喉癌患者的護理.ppt

喉 癌,目 錄,一 概述 二 病因 三 病理 四 分型 五 擴散轉移 六 臨床表現(xiàn),九 治療 八 圍手術期護理 九 并發(fā)癥發(fā)生原因及護理 十 引流管的護理 十一 出院指導,一 概述,喉癌約占全身惡性腫瘤的5.7%-7.8%； 多見于50歲以上的男性； 男女比例為10：1左右； 其發(fā)病可能與吸煙，飲酒，空氣污染和病毒感染有關； 病理上以鱗癌多見,二 病因,1.吸煙 2.飲酒 3.空氣污染 4.病毒感染 5.癌前期病變 6.性激素,三 病理,磷狀細胞癌占全部喉癌的93%-97%，腺癌，未分化癌極少見。在磷狀細胞癌中分化較好的為主，與鼻咽癌完全相反。 喉癌中以聲門癌居多，約占60%，一般分化較好，轉移較少。聲門上型癌次之，約占30%，其癌細胞分化較差，轉移較多見。聲門下癌約占6。,喉解剖圖,四 喉癌分型,1.聲門上型30% 特點：分化差 發(fā)展快 轉移早 2.聲門型60% 特點：分化好 發(fā)展慢 轉移晚 3.聲門下型6% 特點：介于上兩型之間 4.聲門旁型 特點：發(fā)展慢 病程長,五 擴散轉移,直接擴散 淋巴轉移 血行轉移,1 直接擴散,1.聲門上型 前：侵入會厭前間隙， 會厭舌根 后：梨狀窩，杓會壁，喉咽側壁 2.聲門型 前連合，對側聲帶，甲狀軟骨，頸部組織,3.聲門下型 下： 氣管 前：環(huán)甲膜 頸前肌 側：甲狀腺 后：食管前壁 4.聲門旁型 上：會厭間隙 四方膜， 杓會壁 后：梨狀窩內壁 內：聲帶 室?guī)?2 淋巴轉移LM,多見于頸深上組的頸總動脈分叉處淋巴結（頸動脈三角LN）-頸內靜脈上LN聲門下型LN聲門旁LN,3 血行轉移,經(jīng)血循環(huán)向全身轉移至肺（73%），肝，腎，胃，腦等。,六 臨床表現(xiàn),1.聲門上型 部位：包括原發(fā)于會厭，室?guī)?，喉室，杓會厭壁，杓間區(qū)等部位的喉癌。 癥狀：早期癥狀不明顯，后有咽部不適及異物感，咽喉疼痛或干咳，痰中帶血;如腫瘤向下侵犯，可出現(xiàn)聲音嘶啞，腫瘤增大阻塞喉腔可引起呼吸困難。 2. 聲門型 部位：聲帶，以聲帶前中1/3處居多 癥狀：聲嘶為必然出現(xiàn)的首發(fā)癥狀，呈進行性發(fā)展，到一定程度后， 破壞喉軟骨，導致喉體增大，阻塞聲門，可出現(xiàn)喉喘及呼吸困難。,3.聲門下型 部位：聲帶以下，環(huán)狀軟骨下緣以上部位的癌腫，此處發(fā)病率低，部位比較隱蔽。 癥狀：早期癥狀不明顯，發(fā)展到相當程度可以引起呼吸困難，聲音嘶啞，痰中帶血。頸部包快不明顯。常以呼吸困難為首發(fā)癥狀 4.聲門旁型 也稱貫聲門癌或跨聲門癌，是尚在探討的一種類型。,七 治療,包括手術，放療，化療，和免疫治療。 原則：手術為主，放療及其他方法為輔。,手術治療,原則：徹底切除腫瘤的前提下盡可能保留或 重建喉功能。根據(jù)喉癌病變性質，范圍，類型，年齡，指針選擇手術方式。 （一）.部分喉切除術 1. 喉顯微CO2激光手術：適用于早期聲門型和聲門上型喉癌。 2. 喉裂開聲帶切除術：適用于一側聲帶癌，未累及前聯(lián)合或聲帶突，聲帶運動正常者。,3. 聲門上水平半喉切除術：適用于聲門上型喉癌。 4. 垂直半喉切除術：適用于一側聲門型喉癌。 5.水平垂直部分喉切除：亦稱3/4喉切除，適用于聲門上型喉癌侵及聲門區(qū)而一側喉室、聲帶及勺狀軟骨正常者。 6. 喉次全或喉近全切除術：包括Tucker喉次全切除和Pearson喉近全切除術。,聲門上喉部分切除術,喉次全切術,（二）全喉切除術：適用于中晚期不宜進行部分喉切除的病人 （三）頸淋巴結清掃術：適用于喉癌伴頸淋巴結轉移的病人，根據(jù)淋巴結轉移情況可有 1. 全頸清掃術 2. 分區(qū)性頸清掃術：包括上頸清掃術，肩胛鎖骨肌上清掃術，側頸清掃術，前頸清掃術，后頸清掃術等。 3. 擴大頸清掃術,（四） 喉切除術后喉功能的重建： 1. 氣管（環(huán)）咽吻合術 2. 