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1、附錄10 盆底障礙影響簡易問卷7（PFIQ-7）
說明：有些婦女發(fā)現(xiàn)膀胱、腸道或者陰道的一些不適影響了她們的日?；顒印⑷穗H關(guān)系以及個人情緒。下面列了一些問題，請把最近三個月膀胱、腸道或者陰道影響到你日常生活、人際關(guān)系以及個人情緒的最恰當(dāng)?shù)拿枋稣页鰜恚蛞粋€“×”。你可能不是這三個地方都有不適，但請在每個問題的三欄里都勾出一個選項。如果你在某一方面沒有出現(xiàn)問題的話，那么適合的選項應(yīng)該是“沒有影響”，請在相應(yīng)的那一欄里勾出。
比如下面這個問題：
如果對你來說膀胱的問題相當(dāng)影響你的駕駛能力，腸道的問題有一點兒影響你的駕駛能力，而陰道或者骨盆的問題不影響你的駕駛能力或者你沒有陰道或者盆腔方面
2、的問題，那么你應(yīng)該像下面那樣在相應(yīng)的選項上勾出。
這些部位的不適→
是否經(jīng)常影響你的↓ 膀胱或者尿道 腸道或者直腸 陰道或者盆腔
□沒有影響 □沒有影響 ×沒有影響
駕駛能力 □有一點兒影響 ×有一點兒影響 □有一點兒影響
×相當(dāng)影響
3、 □相當(dāng)影響 □相當(dāng)影響
□非常影響 □非常影響 □非常影響
請確保每一個問題的三欄都要回答，謝謝合作。
PFIQ-7
這些部位的不適→
是否經(jīng)常影響你的↓
膀胱或者尿道
腸道或者直腸
陰道或者盆腔
1.做家務(wù)事，例如做飯、打掃、洗衣服？
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影
4、響
2.體力活動，例如散步、游泳或者其他體育鍛煉？
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
3.娛樂活動，例如去看電影或者聽音樂會之類的？
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
4.乘汽車或公交離家30分鐘以上？
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相
5、當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
5.對家庭以外社交活動的參與程度？
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
6.情感健康，例如神經(jīng)緊張或情緒低落之類的？
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
7.感到沮喪？
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
□沒有影響
□有一點兒影響
□相當(dāng)影響
□非常影響
附錄10 盆底障礙影響簡易問卷7(PFIQ-7)
