《高血壓危象》PPT課件.ppt

高血壓危象高血壓危象 HYPERTENSIVE CRISISHYPERTENSIVE CRISIS 高血壓急癥高血壓急癥 高血壓次急癥高血壓次急癥 HyertensiveHyertensive Emergencies Emergencies Hypertensive UrgenciesHypertensive Urgencies 簡述急性腦卒中的急診室處理簡述急性腦卒中的急診室處理 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院急診科 秦儉秦儉 定義和分類 定義定義 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES） 是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床 高血壓緊急情況。 分類分類 1984年國際聯(lián)合委員會和1997年JNC 6JNC 6、 20032003年年JNC 7JNC 7 將高血壓危象分為兩類: 第一類（EmergenciesEmergencies）需要立即（60分鐘內(nèi) ）將血壓降低到安全范圍， 第二類（UrgenciesUrgencies）需要在短時期內(nèi)將血壓 降低到適當?shù)乃健?定義與分類定義與分類 Hypertensive EmergenciesHypertensive Emergencies 是指高血壓已危及或已進行性地損害終末臟 器功能而必需立即降壓治療者； Hypertensive UrgenciesHypertensive Urgencies 雖然其動脈血 壓在短期內(nèi)有較明顯增高，達到或超過 220/130mmHg，但患者無明顯的臨床癥狀加 劇、無靶器官損害的證據(jù)或原有慢性器官損 害未見明顯加重，雖然也屬于高血壓危象但 無需迅速降壓，可以用口服降壓藥在短時間 內(nèi)（如24-48小時）使血壓逐漸降低到相對安 全的水平。 過去和現(xiàn)在的分類命名比較 現(xiàn)在的分類及命名 高血壓危象： （ Hypertensive crises） Emergencies Emergencies urgenciesurgencies 1.高血壓腦病 1.急進性高血壓 2.急進性-惡性高血壓 2.圍手術期高血壓 (伴視乳頭水腫) 3.妊娠高血壓 3.高血壓伴急性器官損害 急性主動脈夾層 急性腦出血 急性左心衰 急性腎衰 子癇 過去的分類及命名 高血壓急癥 (Hypertensive Emergencies) 1高血壓危象 2高血壓腦病 3急進性-惡性高血壓 定義與分類定義與分類 現(xiàn)今分類將所有高血壓緊急情 況統(tǒng)稱為高血壓危象，而對過去特指 的由于全身小動脈暫時性強烈痙攣導 致血壓急劇升高引起的“高血壓危象” 未予單獨列出; 這種情況下如果出現(xiàn)腦、心、 腎等終末器官急性損害則可列入 “Emergencies”，沒有終末器官急性損 害證據(jù)時可列入“Urgencies”。 定義與分類定義與分類 國內(nèi)文獻對高血壓危象中兩種情況的中文命名尚不 一致，有稱急癥和次急癥的，有稱危急癥和亞急癥 的。如能統(tǒng)一，將有利于推廣、交流和教學。 根據(jù)是否需要立即降壓制定的分類無疑具有非常重 要的臨床意義，對于高血壓危急癥應使用靜脈制劑 快速降壓治療，在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到安全 的水平（一般不立即降到正常值范圍）；對高血壓 次急癥可在24-48小時內(nèi)逐漸將血壓降低到適當?shù)?水平，一般使用口服降壓藥。 新分類的意義 血壓升高是否導致終末臟器損害取決于血壓 增高的幅度和速度，往往以后者更為重要。 一般認為舒張壓達到或超過130mmHg應屬于 高血壓危象的范疇，但有些患者在更低的血 壓時就可出現(xiàn)臟器受損，有些慢性高血壓患 者卻可以相對耐受更高的血壓而短期內(nèi)無明 顯的血管和臟器損害征象; 因此，是否需要立即降壓不依賴于血壓的絕 對值，而取決于血壓增高對靶器官的影響。 需要立即降壓處理的高血壓危象需要立即降壓處理的高血壓危象 高血壓急癥高血壓急癥-EmergenciesEmergencies 急進性-惡性高血壓（伴視乳頭水腫） 高血壓合并腦損害 高血壓腦?。?缺血性腦中風伴嚴重高血壓； 顱內(nèi)出血； 蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓合并心臟損害 主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術后 高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴重高血壓 兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）； 突然停用降壓藥引起的血壓反跳 子癇 外科手術有關的重度高血壓 嚴重高血壓患者同時需要做緊急外科手術；術后 高血壓； 術后傷口縫線處出血不止 嚴重的鼻衄 需要在需要在24-4824-48小時降低血壓到安全的水平小時降低血壓到安全的水平 高血壓次急癥高血壓次急癥-UrgenciesUrgencies 無視乳頭水腫和急性靶器官損害的急進性高血壓 圍手術期高血壓（如近期的擇期手術） 妊娠高血壓 近期血壓明顯升高達到或超過200/120*mmHg， 有頭痛頭暈等癥狀而無急性靶器官損傷證據(jù) 血壓達到或超過20/130* mmHg，無明顯自覺癥 狀且無急性靶器官損傷證據(jù) * 收縮壓或舒張壓任一項達到即成立 高血壓危象的發(fā)生機理高血壓危象的發(fā)生機理 根據(jù)以上的概念，高血壓危 象的發(fā)生可以是因為在某種誘因 作用下血壓在短時間內(nèi)急劇升高 ，損害或危及到靶器官，也可以 是其他誘因造成的急性靶器官損 害或原有慢性靶器官損害的急性 加重同時伴有中、重度高血壓， 此時動脈血壓的水平直接影響到 靶器官損害的進展甚至危及生命 。 