨折分類三、骨折分類（一）根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分（一）根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為為 1、閉合性骨折：、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2、開放性骨折：、開放性
3、骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。三、骨折分類三、骨折分類 （二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分 1、不完全骨折：、不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷1）裂縫骨折：）裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙無移位。（顱骨、肩胛骨）2）青枝骨折：）青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分斷裂，可有成角畸形。（與青嫩的樹枝被折斷相似）三、骨折分類三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）2、完全骨折：完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性全部中斷。按骨折線的方向及形態(tài)可分為：1）橫形骨折橫形骨折：骨折線與骨干縱軸接近垂直。（如右圖）三、骨折分類三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）根據(jù)
4、骨折的程度和形態(tài)分）2）斜形骨折斜形骨折：骨折線與縱軸成一定角度。（如右圖）三、骨折分類三、骨折分類（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）3）螺旋形骨折螺旋形骨折：骨折線成螺旋狀。（如右圖）三、骨折分類三、骨折分類（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）4）粉碎性骨折粉碎性骨折：骨碎裂成二塊以上。（如右圖）三、骨折分類三、骨折分類 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）5）嵌插骨折嵌插骨折：骨折片相互嵌插，多見于干骺端骨折。即堅質(zhì)骨嵌插于松質(zhì)骨內(nèi)。（見右圖）6）壓縮性骨折壓縮性骨折：骨質(zhì)因壓縮而變形。多見于松質(zhì)骨。如脊椎骨，跟骨。（見右圖）三、骨折類型三
5、、骨折類型 （根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）（根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分）7）凹陷性骨折凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多見于顱骨。8）骨骺分離骨骺分離：經(jīng)過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織。三、骨折分類三、骨折分類（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分（三）根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分 1、穩(wěn)定性骨折穩(wěn)定性骨折：骨折端不易移位或復位后不易再發(fā)生移位的骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、橫形骨折、壓縮性骨折、嵌插骨折等。2、不穩(wěn)定性骨折：、不穩(wěn)定性骨折：骨折端易移位或復位后易再移位的骨折。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。三、骨折分類三、骨折分類（*）臨床按時間分為）臨床按時間分為 1、新鮮骨折：、新鮮骨折：傷后數(shù)日至
