醫(yī)改及社區(qū)衛(wèi)生服務相關政策解讀(二).ppt

1,世界衛(wèi)生發(fā)展的潮流,2,為什么關注社區(qū)衛(wèi)生服務？,3,社區(qū)衛(wèi)生服務,政府領導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構指導，以基層衛(wèi)生機構為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術； 以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導向； 以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點； 以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的； 融預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育和計劃生育技術指導等服務為一體的 有效、經濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。,4,中國：世界排名大滑坡！,效能 144,衛(wèi)生系統(tǒng)的反應性 105 人均衛(wèi)生支出 139,醫(yī)療照顧水平 第188位 健康水平 101,2000年WHO年度報告,191個成員國,5,.濫用高技術：資源浪費/醫(yī)生能力,.慢性病患病,.濫用藥物：藥源性疾病 耐藥性細菌,.醫(yī)療費用猛增,.醫(yī)生變形：醫(yī)患矛盾,現(xiàn)實中的嚴峻挑戰(zhàn),6,中國衛(wèi)生總費用構成,1990-2003年,1980-2000年,7,中國資源配置與需要相矛盾,人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”,醫(yī)療供給呈“倒三角”,8,現(xiàn)代醫(yī)學模式對醫(yī)學實踐和社會的意義 Significance of modern medical model,疾病既是一種生物現(xiàn)象，更是一種社會現(xiàn)象，長期以來， 受生物醫(yī)學模式的影響，臨床醫(yī)學對病因的分析只注重生 物病因，忽視疾病發(fā)生的社會心理因素 應當用現(xiàn)代醫(yī)學模式指導臨床思維和醫(yī)療衛(wèi)生實踐，促進 醫(yī)學現(xiàn)代化和臨床醫(yī)學擺脫困境向更高層次發(fā)展,第一次衛(wèi)生革命使傳染病發(fā)病率和死亡率得到了很好的控制， 但是隨著疾病譜的改變，慢性病成為醫(yī)院的主要對象，還有傳 染病又死灰復燃，這些健康問題與我們的行為密切相關； 行為的干預和改變一方面要依靠社會衛(wèi)生措施，如群體的健康 教育；另一方面還要有針對性地進行個體預防，如通過社會支持 使高危人群不僅在知識和態(tài)度方面有所改變，更重要的是通過 健康促進使其行為有所改變。,二十一世紀醫(yī)生的職能： 1995年世界衛(wèi)生組織提出五星級醫(yī)生 衛(wèi)生服務的提供者 診療方案的制定者 健康教育的指導者 社區(qū)衛(wèi)生的領導者 衛(wèi)生事務的協(xié)調者,9,A、服務時間：長期而連續(xù) B、服務地點：以家庭、社區(qū)為主 C、服務內容：生物、心理、社會等全方位服務 D、服務類型：護理、教育、咨詢服務重于醫(yī)療 E、服務方式：醫(yī)患共同參與，強調病人自我調節(jié),10,占8,占10,占15,醫(yī)療條件,自然環(huán)境,占7,生活方式和行為嗜好,占60 ,社會因素,人的健康與長壽，與遺傳的關系,醫(yī)學模式的轉換要求醫(yī)師全面地關注病人,11,討論： 從這個故事中，你能感悟到什么？,案例分析：誰來擠牛奶？一個來自印度的故事 一個重病兒童被帶到當?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院，年輕的實習醫(yī)生與指導醫(yī)生一起就此討論，他們同意應該把該兒童轉到本城的三級醫(yī)院。 這個實習醫(yī)生很好，很主動而且富有同情心，他花很長時間向孩子的父母解釋為什么孩子需要轉到三級醫(yī)院，告訴他們在那里孩子可以得到最好的治療。 孩子的父母商量后提出兩個問題：“孩子到三級醫(yī)院后是否肯定能康復？”對此，實習醫(yī)生不得不承認孩子病情十分嚴重，可能沒有這種保證?！叭绻⒆釉诋?shù)蒯t(yī)院住院治療就一定會死嗎？”經過考慮后，實習醫(yī)生承認孩子有可能康復。 這對父母簡短商量后決定留在社區(qū)醫(yī)院治療。對此，這個實習醫(yī)生不能接受，他相信這對父母一定會為孩子的康復提供最好的機會。于是問他們?yōu)槭裁床粠Ш⒆舆M城？ “誰來擠牛奶？”孩子的父母回答。這個醫(yī)生感到不知所措，他不明白為什么這對父母關心奶牛的程度勝過自己的孩子。 這對父母耐心解釋說他們有三個孩子，家里靠賣牛奶維持生活，若不按時擠牛奶，奶牛可能就沒奶了，這意味著所有孩子的生命都處于危機之中。,社會因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中的作用不能忽視，因此除了認識生物因素的重要性，還要從心理因素和社會因素兩個領域里尋找預防和治療疾病以及維護健康的策略。醫(yī)療服務絕不僅僅是開處方。,12,現(xiàn)代社會中健康是怎么失掉的？,健康,健康受損,亞健康,13,全科醫(yī)療General Practice,14,原則1,以人為中心,注重人勝于病 例如，管理一位糖尿病患者,15,原則2,以家庭為單位,家庭/健康,發(fā)現(xiàn)危險因素 適當干預,16,家庭健康評估工具,家庭的基本資料 家系圖 家庭圈 -,17,18,19,原則3-4,以社區(qū)為基礎 以預防為導向,全科醫(yī)生要走出醫(yī)院，走向社區(qū),走到老百姓的身邊 例如，全科醫(yī)生在社區(qū)診所半天的門診中，非經預約而接診了18個高血壓病人,全科醫(yī)療在人健康時、由健康向疾病轉化過程中以及疾病發(fā)生早期（或無癥狀時）就主動提供關注 例如，對看感冒的老人，同時注意其是否患有高血壓,20,21,22,23,不患病 晚患病 患病早治療 避免殘疾,補償/投入,績效引導,改革支付方式,加大公共衛(wèi)生投入與范圍 擴大基本醫(yī)療覆蓋面 向門診轉移 向家庭轉移,公共衛(wèi)生比重 注重健康結果,總額預付 DRGs,預防為主,24,開展農村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務：舉行關于“疾病防御”的專題講座，進而提高農村醫(yī)療衛(wèi)生知識水平，加深人們對健康真正意義的了解，從整體上提高人們健康水平。,25,舉行醫(yī)療衛(wèi)生服務相關知識的培訓，培養(yǎng)有用人才，才能更加切實有效的開展衛(wèi)生服務工作。,26,切實開展衛(wèi)生服務工作，定時深入人們開展“義診”、“送藥”等公益性活動，從根本上解決看病難的問題，提高人們的健康水平。,27,原則5：團隊合作,內分泌專科 心血管?？?腎內/神經科 眼科/外科 足 科,糖尿病護士 營養(yǎng)師 社工等,基層醫(yī)療 醫(yī) 生 （家庭醫(yī)師）,病 人 家庭成員,糖尿病 管理目標 減輕癥狀 預防治療合并癥 自我照顧,28,采用團隊合作形式 (team work),門診工作團隊 社區(qū)工作團隊（出診） 醫(yī)療-社會團隊 醫(yī)療-康復團隊 ,不同層次機構間：,- 國外社區(qū)衛(wèi)生服務人力包括:,社區(qū)網絡本身：,雙向轉診；CME,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、 公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復醫(yī)師/技師、 心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、 社會工作者、接診員、護工、志愿者,29,社區(qū),機構,人群,家庭,個人,臨床 康復 預防 社會學,GP,資源管理者 方案決策者 健康倡導者 健康宣傳者 醫(yī)療服務提供者,30,社區(qū)衛(wèi)生服務與全科醫(yī)學、全科醫(yī)療、全科醫(yī)生有何聯(lián)系？