高血壓危象的發(fā)生機理 急性臟器損害伴高血壓急性臟器損害伴高血壓 許多情況不一定是先有血壓急劇升高造 成靶器官損害，而是臟器損害使高血壓成 為極其危險的臨床因素之一；或者是臟器 損害引起應激反應，交感神經(jīng)張力增高而 出現(xiàn)血壓的急劇上升，從而造成惡性循環(huán) 。然而，諸如心肌梗死、主動脈夾層、左 心衰等臟器損害，其基礎病變都常常與高 血壓有關。 高血壓危象的發(fā)生機理高血壓危象的發(fā)生機理 uu短時間內(nèi)血壓急劇升高短時間內(nèi)血壓急劇升高 當機體處于某種應激狀態(tài)、受 到突然打擊、精神刺激、突然停用降 壓藥物等情況，由于交感神經(jīng)興奮， 體內(nèi)兒茶酚胺增多，致使血壓明顯上 升，當血壓達到一定的水平可能啟動 進一步的升壓機制，如腎素-血管緊 張素-醛固酮系統(tǒng)的激活;血管加壓素 水平升高;尤其是發(fā)生廣泛的血管損 傷時由內(nèi)皮素等強烈縮血管物質(zhì)介導 的全身小動脈痙攣，從而使血壓進一 步升高。以上就是過去狹義的高血壓 危象的發(fā)生機制。當血壓上升超過臟 器所能承受的極限時就會出現(xiàn)靶器官 的損害，如腦出血、高血壓腦病等。 高血壓危象的發(fā)生機理高血壓危象的發(fā)生機理 血壓驟升與升壓機制、靶器官損害的關系 應激 升壓機制啟動 血壓驟升 靶器官損害 高血壓危象的發(fā)生機理高血壓危象的發(fā)生機理 高血壓腦病的發(fā)病機制 目前較為一致的解釋是：在某種誘因作用下動脈 血壓明顯升高，達到腦血管不能承受的的水平，此時 腦血管的自動調(diào)節(jié)機制破壞，原處于收縮狀態(tài)的血管 突然擴張，使腦血流猛然增加，微循環(huán)灌注過度，出 現(xiàn)血漿滲出，導致腦水腫和顱壓升高及相應的臨床癥 狀。以上是所謂“自動調(diào)節(jié)破裂學說”。另一種學說認 為高血壓腦病是因為腦血管過度痙攣，腦組織缺血缺 氧造成腦水腫，即所謂“過度調(diào)節(jié)學說”。 高血壓危象的發(fā)生機理高血壓危象的發(fā)生機理 急進性急進性- -惡性高血壓惡性高血壓 u一組特殊類型的高血壓，以青年男性多見。 u可以發(fā)生在高血壓初始期或高血壓病程中，可來自原發(fā) 性也可以是繼發(fā)性高血壓，尤其多見于與腎臟有關的繼 發(fā)性高血壓。 u臨床上呈進行性發(fā)展，血壓多可達200/130mmHg以上， 并很快危及重要臟器，出現(xiàn)腎、心、腦、視力等障礙。 u病理變化累及全身小動脈，發(fā)生纖維素樣壞死或增殖性 硬化，小血管病變以腎臟最為突出。 u其具體機制尚不明確。一般認為與腎素-血管緊張素系 統(tǒng)、激肽系統(tǒng)激活或功能亢進有關，但有少數(shù)患者血漿 腎素水平正常，故有人認為還有其它機制，如免疫機能 異常。 ACCELERATED HYPERTENSION VASOCONSTRIVE SVR BP SUBSTANCES END-ORGAN DAMAGE ARTERIOLAR (Brain, heart, kidney) FIBRINOUS NECROSIS LOSS OF AUTOREGULATION ENDOTHELIAL PLATELET OF BLOOD FLOW DAMAGE FIBRIN DEPOSITION 高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷 u在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的 判斷依據(jù)是靶器官的損害，應該明確高血壓危急癥 中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心 肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、 慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴 中、重度高血壓應屬高血壓危急癥。 u高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是 可逆的，及時、適當?shù)闹委熀蟛∏榫徑猓苫謴突?接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)。 高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷 高血壓危象的診斷需要病史 、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊 檢查來評價高血壓的水平及嚴重 程度（分級）、有無急性臟器損 害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必 要資料，特殊檢查如CT、MRI、 CH、超聲、心肌酶或標記物等根 據(jù)需要選用。 應注意降低血壓的緊迫性， 不要因等待檢查結果而耽擱降壓 治療。 