多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制CRE精簡版.ppt

,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制,醫(yī)院感染控制科,2,3,上世紀九十年代又來我國動物源病原菌耐藥性快速發(fā)展，目前已成為世界上耐藥性最嚴重的國家之一。一些有重要公共意義的耐藥菌/耐藥基因已開始在我國養(yǎng)殖畜禽中出現并流行，給食品安全和人類健康帶來了嚴重威脅！,4,5,6,7,今天不采取行動，“明天”就無藥可用！,8,2007年11月美國政府調查報告，被稱為“超級細菌”MRSA正在美國蔓延，每年預計有超過9萬人感染，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死人數超過艾滋病。,9,在2015博鰲亞洲論壇“病毒與人類”分論壇上，金磚四國概念之父、前高盛首席經濟學家Jim ONeill指出，全球每年大概有7萬人都死于耐藥性所導致的問題，這比埃博拉嚴重的多（截止6月10日，死亡11158人，死亡率40.9）。他預測，如果繼續(xù)沒有任何作為的話，這一數字到2050年會上升至一千萬人，其中有一百萬會在中國，另外一百萬會在印度。,10,11,一.認識多重耐藥菌,12,一. 定義： 多重耐藥菌（MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上（泛耐藥）抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。,13,1920年,1960年,1990年,2000年,2010年,未來,鏈球菌,MRSA 耐青霉素的肺炎鏈球菌,耐萬古霉素的腸球菌 耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”,綠膿桿菌 （對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%） 肺炎克雷伯氏菌 （對西力欣、復達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達52%-100%）,超級細菌NDM-1 （攜帶新型金屬內酰胺酶） CRE, 暴風雨來臨前的最后平靜,14,形勢嚴峻！,二.特點： 1.種類和數量仍在迅速增加； （耐藥基因；抗生素選擇；轉移傳播） 2.病死率高； 3.醫(yī)療費用急劇上升,15,三.感染部位：,呼吸道定植,皮膚定植,血源性感染,肺部感染,尿路感染,傷口定植和感染,16,四.傳播方式：,17,五.易感人群：,既往攜帶或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高齡患者 高危手術 免疫抑制劑應用 插管或侵入性操作 長期住院患者 使用廣譜抗菌藥物，或長期應用抗菌藥物 呼吸機應用,18,六.常見的多重耐藥菌： 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 耐萬古霉素腸球菌（VRE） 產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE） 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB） 多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐藥結核分枝桿菌（MDR-TB),19,七.耐藥情況：,金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。,非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類)、KPC（C類）代表酶。,20,21,產KPC酶的腸桿菌科細菌耐藥特點,所有的 b-內酰胺類耐藥 質粒介導的耐藥基因 有的菌株同時ESBL（+）,氟喹諾酮類耐藥、氨基糖苷類耐藥 黏菌素/多粘菌素 敏感( MIC 2 g/ml S ) 替加環(huán)素 可能敏感（ MIC 2 g/ml S; 4 g/ml I; 8 g/ml R） KPC-2基因主要通過質粒傳播 同一攜帶KPC質粒在不同克隆甚至不同菌種間的水平傳播是導致KPC快速流行的重要原因,2014年美國CDC首次將18種耐藥嚴重的細菌分為 “緊急”、“嚴重”和“值得關注” 3個威脅等級 ，而“緊急”級別威脅中占據首位的正是耐碳青霉烯的腸桿菌（CRE），CRE稱之為“噩夢細菌”，因為即使是最強力的抗生素對其也無效。,緊急！,22,超級細菌與甲流H1N1、非典、普通流感的對比,無藥可治,死亡率超過50%,23,二.我院的流行情況,24,我院2014年共培養(yǎng)出細菌1991株，其中多重耐藥菌共430株，檢出率占細菌的21.6%，其中CRE 36株。,25,多重耐藥菌標本主要來源于中段尿、痰液、分泌物；,26,多重耐藥菌檢出數量排名依次為骨科、老年病科、泌尿外科、普通外科、移植科；,27,多重耐藥菌檢出率排名依次為感染科（37.9%）、泌尿外科（32.3%）、空勤科（30.1%）、神經內科（29.6%）、重癥醫(yī)學科（29.4%）；,28,2014年重癥醫(yī)學科共檢出細菌68株，其中多重耐藥菌20株，占29.4%。,29,三. 