食道發(fā)音法：將氣體吞入食道，再經(jīng)食管沖出，產(chǎn)生氣體，經(jīng)咽腔和口腔調節(jié)，構成語言。 3. 氣管食管造瘺術：在氣管后壁與食管前壁造瘺，插入發(fā)音鈕或以黏膜瓣縫合成管道。 4. 電子喉（助講器）：將電子喉放于頸部，當做說話動作時可以發(fā)出聲音。,電子喉,食道發(fā)音,八 圍手術期護理,（一）術前護理 1.心理護理：當喉癌患者疾病確診后，大多數(shù)患者會出現(xiàn)一系列的情緒反應，如哀傷、恐怖、憤怒、絕望以及對手術的效果預后等的擔心。護士應該及時掌握病人的心理情況，尊重病人，與病人建立良好的信任關系，根據(jù)手術的方式向病人講解手術的必要性及手術的進程等情況。如實施全喉切除術，術前向患者及家屬解釋犧牲喉的必要性及術后語言溝通的代替方法，如手語.紙.筆等，消除病人以后難以溝通和表達的顧慮，與患者共同討論焦慮的來源，讓其表達自己的感受，給與同、安慰、解釋，使其接受和配合手術及其護理。,2. 呼吸困難的護理：晚期喉癌患者多存在不同程度的呼吸困難，特別是在喉鏡檢查后或取活檢后可加重呼吸困難。因此對此類病人應加強巡視，囑臥床休息、采取舒適安全且利于呼吸的臥位，必要時吸氧或實施氣管切開術。 3. 口腔護理 ：術前按照護理常規(guī)護理，保持口腔清潔，有口臭者可用1%3%過氧化氫溶液漱口，對齲齒、義齒作相應處理。,4. 預防誤吸：喉癌特別是聲門上型喉癌或合并喉返神經(jīng)麻痹，患者喉功能失調，容易發(fā)生誤吸。因此患者盡可能取坐位或半坐位進食并以軟食為好。 5. 忌煙酒 ：一經(jīng)確診喉癌患者應立即放棄煙酒嗜好。 6.全身支持療法 ：鑒于晚期喉癌患者全身營養(yǎng)狀況比較差，故術前應加強營養(yǎng)，指導患者補充高蛋白、高熱量、高維生素清淡易消化飲食，必要時遵醫(yī)囑給與靜脈高營養(yǎng)。,7. 術前準備 ：術前常規(guī)做好患者血常規(guī)、肝腎功、出凝血等檢查。術前一日常規(guī)備皮，術前8-12小時禁食，4小時禁飲。,2. 術后護理,1. 體位 ：全麻未清醒時，去枕平臥頭偏向一側位，床旁備氧氣、吸引器、氣管切開盤及各種搶救藥品。全麻清醒后，床頭抬高3045利于患者呼吸和減輕術區(qū)水腫，同時頭部前傾，減輕局部切口張力利于傷口愈合。教會患者起床時保持頭部和頸部在同一平面上，避免頭部過度牽屈，防止劇烈咳嗽等。 2. 注意觀察生命體征 ：在術后12天內，傷口有發(fā)生出血的可能，氣管內分泌物也比較多，容易阻塞氣管套管。因此需要密切觀察呼吸、血壓、脈搏、心率及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。,3. 飲食護理 ：術前或術中置入鼻飼管。術后2448小時內鼻飼管用于胃腸減壓，患者依靠靜脈營養(yǎng)以減少局部活動。胃腸功能恢復后，可經(jīng)鼻飼管注入高營養(yǎng)、高熱量流質飲食。飲食注入少量多次。應注意觀察鼻飼后反應，預防發(fā)生嘔吐和消化不良。每次注入前應確保鼻飼管在胃內和保持通暢，每次注入流食后，用少量溫開水沖洗管腔。注意固定好鼻胃管防止滑脫。如傷口愈合良好，術后10天可拔除鼻飼管，改為經(jīng)口進食，逐漸由流質改為半流以至正常飲食。 4.口腔護理 ：保持口腔清潔，每日兩次口腔護理。囑病人于術后10天內勿做吞咽動作，將口腔分泌物吸除或吐出，及時漱口。,5.氣管套管的護理 ：氣管切開是手術必須的治療措施，也是術后感染、發(fā)生咽漏的直接誘因。喉癌患者術后氣管切開的護理至關重要。護理質量的高低直接影響患者的恢復速度和生活質量。特別注意氣管套管脫落，固定要牢靠，一般的固定方法是打三個外科結，松緊以容納一指為宜。保持套管通暢，及時清除套管內分泌物，并每日消毒套管三次。病人取仰臥位或者半臥位，經(jīng)常協(xié)助患者變換體位，鼓勵患者咳嗽咳痰，減少肺部并發(fā)癥。保持下呼吸道通暢、濕潤室內保持溫度22度，相對濕度70%80%。