高血壓危象有關的臨床常規(guī)檢查 相關病史資料：相關病史資料： 既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史） 血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高 是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素 精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào) 服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等 突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、受體阻滯劑等 有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀 體檢：體檢： 血壓測量（雙側，上、下肢） 心臟有關的查體 神經(jīng)系統(tǒng)有關查體 眼底檢查 腎臟有關的查體 化驗：化驗： 全血細胞計數(shù) 心電圖 胸片 血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì) 尿常規(guī) 特殊檢查：特殊檢查： 如 CT、MRI 等（注意不要因檢查而延誤治療） 高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷 高血壓危象的意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高 對終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關鍵在于 把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。 血壓上升的速度往往比其絕對值更有意義。一旦在高血壓基 礎上出現(xiàn)急性靶器官損害則高血壓危象（危急癥）診斷無疑。 高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷 對于暫時沒有靶器官損害征象者，一 般認為如舒張壓達到130mmHg，或收縮壓達 到220mmHg均需要在短期內(nèi)降低血壓，故均 應屬于高血壓危象（亞急癥）。 短期內(nèi)明顯升高的血壓沒有達到上述 水平，但臨床癥狀明顯，應結合病史評價降應結合病史評價降 低血壓的緊迫性低血壓的緊迫性。 高血壓危象的診斷高血壓危象的診斷 u輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達到或超過 180/120mmHg或原來血壓正常者血壓突然上升 到160/100 mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。 u原有慢性心、腎功能不全者 對血壓升高的耐受均很有限。 高血壓危象診斷三要素高血壓危象診斷三要素 u急性靶器官損害 u降低血壓的緊迫性 u血壓上升的幅度 特殊類型高血壓危象的診斷特殊類型高血壓危象的診斷 高血壓腦病高血壓腦病 有血壓突然上升的經(jīng)過，以舒張壓為主，常高于 120mmHg。 可以是中度（2極）的高血壓，如160/100mmHg， 也可以是首次發(fā)現(xiàn)高血壓。 常有過度勞累、緊張、精神打擊等誘發(fā)因素。 有腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔 吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識障礙 、昏迷。 有眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫 有時可產(chǎn)生一過性偏癱、失語、病理神經(jīng)反射，需 與腦血管病鑒別。 特殊類型高血壓危象的診斷特殊類型高血壓危象的診斷 急進性急進性- -惡性高血壓惡性高血壓 多見于年輕男性 多有原發(fā)或繼發(fā)性高血壓病史（也可以是新近發(fā)現(xiàn)的 高血壓）。 血壓在一段時間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進行性增高，且“居 高不下”，舒張壓常高于130mmHg。 視網(wǎng)膜有出血、滲出，視乳頭水腫。* 不同程度的心、腦、腎功能障礙。 *出現(xiàn)視乳頭水腫或急性進行性靶器官損害時為惡性高血壓，屬 高血壓危急癥；沒有視乳頭水腫、沒有靶器官急性損害者為急 進性高血壓，屬亞急癥。 高血壓危象的治療高血壓危象的治療 在家中、工作場地發(fā)生的高血壓急癥，在送往 醫(yī)院之前應做一定的現(xiàn)場處理。 穩(wěn)定病人情緒 有條件時可適當使用鎮(zhèn)靜藥，如安定2.5-5mg口服； 可使用舌下含服降壓藥物（見后述） 如有醫(yī)生在場，明確病人沒有生命危險和急性臟器 衰竭，則可經(jīng)上述初步處理使血壓降低、病情穩(wěn)定 后再決定是否送往醫(yī)院 有明確的急性臟器衰竭甚至生命危險應立即開始救 治并盡快送往醫(yī)院 高血壓危象的治療高血壓危象的治療 醫(yī)院內(nèi)對于高血壓危急癥處理的第 一步是快速降壓，應選用靜脈制劑，首 先在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個安全 的水平，這個安全水平要根據(jù)不同的病 人、不同的并發(fā)癥來確定。 