,全科醫(yī)學是一個專業(yè)學科、一種理論，全科醫(yī)療是她的實踐形式，全科醫(yī)生是實施者。 社區(qū)衛(wèi)生服務是服務體系的制度安排，政府解決問題的一個策略 目前的CHS的策略學科基礎是全科醫(yī)學 CHS是以全科醫(yī)生為實施主體、以提供全科醫(yī)療服務為主、以全科醫(yī)學理論為基礎的一種衛(wèi)生改革的行動。,31,從衛(wèi)生系統(tǒng)的構成要素分析：,1. 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的政策和制度環(huán)境、規(guī)制與管理方面 -績效考核、質量管理等； 2. 社區(qū)衛(wèi)生服務組織體系、基礎設施和資源保障： -人員、數(shù)量、質量、結構、培養(yǎng)等； -基礎設施 -設備、藥物 -知識、技能、內部運行管理 3.社區(qū)衛(wèi)生服務提供方面： - 服務的內容、數(shù)量和質量以及滿足需求方面 4.社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資方面： -醫(yī)保制度對服務的支付，公共衛(wèi)生服務的籌資保障等,32,社區(qū)護士,護理病歷： 一般狀況 用藥情況 營養(yǎng)狀況 心理狀況 家庭安全 ,33,接診員,接電話/預約 管理檔案 協(xié)調醫(yī)患關系,34,社會工作者,提供社會學評價/干預 尋找社會資源 提供心理咨詢 協(xié)調人際關系,35,關系：親切,醫(yī)患關系 主動服務 人格化照顧,36,原則6：連續(xù)性服務,從生到死 生命周期 健康-疾病-康復 疾病周期（三級預防） 持續(xù)責任 任何時間地點,生命的孕育-誕生-生長發(fā)育,37,原則7：可及性服務,地理：接近 使用：方便 關系：親切 價格：合理,使全科醫(yī)學鮮明地區(qū)別于?？漆t(yī)學,38,中心,站,步行15分鐘,地理：接近,39,八、協(xié)調性服務,外部協(xié)調,內部協(xié)調,醫(yī)保,上級醫(yī)療機構,審計,民政,教育,團隊,服務對象,其他衛(wèi)生機構,40,生物,心理,社會,健康 疾病 康復,生 死,全科醫(yī)療“四維”服務模式,個體化 綜合性 持續(xù)性 協(xié)調性 可及性,優(yōu)質、高效(果/率)的基層衛(wèi)生服務,41,服務人口,照顧范圍,疾患類型,技術,方法,責任,服務內容,態(tài)度,全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別,42,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的聯(lián)系,各司其職，提高衛(wèi)生資源的利用效率； 業(yè)務上互補互利，既解決健康問題，又推動醫(yī)學發(fā)展； “接力棒”式服務，提供“無縫式”健康照顧；,43,21世紀醫(yī)生必須具備的品格與能力（1）,1，為病人/家庭/社區(qū)提供優(yōu)質健康服務，表現(xiàn)出同情與尊重 2，能在多學科構成的工作組中與大家合作共事，將救死扶傷、疾病防治和健康促進三者有機結合 3，為病人/家庭/公眾進行健康教育與咨詢，包括常見病防治，影響健康危險因素和健康生活方式,44,21世紀醫(yī)生必須預備的品格及能力（2）,4，在復雜多變的形勢下（疾病譜、衛(wèi)生技術、服務方式）始終保持崇高的職業(yè)道德及倫理原則 5，在衛(wèi)生服務開支劇增與相應政策改變時，始終堅持人道主義精神，職業(yè)操守與倫理原則 6，在科學與醫(yī)學藝術之間取得平衡,45,衛(wèi)生改革、社區(qū)衛(wèi)生服務賦予 全科醫(yī)生的歷史使命： 使命之一：承擔群體與個體的三 級預防任務 使命之二：發(fā)展“照顧醫(yī)學” 使命之三：重塑醫(yī)生形象，推進 衛(wèi)生改革,46,男性，59歲，某大公司老總，工作緊張，脾氣急，“口重”。5年前在某心臟病?？漆t(yī)院診斷冠心病（未做冠狀動脈造影）。連續(xù)3年健康檢查均有肌酸激酶高，此次體檢仍高，醫(yī)生懷疑心梗。 查體：一般狀態(tài)良好，體重80kg，BP150/100mmHg，心率80次/分，律齊，無雜音。幾次化驗單中肌酸激酶256369u，同工酶均正常。復查ECG所見與以往相同。心梗？,案例1,47,首先解釋：1、從無心梗癥狀；2、歷次EKG均無心梗圖形；3、酶高歷時很久，無動態(tài)改變；4、肌酸激酶同工酶均正常；5、當時曾做過平板運動試驗陰性；6、此次EKG也不支持。 然后告之：很多心外原因可致肌酸激酶高。詳細講解了包括肌病、劇烈運動、肌肉注射、肌肉挫傷等引起肌酸激酶增高的道理。 病人恍然大悟：“?。≡瓉硎沁@樣。” 他有腰間盤突出，多年來每天按摩，按摩師操作手法特別重。,醫(yī)患互動解決問題,48,42歲女性，陣發(fā)性心房纖顫已10年，曾在某專科醫(yī)院住院做過詳細的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。此次病人來診時未發(fā)房顫，心律齊，無雜音，心率110/分。問她是否覺心慌？答：不心慌。查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫，但讓病人屏氣時仔細聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。 后到醫(yī)院查T3、T4、FT3、FT4、TSH，得到證實。,案例2,49,為什么一開始就懷疑甲亢？（推理）,最常見房顫病因：,年輕,心臟無雜音,帶著懷疑查甲狀腺雜音 特異性檢查（T3/ T4/ TSH） 確診！,用臨床思維指導查體 !,甲 亢 風心病 冠心病 心肌退行性變,50,投資PHC 全民健康改善,證據(jù)：優(yōu)質PHC能改善健康狀況 2004年在第17屆世界家庭醫(yī)生大會上發(fā)表研究結果，大量研究顯示：以PHC為中心的國家，在WHO健康指標的平均順位都較佳 PHC醫(yī)生增加20%，死亡率則降低5%（每10萬人口少死40人） 每1萬人口增加1名家庭醫(yī)生（約增加33%），則每10萬人口中減少70人死亡（約減少9%） 若?？漆t(yī)生增加約8%，則死亡率增加2%,51,預計平均能活73.5歲,1.如果您是男性，減3歲；女性則加1歲。 2.居住在100萬人以上的城市市區(qū)，減2歲；居住在人口少于1萬人的小鎮(zhèn)或農村，加2歲。 3.祖父母或外祖父母中有1位活到85歲，加2歲；4位祖輩都活到80歲，加6歲。 4.父母有1人在50歲明醫(yī)以前死于中風或心臟病，減4歲；父母、兄弟姐妹中任何一位50歲前得癌癥或心臟不正常，或自幼就有糖尿病，減3歲。 5.如果您是一位富翁，減2歲。 6.如果您大學畢業(yè)，加1歲；65歲仍在工作，加3歲。 7.如果您有配偶并住在一起，加5歲；如果沒有，從25歲起每獨居10年，減1歲。 8.如果您常伏案工作，減3歲；如果您常從事體力勞動，加3歲。,52,9.如果您每星期進行球類、游泳、跑步等運動5次，加4歲；每星期2次，加2歲。 10.如果您每晚睡眠超過10小時，減4歲。 11.經常緊張、易怒、性急，減3歲；感到生活很輕松，工作應付自如，加3歲。 12.如果您常常感到快樂，加1歲；經常感到不快，減2歲。 13.如果您去年因一次交通違章受罰，減1歲。 14.如果您抽煙，每天2包，減8歲；每天1-2包，減6歲；1包以下，減3歲。 15.如果您每天喝白酒50100毫升，減1歲。 16.體重超過標準5公斤以上，減2歲；超過15公斤以上，減4歲；超過25公斤，減8歲。 17.如果您已40多歲，每年體檢1次，加2歲；40歲以上女性，每年看婦科5次，加2歲。 18.如果您今年3040歲，加3歲；4050歲，加5歲；超過70歲，加6歲。,53,醫(yī)療 保障,英國,德國,新加坡,美國,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,54,英國醫(yī)療保健制度,國民醫(yī)療保健服務,私人醫(yī)療保險制度,由國家通過稅收，對全民實行 免費醫(yī)療保健服務。