多重耐藥菌的防控,30,我國控制耐藥菌感染的主要文件,衛(wèi)生部關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知 （2008年6月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2008130號） 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 （2009年4月衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 312-2009） 產NDM-1泛耐藥腸桿菌科細菌感染診療指南(試行版） 2010年9月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2010161號） 多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行） 2011年1月衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號 ）,31,32,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）,33,（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 應高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制，針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合本機構實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,（二）加強重點環(huán)節(jié)管理,重點部門： 重癥監(jiān)護?。↖CU） 新生兒室 血液科病房 呼吸科病房 神經科病房 燒傷病房,重點人群： 長期收治在ICU的患者 接受過廣譜抗菌藥物治療患者 抗菌藥物治療效果不佳的患者 留置各種管道的患者 合并慢性基礎疾病的患者,34,（三）加大人員培訓力度 醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識的教育和培訓。確保醫(yī)務人員掌握正確、有效的多重耐藥菌感染預防和控制措施。,35,36,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）,37,二、強化預防與控制措施,（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生。 嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，配備充足的洗手設施和速干手消毒劑（消耗量應達到每床日20ml以上），提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性。,38,“新生兒死亡事件”：2008年9月，西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科9名新生兒自9月3日起相繼出現感染癥狀，其中8名新生兒相繼死亡。 經確定為醫(yī)療事故后，撤銷醫(yī)院院長、主管副院長、新生兒科主任、護士長、醫(yī)務部、護理部、質控辦、感染辦等有關職能部門負責人職務。醫(yī)院補償每位死亡患兒家屬20萬元，并退回所有已經繳納的醫(yī)療費用。,重大“手衛(wèi)生”事件回顧,39,經調查，這起事故與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有著非常密切的關系，造成醫(yī)院感染的“元兇”主要是耐藥菌傳播，而途徑就是醫(yī)務人員的雙手。,重大“手衛(wèi)生”事件回顧,40,41,42,手到底有多臟？,15%的隔離病房工作的護士手上平均帶金葡菌10000 CFU； 17%30%的護士手上攜帶34003800 CFU的革蘭氏陰性桿菌； 醫(yī)務人員的手每進行一個操作,可能增加100-1000個細菌。,43,WTO推薦手衛(wèi)生的五個“依從性”,速干手消毒液的優(yōu)點,速干手消毒液可殺滅99.99的細菌（芽孢除外）和病毒，效果優(yōu)于肥皂洗手；,節(jié)省時間和節(jié)約用水； 手部不會干燥不適 （干手劑都含有護膚成份）。,44,45,？,？,用哪種方法干手？,46,干手機使雙手更臟?。?47,醫(yī)務人員如果不注意保持手部的清潔衛(wèi)生，不僅不能達到治病救人的目的，反而會成為傳播細菌，引發(fā)醫(yī)院感染乃至危及患者生命的重要媒介!,48,手衛(wèi)生控制多重耐藥菌傳播 最簡單, 最有效, 最方便, 最經濟 的方法！,49,（二）嚴格實施隔離措施。 醫(yī)療機構應當多重耐藥菌患者在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施。,二、強化預防與控制措施,50,（三）遵守無菌技術操作規(guī)程。 醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。,二、強化預防與控制措施,導尿管相關尿路感染預防與控制標準操作規(guī)程 導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程 醫(yī)院內肺炎感染預防與控制標準操作規(guī)程,51,為什么嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生仍不能有效控制多重耐藥菌？,二、強化預防與控制措施,（四）加強清潔和消毒工作,52,醫(yī)院環(huán)境表面是細菌的“儲藏庫”,53,溫度計 輸液泵和支架 氧氣流量表 呼吸機控制面板/旋鈕 生命監(jiān)測儀面板/旋鈕 血壓計袖帶 聽診器 電腦鍵盤、鼠標 ,呼叫按鈕 床頭桌 床上托盤 電視遙控器 床上用臺燈 床邊便桶 床架和控制器 電話 ,手頻繁接觸的物體表面是高度危險的！