一般高血壓危象患者都有近期血壓 增高的過程，對于平時血壓未能良好控 制者，要根據(jù)其平時的血壓來決定第一 步降壓的目標。 高血壓危象的治療 第一步降壓的幅度掌握在 近期血壓升高值的三分之二左 右，也有認為第一步將收縮壓 降低25%左右；然而，在急性 主動脈夾層撕裂患者，第一步 降壓就應達到120/80 mmHg以下 ；而在急性腦血管病患者降壓 治療必須慎重（具體見后述） 。 高血壓危象的治療高血壓危象的治療 當達到第一步降壓目標后，應放慢降壓速 度，同時應開始加用口服降壓藥，逐步減慢 靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個 目標。 第二步的目標是否為血壓正常值范圍也 要根據(jù)病人的具體情況決定。 對于原發(fā)性高血壓患者，在達到第二個 目標后要堅持長期口服降壓藥治療才能預防 高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。 高血壓危象的治療高血壓危象的治療 對于繼發(fā)性高血壓，治療原 發(fā)病是根本，如嗜鉻細胞瘤的手 術治療。但有些繼發(fā)性高血壓原 發(fā)病不能根治，如某些腎性高血 壓，也需要長期口服降壓藥物治 療。 高血壓危象是兇險的，堅 持服藥控制血壓、積極治療原發(fā) 病，預防其發(fā)生才是安全之策。 高血壓急癥降壓治療的三個步驟高血壓急癥降壓治療的三個步驟 第一步時間是30-60分鐘； 第二步時間是機動的，要根據(jù)具體病情決定； 第三步則是長期的。 MBp 1 2 Normal Line 3 hours 高血壓急癥的常用注射藥物：高血壓急癥的常用注射藥物： 硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效 硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-100 g/min 即刻起效 烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2-8g/kg/min 1-2min起效 尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效 艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop 速尿 furosemide 靜脈注射20-80mg/次 舌下含服的藥物舌下含服的藥物 對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立 靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降 壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效 ，可快速降低血壓、緩解病情。 應注意，除非條件限制，含藥降壓只 是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜 脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。 舌下含服的藥物舌下含服的藥物 1 1心痛定（硝苯吡啶）：心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓 作用。由于方法簡便，作用肯定，一度被廣泛 用于快速降低血壓。 臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程 度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓 、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由 于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不 易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用 舌下含服的藥物舌下含服的藥物 2 2硝酸甘油硝酸甘油 每次.-1.2mg舌下含服，3-5分鐘 起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓 可降低10-30 mmHg。作用比較肯定，但 作用時間短暫，應使用其它藥物配合。部 分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少 數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下 降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。 舌下含服的藥物舌下含服的藥物 3 3卡托普利（開搏通）：卡托普利（開搏通）： 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘 起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù) 報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時 。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低 血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分 病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈 狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動 過速，副作用少見。