6、三周以內(nèi)。2、陳舊骨折：、陳舊骨折：三周以上。v*涉及關(guān)節(jié)的屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：復位要求按解剖復位標準。四、骨折段移位四、骨折段移位 發(fā)生的因素有發(fā)生的因素有暴力大小及作用力的方向、性質(zhì)。肢體遠側(cè)段的重量。肌內(nèi)牽拉力量。搬運和處理不妥當。四、骨折段移位四、骨折段移位 臨床常見的移位臨床常見的移位成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第二節(jié)第二節(jié) 骨折的臨床表現(xiàn)骨折的臨床表現(xiàn)及及X線檢查線檢查 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 休克休克 發(fā)生可能：大的骨折、發(fā)生可能：大的骨折、嚴重的開放骨折嚴重的開放骨折 原因：廣泛的軟組織傷、原因：廣泛的軟組織傷、劇烈疼痛、大量出血、劇烈疼痛、大量出血、內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷 體溫體溫
7、 血腫血腫,一般不超過一般不超過38 局部表現(xiàn)局部表現(xiàn) 一般表現(xiàn)：一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹、功能障礙。局部疼痛、腫脹、功能障礙。特有體征：特有體征：q畸形畸形q異?；顒赢惓；顒觪骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感v三者有其一即為骨折三者有其一即為骨折v三者均無不等于沒有骨折三者均無不等于沒有骨折 骨折的骨折的X線檢查線檢查 具有重要的診斷和治療價值，應常規(guī)進具有重要的診斷和治療價值，應常規(guī)進行攝片。行攝片。要求包括鄰近關(guān)節(jié)的常規(guī)正、側(cè)位片。要求包括鄰近關(guān)節(jié)的常規(guī)正、側(cè)位片。必要時要加特殊位置及健側(cè)相應部位對必要時要加特殊位置及健側(cè)相應部位對比片。比片。第三節(jié)第三節(jié) 骨折的并發(fā)癥骨折的并發(fā)癥（一）早期
8、并發(fā)癥（一）早期并發(fā)癥 休克休克 脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征 內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷(肺、肝、肺、肝、脾、膀胱、尿道、脾、膀胱、尿道、直腸直腸)重要周圍組織損傷重要周圍組織損傷（重要血管損傷、周（重要血管損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷）損傷）骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征（常見前臂掌側(cè)和（常見前臂掌側(cè)和小腿）小腿）（二）晚期并發(fā)癥（二）晚期并發(fā)癥 墜積性肺炎墜積性肺炎 褥瘡褥瘡 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 感染（化膿性骨髓炎）感染（化膿性骨髓炎）（二）晚期并發(fā)癥（二）晚期并發(fā)癥 損傷性骨化損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮急性骨萎縮缺血性骨壞死缺血性
9、骨壞死缺血性肌攣縮缺血性肌攣縮 第四節(jié)第四節(jié) 骨折骨折愈合愈合過程過程 第一階段：血腫機化演進期第一階段：血腫機化演進期(2周周)骨折端骨壞死骨折端骨壞死 組織出血的血凝塊組織出血的血凝塊 無菌性炎癥反應無菌性炎癥反應(_新生毛細血管、吞噬細胞、成纖維細胞新生毛細血管、吞噬細胞、成纖維細胞)肉芽組織肉芽組織 纖維組織纖維組織 血腫機化演進期示意圖血腫機化演進期示意圖第二階段：原始骨痂形成期第二階段：原始骨痂形成期(4-8周周)內(nèi)、外骨膜的成骨細胞內(nèi)、外骨膜的成骨細胞 骨樣組織骨樣組織 內(nèi)骨痂、外骨痂內(nèi)骨痂、外骨痂斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織斷端間和髓腔內(nèi)的纖維組織 軟骨組織軟骨組織 環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)