,英國政府為增加醫(yī)療供給，滿足 部分居民醫(yī)療要求，允許私人醫(yī) 生開業(yè)的一項社會保障措施。,55,國家醫(yī)療保險模式,國家醫(yī)療保險 （免費型或福利型醫(yī)療保險） 國家通過財政撥款，作為醫(yī)療保險基金的主要來源，以保障本國居民獲得醫(yī)療保健服務的一種健康保障模式。,以英國的國家衛(wèi)生服務制度 （national health service，NHS）為代表 加拿大 瑞典 愛爾蘭 丹麥 挪威 澳大利亞,56,NHS的籌資,NHS 資金來源,80以上來自政府的直接稅收,購買的私人醫(yī)療保險,病人自付的醫(yī)療費用（處方費）,繳納的國民保險費,57,醫(yī)療 保障,英國,德國,新加坡,美國,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,58,美國醫(yī)療保險制度,非營利性保險,商業(yè)保險,社會醫(yī)療保險,老年醫(yī)療保險制度,醫(yī)療補助制度,工傷補償保險,少數(shù)民族免費醫(yī)療,軍人醫(yī)療計劃,私營醫(yī)療保險,59,商業(yè)醫(yī)療保險模式,商業(yè)醫(yī)療保險 將醫(yī)療保險當作一種特殊產品，主要通過市場機制來籌集醫(yī)療費用和提供醫(yī)療服務，并對醫(yī)療保險和醫(yī)療服務實行市場調節(jié)的醫(yī)療保健制度。,以美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度 （business Medical Insurance ）為代表 美國 瑞士,60,美國市場化醫(yī)療體制的缺陷,一、市場化帶來服務和保險的不公平。 二、市場化：誘導需求。 三、市場失靈：使價值規(guī)律和市場競爭的影響受限。 四、醫(yī)生對醫(yī)療服務的消費有最終決策權，將醫(yī)生收入與 市場掛鉤是產生各類問題的根源。 我們一方面應汲取美國的旨在刺激醫(yī)療服務質量的成功經驗，探索對提供合理而及時的服務給予獎勵的制度；另一方面，應該建立健全各類監(jiān)管機制。,61,美國人談論醫(yī)療改革已經有大概20年時間了，但是每次重要的改革努力都因多方面反對而胎死腹中。 衛(wèi)生總費用占GDP：15%，人均醫(yī)療費用：4000多美元，無論是絕對值還是比例都是世界之最。 15%的4600萬人沒有醫(yī)療保險。 一面是世界上最先進的醫(yī)學技術和最昂貴的醫(yī)療費用，另一面是數(shù)千萬看不起病的窮人，美國的醫(yī)療體系中貧富的鴻溝不斷擴大，給這個國家?guī)砹艘幌盗械纳鐣c政治問題；,62,醫(yī)療 保障,英國,德國,新加坡,美國,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,63,主體部分 具有強制性,輔助部分 具有自愿性,德國醫(yī)療保險的承辦機構是醫(yī)療保險 基金會，基金會通常按行政區(qū)劃和行 業(yè)組織，其原則是維護投保人的權益。,64,社會醫(yī)療保險模式,社會醫(yī)療保險 包括：社會統(tǒng)籌型 社會統(tǒng)籌與個人帳戶結合型 國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼，參保者及其家屬因疾病需要獲得必須醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療服務和物質幫助。,以德國的社會醫(yī)療保險制度 （Social Medical Insurance ）為代表 日本 法國 奧地利 巴西 韓國 阿根廷,65,德國衛(wèi)生體制,強制性全民健康保險 法定保險 覆蓋%左右的居民，%左右的居民由私立健康保險覆蓋,%的人群享受免費醫(yī)療。 資金：投保者與雇主各負擔%； 疾病基金會管理,全國共個。 疾病管理基金會自治團體,受州和聯(lián)邦醫(yī)療保險辦公室的監(jiān)督。 衛(wèi)生預算：聯(lián)邦政府、州政府及疾病基金會。,66,德國概況,2002年，德國衛(wèi)生費用支出占GDP的10.6，人均衛(wèi)生費用為2754美元，公共衛(wèi)生費用的80%由政府承擔。,67,醫(yī)療 保障,英國,德國,新加坡,美國,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,幾個國家醫(yī)療保健制度簡介,68,儲蓄醫(yī)療保險模式,儲蓄醫(yī)療保險 國家通過立法形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險金主要由雇主和雇員繳納，以個人的名義建立保健儲蓄賬戶，支付個人及家庭的醫(yī)療費用。,以新加坡的社會醫(yī)療保險制度 （Social Medical Insurance ）為代表 新加坡 印度尼西亞,69,政府補貼是按醫(yī)療 機構提供的服務量， 政府撥付相應的補貼。,在全國強制性實施。,大病計劃保 險是為了補充 保健儲蓄計劃 而設定的。,由政府捐贈基金設立，1933年開始實行。,70,印度：推行全民免費醫(yī)療制度,建立了一套政府醫(yī)療服務體系：國家級、省級、地區(qū)級、縣級和鄉(xiāng)級醫(yī)院，以及各級醫(yī)療中心。 隨著1990年代印度的經濟改革，私立醫(yī)療保健機構開始出現(xiàn)并增多，通過各項政策吸引私人投資。,71,占印度人口72%左右的農村居民和城里人一樣，享受國家提供的免費醫(yī)療。,印度有2.7億貧困人口，占總人口1/4；1947年獨立以來，印度政府一直致力于擴大全民的免費服務范圍，建設農村醫(yī)療體系提供免費醫(yī)療服務，保障貧困人口的基本醫(yī)療保障。 。 1996年以后，政府推出了社區(qū)醫(yī)療中心的規(guī)劃，每10萬名農村居民配備1個社區(qū)衛(wèi)生中心，一個中心約設30張病床和4名醫(yī)生，并配有化驗室和基本檢查設備等。 社區(qū)衛(wèi)生中心無法處置的病人轉診到地區(qū)醫(yī)院。 印度醫(yī)療保障制度堅持兩手抓，既扶持政府醫(yī)院的穩(wěn)定運轉，又鼓勵私立醫(yī)院健康發(fā)展。這種公立私立醫(yī)院并存的現(xiàn)象使得印度的富人和窮人病患者各有所依。,72,20世紀80年代初期，印度政府就制定了在全國農村逐步建立三級醫(yī)療保健網的宏偉目標。 這一網絡包括保健站、初級保健中心和社區(qū)保健中心三部分，免費向廣大窮人提供醫(yī)療服務。 免費項目包括掛號費、檢查費、住院費、治療費、急診搶救的一切費用，甚至還有住院病人的伙食費，但不包括藥費。,73,印度的政府醫(yī)療體系分為國家級醫(yī)院、邦（?。┘夅t(yī)院、地區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院，共五個層次。 一般醫(yī)院特別是鄉(xiāng)村醫(yī)院也面臨醫(yī)藥短缺、抗菌素品種少、醫(yī)院條件較差、病房狹小等諸多問題，以及由此引起的政府財政不堪重負、醫(yī)生接待病人多工作壓力大等弊端。 但是，光顧印度政府醫(yī)院的基本都是低收入人群，他們對醫(yī)療條件要求不高，只要少花錢能治病就行，而政府醫(yī)院恰恰起到了社會公平和救助貧弱的“穩(wěn)定劑”作用。,74,泰國醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展,1953年，泰國國會通過了泰國的第一部社會保障法案。 上世紀70年代至90年代;是泰國健康保障制度的建立時期，政府先后通過工人補償基金、窮人免費醫(yī)療保健、公務員保險、健康卡等項目為不同社會群體國民提供福利，政策惠及窮人、老人、兒童、殘疾人等弱勢群體。 上世紀90年代至2000年的大約十年間，是泰國健康保障的擴展時期。在此期間，實現(xiàn)了將工人補償基金的范圍擴大到所有私立部門雇員，實行雇主、雇員和政府三方籌資; 對醫(yī)院的支付方面則開始采用按人頭付費的方式； 將窮人免費醫(yī)療改革成一個公共救助系統(tǒng)，將支付方式由總額預付制也改成按人頭向醫(yī)院付費。