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 高血壓腦病高血壓腦病 先將血壓降低到接近正常的水平，如 160/100mmHg，此后應減慢降壓速度。治 療時應考慮到避免使用降低腦血流量的藥 物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降 低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其 他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜 ，因為此藥同時阻滯1和受體，不減低 腦血流量。一般單純受體阻滯劑應為禁 用。明顯高顱壓者應加用甘露醇，非不得 已不用皮質(zhì)激素。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急進性急進性- -惡性高血壓惡性高血壓 此癥血壓增高明顯而且比較固定、 不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器 官損傷時應按高血壓危急癥處理。將血 壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應放慢 速度，再逐漸降低到更低（一般認為要 稍高于正常）水平。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 u主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性 的 u血壓增高是病情進展的重要誘因，無 論保守治療或手術治療都必須首先降 低血壓，一般要求降低到正常偏低水 平，如90-110/60-70mmHg，并要求血 壓穩(wěn)定在較低范圍 u即使在病人有心、腦、腎缺血情況時 非不得已不應讓血壓高于 120/80mmHg。治療前血壓較高者尤 其需要快速降壓 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān) 測下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標值。 對此癥應適當降低心輸出量、減慢心率，受體 阻滯劑常在必選之列。 當血壓達到目標范圍時， 應加用口服降壓藥物。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 為了使血壓穩(wěn)定，應選用抑 制交感神經(jīng)活性的口服藥物 ，如受體阻滯劑、ACEI、 血管緊張素受體阻滯劑，加 用小劑量利尿劑與上述藥物 有協(xié)同作用。 在口服藥物作用開始后，逐 漸減少以至停用硝普鈉。 如病情未能穩(wěn)定或準備手術 治療，而硝普鈉又不宜長時 間應用，應改用其它靜脈制 劑，如烏拉地爾、柳氨芐心 定等。 應同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其 它對癥治療。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 子癇和先兆子癇子癇和先兆子癇 由于同時危及母子兩條生命，此癥之搶救尤為 緊要。必需立即采取注射用藥，將血壓降低到 安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后 逐漸過渡到口服降壓藥物治療。 可首選10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈 注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射，如效果不 理想及時改用硝普鈉。 此外也可選用硝酸甘油、烏拉地爾。 注意子癇的治療不光是降低血壓，應及時控制 抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（ 如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）及其他 對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性左心衰急性左心衰 動脈血壓水平也就是左心室后負荷的水平， 降低或調(diào)節(jié)心臟前后負荷是高血壓伴急性左 心衰治療的主要手段。 應同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較 大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血 管擴張劑靜脈點滴。 就心臟功能而言,應力求 將血壓降到正常水平。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性左心衰急性左心衰 常用的藥物: 硝酸甘油 速尿 嗎啡 硝普鈉 烏拉地爾 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性左心衰急性左心衰 u廣泛心肌缺血引起的急性左 心衰，硝酸甘油應為首選， 必要時可同時應使用動脈擴 張劑。 u急性左心衰癥狀緩解后不要 立即停止靜脈滴注降壓藥物 ，以免血壓再度升高病情反 復，應及時加用口服降壓藥 ，逐漸撤除靜脈降壓藥。