10、骨痂環(huán)狀骨痂、腔內(nèi)骨痂 骨折愈合骨折愈合膜內(nèi)化骨膜內(nèi)化骨 軟骨內(nèi)化骨軟骨內(nèi)化骨 膜內(nèi)化骨過程短、愈合快膜內(nèi)化骨過程短、愈合快，臨床上應防止較大血腫，臨床上應防止較大血腫。原始骨痂形成期示意圖原始骨痂形成期示意圖第三階段：骨板形成塑型期第三階段：骨板形成塑型期(8-12周周)骨小梁的排列不規(guī)則骨小梁的排列不規(guī)則 規(guī)則規(guī)則 應應 力力骨骨板板形形成成塑塑型型期期示示意意圖圖骨折臨床愈合標準骨折臨床愈合標準 局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無反?；顒?；（勿試）局部無反?；顒樱唬ㄎ鹪嚕片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；過骨折線；連續(xù)觀察兩周
11、骨折處無異常；連續(xù)觀察兩周骨折處無異常；去除外固定后，上肢向前平舉去除外固定后，上肢向前平舉1kg達達1分分鐘，下肢平地行走鐘，下肢平地行走3分鐘，不少于分鐘，不少于30步。步。第五節(jié)第五節(jié) 影響骨折愈合的因素影響骨折愈合的因素 一、全身因素一、全身因素 年齡年齡 年輕愈合快年輕愈合快 健康狀況健康狀況 二、局部因素二、局部因素 骨折類型和數(shù)量骨折類型和數(shù)量 骨折部位的血液供應骨折部位的血液供應 軟組織損傷程度軟組織損傷程度 軟組織嵌入軟組織嵌入 感染感染 三、治療方法的影響三、治療方法的影響 反復多次的手法復位反復多次的手法復位(損傷軟組織和骨外膜損傷軟組織和骨外膜)切開復位切開復位(切開軟
12、組織、剝離骨外膜切開軟組織、剝離骨外膜)開放性骨折清創(chuàng)不當開放性骨折清創(chuàng)不當(摘除碎骨造成骨缺損）摘除碎骨造成骨缺損）持續(xù)牽引過度持續(xù)牽引過度 固定不確實固定不確實(干擾骨痂生長干擾骨痂生長)功能鍛煉功能鍛煉(過早和不當過早和不當)第六節(jié)第六節(jié) 骨折的急救骨折的急救 目目 的的 用簡單有效的方法用簡單有效的方法 搶救生命、搶救生命、保護患肢、保護患肢、安全迅速轉(zhuǎn)安全迅速轉(zhuǎn)運 搶救休克：搶救休克：保溫、呼吸道通暢保溫、呼吸道通暢 包扎傷口：包扎傷口：相對清潔的布類、止血帶（必要時）、外露骨端相對清潔的布類、止血帶（必要時）、外露骨端不應復位。不應復位。妥善固定：妥善固定：骨折急救處理最重要一項，
13、其作用是避免進一步骨折急救處理最重要一項，其作用是避免進一步損傷、減輕疼痛、便于運輸，就地取材。損傷、減輕疼痛、便于運輸，就地取材。迅速轉(zhuǎn)運迅速轉(zhuǎn)運第七節(jié)第七節(jié) 治療骨折的原則治療骨折的原則 v 治療骨折的三大原則治療骨折的三大原則q復位復位q固定固定q功能鍛煉功能鍛煉 一、復位一、復位 手法復位手法復位 基本準備基本準備：局麻鎮(zhèn)痛、松弛肢位、遠端對近端：局麻鎮(zhèn)痛、松弛肢位、遠端對近端 基本手法基本手法 拔伸牽引：貫穿于復位過程中的基本手法拔伸牽引：貫穿于復位過程中的基本手法(縮短、成縮短、成角、旋轉(zhuǎn)角、旋轉(zhuǎn))手摸心會：在拔伸牽引中的體會手摸心會：在拔伸牽引中的體會 回旋反折：回旋反折：(尖長
14、骨折端、背向移位尖長骨折端、背向移位)端提捺正：端提捺正：(側(cè)方移位側(cè)方移位)分骨扳正：分骨扳正：(前臂等多根骨部位的骨折前臂等多根骨部位的骨折)復位標準復位標準 解剖復位：矯正了各種移位解剖復位：矯正了各種移位,恢復了正常的解剖恢復了正常的解剖關(guān)系關(guān)系，對位對線完全良好時。對位對線完全良好時。對位：兩骨折端的接觸面對位：兩骨折端的接觸面 對線：兩骨折段縱軸間的關(guān)系對線：兩骨折段縱軸間的關(guān)系 功能復位：臨床上有時雖盡了最大努力功能復位：臨床上有時雖盡了最大努力,仍未能仍未能達到解剖復位達到解剖復位,但愈合后對肢體功能無明顯影響。但愈合后對肢體功能無明顯影響。臨床上應爭取解剖復位，但受條件所限，