,75,目前泰國醫(yī)療保險制度主要分三大類,一、社會福利型的醫(yī)療保障制度,貧困人口、6-11歲學生、僧侶、 老年人、退伍軍人,30泰銖計劃：覆蓋健康卡 和未保險人群,三、自愿醫(yī)療保險,雇員工傷補助計劃,二、強制性的醫(yī)療保險,正式部門、私營企業(yè)雇員 的強制性的社會保障計劃,政府公務員及其家屬 免費醫(yī)療,私人健康保險計劃,76,泰國醫(yī)療保障制度的改革與創(chuàng)新：,2001年30銖 全民健康保險計劃,覆蓋95%以上人口,到定點醫(yī)院，門診或住院， 每診次只付30銖掛號費 （約合六元人民幣，對低收入農民免繳） 可得到下列基本衛(wèi)生醫(yī)療服務。, 預防保?。河嬅?、婦幼保健及艾滋病預防等； 門診和住院服務；兩次以下的分娩服務； 正常住院食宿；口腔疾病治療等,77,CHS發(fā)展國內,發(fā)展,啟動,78,1995年 最早的7個城市 哈爾濱、天津、青島、深圳、武漢等,國內CHS發(fā)展探索階段,79,1999，衛(wèi)生部：關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服的若干意見： 到2000年，基本完成社區(qū)衛(wèi)生服務的試點和擴大試點工作，部分城市應基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架； 到2005年，各地基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系； 到2010年，在全國范圍內，建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系“改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務”,1997：中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定： “改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務”,國內CHS發(fā)展啟動階段,80,2002，國務院：關于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的意見 “鼓勵企事業(yè)單位、社會團體、個人等社會力量多方面舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構”,國內CHS發(fā)展啟動階段,2003，衛(wèi)生部等，創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)活動 2005，溫家寶總理等領導深入基層調研社區(qū)衛(wèi)生服務工作,81,國內CHS發(fā)展發(fā)展階段,2006，國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見： 到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。 由政府領導變成政府主導 明確了各部委的職責,社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理、財政補助、編制標準、隊伍建設、醫(yī)療服務、藥價管理、醫(yī)院支援、醫(yī)療保險和中醫(yī)藥服務等9個配套文件,82,國內CHS發(fā)展發(fā)展階段,2009，中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見： 完善以社區(qū)衛(wèi)生服為基礎的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,2010，發(fā)改委： 以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設規(guī)劃 2020年，30萬GP：城鄉(xiāng)2-3名GP/萬人口 2012年底，城市1-2名GP/萬人，農村：1名/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 訂單定向：5本/3專+2,83,國內CHS發(fā)展發(fā)展階段,2011，國務院：關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見 2020年：城鄉(xiāng)每萬名居民有2-3名合格的全科醫(yī)生 2020年實現(xiàn)首診在基層 5+3培養(yǎng)模式 多點執(zhí)業(yè) 按簽約人數(shù)付費,下一階段重點：城市的完善并向農村的轉移,截止到2010年底全國CHS中心6903個，站25 836個,中國醫(yī)改和 社區(qū)衛(wèi)生服務,2008年5月19日 世界衛(wèi)生大會開幕 WHO總干事陳馮富珍博士在講話中重申了她對推進初級衛(wèi)生保健的承諾。 “我在去年年初上任時，呼吁重新回到初級衛(wèi)生保健，以此作為加強衛(wèi)生系統(tǒng)的一項方式。我已加深了我的承諾?！?“今年，世界衛(wèi)生報告致力于初級衛(wèi)生保健。報告將于10月中推出?！?“我相信，該報告有助于具體表達我對初級衛(wèi)生保健的承諾。”,2008年4月11日 國務院總理在中南海紫光閣召開中國醫(yī)改總方案座談會，聽取來自全國衛(wèi)生界代表的修改意見。 “指導意見”將在近期推出。,時代特征中國特色,社區(qū)衛(wèi)生工作正面臨著新的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn),地方特點,（一）社區(qū)衛(wèi)生服務取得了重大歷史性進展 （二）中國醫(yī)改深化提供了極好的歷史機遇 （三）把握方向，迎接挑戰(zhàn) 開創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生工作的新局面,（一）社區(qū)衛(wèi)生服務取得了重大歷史性進展, 從治病 防病 從不生病 關注健康 從以病為中心 以人為中心 社區(qū)衛(wèi)生是醫(yī)學服務模式發(fā)展的必然,最早的成熟的社區(qū)服務模式誕生在英國 英國是社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)源地，由全民免費的國家保健服務制度 （National health services簡稱NHS）和社區(qū)衛(wèi)生服務 （community health services,簡稱CHS），兩部分相 輔相成 由于國家財政預算在衛(wèi)生保健方面的投入占總衛(wèi)生經費的80%以 上，因此居民享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務免費程度很高,中國社區(qū)衛(wèi)生的探索 上世紀6070年代（萌芽時期） 愛國衛(wèi)生運動和疾病預防 “赤腳醫(yī)師”和農村合作醫(yī)療的興起 走村串寨，送醫(yī)送藥的小分隊,上世紀8090年代（探索時期） 在政府區(qū)域規(guī)劃主導下的基層醫(yī)療 機構建設 部分城市的開創(chuàng)性探索 1997年中央衛(wèi)生工作會議得到肯定和推廣,新世紀的蓬勃興起 _ 發(fā)展時期 2006年2月 _ 全國城市社區(qū)衛(wèi)生工作會議 國務院關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生工作的指導意見 2006年9月_ 中共中央十六屆六中全會 關于構建社會主義和諧社會若干決定 構建覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制 2006年10月_ 中央政治局第35次集體學習 胡錦濤總書記關于中國醫(yī)改的重要講話 2007年1月 _ 十屆人大五次會議，溫總理政府工作報告 2008年 _ 正在醞釀出臺的中國醫(yī)改總體方案,社區(qū)衛(wèi)生工作蓬勃發(fā)展 截至到2006年11月 全國開展社區(qū)衛(wèi)生服務 地級以上城市 278 個（98%） 市轄區(qū) 789 個（93%） 全國社區(qū)衛(wèi)生服務機構 23000余個 其中社區(qū)衛(wèi)生服務中心 5000 余個 社區(qū)衛(wèi)生服務站 18000 余個 社區(qū)衛(wèi)生中心門診量占門診人次比例 由 6.7 % 增到 19.7%, 加大中西部地區(qū)的轉移支付 中央財政對中西部新農合的支持 2006年衛(wèi)生部在24個?。