護(hù)理部管理制度匯編

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1、護(hù)理部管理制度目錄1、 各級(jí)人員崗位責(zé)任（見各級(jí)各類人員職責(zé)）2、 出入院管理制度-33、 查對(duì)制度-44、 交接班制度-85、 分級(jí)護(hù)理制度-106、 消毒隔離制度-137、 護(hù)理文件書寫制度-158、 差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度-169、物品、藥品、器械管理制度-1710、衛(wèi)生宣教制度-1911、飲食管理制度-2012、探視陪客制度-2113、護(hù)理安全管理制度-2214、出院患者回訪制度-2415、護(hù)理會(huì)議制度-2516、質(zhì)量監(jiān)控制度-2617、新技術(shù)管理制度-2718、各級(jí)護(hù)理人員考核制度-2819、護(hù)理人員培訓(xùn)制度-3020、護(hù)士長查崗制度-3221、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度-3322、教

2、學(xué)管理制度-3423、青霉素管理制度- 3624、輸血管理制度-3725、護(hù)理會(huì)診制度-3926、護(hù)理疑難病歷討論制度-4027、危重病人搶救制度-4128、危重患者的護(hù)理管理制度- -42 29、防跌倒、墜床制度-4330、導(dǎo)管護(hù)理管理制度-4431、護(hù)理人力資源調(diào)配制度-4532、病人身份識(shí)別制度-4633、護(hù)理部獎(jiǎng)懲制度-4734、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控制度-4835、護(hù)理缺陷管理制度-4936、危重患者轉(zhuǎn)交接制度-5237、壓瘡預(yù)報(bào)管理制度-5338、護(hù)理部查房制度-5539、護(hù)理部工作質(zhì)量獎(jiǎng)懲細(xì)則-5640、約束帶使用制度-5741、血標(biāo)本的采集與送檢管理制度-5842、患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接制度-

3、6043、護(hù)理不良事件報(bào)告制度-61 44、責(zé)任制護(hù)理制度 - 63 45、護(hù)理人員分級(jí)管理制度- 64 出入院管理制度一、 入院制度1、 入院患者須持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的入院證，按制度辦理入院手續(xù)，危重患者應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并做好交接班工作。2、 病房護(hù)士準(zhǔn)備好床位及用物，對(duì)急診手術(shù)或危重患者須立即做好搶救的準(zhǔn)備工作。3、 病房護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情接待患者，根據(jù)病情安排床位，主動(dòng)向患者做自我介紹，講解有關(guān)住院須知和病房制度，協(xié)助患者熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和患者的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓和體重，詳細(xì)填寫護(hù)理入院評(píng)估表，建立護(hù)理病歷記錄。4、 通知醫(yī)師檢查患者，及時(shí)正確的執(zhí)

4、行醫(yī)囑。二、 出院制度1、住院病人病情好轉(zhuǎn)或痊愈，護(hù)士應(yīng)將醫(yī)師決定的出院日期預(yù)先通知患者及其家屬，使病人及家屬思想上有所準(zhǔn)備。2、病人出院，由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師于出院前一日開出醫(yī)囑，寫好出院小結(jié)（特殊情況除外），由護(hù)士將病史送出入院處結(jié)帳，并通知家屬前來辦理出院手續(xù)。3、做好出院前健康宣教，指導(dǎo)出院后家庭康復(fù)護(hù)理、注意事項(xiàng)，并征求患者對(duì)醫(yī)院和護(hù)理工作的意見。4、關(guān)心病人的出院整理工作，憑出院結(jié)帳單由病區(qū)護(hù)士發(fā)放出院帶藥，做好服藥指導(dǎo)，并清點(diǎn)收回病人住院期間所用的醫(yī)院用品。5、 病人出院后按規(guī)定進(jìn)行終末消毒，注銷各種治療卡，整理病史。查對(duì)制度一、 醫(yī)囑查對(duì)制度1、 主班護(hù)士整理醫(yī)囑后正確輸入電腦