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性左心衰急性左心衰 u在急性左心衰時常用的鎮(zhèn)靜藥嗎啡由 于能擴張小靜脈和小動脈，也有一定 的降壓效果，效果常常是比較顯著的 。 u對于急性左心衰伴中度高血壓（二級 ）的患者，一個劑量的速尿加嗎啡就 可能使動脈血壓降低到正常范圍。 u此外，應注意不要使血壓下降過度， 尤其是冠心病患者，血壓過低時將影 響冠狀動脈血流和心肌灌注，加重心 肌缺血從而加重心力衰竭。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 ST段抬高 ST段不抬高 STEAMI NSTEAMI UAP 對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應將血 壓控制在160/100mmHg以下。 降低血壓意義在降低心肌耗氧，除非影響到 冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈 綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。 一般認為在合并高血壓時可以利用硝酸甘油降低血壓。 硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺 血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。 持續(xù)大劑量使用極易產(chǎn)生“耐受”。 急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀 的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量， 而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。 如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油 用量。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 推薦的策略： 硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30g/min 時血壓仍不能達標，加用烏拉地爾。 早期開始使用ACEI和受體阻滯劑 配合使用鈣拮抗劑和利尿劑 有必要時使用鎮(zhèn)靜劑 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 u烏拉地爾和硝普鈉均為可選的藥物，尤其烏拉 地爾為腎上腺能1受體阻滯劑，可明顯降低肺 動脈壓，也可增加冠脈血流，且有一定的抑制 交感神經(jīng)中樞作用，降壓效果肯定，不加快心 率，其作用對冠心病的治療很有利。 u按指南要求早期使用受體阻滯劑，可減慢心 律、降低心肌耗氧，對血壓降低及穩(wěn)定極為有 利。 u按指南要求早期使用ACEI。 u應充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交 感活性、降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利 。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病急性腦血管病 高血壓病人的腦血流 量自動調(diào)節(jié)范圍有明顯的 右移變化。急性腦血管病 時腦血流的調(diào)節(jié)進一步紊 亂，尤其是缺血的腦組織 ，幾乎完全依賴動脈血壓 維持組織灌注。因此，調(diào) 整血壓在急性腦血管病的 治療中是非常重要的。血 壓過低或過高都可能加重 腦組織損害。 正常人和高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié)正常人和高血壓病人的腦血流量自動調(diào)節(jié) 腦血流量 正常人 高血壓病人 60mmHg 120mmHg 160mmHg 平 均 動 脈 血 壓 腦血管病病人 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病急性腦血管病 卡洛琳斯卡（Karoliska)腦卒 中建議（） 急性腦卒中患者入院時血壓常常高 于160/90mmHg，數(shù)小時或數(shù)天后血壓逐 漸恢復正常。但如下的問題尚不清楚： 1、急性期是否應給予血壓處理？ 2、哪組患者應給予降壓治療？ 3、血壓維持在什么水平比較合適？ 4、什么時候開始降壓？ 在腦卒中急性期應該避免降壓治療，除非合并高血壓腦病、 主動脈夾層動脈瘤、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛和心肌缺血； 溶栓治療的患者，在治療前應將血壓控制在180110 mmHg以下。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病急性腦血管病 JNC 6 臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降 壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療， 除非血壓特別高，應等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降 壓治療也要緩慢進行，避免造成直立性低血壓。 