▍^(qū)縣）中西部地區(qū) 推廣適宜技術 社區(qū)衛(wèi)生服務機構收支兩條線管理 北京、上海、杭州、深圳、成都等 藥品集中采購，集中配送，基本藥品零差率 北京、寧夏、鎮(zhèn)江等, 加強大醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務中心穩(wěn)定的業(yè)務支持 黑龍江、天津等 加強疾病預防及衛(wèi)生監(jiān)督機構的聯(lián)系和工作重心下移 上海、南京、貴陽等 完善社區(qū)衛(wèi)生服務考核、評估 天津、內蒙古、安徽等, 推進社區(qū)服務與醫(yī)療保障制度改革的結合 上海、鎮(zhèn)江等 建立社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的貧困居民醫(yī)療救助 成都、沈陽、南寧、銀川、深圳等 推進中醫(yī)藥進社區(qū),社區(qū)衛(wèi)生服務既是醫(yī)學模式的轉變，又是醫(yī)院服務模式的轉變，而且必然是管理模式、經營模式的轉變。 這是一個長時期的、艱難的改變，而不能畢其功于一役。,上海市近十余年的探索歷程 1996 1998 地段醫(yī)院 社區(qū)衛(wèi)生服務中心的轉變 （什么是社區(qū)衛(wèi)生服務） 1999 2001 城區(qū)100個社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)范化建設 （怎樣做好社區(qū)衛(wèi)生服務） 2002 2004 郊區(qū)100個社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)范化建設和全科醫(yī)師培養(yǎng) （由點到面，全覆蓋） 2005年以來 管理體制和運行機制的探索 （改革的深化）,（二）中國醫(yī)改提供了 社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的極好歷史機遇,中國醫(yī)改 一 個 目 標 建立基本醫(yī)療保健制度 二層服務體系 社區(qū)衛(wèi)生中心和醫(yī)療中心 三重籌資保障 稅收、保險、救助, 中國醫(yī)改：一個目標： 建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保健制度 實現(xiàn)“人人享有基本衛(wèi)生保健” 這是涉及籌資體系，服務體系，管理體系的綜合改革,基本醫(yī)療衛(wèi)生保健制度 這是由政府主導，以社會籌資為主，向全體居民提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。這是國家保障國民基本健康權益，保障城鄉(xiāng)全體居民能夠公平獲得基本衛(wèi)生服務的國家制度。,這個制度的特點： 1、這一制度的核心價值觀是確保全體居民“公平”享有“基本衛(wèi)生服務”,2、“公平”的概念是指： 讓全體居民能享有與社會經濟發(fā)展水平相適應的國家、社會、個人負擔得起的基本衛(wèi)生保健； 在大病風險時，能有一個社會分擔機制，減少因病致貧的風險； 個人衛(wèi)生籌資應同個人收入相適應。 “公平”當然不是指平均分配衛(wèi)生資源，或是國家包攬一切。,3、基本衛(wèi)生服務是指與社會經濟發(fā)展水平相適應的，政府通過公共籌資，具備支付能力的衛(wèi)生服務項目。它主要通過基層衛(wèi)生機構提供，為全體居民服務；包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務兩大部分。,4、公共衛(wèi)生服務：由國家稅收籌資，基層醫(yī)療單位提供的預防干予措施，包括針對人群和居民個體的公共衛(wèi)生產品。WHO對公共衛(wèi)生產品的界定范圍為：環(huán)境衛(wèi)生，控制傳染病，個人健康教育，組織醫(yī)療和護理服務，以早期診斷并治療疾病，以及建立社會機制，確保每個人都享有足以維持其健康的生活水平。,5、基本醫(yī)療服務：基本醫(yī)療服務是指國家基本衛(wèi)生制度所規(guī)定的，與籌資水平相適應的，體現(xiàn)社會公平所必需的診斷和治療服務，由稅收和社會保險籌資為主，使全體公民都能支付得起。它的核心內容是：基本設施，基本項目，適宜技術和基本藥品。,6、基本服務包和基本藥品目錄： 為了界定基本醫(yī)療服務的范圍和支付標準，許多國家都根據(jù)各自的籌資水平和醫(yī)療實踐來確定可操作的基本醫(yī)療服務項目、基本設施和適宜技術（即基本服務包） ，以及可提供的必需常用藥品（即基本藥品目錄）。,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,公共衛(wèi)生服務公共衛(wèi)生產品,基本醫(yī)療服務基本服務包和基本藥品目錄, 中國醫(yī)改：二層服務體系 為實現(xiàn)這個目標，醫(yī)療衛(wèi)生服務體系應逐步形成社區(qū)衛(wèi)生服務中心與醫(yī)療中心的協(xié)調運作機制 要充分發(fā)揮基層醫(yī)療單位的“守門人”作用，又要建立雙向轉診通道, 中國醫(yī)改：三重籌資保障 基本醫(yī)療服務 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 稅收籌資為主 大病醫(yī)療 區(qū)域醫(yī)療中心 社會保險為主 社會保障機制 醫(yī)療救助,社區(qū)衛(wèi)生服務中心在中國醫(yī)改中的重要責任： 1、社區(qū)衛(wèi)生服務中心是中國醫(yī)改中基本醫(yī)療衛(wèi)生新體 制的重要組成部分 2、社區(qū)衛(wèi)生服務中心承擔“人人享有基本醫(yī)療保健”的 重要功能 3、社區(qū)衛(wèi)生服務中心必須成為合理 籌資 和合理分擔 的守門人,4、社區(qū)衛(wèi)生服務中心應當成為實現(xiàn)科學防治策略的載體 5、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的改革可能為公立醫(yī)院改革 積累成功經驗,（三）把握方向，迎接挑戰(zhàn) 開創(chuàng)社區(qū)衛(wèi)生工作的新局面,1.社區(qū)衛(wèi)生工作面臨的三大挑戰(zhàn),醫(yī)學衛(wèi)生領域的挑戰(zhàn)：滿足人群的衛(wèi)生需求（改善滿意度） 籌資保障領域的挑戰(zhàn)：用合理的消耗來擴大覆蓋面（體現(xiàn)公平） 管理監(jiān)督領域的挑戰(zhàn)：充分體現(xiàn)公益性，堅決不吃“大鍋飯”,（提高效率）,2.社區(qū)衛(wèi)生改革面臨的三大轉變, 醫(yī)學模式的轉變 保障模式的轉變 經營模式的轉變,3.深化社區(qū)衛(wèi)生服務工作的三大關鍵 堅持公益性服務方向 人人享有基本醫(yī)療保健 健康理念、綜合服務、改善滿意度, 改善運行機制 1. 增加政府扶持和投入，堅持公益性辦院方向 2. 實施覆蓋全民的籌資保障 公共衛(wèi)生服務由國家稅收籌資 基本醫(yī)療服務由稅收及保險籌資 3. 實施基本服務包和基本藥品目錄制度 4. 創(chuàng)建同中國醫(yī)改目標相吻合的運行模式 5. 改善職工生活條件和工作條件，調動工作人員積極性, 抓緊人才培養(yǎng) 全科醫(yī)師培養(yǎng) 管理人才培養(yǎng) 級醫(yī)院人才庫共享,122,制訂和實施“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃,黨的“十七大”報告明確提出“健康是人全面發(fā)展的基礎，關系千家萬戶幸?！薄?