5、，并且由本人、護(hù)士長和其他護(hù)士3人進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)正確后方可執(zhí)行，并做好登記工作。2、 臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽名，對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。3、 一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，當(dāng)搶救病人時(shí)，口頭醫(yī)囑執(zhí)行者需復(fù)誦一遍，確定無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空瓶，經(jīng)2人核對(duì)后方可棄去。4、 夜間臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)由主班護(hù)士晨間核對(duì)一次。5、 醫(yī)囑由醫(yī)師負(fù)責(zé)重整，由護(hù)士加強(qiáng)核對(duì)，并簽全名。6、 護(hù)士長每周組織并參加總對(duì)醫(yī)囑一次。二、 服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)一注意1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)一注意三查：操作前、操作中、操作后三查內(nèi)容：查藥物有效期、批號(hào)、有無沉淀 查藥物的配伍禁忌 查注

6、射器有效期、是否漏氣，針筒刻度是否清楚七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和方法一注意：注意用藥后的反應(yīng)2、對(duì)易致敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史、使用毒、麻、精神類藥物要經(jīng)過詳細(xì)核對(duì)，用后保留空瓶，經(jīng)核對(duì)后棄去。3、發(fā)藥或注射時(shí)，如病員提出疑問，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。4、每天清點(diǎn)病區(qū)備用針劑、片劑和大輸液；毒、麻、精神類藥品每班清點(diǎn)，每周總對(duì)一次。三、 輸血查對(duì)制度1、 輸血前采血必須做到一人一針一管，送交叉配血單必須經(jīng)兩人核對(duì)無誤后簽上全名，再送血庫。2、 取血時(shí)查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的血型、血庫編號(hào)、有效期及血量是否相符，由護(hù)士直接到血庫領(lǐng)取。3、 查采血日期、血液有無凝血或溶血

7、，并查儲(chǔ)血器有無破損。4、 查病員床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型、交叉配血報(bào)告有無凝集現(xiàn)象。5、 輸血前做到雙人核對(duì)，化驗(yàn)單簽上全名方可執(zhí)行。四、 飲食查對(duì)制度1、 發(fā)飲食前，查對(duì)飲食單與飲食種類、數(shù)量是否相符。2、 發(fā)飲食時(shí)查對(duì)床頭飲食標(biāo)記。五、 手術(shù)病員查對(duì)制度1、 術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，病區(qū)護(hù)士應(yīng)查對(duì)病員床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位。2、 手術(shù)前接病員時(shí)，手術(shù)室人員應(yīng)查對(duì)病員床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、備血、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果，并帶好X光片、術(shù)中用藥等。3、 術(shù)后病員返回病房，應(yīng)做好交接班工作，包括生命體征、傷口情況、各種引流管通暢等其他情況。六、 供應(yīng)室查對(duì)制度1、 準(zhǔn)備

8、器械包時(shí)，要查對(duì)物品名稱、數(shù)量、器械清潔度、包布整潔完好等情況。2、 送交供應(yīng)室調(diào)換的物品須當(dāng)面清點(diǎn)。3、 調(diào)回的消毒包均須查對(duì)名稱、數(shù)量、滅菌有效期、滅菌指示卡等。七、 藥房查對(duì)制度1、 配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、 發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。八、 檢驗(yàn)科查對(duì)制度1、 采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科室、床號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、 檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、 檢驗(yàn)后

9、查對(duì)目的、結(jié)果。5、 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。九、 血庫查對(duì)制度1、 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、 發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。十、 病理室查對(duì)制度1、收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科室、床號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、 診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。十一、放射科查對(duì)制度1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、 造影檢查時(shí)，加查藥名、藥品劑量、規(guī)格、有效期。3、

10、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。十二、 理療室及針灸科查對(duì)制度1、 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、 中、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、 熏蒸治療時(shí)，查對(duì)溫度4555度之間。4、 針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。十三、 功能科1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名。其他科室可根據(jù)上述要求，制訂本科室工作的查對(duì)制度。交接班制度一、 值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行。二、 每天必須按時(shí)交接班