當使用溶栓藥物時，要仔細檢測血壓，當收縮壓 180mmHg，舒張壓105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制 血壓。 JNC 7 在急性腦卒中時，迅速降壓的風險和益處尚不 清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應把血壓控制在中間水 平，大約160/100mmHg。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病急性腦血管病 美國國家卒中協(xié)會（美國國家卒中協(xié)會（NSANSA）卒中急性期治療指南（）卒中急性期治療指南（20002000年）年） 缺血性腦卒中急性期的患者伴有高血壓，一般 不給予降壓治療，下列情況應給予降壓治療： （）收縮壓220 mmHg或舒張壓110 mmHg， 間隔3060min重復測量 ，血壓仍然較高者； （）伴有心肌缺血、心力衰竭及主動脈夾層動脈 瘤的患者； （）使用溶栓治療的患者。 升高的血壓在數(shù)小時后可以自發(fā)下降，避免使 用鈣拮抗劑和其他降壓藥物，以免減少腦灌注。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病急性腦血管病 美國心臟病學會（）卒中專家委員會制定的急性缺美國心臟病學會（）卒中專家委員會制定的急性缺 血性腦卒中治療指南（血性腦卒中治療指南（19941994年）：年）： 腦卒中后，常常出現(xiàn)動脈血壓升高，但是還沒有建立理想的治腦卒中后，常常出現(xiàn)動脈血壓升高，但是還沒有建立理想的治 療方案。血壓升高可能是多方面的原因，包括腦卒中后應急反療方案。血壓升高可能是多方面的原因，包括腦卒中后應急反 應、膀胱充盈、疼痛、隱性高血壓以及機體本身對腦缺氧和顱應、膀胱充盈、疼痛、隱性高血壓以及機體本身對腦缺氧和顱 內(nèi)壓增高的生理反應。當患者轉(zhuǎn)移到安靜的房間、膀胱排空、內(nèi)壓增高的生理反應。當患者轉(zhuǎn)移到安靜的房間、膀胱排空、 疼痛控制和休息后，血壓可自然下降。如果顱內(nèi)壓得到控制，疼痛控制和休息后，血壓可自然下降。如果顱內(nèi)壓得到控制， 血壓也會下降。血壓也會下降。 在重度高血壓的情況下，降壓治療要謹慎，因為降壓藥物可能在重度高血壓的情況下，降壓治療要謹慎，因為降壓藥物可能 會使神經(jīng)功能缺損癥狀加重。會使神經(jīng)功能缺損癥狀加重。 一般學者認為，大多數(shù)急性期腦卒中患者不需要給予抗高血壓一般學者認為，大多數(shù)急性期腦卒中患者不需要給予抗高血壓 藥物。如果使用降壓藥物，應首選口服降壓藥物。對于血壓明藥物。如果使用降壓藥物，應首選口服降壓藥物。對于血壓明 顯升高的患者顯升高的患者平均血壓平均血壓130 mmHg130 mmHg或收縮壓或收縮壓220 mmHg220 mmHg ，建議謹慎給予降壓藥物。，建議謹慎給予降壓藥物。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦血管病急性腦血管病 歐洲卒中促進會（）急性缺血性腦卒中治療建 議（2000年）： 血壓的監(jiān)測和治療是一個關鍵問題。傳統(tǒng)觀念認為，每一個急性腦卒中患 者都應該進行常規(guī)的降壓治療。但現(xiàn)在觀念已經(jīng)有所改變。許多急性腦梗 死患者都會出現(xiàn)血壓升高。另外，梗死區(qū)域局部腦血流 自動 調(diào)節(jié)功能會存在障礙，而半暗帶血流量明顯依賴平均動脈壓 。 缺血性梗死區(qū)血流和腦組織代謝需求出現(xiàn)不平衡，導致腦組織損傷。因此 ，為了預防不可逆的腦損害，應維持在梗死閾 15ml100 g腦組 織min以上。正常時，平均約為55 ml100 gmin，正常情況 下平均動脈壓在80140 mmHg時，保持不變。如果維持合適的 腦灌注壓 ，可避免血壓下降。 對于既往有高血壓的患者，建議將收縮壓維持在180 mmHg，舒張壓維持 在100105 mmHg之間。對既往沒有高血壓的患者，最好維持收縮壓在 160180 mmHg，舒張壓在90100 mmHg。 從這一情況來看，在缺血性腦卒中發(fā)病后，最好維持一定水平的高血壓， 但不是指極度的血壓升高。當收縮壓220 mmHg或舒張壓120 mmHg時 在某些醫(yī)療中心，尤其是北美地區(qū)，收縮壓240 mmHg，舒張壓 130 mmHg，為早期藥物治療的指征，即使如此，血壓也不能降得過快。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 在癥狀出現(xiàn)小時內(nèi)，下列指征提示應立即進行降壓治療， 伴有心肌缺血、心功能不全、急性腎功能衰竭和急性高血壓 性腦病。 在缺血性腦卒中發(fā)病后前小時 給予降壓治療是危險的，因 為平均動脈壓的下降可直接降低梗死區(qū)域的。另外 ，由于慢性高血壓造成某些腦卒中患者腦血流自動調(diào)節(jié)曲線 右移。 急性缺血性腦卒中發(fā)病后2448小時 患者降壓治療建議： 收縮壓180230mmHg和（或）舒張壓105140mmHg之間不 進行降壓治療； 重復測量時收縮壓220 mmHg，舒張壓為120140 mmHg 時：卡托普利6.2512.5 mg，口服；拉貝洛爾520 mg，靜 脈注射；烏拉地爾1050 mg，靜脈注射，然后，48 mgh ，靜脈注射；克樂定0.150.3 mg，靜脈注射；雙肼酚嗪5 mg ，靜脈注射 加美托洛爾10 mg。 舒張壓140 mmHg時：硝酸甘油5 mg靜脈注射 隨后1 4 mgh靜脈注射；硝普鈉12 mg，靜脈注射。