健康是經濟社會發(fā)展的目的，也是人類追求的重要目標之一 世界人權公約、經濟、社會和文化權利國際公約均將健康作為基本人權。 聯(lián)合國“千年發(fā)展目標”中提出的8個總目標中就有3個是衛(wèi)生目標，還有3個與衛(wèi)生有著密切聯(lián)系。 健康已經處于人類發(fā)展的突出位置,123,“健康中國2020”戰(zhàn)略是國家層面的衛(wèi)生發(fā)展中長期規(guī)劃，是提高全民族的健康素質，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的重要戰(zhàn)略。最終目標是到2020年，建立起比較完善的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，縮小因經濟、社會發(fā)展水平差異造成的健康不平等現(xiàn)象，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，促進衛(wèi)生服務利用的均等化，大幅度提高全民健康水平。,124,我國居民健康形勢嚴峻，衛(wèi)生發(fā)展滯后的問題仍然比較突出 第一，重大傳染病和慢性病流行仍比較嚴重 第二，經濟社會變化帶來了新的挑戰(zhàn) 第三，衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保障體系與群眾健康需要之間仍存在比較大的差距,制訂和實施“健康中國2020”戰(zhàn)略規(guī)劃是解決我國當前和長遠健康問題的必然要求,我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染和發(fā)病人數(shù)已達70萬例， 已開始從高危人群向一般人群擴散； 我國結核病患者人數(shù)超過450萬，占全世界患者總數(shù) 的四分之一，其中傳染性肺結核病人約200萬。 我國乙型肝炎感染率約為10%，病毒攜帶者約占世界 的三分之一，居世界第一位。,傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等新發(fā)傳染病和 人畜共患病不斷出現(xiàn)，對人民健康構成了嚴重威脅。,心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病患病人數(shù) 持續(xù)上升，目前患者約有2億人。 因慢性病死亡的人數(shù)已經占到全國因病死亡人數(shù)的80以上。 目前，我國有嚴重精神疾病患者1600萬，社會負擔沉重。,工業(yè)化、城鎮(zhèn)化引發(fā)的人口流動和環(huán)境污染等一系列社會問題， 也對疾病防治任務提出了新要求。 居民的腫瘤發(fā)病率持續(xù)上升。 城市空氣污染造成的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率也不斷提高。 我國受到職業(yè)病威脅的超過2億人。,疾病預防控制體系尚不健全，難以有效控制重大疾病的流行。 衛(wèi)生資源分布不均衡，過度集中在大城市和大醫(yī)院， 社區(qū)衛(wèi)生資源不足、人才短缺、服務能力不強。 醫(yī)療保障體系存在覆蓋面有限、保障水平低等問題。,人口總量持續(xù)增長，老齡化進程加快，群眾衛(wèi)生服務需求不斷提高。 到2020年，我國60歲以上人口將占總人口的15.9%。 對衛(wèi)生服務和醫(yī)療保障提出了嚴峻挑戰(zhàn)。,125,建國后不久，我國就在政府組織下開展全社會參與的群眾性愛國衛(wèi)生運動，針對重點疾病開展預防控制行動，在減少疾病發(fā)生、增強人民體質方面發(fā)揮了巨大的歷史作用，取得了舉世矚目的成就，探索出了許多行之有效的經驗： 政府主導、部門合作、全社會參與； 預防為主、防治結合、中西醫(yī)并重； 以農村為重點，面向全體人民； 按照疾病的流行規(guī)律，有針對性地制定各個階段的防治規(guī)劃, 并有效地組織實施。,國內外經驗證明制訂和實施國家衛(wèi)生戰(zhàn)略是提高國民健康水平行之有效的辦法,126,指導意見，2006,社區(qū)衛(wèi)生服務是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎環(huán)節(jié)。 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，構建以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎、社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院和預防保健機構分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務體系 對于堅持預防為主、防治結合的方針，優(yōu)化城市衛(wèi)生服務結構，方便群眾就醫(yī)，減輕費用負擔，建立和諧醫(yī)患關系，具有重要意義。,127,指導意見，2006,在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質資源過分向大醫(yī)院集中，社區(qū)衛(wèi)生服務資源短缺、服務能力不強、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務需求等問題。 這是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一。 為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化城市衛(wèi)生資源結構，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，努力滿足群眾的基本衛(wèi)生服務需求,128,指導思想,以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，堅持為人民健康服務的方向， 將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、有效解決城市居民看病難、看病貴問題的重要舉措， 作為構建新型城市衛(wèi)生服務體系的基礎，著力推進體制、機制創(chuàng)新， 為居民提供安全、有效、便捷、經濟的公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。,129,基本原則指導思想,堅持社區(qū)衛(wèi)生服務的公益性質，注重衛(wèi)生服務的公平、效率和可及性。 堅持政府主導，鼓勵社會參與，多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。 堅持實行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，立足于調整現(xiàn)有衛(wèi)生資源、輔以改擴建和新建，健全社區(qū)衛(wèi)生服務網絡。 堅持公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療并重，中西醫(yī)并重，防治結合。 堅持以地方為主，因地制宜，探索創(chuàng)新，積極推進。,130,工作目標,2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系。 社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置合理，服務功能健全，人員素質較高，運行機制科學，監(jiān)督管理規(guī)范， 居民可以在社區(qū)享受到疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。 東中部地區(qū)地級以上城市和西部地區(qū)省會城市及有條件的地級城市要加快發(fā)展，力爭在二三年內取得明顯進展。,131,機構設置,在大中型城市，政府原則上按照3-10萬居民或按照街道辦事處所轄范圍規(guī)劃設置1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，根據(jù)需要可設置若干社區(qū)衛(wèi)生服務站。 