11、，接班者必須提前15分鐘到科室，進(jìn)行財(cái)產(chǎn)清點(diǎn)工作，嚴(yán)格遵守十二個(gè)不交不接。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。三、 值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫好交接班報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品，遇到危重病人和特殊情況的病員，必須詳細(xì)在床邊交班；遇到搶救病員，需要時(shí)必須與接班者共同做好工作方可離去。日班必須為中夜班做好用物準(zhǔn)備，如無菌敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便下一班工作所需。四、 交接班中如發(fā)現(xiàn)病情變化、治療器械物品等交待不清，應(yīng)立即查問，接班時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負(fù)責(zé)。五、 日班交接班報(bào)告應(yīng)由主班護(hù)士書寫，要求字跡整齊、清晰

12、、內(nèi)容簡明、要有連貫性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。如進(jìn)修護(hù)士或輪轉(zhuǎn)護(hù)士填寫交班本時(shí)，帶教老師或護(hù)士長要負(fù)責(zé)修改并簽全名，中夜班應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士書寫。六、 交班內(nèi)容：1、 交清住院病人總?cè)藬?shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處置的病人病情變化、個(gè)別病員的異常心理狀態(tài)。2、 交清醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄、出入量記錄、各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成的工作應(yīng)向接班者交待清楚。3、 查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡及各班護(hù)理工作完成情況、各種導(dǎo)管固定和引流管通暢等情況。4、 交清常備貴重、毒、麻、限劇、精神及搶救藥品、各種器械儀器的數(shù)量與效能，交接班者

13、均應(yīng)簽全名。5、 交接班者共同巡視檢查病房及病員，查看重危病員的治療及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況。七、 交接班應(yīng)做到十二個(gè)不交不接：1、 本班任務(wù)沒有完成不交不接2、 辦公室、治療室不清潔不交不接3、 危重病人動(dòng)態(tài)記錄不全不交不接4、 物品及急救器材不全不交不接5、 重病員床單位不整潔不交不接6、 儀表不整齊不交不接7、 沒有為下一班做好準(zhǔn)備工作不交不接8、 各種導(dǎo)管不通暢不交不接9、 醫(yī)療器械等物品不全不交不接10、輸血、輸液未交待清楚不交不接11、未核對(duì)好上班醫(yī)囑不交不接12、劇毒藥、麻醉藥不完備不交不接分級(jí)護(hù)理制度患者住院期間，應(yīng)根據(jù)疾病不同、

14、病情輕重，給予不同級(jí)別的護(hù)理。一、 特別護(hù)理指征1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。護(hù)理要點(diǎn)1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；

15、6、 實(shí)施床旁交接班。二、 I級(jí)護(hù)理指征1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。護(hù)理要點(diǎn)1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、 II級(jí)護(hù)理指征1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。護(hù)理要點(diǎn)1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3

16、、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、III級(jí)護(hù)理指征1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。護(hù)理要點(diǎn)1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。2009.7.1修訂 消毒隔離制度1、 必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生行政部門頒布的“消毒隔離工作常規(guī)”。2、 必須使用有國家衛(wèi)生許可證的消毒劑、消毒器械和一次性的醫(yī)療、衛(wèi)生用品。3、 進(jìn)入人體組織或無菌器械的醫(yī)療用品，必須達(dá)到滅菌，各種注射、穿刺、采血器械必須貫

17、徹一人、一用、一滅菌的方針，凡接觸皮膚、黏膜的器械和用品必須達(dá)到消毒或滅菌。4、 醫(yī)護(hù)人員上崗必須衣帽整潔、進(jìn)入治療室、換藥室、無菌室，必須戴好口罩、帽子，從事各種治療，操作前后均應(yīng)洗凈雙手，用托盤到規(guī)定處置室進(jìn)行操作。5、 污物處理必須遵循三個(gè)原則。（1）消毒-清洗-消毒原則。（2）婦產(chǎn)科、皮膚科污物四步法消毒（消毒-煮沸-清洗-消毒）（3）一次性用物，用后分類放置，統(tǒng)一處理。6、 醫(yī)院手術(shù)室、無菌室、換藥室等，空氣、物體表面和醫(yī)療用具等必須符合國家有關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，做到每日消毒2次，每周徹底清潔1次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)1次，一旦培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)超過規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，必須采取措施，重新消毒。7、 醫(yī)院必須有消

