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1、外科補液,1,一、體液平衡,2,（一）水的代謝,人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。 1、腎排尿：一般每日尿量約10001500mL。每日尿量至少為500mL，因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g，每15 mL尿能排出1g固體廢物。 2、皮膚的蒸發(fā)和出汗：每日從皮膚蒸發(fā)的水份約500mL。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有出汗，則從皮膚丟失的水份更多，如有發(fā)熱，體溫每升高1，從皮膚丟失的水份將增加100mL。 3、肺呼出水份：正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的，也不因體內(nèi)缺水而減少。,3,4、消化道排水：每日胃腸分泌消化液8200mL，其中絕大
2、部分重吸收，只有100mL左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的35倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量，約20002500mL。這些水份主要來自飲水10001500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生水)約200400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水，2000mL就是最低生理需要量。,4,(二）電解質(zhì),1、鈉離子(Na+)：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外液
3、滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排，少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約4.56g，正常需要量也為4.56g。 2、鉀離子(K+)：細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子，鉀對神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞外進入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外。腎一直保持排鉀狀態(tài)，雖然在體內(nèi)鉀的含量少時，排泄也減少，但是有限的，每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約35g，正常需要量也是此數(shù)值。,5,3、氯離子(Cl-)：細(xì)胞外液主要陰離子。 4、碳酸氫根離子(HCO3-)：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子，Cl-和HCO3-，常常
4、發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失Cl-時，HCO3-濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致Cl-增多時，HCO3-濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結(jié)合前面所說的水的需要量，每日必須補充的液體，不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL，10%氯化鉀2030mL，其它液體都可以用葡萄糖補足液體總量，即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量，生成水和二氧化碳；二氧化碳則從呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。,6,（三）滲透壓,正常血漿滲透壓為300mosm/L，滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓平衡是通過：下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)
5、調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經(jīng)過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)，使抗利尿激素分泌增多，腎小管對水分的重吸收增加，尿量減少，滲透壓回降，反之亦然。腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量。血容量降低時，通過腎素-醛固酮系統(tǒng)，使醛固酮分泌增多，腎對水、鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。,7,（四）酸堿平衡,正常血液pH為7.357.45。維持酸堿平衡的主要途徑是：血液緩沖系統(tǒng)：最重要的緩沖對是HCO3-/H2CO3二者之比為20/1；體內(nèi)產(chǎn)酸多時，由HCO3-中和；產(chǎn)堿多時，由H2CO3中和。肺調(diào)節(jié)：通過增減CO2排出量來調(diào)節(jié)血中的H2CO3濃度。當(dāng)H2CO3濃度增高時，呼吸加深加快，加速CO2排出；
6、反之亦然。腎調(diào)節(jié)：腎有強大的排酸能力，具體途徑是：a主要靠H+與Na+的交換，和NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以帶出H+；c直接排出H2SO4和HCl等。,8,二、體液失衡,9,（一）脫水,1、高滲性脫水：因進水量不足(如長期禁食)、排汗量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)高滲狀態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水，抗利尿激素分泌增多，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水，可將其分成3度：輕度：明顯口渴，失水占體重的2%4%；中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重的4%6%；重度：中度癥狀加重，高熱，昏迷，抽搐，失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmol
7、/L，治療以補水（5%葡萄糖）為主。,10,2、低滲性脫水：因急性失水后，只補水而忽略補鹽；或反復(fù)嘔吐造成。由于失鈉大于丟水，使細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺鈉，可將其分成三度：輕度：無口渴，乏力，頭暈，尿量不減，失鹽約為0.5g/kg；中度：皮膚彈性減低，惡心，嘔吐，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，尿量減少，失鹽約為0.50.75g/kg；重度：除上述癥狀外，出現(xiàn)休克，失鹽約為0.751.25g/kg。低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L，中度血鈉小于130mmol/L，重度血鈉小于120mmol/L。治療先補等滲鹽
8、水，嚴(yán)重病例應(yīng)補高滲鹽水。,11,3、等滲性脫水：外科最常見的脫水，因急性體液丟失（如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等）引起。丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補水不補鹽，可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為3度：輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重的2%4%；中度：口唇干燥，脫水征陽性，脈搏細(xì)速，血壓偏低，失水約占體重的4%6%；重度：上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的6%以上。等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補充平衡鹽液為主。,12,（二）低血鉀,血清鉀低于3.5mmol/L為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝
9、入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)：中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱；循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（T波低平或倒置，出現(xiàn)u波）。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補鉀。補鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。,13,（三）高血鉀,血清鉀高于5.5mmol/L為高血鉀。引起高血鉀的常見原因是：鉀攝入過多，鉀排出減少，體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外）。 高血鉀的臨床表現(xiàn)：
10、四肢乏力，重者軟癱；皮膚蒼白，感覺異常；心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。 高血鉀的治療：先要停止一切鉀的進入；其次應(yīng)及時降鉀（堿化血液，輸入葡萄糖胰島素）；排鉀（透析或應(yīng)用離子交換樹脂）；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣）。,14,（四）代謝性酸中毒,代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等）；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等）；腎排酸障礙。 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味；精神萎靡，頭暈，嗜睡；心跳加快，血壓偏低；化驗檢查：pH小于7.35，HCO3-下降，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起酸中毒的原因；輕度代
11、謝性酸中毒可以通過補液而自行緩解；重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是5%碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式為：5%碳酸氫鈉（mL）=（24-血測得HCO3-值）體重（kg）0.7，一般先給計算量的1/2，避免補酸過度。,15,（五）代謝性堿中毒,代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體內(nèi)HCO3-過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)：呼吸變慢變淺；頭暈，嗜睡；心律失常，血壓偏低；手足抽搐。 代謝性堿中毒的治療：處理原發(fā)病，消除引起堿中毒的原因；輕度代謝性堿中毒可以通過補等滲鹽水而自行緩解；重度代謝性堿中毒需用
12、堿性藥物糾正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。,16,三、補液,17,(一)制定補液計劃,18,1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補液計劃。補液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容：估計病人入院前可能丟失水的累積量；估計病人昨日丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量；高熱散失的液體量(體溫每升高1，每千克體重應(yīng)補35mL液體)；氣管切開呼氣散失的液體量；大汗丟失的液體量等；每日正常生理需要液體量，以2000mL計算。,19,2、補什么？根據(jù)病人的具體情況選用：晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液常用
13、：血、血漿、右旋糖酐等；補充熱量常用：10%葡萄糖鹽水；堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。 3、怎么補？具體補液方法：補液程序：先擴容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴容時，先用晶體后用膠體；補液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時250ml。注意：心、腦、腎功能障礙者補液應(yīng)慢，補鉀時速度應(yīng)慢；搶救休克時速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快。,20,（二）補液原則,21,1、補充液體的順序：先鹽后糖，見尿補鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸
14、人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?，達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時40毫升以上時，鉀的補充才是安全的。,22,2、酸堿的調(diào)整：除幽門梗阻以外，幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。,23,3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。 4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來
15、估計的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補充多少。,24,(三)安全補液的監(jiān)護指標(biāo),25,1、中心靜脈壓(CVP)：正常為510cm水柱。CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補液并給強心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補液試驗。（10min內(nèi)靜脈注入生理鹽水250mL，若血壓升高，CVP不變，為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高，為心功能不全。） 2、頸靜脈充盈程度：平臥時頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補液過多。 3、脈搏：補液后脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。 4、尿量：尿量正常(每小時50mL以上)表示補液適當(dāng)。 5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。,26,27,
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