社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要通過調整現(xiàn)有衛(wèi)生資源，對政府舉辦的一級、部分二級醫(yī)院和國有企事業(yè)單位所屬醫(yī)療機構等基層醫(yī)療機構進行轉型或改造改制設立。 鼓勵社會力量參與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務,132,服務功能,服務內容：提供公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務 開展健康教育、預防、保健、康復、計劃生育技術服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務。 服務性質：具有公益性質，不以營利為目的 服務對象：以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務重點 服務方式：以主動服務、上門服務為主,133,人員素質,加強高等醫(yī)學院校的全科醫(yī)學、社區(qū)護理學科教育，積極為社區(qū)培訓全科醫(yī)師、護士，鼓勵高等醫(yī)學院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務。 完善全科醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員的任職資格制度，制訂聘用辦法，加強崗位培訓，開展規(guī)范化培訓，提高人員素質和專業(yè)技術能力。 要采取多種形式鼓勵和組織大中型醫(yī)院、預防保健機構、計劃生育技術服務機構的高、中級衛(wèi)生技術人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供技術指導和服務， 社區(qū)衛(wèi)生服務機構要有計劃地組織衛(wèi)生技術人員到醫(yī)院和預防保健機構進修學習、參加學術活動。鼓勵退休醫(yī)護人員依照有關規(guī)定參與社區(qū)衛(wèi)生服務。,134,新型體系,建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構與預防保健機構、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關系。調整疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構的職能，適宜社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務交由社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔。疾病預防控制、婦幼保健等預防保健機構要對社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供業(yè)務指導和技術支持。 實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理等服務,135,對雙向轉診現(xiàn)象的關注,社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展歷程 1999年開始，到2005年建立108個示范區(qū) “雙向轉診”成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸（劉朝杰，鮑勇，林曉嵩等）,136,有關政策-1,1997中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的基層衛(wèi)生服務網絡。 建立雙向轉診制度 城市大醫(yī)院主要從事急危重癥和疑難病癥的診療指導和培訓基層衛(wèi)生人員,137,有關政策-2,2006國務院關于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見 將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為有效解決城市居民“看病難、看病貴”問題的重要舉措 為居民提供安全、有效、便捷、經濟的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務 實行社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐步承擔大中型醫(yī)院的一般門診、康復和護理服務,138,有關政策-3,衛(wèi)生部配套文件關于公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作的意見 建立和完善具有可持續(xù)性的醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務的長效工作機制，逐步提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療服務能力和管理能力。 醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構合理分工、密切協(xié)作，引導廣大居民充分、合理使用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源 行政部門：鼓勵合作、制定方案、督導落實、指定醫(yī)院、表彰先進 支援醫(yī)院：業(yè)務指導、技術支持、人才派出和人才培養(yǎng) 社區(qū)衛(wèi)生機構：制定計劃、提供條件,139,有關政策-4,北京市對兩類機構關系的界定 資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏 小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū) 通過三種方式實現(xiàn)醫(yī)院對社區(qū)的支援 協(xié)作支援（分片包干） 業(yè)務托管 直接舉辦 制定了對雙方的具體要求,140,典型癥狀,“轉上不轉下” 恢復期病人并未如愿轉回社區(qū) 規(guī)章制度并不能有效起作用 除外：復興醫(yī)院-月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心模式（梁萬年，杜雪平，2005） 原因分析 診療技術質量 關鍵之關鍵（民營醫(yī)療服務研究，2003） 服務能力，包括設施和設備 聲望和信任,141,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-1,醫(yī)療保障制度控制不力 證據(jù) 部分社區(qū)沒有醫(yī)保定點資格 醫(yī)保覆蓋藥品數(shù)量少于醫(yī)院 醫(yī)保制度沒有實施價格差別化 批評 只有40%的人群加入醫(yī)保 醫(yī)院的就診者中有20-80%沒有醫(yī)保 措施及效果 調整社區(qū)報銷比例 效果：并無明確證據(jù)表明能夠有效把病人分流到社區(qū),142,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-2,機構間經濟利益未得到合理調整 批評： 合作環(huán)境而非競爭環(huán)境才能進行合理利益調整 建議： 通過建立醫(yī)院與社區(qū)間的利益紐帶（長期契約、產權合并） 實例： 北京復興醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院,143,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-3,政府管制力度不夠，需要加強規(guī)劃控制 批評： 規(guī)則制定和監(jiān)管職能“越位”與“缺位” 建議： 管理職能定位，創(chuàng)造結盟環(huán)境 “管辦分離” 把績效評審作為政策工具,144,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-4,社區(qū)衛(wèi)生服務得不到信任 證據(jù)： 病人不愿意 （信息充分性？