18、毒隔離工作制度，醫(yī)院管理部門，定期對(duì)醫(yī)院消毒滅菌工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)。8、 認(rèn)真做好出院、死亡患者床單位的終末消毒，床褥等用紫外線照射或臭氧消毒，床頭柜、床檔等用有效消毒藥液擦洗，鋪好備用床準(zhǔn)備迎接新病人入院。9、 各種消毒物品、如無菌包等必須干燥保存在專柜之中，注明有效日期，一般為14天，梅雨季節(jié)為7天。10、對(duì)特殊菌種，如銅綠假單胞菌、厭氧菌、結(jié)核桿菌等感染傷口，按特殊菌種處理，更換敷料應(yīng)及時(shí)焚燒。11、發(fā)生醫(yī)源性感染，導(dǎo)致傳播流行，應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)胤酪哒竞蜕霞?jí)衛(wèi)生行政部門，采取有效消毒措施杜絕播散。12、隔離病房、隔離病室及床邊隔離，必須按傳染病原則執(zhí)行。13、各種物品消毒滅菌具體方法參考消毒細(xì)則

19、。護(hù)理文件書寫制度護(hù)理文件是整個(gè)醫(yī)療文件中的一個(gè)重要組成部分，記錄著患者住院期間的生命體征，各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理措施，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)及科研的寶貴資料和重要依據(jù)，具有法律證明效果，也體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平和工作質(zhì)量，應(yīng)嚴(yán)格對(duì)待，認(rèn)真保管。各種護(hù)理文件的書寫要求：一、 記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整，內(nèi)容簡明，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切。二、 護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、無錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)正確。三、 護(hù)理記錄單書寫應(yīng)用藍(lán)黑、碳素墨水。四、 書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。五、 護(hù)理文件應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。1、 實(shí)

20、習(xí)期間、試用期間的醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2、 進(jìn)修人員應(yīng)當(dāng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。六、 護(hù)士長有審閱、修改護(hù)士書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人簽全名，并保持原記錄清晰、可辨。七、 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫的病歷，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。八、具體書寫要求參考護(hù)理文件書寫細(xì)則。差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度一、各科室均應(yīng)建立差錯(cuò)事故登記本，由專人負(fù)責(zé)認(rèn)真進(jìn)行專冊(cè)登記，按時(shí)上報(bào)。二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)事故，有關(guān)人員應(yīng)積極采取各種措施，以減少或消除不良后果，并及時(shí)主動(dòng)向科室匯報(bào)；科室應(yīng)及

21、時(shí)向護(hù)理部或醫(yī)務(wù)科及分管院長匯報(bào)。發(fā)生I類差錯(cuò)1小時(shí)內(nèi)責(zé)任人向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，嚴(yán)重者及時(shí)報(bào)院部。三、各科室每月做好差錯(cuò)事故的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，于次月5日前交護(hù)理部。四、事故或差錯(cuò)發(fā)生后，不得弄虛作假、隱瞞、包庇、掩蓋事實(shí)；不得偽造病史欺騙領(lǐng)導(dǎo)，如有發(fā)生要追究有關(guān)各級(jí)當(dāng)事人的責(zé)任，嚴(yán)肅處理，直到接受法律制裁。五、各科室應(yīng)及時(shí)對(duì)所發(fā)生的差錯(cuò)事故進(jìn)行認(rèn)真的討論分析，找出原因，進(jìn)行定性，制定改進(jìn)措施，提出處理意見，并對(duì)全體人員進(jìn)行教育，吸取教訓(xùn)。六、危重病人一旦發(fā)生醫(yī)療事件，報(bào)告制度參照上述情況執(zhí)行。物品、藥品、器械管理制度一、 物品管理制度1、各部門物品、財(cái)產(chǎn)、設(shè)備由護(hù)士長全面負(fù)責(zé)管