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 急性腦出血急性腦出血 絕大部分伴有較高的動脈血壓，高血絕大部分伴有較高的動脈血壓，高血 壓是腦出血的病因和誘因，也可成為腦出血加重、壓是腦出血的病因和誘因，也可成為腦出血加重、 復發(fā)的促進因素。但在腦出血急性期，一定程度的復發(fā)的促進因素。但在腦出血急性期，一定程度的 血壓增高是因顱壓升高引起的為保證腦組織供血的血壓增高是因顱壓升高引起的為保證腦組織供血的 代償反應。因此，腦出血急性期一般在收縮壓代償反應。因此，腦出血急性期一般在收縮壓 200mmHg200mmHg以上才給予降壓治療，通常認為將血壓以上才給予降壓治療，通常認為將血壓 維持在維持在150-160/90-100mmHg150-160/90-100mmHg為宜。為宜。 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 收縮壓降到收縮壓降到140-160mmHg140-160mmHg即可。即可。 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 缺血性腦血管病缺血性腦血管病 l 一般不予降壓治療，除非血壓特別高時，如收 縮壓220mmHg或舒張壓110 mmHg，或出 現(xiàn)心肌缺血、心力衰竭、主動脈夾層。 l 具體的降壓速度和力度應該是個體化的，應盡 量通過細致的臨床觀察掌握病人的實際情況和 最適的血壓水平。 l 一般要求降壓速度要慢！ l 腦血管病應避免使用引起體位性低血壓的藥物 各種高血壓急癥的降壓治療要點各種高血壓急癥的降壓治療要點 缺血性腦血管病缺血性腦血管病 （溶栓治療）（溶栓治療） l 溶栓前如血壓 180/110mmHg，用20-40mg拉 貝洛爾靜脈注射，如果血壓 不能達到和維持在上述水平 以下不能溶栓。 l 溶栓過程中要注意維持血壓 在適當?shù)乃健?高血壓高血壓次急癥次急癥的治療的治療 u高血壓次急癥需要在24-48小時內(nèi)將血壓逐漸降低 到適當?shù)乃健?u一般應使用口服藥物。 u應注意: 當前提倡的穩(wěn)定、緩和、長作用時間的藥 物起效時間可能較晚，作用發(fā)揮慢，達到穩(wěn)定血藥 濃度的時間可能要數(shù)天。如氨氯地平、雅施達、比 索洛爾等藥物雖具有很多優(yōu)點，但其發(fā)揮作用相對 較慢。若要在1-2天內(nèi)將血壓降低到目標水平，所 選藥物應是發(fā)揮作用較快、效果肯定者，如美托洛 爾、卡托普利、緩釋硝苯吡啶、雙氫克脲噻等。 高血壓高血壓次急癥次急癥的治療的治療 u應考慮2種或以上藥物聯(lián)合應用，如受體阻滯劑、 ACEI加利尿劑；受體阻滯劑加鈣拮抗劑。 u應注意由于血壓降低過快而出現(xiàn)新的癥狀。 u掌握快速降壓的力度應該是個體化的，了解病人此 次高血壓亞急癥出現(xiàn)以前即平時的血壓狀況，是否 有腦血管病，是否有冠心病、腎病等均對此時的降 壓治療有所幫助。 u隨著血壓的降低，當病人感覺原有的高血壓癥狀明 顯緩解時提示已經(jīng)達到或接近快速降壓的目標，此 后應適當減慢降壓的速度，可以適當減量，并逐漸 過渡到高血壓病的長期口服藥治療劑量。 高血壓高血壓次急癥次急癥的治療的治療 常用的抗高血壓藥物 u鈣拮抗劑 u受體阻滯劑 u血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI） u利尿劑 u受體阻滯劑 u血管緊張素受體抑制劑 關于急性腦卒中的急診處理 急性腦卒中的分類 u缺血性腦卒中 TIA 腦血栓形成 腦栓塞 u出血性腦卒中 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 關于急性腦卒中的急診處理 急性腦卒中的重要進展 u卒中單元 （高度專業(yè)化的診治理念 和策略） u急性缺血性腦卒中的溶 栓治療 靜脈溶栓 選擇性動脈溶栓 關于急性腦卒中的急診處理 急性缺血性腦卒中溶栓治療要 點 u時間窗與延誤 u腦出血并發(fā)癥 u早期診斷和評估 關于急性腦卒中的急診處理 注意早期癥狀，重視TIA u偏身麻木和無力 u語言障礙 u單眼盲 u共濟失調(diào) u神志改變 u頭痛伴惡心、嘔吐 關于急性腦卒中的急診處理 急性腦卒中-急診一般處理 u靜脈通道與補液 避免快速補液，避免用葡萄 糖 急查血糖，高血糖給予胰島 素；低血糖給予葡萄糖。 u生命監(jiān)護 u吸氧（如果動脈氧飽和度 90%） u對癥處理 關于急性腦卒中的急診處理 急性腦卒中-溶栓前 的影像評估 u大腦中動脈高密度征（ HMCAS） u彌散加權MRI（DWI） 與灌注成像MRI（PWI ）-半暗帶 uSPECT uCT angiography （CTA ） 關于急性腦卒中的急診處理 按照循證醫(yī)學要求 ，目前有證據(jù)說明對卒 中治療有效的是： 卒中單元（OR=0.71） 溶栓治療（OR=0.83） 抗血小板治療（ OR=0.99） 抗凝治療（OR=0.99） 關于急性腦卒中的急診處理 急診室處理流程如下： 判斷是否腦卒中和卒中分類 （監(jiān)護、吸氧、采集病史和生命數(shù)據(jù)、化驗、影像 、心電圖、綜合評價） 是否適合溶栓治療（是！立即?。?是否需手術或介入治療（是！立即?。?高危并發(fā)癥處理（隨時發(fā)現(xiàn)，即刻處理） 抗血小板治療（如果需要） 抗凝治療（如果需要） 盡早進入卒中單元！ 關于急性腦卒中的急診處理 急診與?？频年P系： 專科積極，急診配合 ?？撇蛔?，急診先上 ?？葡麡O，急診促進 服務病人，服務?？?謝謝！謝謝！