信息傳播、口碑） 上級醫(yī)生不建議：引導 提高信任度的建議 邀請大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)坐診（成本？） 人力資源能力建設（時間？）,145,對現(xiàn)象的若干診斷和批評-5,缺乏統(tǒng)一的雙向轉診規(guī)范 經驗和教訓： 寧波實踐的失敗 月壇社區(qū)經驗的可推廣性 批評： 環(huán)境因素的作用（傳統(tǒng)、歷史、集團地位） 純粹技術的有效性（丹麥研究）,146,爭議產生原因,需要系統(tǒng)規(guī)劃與改革 針對供需雙方的機制都有欠缺 研究者缺乏宏觀和整體化的思考 對歷史和傳統(tǒng)的理解 對現(xiàn)實的解釋 對環(huán)境的思考 國外經驗的意義（體制、機制） 基礎理論的支持：政府管制、市場機制和社會網絡,147,CHS的核心價值和定位轉變,1996年-2005年 全面的健康，“六位一體” 差別化戰(zhàn)略 “健康”是核心-理想化 2006年 解決“看病難、看病貴”的重大舉措 “小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)” “看病”是核心-向現(xiàn)實回歸,148,關于我國CHS的思考,“健康”和“看病”的艱難選擇 “郎中”策略？ 大醫(yī)院擴張戰(zhàn)略？ 全科醫(yī)師+公共衛(wèi)生醫(yī)師方案？ “自下而上”需要主導型制度變遷？,中國城市社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展,150,北京市社區(qū)衛(wèi)生服務 工作開展情況,北京是全國社區(qū)衛(wèi)生服務工作開展最早的地區(qū)之一，由于其經濟發(fā)展境況好，是全國政治、經濟、文化中心，同時這項工作得到了各級領導的重視，所以北京市的社區(qū)衛(wèi)生服務工作得到蓬勃發(fā)展。 社區(qū)醫(yī)院作為北京市醫(yī)保系統(tǒng)定點機構，是北京市民就診必選的四家定點醫(yī)療單位之一，這就為社區(qū)醫(yī)院的生存提供了保證。,151,152,月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的前身是月壇醫(yī)院，是北京市的一級醫(yī)院，1972年建立，1977年曾隸屬月壇辦事處，1978年歸北京市衛(wèi)生局管理。原有職工70-80人。96年開始從事社區(qū)衛(wèi)生服務，深入社區(qū)往診，并成為北京市首個社區(qū)試點。從96年起，經濟收入連年遞增，以200-300萬的年收入穩(wěn)定增長著。 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院是北京市的三級醫(yī)院，也有社區(qū)服務功能，有比較強大的科研和人才優(yōu)勢，但深入社區(qū)作的相對薄弱。2000年北京市衛(wèi)生局下文，凡三級醫(yī)院不得從事社區(qū)，于是兩家單位優(yōu)勢互補，于2000年應勢合并，負責人由復興醫(yī)院領導擔任。中心負責十個社區(qū)，13萬居民的醫(yī)療保健任務。中心下屬10個站，每個站有3-6人，負責大約1萬居民的醫(yī)療保健。,153,中心5層樓，40多人，下面10個站60多人，去年全年收入1000多萬元。成為北京市最有影響的社區(qū)服務中心。 他們對管理的高血壓、糖尿病和心腦血管病人分別用紅、黃、藍三色標簽標于檔案一側，每月為高血壓病人測量一次血壓。每周舉行一次講座，還免費帶老人游香山、植物園。 科研的教學工作齊頭并進。多個課題屬于衛(wèi)生部的獲獎課題。還獲得過國際的科技資金資助，發(fā)展?jié)摿薮蟆?中心創(chuàng)辦了一個雜志社區(qū)健康，每月5萬份上至國家領導、下至平民百姓都免費發(fā)放，由廠家贊助。影響力越來越大，創(chuàng)刊之初他們每月郵致衛(wèi)生部、委等單位，非常重視對自身的宣傳。從明年開始，他們的雜志將發(fā)行10萬份，贊助的廠家也越來越多。,154,方莊社區(qū)位于北京市的南城，是90年代新建社區(qū)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是全國的第一家社區(qū)醫(yī)院，是在首都醫(yī)科大學指導下建立和完善的。 中心四層樓，擁有員工80人，下設5個社區(qū)衛(wèi)生服務站。經過將近10年的發(fā)展，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心已建成功能完善、科室齊全、社會效益和經濟效益雙豐收的醫(yī)療保健機構。,155,156,157,天津社區(qū)衛(wèi)生服務,近年來，天津在經濟發(fā)展的同時，不斷增加對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的投入，社區(qū)衛(wèi)生服務站遍布樓群里巷，市民平時有個頭疼腦熱，出門幾百米即可找到醫(yī)生，真要遇上急病，接到求救后，不超過10分鐘，醫(yī)生就會趕到及時處理。 目前天津已有18萬戶居民與社區(qū)醫(yī)療服務機構簽訂了家庭保健合同，300萬人擁有自己的家庭責任醫(yī)生。 天津的社區(qū)衛(wèi)生服務處于全國 領先水平，其模式得到國家衛(wèi) 生部充分肯定，并向全國推廣。,158,天津社區(qū)衛(wèi)生服務起步較早，城區(qū)基層醫(yī)療網絡比較健全。 自1998年起，每年由市財政投入100萬元培訓全科醫(yī)生。 通過成立新型的標準化全科診室，增設資料信息室、康復治療室、心理咨詢、綜合病房、臨終關懷老年護理病房(病區(qū))、日間病房、家庭病床等社區(qū)特色科室，將所有的公立一級醫(yī)院整體改造為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并覆蓋城區(qū)所有居委會。,159,目前，中心城區(qū)70個社區(qū)衛(wèi) 生服務中心、431個社區(qū)衛(wèi)生 服務站已經全部納入到基本 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構范圍。 八成以上的社區(qū)醫(yī)生都有自己的責任社區(qū)，服務覆蓋網絡沒有盲點。 具備雙向轉診、跟蹤隨訪、心理咨詢、臨終關懷等特色的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，可以為市民提供從預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育到計劃生育技術等“六位一體”的綜合衛(wèi)生服務。 完善的社區(qū)醫(yī)療網絡，使各種慢性病、急病得到有效干預和及時救治，據(jù)有關部門估算，社區(qū)衛(wèi)生服務網絡為社會減少直接、間接醫(yī)療費用支出6年來累計約24億元。,160,一、基本情況 鴻泰廣場醫(yī)院坐落在河東區(qū)華龍道，毗鄰河東區(qū)危改紀念廣場，建筑面積4800平方米，是天津市首家經過改制“融資托管“的一所一級甲等綜合醫(yī)院。 1、服務宗旨： 堅持以健康為中心 以社區(qū)為范圍 以需求為導向樹立誠信、優(yōu)質、低價、便民的服務形象。營造清新、寬敞、舒適、溫馨的服務環(huán)境。 2管理模式： 中心實行董事會領導下的醫(yī)院管理委員會負責制。同時充分發(fā)揮黨組織、職代會的監(jiān)督、保障作用。堅持管理創(chuàng)新、技術創(chuàng)新，職工思想意識更新的發(fā)展方向。,161,按照天津市衛(wèi)生局關于社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設評審標準，堅持高標準、高起步、高質量的原則，天津鴻發(fā)投資集團投資500萬元用于基本建設，做到結構與功能相統(tǒng)一，全科醫(yī)療與專科特色相結合。,162,中心設有全科診室、日間病房、兒童保健、婦女保健、健康教育、康復室、計劃免疫、康復病房、信息室、兒童中醫(yī)診療中心、臨床檢驗室等。,163,上海社區(qū)居民享受數(shù)字化醫(yī)療服務,上海彭浦社