22、理。2、物品、財(cái)產(chǎn)、設(shè)備應(yīng)做到定點(diǎn)放置，并有護(hù)士長分別指定專人保管，建立帳目，健全領(lǐng)取、報(bào)損制度，做好記錄，保證帳物相符。3、 凡借出物品必須要有登記手續(xù)，經(jīng)手人應(yīng)簽名，并報(bào)請(qǐng)護(hù)士長同意，搶救物品不得隨意外借。4、 財(cái)產(chǎn)等必須做到每班清點(diǎn)，如有遺失，及時(shí)尋找原因，并及時(shí)向護(hù)士長匯報(bào)，根據(jù)情況承擔(dān)相應(yīng)的賠償。5、儀器、設(shè)備要有操作記錄，保證呈備用狀態(tài)。6、護(hù)士長、保管人員因工作需要調(diào)動(dòng)時(shí)，必須認(rèn)真做好移交手續(xù)，并做到清點(diǎn)雙方簽名。二、 藥品管理制度醫(yī)院各病區(qū)都設(shè)有小藥柜，由治療班人員專門管理，所備藥物品種、數(shù)量應(yīng)根據(jù)各科室具體用藥情況而定。1、 病房備用藥品有一定基數(shù)，工作人員不得擅自使用或外借

23、。2、 病房藥品應(yīng)建立帳冊(cè)，每日清點(diǎn)，帳物相符，由治療班人員專門保管，每周有總對(duì)。每次使用后，要及時(shí)根據(jù)醫(yī)囑予以補(bǔ)充。3、 藥品標(biāo)簽清晰、醒目，固定放置，要有編號(hào)并與登記本相符。4、 藥物過期、變質(zhì)、藥瓶損壞要及時(shí)與護(hù)士長聯(lián)系予以更換、解決。5、 要根據(jù)各種藥物的不同性質(zhì)分別妥善保管。（1） 麻醉藥、劇毒藥應(yīng)嚴(yán)格交班并加鎖保管，做到雙人雙鎖專柜保管，每次使用后均應(yīng)記錄。（2） 外用藥標(biāo)簽為紅色，內(nèi)服藥標(biāo)簽為藍(lán)色，做到分開放置。（3） 氯化鉀標(biāo)簽應(yīng)用紅筆書寫。（4） 對(duì)光不穩(wěn)定的藥物如氨茶堿應(yīng)用避光紙遮蓋保管。（5） 對(duì)熱不穩(wěn)定的如血清、胰島素等應(yīng)放入冰箱保管。（6） 貴重藥應(yīng)專柜放置，三班清點(diǎn)

24、。（7） 消毒藥品與其它藥品應(yīng)分開放置，專柜擺放。6、 各種藥物應(yīng)按有效期的先后順序排列和使用，要求從左到右。7、 如病人停藥或出院，應(yīng)及時(shí)將藥品退回藥房。三、 器械管理制度1、 有專人負(fù)責(zé)保管，定期檢查，保持清潔、干燥、性能良好，做到每班交接。2、使用的器械必須了解其性能及保養(yǎng)方法，使用后要經(jīng)過消毒-清潔-消毒后歸還原處。衛(wèi)生宣教制度一、 病人住院后要詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、有關(guān)的規(guī)章制度及?？萍膊》乐沃R(shí)，使病人盡快熟悉醫(yī)院新的環(huán)境，增加醫(yī)學(xué)知識(shí)，安心治病。二、 在病人住院期間要反復(fù)進(jìn)行健康宣教，貫徹預(yù)防為主的方針，講解有關(guān)的疾病防治知識(shí)，包括藥物名稱、服藥注意事項(xiàng)、合理飲食、手術(shù)過程等，增強(qiáng)患