15、有時臨床上應爭取解剖復位，但受條件所限，有時做不到。用粗暴、反復手法復位、濫用切開復做不到。用粗暴、反復手法復位、濫用切開復位位，都是錯誤的，都是錯誤的 功能復位標準功能復位標準 旋轉(zhuǎn)移位、分離移位：必須糾正旋轉(zhuǎn)移位、分離移位：必須糾正 成角移位：關(guān)節(jié)運動方向輕微可以成角移位：關(guān)節(jié)運動方向輕微可以,側(cè)側(cè)方成角必須糾正方成角必須糾正 縮短移位：成人縮短移位：成人1cm,兒童兒童2cm 對位：骨干至少對位：骨干至少1/3,干骺端至少干骺端至少3/4 前臂雙骨折要求對位對線都好前臂雙骨折要求對位對線都好 切開復位切開復位 手術(shù)指征手術(shù)指征 骨折端有軟組織嵌入骨折端有軟組織嵌入(肌肉、骨膜等肌肉、骨膜
16、等)、手法復位失敗者手法復位失敗者 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復位不好者關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復位不好者 手法復位未達到功能復位標準者手法復位未達到功能復位標準者 并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷 多處骨折為了便于護理及治療多處骨折為了便于護理及治療 切開復位優(yōu)缺點切開復位優(yōu)缺點 優(yōu)點：優(yōu)點：復位效果好，復位效果好，固定可靠，固定可靠，早期活動早期活動 缺點：缺點：破壞血運，破壞血運，可能感染，可能感染，內(nèi)固定器材如選擇不當術(shù)中困難或固內(nèi)固定器材如選擇不當術(shù)中困難或固定不當，定不當，需要二次手術(shù)需要二次手術(shù) 二、固定二、固定 外固定外固定 小夾板小夾板 石膏繃帶石膏繃帶 各種支架、支具各種支架、支具
17、持續(xù)牽引持續(xù)牽引 骨外固定器骨外固定器 內(nèi)固定內(nèi)固定接骨板接骨板螺絲釘螺絲釘髓內(nèi)釘?shù)人鑳?nèi)釘?shù)?三、功能鍛煉三、功能鍛煉 v治療骨折的重要一環(huán)，易被忽視，應循序治療骨折的重要一環(huán)，易被忽視，應循序漸進漸進 早期早期(血腫機化演進期血腫機化演進期)：肌肉舒縮活動：肌肉舒縮活動,關(guān)節(jié)不動關(guān)節(jié)不動 中期中期(原始骨痂形成期原始骨痂形成期)：逐漸被動活動關(guān)節(jié)：逐漸被動活動關(guān)節(jié) 后期后期(骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期)：加強關(guān)節(jié)的主動鍛煉：加強關(guān)節(jié)的主動鍛煉 第八節(jié)第八節(jié) 開放性骨折的處理開放性骨折的處理 開放性骨折的最大危險是感染。開放性骨折的最大危險是感染。按軟組織損傷程度分三度按軟組織損傷程度分三度
18、 第一度：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破第一度：皮膚被自內(nèi)向外的骨折端刺破 第二度：皮膚被割裂或壓碎第二度：皮膚被割裂或壓碎,軟組織中度損傷軟組織中度損傷 第三度：廣泛的皮膚、皮下組織及肌肉嚴重第三度：廣泛的皮膚、皮下組織及肌肉嚴重損傷損傷,常合并神經(jīng)血管損傷常合并神經(jīng)血管損傷 清創(chuàng)術(shù)時限清創(chuàng)術(shù)時限 6-8小時，創(chuàng)口僅受污染小時，創(chuàng)口僅受污染,可一期縫合可一期縫合 8-24小時，可清創(chuàng)小時，可清創(chuàng),縫合與否視情況而定縫合與否視情況而定 超過超過24小時，一般不清創(chuàng)（寒冷、污染小時，一般不清創(chuàng)（寒冷、污染輕者例外）輕者例外）清創(chuàng)術(shù)要點清創(chuàng)術(shù)要點 清理：清理：止血帶最好不用。止血帶最好不用。清洗清洗