氣管套管口覆蓋12層無菌濕紗布，定期向套管內滴入抗生素，并每日慶大霉素8萬單位+地米5毫克+生理鹽水15毫升每日霧化吸入兩次，稀釋痰液，便于咳出，保護呼吸道黏膜，預防肺部感染。防止傷口感染，保持手術切口清潔、干燥，如有分泌物咳出，及時用紗布拭去，并更換氣管套管墊布。病人出院時，教會如何護理，防止異物、灰塵、洗澡水進入。,6. 活動護理 ：鼓勵并協(xié)助早日下床活動，預防肺部并發(fā)癥及壓瘡的發(fā)生。但是注意術后體質較弱需協(xié)助活動并注意適量運動。 7. 吞咽訓練 ：聲門上水平半喉切除后，患者多需經(jīng)過一段時間的訓練才能正常進食而不發(fā)生誤吸。訓練方法是：患者取半臥位，深吸氣后屏住然后進一小口食物，吞咽三次，最后做咳嗽清喉動作，將停留在聲門處食物咳出。按此程序反復訓練直至進食時不發(fā)生誤吸。,九.并發(fā)癥發(fā)生原因及護理,1 皮下氣腫 ：在氣管切開病人由于咳嗽或者氣管切口較大而皮膚切口相對較小以及套管細而易發(fā)生。發(fā)生皮下氣腫時，要密切觀察皮下氣腫的范圍、程度以及發(fā)生情況適當給予止咳藥后，大部分可以自行吸收。嚴重者用膠布壓迫，或行皮下穿刺排氣，并嚴密觀察病情變化。 2 出血： 為術后較常見而又最危險的并發(fā)癥， 由于術中止血不夠嚴密、氣管黏膜滲血、氣管切口處皮膚出血、套管刺激摩擦氣管壁所致。出血可引起咳嗽，咳嗽又可激發(fā)滲血，形成惡性循環(huán)。嚴密止血并保持套管位置正中是防止發(fā)生本癥的關鍵，一旦發(fā)生出血要及時通知醫(yī)師采取措施，同時給予鎮(zhèn)靜劑及止血劑。,3 誤吸與進食嗆咳：誤吸與進食嗆咳與喉切除部位大小、患者精神因素、食物黏稠度、進食體位有關。由于此癥為暫時性并發(fā)癥，所以應讓人了解發(fā)生原因，指導病人先進食較黏稠的食物，少量多餐，逐步適應。 .4 咽瘺：較常見，主要是術前放療、術后感染所致，全喉切除術后嘔吐也被認為是咽瘺發(fā)生的一 危險因素。預防術后早期嘔吐是減少咽瘺發(fā)生的有效措施。一旦發(fā)生，則應延長鼻飼時間，注意防止事物污染咽瘺口并勤換藥。咽瘺病人絕大部分能自行愈合，無須術后修補。,5 套管堵塞 ：一般由于內套管清洗不及時，空氣干燥，吸痰不利、分泌物較黏稠等造成分泌物逐漸積累而導致。套管堵塞時，病人出現(xiàn)呼吸困難，應迅速囑其平臥，拔出內套管。 6 脫管 ：原因是外套管系帶過松及術后劇烈咳嗽。頸短、粗的病人尤其容易發(fā)生。一旦脫出，立即用無菌鉗插入切口撐開氣管，將消毒的套管重新安放，避免發(fā)生意外。,十 引流管的護理,1. 保持引流管通暢：患者回病房后先檢查引流管的數(shù)量及位置，負壓引流管保持負壓狀態(tài)，保持引流管通暢，維持有效的引流，負壓太大易引起引流管吸附于組織上，造成軟組織損傷、引流不暢而引起切口內積血，增加感染發(fā)生率。應防止引流管受壓、扭曲、堵塞。 2. 做好引流管的固定：妥善固定引流管，防止其脫落，應向患者及家屬說明放置引流管的目的、重要性，強化醫(yī)療安全意識，防止高齡患者及麻醉未清醒患者將引流管拔除，若發(fā)現(xiàn)引流管脫落及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予處理。,3.觀察引流液及性質 ：觀察引流液的量、顏色、性質，認真記錄并做好交班。在臨床中負壓引流袋的刻度有誤，必要時要將引流液置入量杯中測量再記錄，以保證出入量的準確性。如引流量增多、呈乳白色或引流出大量透亮的淡黃色液體，應考慮乳糜漏或淋巴漏；若引流量過多，顏色鮮紅，可能有出血征象；若引流量過少可能是管道堵塞或有受壓、扭曲、漏氣發(fā)生，應仔細觀察并及時處理。,十一. 出院指導,1. 全喉術后患者須帶管出院，指導家屬或患者自己對著鏡子，學習護理氣管口及更換套管及清洗、消毒方法。漏口處的清潔護理可用紗布或口罩式圍布遮蓋。防止異物進入氣管。,2. 指導患者建立良好的衛(wèi)生、生活習慣忌煙酒、辛辣、油炸食品。 3. 定期復查,謝謝,