25、者戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療、手術(shù)及護(hù)理工作的順利進(jìn)行。三、 出院前要做好有關(guān)的功能鍛煉指導(dǎo)，增強(qiáng)抗病能力，出院后一周內(nèi)進(jìn)行電話回訪，了解病人疾病恢復(fù)情況，進(jìn)行相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣教。四、科室每月必須召開公休座談會(huì)2次，向病員進(jìn)行衛(wèi)生宣教，聽取病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作的意見。飲食管理制度一、 病人入院后，護(hù)士要嚴(yán)格根據(jù)患者病情，遵醫(yī)囑正確書寫飲食單交營養(yǎng)室。二、 護(hù)士每日三餐要協(xié)助配餐員正確發(fā)放飲食，防止差錯(cuò)發(fā)生。三、 病員開飯時(shí)護(hù)士要加強(qiáng)病房巡視，了解病員進(jìn)餐情況，及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。四、征求病員對(duì)醫(yī)院飲食的意見，加強(qiáng)與營養(yǎng)室溝通，對(duì)特殊飲食病人要嚴(yán)格控制飲食量，做到記錄正確，以免影響治療效

26、果。五、對(duì)營養(yǎng)不良的患者要鼓勵(lì)進(jìn)食，以增強(qiáng)體質(zhì)，早日康復(fù)。六、病區(qū)病人的床尾必須有與醫(yī)囑相符的飲食卡，每次飲食調(diào)整要及時(shí)更換床尾的飲食卡，護(hù)士長平日要不定期抽查，每周要進(jìn)行總對(duì)。探視陪客制度一、 探視者按醫(yī)院規(guī)定時(shí)間進(jìn)入病房，每次不得超過2人，以免影響病人休息。1.2米以下的兒童不得進(jìn)入病房。二、 危重病人的家屬可持醫(yī)院的病危通知單隨時(shí)探視，如病情不宜探視者醫(yī)護(hù)人員須做好解釋工作。三、 醫(yī)師決定病人是否需要陪護(hù)，由病區(qū)護(hù)士長及時(shí)簽發(fā)或撤消陪護(hù)證，陪客以一人為限。四、 陪客因事暫時(shí)離開患者，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士說明去向及返回時(shí)間。取得當(dāng)班護(hù)士同意后方可離去。若陪客經(jīng)常外出，已失去陪伴意義，病區(qū)護(hù)士長可停

27、止其陪伴，收回陪客證。結(jié)束離院時(shí)，應(yīng)將借用物品交還護(hù)士辦公室。五、 探視、陪客者應(yīng)注意儀表大方，不穿汗背心、拖鞋入院。六、 探視、陪客者必須遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不在患者面前談?wù)撊魏尾∪说牟∏?，不得翻閱病史，不在病房中高聲談笑，不在病室?nèi)吸煙，不亂拋果皮紙屑，保持病室整潔、干凈。七、 探視、陪客者要愛護(hù)公共財(cái)物，節(jié)約用水、用電，如有損壞照價(jià)賠償。八、 7：3010：30 為醫(yī)生查房時(shí)間；12：3014：30為病人午休時(shí)間；20：30后為病人入睡時(shí)間，為給病人創(chuàng)造更好的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)環(huán)境，上述時(shí)間段為非探望時(shí)間。護(hù)理安全管理制度一、 建立差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)事故、意外每月進(jìn)行討論、分

28、析，制訂整改措施并做好記錄。二、 發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)后根據(jù)性質(zhì)不同上報(bào)職能部門，由科室填寫護(hù)理差錯(cuò)事故登記表，上繳護(hù)理部匯總，并填寫在護(hù)士長手冊(cè)上。三、護(hù)理部每季度開展全院性護(hù)理差錯(cuò)案例分析，尋找發(fā)生原因，提出整改方案，杜絕護(hù)理隱患及差錯(cuò)事故發(fā)生，保證醫(yī)療護(hù)理安全。四、執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)四不準(zhǔn)”。 三查為：操作前、操作中、操作后查。七對(duì)為：對(duì)床號(hào)、對(duì)姓名、對(duì)藥名、對(duì)劑量、對(duì)濃度、對(duì)時(shí)間、 對(duì)方法。 四不準(zhǔn)為：不準(zhǔn)打錯(cuò)青霉素、不準(zhǔn)輸錯(cuò)血、不準(zhǔn)抱錯(cuò)嬰兒推錯(cuò) 尸體、不準(zhǔn)接錯(cuò)手術(shù)病人開錯(cuò)手術(shù)部位。五、每天做好醫(yī)囑查對(duì)，日班三人查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，一人查病歷卡，一人查電腦，一人查治療卡，三人要簽全名，