19、切除創(chuàng)緣、失活組織，切除創(chuàng)緣、失活組織，保留神經(jīng)、血管保留神經(jīng)、血管,多切脂肪，多切脂肪，污染并挫傷的關(guān)節(jié)囊切除。污染并挫傷的關(guān)節(jié)囊切除。骨外膜盡量保留，骨外膜盡量保留，骨折端鑿除骨折端鑿除0.5-1cm,不輕易摘除骨塊，不輕易摘除骨塊，再次清洗、更換敷料再次清洗、更換敷料 修復修復 骨折的固定骨折的固定簡單的內(nèi)固定外固定簡單的內(nèi)固定外固定三度開放性骨折及三度開放性骨折及6-8小時以上的二度骨小時以上的二度骨折，一般不做內(nèi)固定折，一般不做內(nèi)固定 血管的修復：應首先修復血管的修復：應首先修復(吻合或移植吻合或移植)神經(jīng)的修復：一期或二期修復神經(jīng)的修復：一期或二期修復 肌腱的修復：一期或二期修復肌
20、腱的修復：一期或二期修復 創(chuàng)口的閉合創(chuàng)口的閉合直接縫合直接縫合減張縫合減張縫合植皮植皮延遲閉合延遲閉合 術(shù)后用抗生素術(shù)后用抗生素,破傷風抗毒素破傷風抗毒素 第九節(jié)第九節(jié) 開放性關(guān)節(jié)損傷開放性關(guān)節(jié)損傷處理原則處理原則 根據(jù)損傷程度及預后情況分為三度根據(jù)損傷程度及預后情況分為三度 第一度：皮膚及關(guān)節(jié)囊銳性小傷口第一度：皮膚及關(guān)節(jié)囊銳性小傷口,關(guān)節(jié)功能關(guān)節(jié)功能可保存可保存 第二度：鈍性暴力第二度：鈍性暴力,軟組織及軟骨、骨骼中度軟組織及軟骨、骨骼中度受損受損,有異物有異物,關(guān)節(jié)功能部分受損關(guān)節(jié)功能部分受損 第三度：各種組織嚴重受損第三度：各種組織嚴重受損,脫位、血管神經(jīng)脫位、血管神經(jīng)受損受損,關(guān)節(jié)功
21、能差關(guān)節(jié)功能差 處理處理 一度：清創(chuàng)閉合一度：清創(chuàng)閉合,不探查關(guān)節(jié)不探查關(guān)節(jié),外固定外固定,有感染時有感染時進行有關(guān)處理進行有關(guān)處理 二度：清創(chuàng)二度：清創(chuàng),更換手套器械后探查關(guān)節(jié)，取異更換手套器械后探查關(guān)節(jié)，取異物、骨折固定、縫合關(guān)節(jié)囊、閉合沖洗物、骨折固定、縫合關(guān)節(jié)囊、閉合沖洗 三度：清創(chuàng)三度：清創(chuàng),敞開創(chuàng)面放油紗敞開創(chuàng)面放油紗,延期縫合或融合延期縫合或融合 第十節(jié)第十節(jié) 骨折延遲愈合、骨折延遲愈合、不愈合、畸形愈合不愈合、畸形愈合 概概 念念X 線線 片片治療與預后治療與預后延遲愈合延遲愈合骨折經(jīng)治療，骨折經(jīng)治療，超過平均愈合超過平均愈合時間，未愈合時間，未愈合骨折線明顯骨骨折線明顯骨折端
22、無硬化折端無硬化有愈合可能有愈合可能去除原因、去除原因、延長時日可延長時日可愈合愈合不愈合不愈合骨折經(jīng)治療，骨折經(jīng)治療，超過平均愈合超過平均愈合時間，未愈合時間，未愈合骨折線明顯骨骨折線明顯骨折端萎縮光滑，折端萎縮光滑，髓腔封閉髓腔封閉沒有愈合可沒有愈合可能一般需要能一般需要手術(shù)治療手術(shù)治療畸型愈合畸型愈合已經(jīng)愈合已經(jīng)愈合骨折線模糊或骨折線模糊或消失消失影響功能需影響功能需要手術(shù)矯正要手術(shù)矯正 延遲愈合：延遲愈合：骨折經(jīng)治療后骨折經(jīng)治療后,超過一般愈合所需時間而仍未超過一般愈合所需時間而仍未愈合愈合,線骨端無硬化線骨端無硬化,及時去除妨礙愈合的因及時去除妨礙愈合的因素素,仍有愈合可能。仍有愈合可能。不愈合：不愈合：骨折經(jīng)治療后骨折經(jīng)治療后,超過一般愈合所需時間而仍未超過一般愈合所需時間而仍未愈合愈合,線骨端被濃密化的骨質(zhì)所封閉線骨端被濃密化的骨質(zhì)所封閉,需手術(shù)需手術(shù)植骨和內(nèi)固定植骨和內(nèi)固定,或用電磁場治療方可愈合。或用電磁場治療方可愈合?；斡希夯斡希汗钦塾系奈恢梦催_到功能復位的要求骨折愈合的位置未達到功能復位的要求,嚴重嚴重者需要重新骨折治療。者需要重新骨折治療。謝謝大家
【外科學課件】第六十一章 骨 折 概 論