,54,醫(yī)院環(huán)境表面是細菌的“儲藏庫”,*,*,55,2013年上海市醫(yī)院感染質控中心對上海市46所醫(yī)院ICU環(huán)境中高頻接觸物體表面的清潔狀況進行調查。,56,共采集樣本450份，平均合格率為37.1% 電話機的合格率最低僅為13.8% 電腦鍵盤、鼠標的合格率為20.0% 各類把手的合格率為33.8% 手高頻接觸點是日常清潔中容易忽略的地方。 儀器面板及表面在大多數醫(yī)院中每天都會進行清潔消毒擦拭工作，但合格率也僅為47.3% 在ICU環(huán)境物體表面清潔工作上仍有很多要改進的地方。,常見病原體在無生命環(huán)境表面存活時間,Kramer, BMC Infect Dis, 2006; Dancer SJ, LID 2008; Chiang, Crit Care Med 2009; Dancer 2007, Hardy 2007,57,58,環(huán)境傳播比其他直接傳播方式更能持續(xù),59,感染多重耐藥菌的風險與該病房的前一位病患有關,住在前一名是VRE病患的病房，患VRE幾率提高61%；住在前一名是MRSA病患的病房，患MRSA幾率提高34%！,Huang et. al., Arch Int Med 2006, 166:194551,60,臨床證據糞便中帶有MRSA的腹瀉患者,床架：100% 血壓計袖帶：88% 電視遙控器：75% 床頭柜：63% 洗手盆：63% 在MRSA檢測陽性，但糞便中無MRSA的患者中：約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染。 Boyce J. Journal of Hospital Infection,2007.,61,臨床證據隱私隔簾,有42%醫(yī)院的隔簾被VRE污染； 有22%被MRSA污染； 有4%被艱難梭菌污染； 手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上。 Donskey C. Infect Control Hosp Epidemiol，2008,對內科和外科病房內的血壓計袖帶被細菌污染的程度進行評估結果顯示：,62,臨床證據血壓計袖帶,從所有取樣的24個袖帶中都培養(yǎng)出微生物，其中14個袖帶中分離出潛在病原微生物，包括MRSA和艱難梭菌）。,N.Walker etal.Journal of Hospital Infection,2006.,63,臨床證據手機,解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院,蚌埠醫(yī)學院學報,2014年,英國研究人員研究顯示：平均一部手機攜帶的細菌量是男廁沖水柄細菌含量的18倍。,細菌,64,65,臨床證據電梯按鈕,2014年加拿大科研人員分別在周末和工作日，采集了三家醫(yī)院的120個電梯按鈕和96個廁所墻面的樣本。結果發(fā)現，電梯按鈕的細菌繁殖量為61%，遠高于廁所墻面的43%。,66,臨床證據白大褂,67,臨床證據白大褂,2011年以色列研究人員收集了醫(yī)生白大褂的袖子、腰部和75名護士的口袋，63%的制服上含有潛在的危險的細菌，11%為耐藥菌。 對于醫(yī)生而言，白大褂是神圣的象征，但也是有害病原體的傳播媒介之一。,68,臨床證據白大褂,按規(guī)定進入醫(yī)院食堂、小賣部等地應該脫下白大褂。,69,臨床證據電腦鍵盤和鼠標,臺灣一項研究顯示電腦設備上的金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的污染率達到17.4%。,70,鍵盤保護膜可降低電腦鍵盤的微生物污染程度，對鍵盤保護膜的清洗消毒，水洗比擦拭更有效。,復旦大學附屬中山醫(yī)院：高曉東、胡必杰、鮑容等， 中華醫(yī)院感染學雜志2014年10期,71,臨床證據拖把,國外多項研究證實，潮濕拖把成為重度微生物污染的媒介，在清潔過程中播散污染。,Westwood JC, et al：Appl. Microbiol. 1971;21:693-7. Scott E, et al：J. Appl. Bacteriol. 1990;68:271-8.,現代復用方式取代傳統(tǒng)方法,機械清洗-熱力消毒-機械干燥,72,推薦使用“消毒濕巾”,73,“消毒濕巾”VS“普通抹布”,消毒濕巾減少二次污染,普通抹布易發(fā)生二次污染,74,75,綜上所述，醫(yī)院相關性感染的暴發(fā)流行與環(huán)境中病原微生物的存在并長時間存活有關。改善環(huán)境衛(wèi)生質量可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生、終止院內感染的暴發(fā)流行。,76,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）,77,分級管理； 加強病原送檢； 根據藥敏結果，合理用藥。,三、合理使用抗菌藥物,78,一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理 （三）加大人員培訓力度 二、強化預防與控制措施 （一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物 四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測 （一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）,79,（一）加強多重耐藥菌監(jiān)測工作 （二）提高臨床微生物實驗室的監(jiān)測能力,四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,準確 快速 安全,快速診斷MRSA/CD/VRE/CRE,80,（三）抗菌藥物預警制度 抗菌藥物對主要目標細菌耐藥率： -超過30%，應及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員。 -超過40%，應慎重經驗用藥。 -超過50%，應參照藥敏試驗結果選用。 -超過75%，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復其臨床應用。,四.熱點問題解答,81,“定植”的多重耐藥菌也需要隔離嗎？,1.,82,如何落實隔離措施？,2.,83,在標準預防的基礎上盡量安排單間隔離，其次為床邊隔離。,84,不能將多重耐藥菌感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。,85,有接觸隔離長期醫(yī)囑，執(zhí)行接觸隔離各項措施，適當限制患者的活動。 病歷夾有多重耐藥菌警示標識，床頭有接觸隔離提示卡。,86,落實手衛(wèi)生規(guī)范，床頭配備速干手消毒劑。,87,按照先非感染患者，再感染患者的順序進行診療和護理?？稍O專人護理或分組護理。 嚴格遵守無菌技術操作原則，尤其有創(chuàng)操作中避免污染導致感染。 體溫計、聽診器、血壓計輸液架等物品專人使用；輪椅、擔架、車輛等不能專用的器械、器具和物品每次使用后及時進行擦拭消毒。,88,多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應預防隔離措施。,89,接觸多重耐藥菌感染或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應當戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生。,90,到醫(yī)技科室進行檢查應與相關科室預約，病情允許盡量安排下午進行。 對探視人員進行接觸隔離相關知識的指導，注意手衛(wèi)生，必要時戴口罩。 床邊設專用感染性醫(yī)療廢物桶，感染性醫(yī)療廢物雙層黃色塑料袋收集；患者用后的被服應用雙層黃塑料袋封裝后交洗衣班處理。,91,多重耐藥菌病房的空氣消毒有特殊要求嗎？多重耐藥菌對我院常用的消毒劑耐藥嗎？,3.,92,控制多重耐藥菌有哪些特殊方法？,4.,93,去定植； 洗必泰全身擦拭； 暫停收治，徹底消毒,如何正確地使用拖把和抹布？,5.,94,清潔工作之前根據需要配置新鮮的消毒液。 每日進行清潔之前消毒拖把；在對大面積的血液、體液、分泌物污染清潔后也需要更換拖把。 拖把頭和抹布用后及時清洗，下次使用之前應晾干，也可使用一次性的拖把頭和抹布。 拖把和抹布分區(qū)使用。,96,嚴禁將使用(污染)后的抹布、地巾(拖把)“二次浸泡”至清潔/消毒溶液中。,便盆清洗有哪些隱患？,6.,97,什么情況下可以解除隔離？,7.,98,99,感染者或定植者應隔離至臨床癥狀好轉或治愈，方可解除隔離。 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者待臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性方能解除隔離（間隔24小時）。,-醫(yī)院隔離技術規(guī)范,多重耐藥菌患者解除隔離后還需作哪些工作？,8.,100,101,患者離開病室后應對病室進行終末消毒。 明確概念：床單位清潔終末消毒； 空氣凈化：首選開窗通風，次選紫外線消毒等其他措施； 物品表面的清潔消毒； 環(huán)境表面的清潔消毒，隔簾的清潔消毒要重視。 床單位消毒機的使用。,清潔消毒有哪些注意事項？,9.,102,103,一般情況先清潔，再消毒。 清潔順序：清潔污染，護士站一般病房隔離病房。 病房環(huán)境消毒：窗戶門“清潔單元”打包垃圾洗手臺洗手后離開。 濕式清潔，避免揚塵。 清潔病房或區(qū)域時，由上而下，由輕度污染到重度污染。 完成一個區(qū)域的清潔后，更換一次手套或進行手衛(wèi)生。 有多名患者同居住的病房，應遵循“清潔單元”原則。,“清潔單元”如何消毒？,10,104,104,105,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,第一步：清潔消毒床頭線盒、輸液架，椅子、設備帶； 第二步：清潔消毒床頭柜（清潔順序：由內到外，由清潔到污染，由上到下全方位立體式進行徹底清潔）；,106,第三步：清潔消毒病床床板、床墊；,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,107,第四步：清潔消毒餐板，床頭、床尾、床扶手、床邊。,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,108,第五步：清潔消毒病床底部及輪子（注意事項：床底及兩頭要搖起來清潔消毒）。,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,109,第六步：地面干、濕拖清潔消毒：從半污染區(qū)污染區(qū)拖地，采用“S”型方式拖地。 第七步：清潔消毒衛(wèi)生間（含高頻接觸物表）。 第八步：脫去防護用品，執(zhí)行手衛(wèi)生。,“清潔單元”：一床一巾，一柜一巾,110,此次事件的“原兇”,控制多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染接觸隔離是基礎，有效清潔和手衛(wèi)生相輔相成，缺一不可，但我們還有很多方面的問題需待解決,111,112,相互理解 相互配合 相互提醒,感謝大家對感染管理工作的支持！,知識回顧Knowledge Review,謝 謝！,放映結束 感謝各位的批評指導！,讓我們共同進步,