29、對(duì)重整的長期醫(yī)囑要雙人核對(duì)并簽名，夜班查對(duì)中班醫(yī)囑，第二天主班查對(duì)昨日夜班醫(yī)囑。六、嚴(yán)格執(zhí)行每周1次的醫(yī)囑總對(duì)制度并簽名，對(duì)發(fā)生差錯(cuò)的科室，要按時(shí)上報(bào)護(hù)理部。七、做好治療查對(duì)制度，有治療班排藥，中班護(hù)士核對(duì)，當(dāng)日加藥者再次核對(duì)并簽名，輸液者再次核對(duì)并書寫輸液記錄并簽名。八、青霉素皮試必須有二人看結(jié)果，做好雙簽名，皮試陽性者按要求做好11個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)記，青霉素輸液必須用紅網(wǎng)套并有雙人核對(duì)簽名，輸液過程中要加強(qiáng)巡視密切觀察有無反應(yīng)。九、化療藥、升壓藥等特殊性藥物要嚴(yán)格控制滴速，嚴(yán)密觀察患者病情變化，每小時(shí)記錄一次輸液巡回卡。十、認(rèn)真執(zhí)行輸血雙人核對(duì)簽名制度，配血時(shí)嚴(yán)格遵守一人一針一管，輸血過程中加強(qiáng)

30、巡視，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)。十一、臨床上一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非在搶救病人時(shí)，但必須要求護(hù)士再重復(fù)一遍并保留使用過的藥液瓶，便于事后查對(duì)。十二、嚴(yán)格杜絕護(hù)理不安全因素，各種物品必須做到定點(diǎn)放置。十三、嚴(yán)格遵守護(hù)士交接班制度。 2008、3修訂出院患者回訪制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院行風(fēng)建設(shè)，提高服務(wù)水平，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度，根據(jù)我院實(shí)際情況，開展出院患者回訪工作：一、出院回訪必須在患者出院后1-2周內(nèi)完成。二、出院患者由床位護(hù)士負(fù)責(zé)回訪，主要是采取電話形式，對(duì)自己分管的患者進(jìn)行回訪，回訪的主要內(nèi)容包括：詢問患者康復(fù)情況、聽取患者及家屬的意見和建議，并進(jìn)行健康教育和用藥指導(dǎo)。三、原則上要求出

31、院患者回訪率達(dá)到100。四、要及時(shí)登記患者的病情、診斷及聯(lián)系電話，要求出院患者均有登記，對(duì)患者回訪后做好回訪記錄。護(hù)理部會(huì)議制度一、 護(hù)理部根據(jù)工作需要召開全院護(hù)士大會(huì)、護(hù)士長會(huì)議、專題討論會(huì)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等。二、全院護(hù)士大會(huì)每年召開23次，總結(jié)和布置工作，表彰先進(jìn)、進(jìn)行素質(zhì)教育、安全教育等，不得無故缺席。三、按規(guī)定每二周召開護(hù)士長會(huì)議1次，有特殊情況隨時(shí)召開，傳達(dá)市、區(qū)衛(wèi)生局精神及院部的各項(xiàng)任務(wù)，布置護(hù)理工作內(nèi)容，落實(shí)護(hù)士的獎(jiǎng)懲考核，分析工作中存在的問題，提出整改措施，并協(xié)調(diào)好各科室的關(guān)系。四、 每次護(hù)士長會(huì)議、全體護(hù)士大會(huì)、專題會(huì)議、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等都要做好記錄并簽名。質(zhì)量監(jiān)控制度一、 醫(yī)院要建立、

32、健全以分管院長為領(lǐng)導(dǎo)的二級(jí)質(zhì)量管理監(jiān)控考核網(wǎng)絡(luò)，做到目標(biāo)明確、管理到位。二、 護(hù)理部每月應(yīng)對(duì)全院的各護(hù)理單元進(jìn)行全面的質(zhì)量檢查，平日要多深入臨床不定期進(jìn)行抽查，并且可利用護(hù)士長夜查崗、節(jié)假日檢查等多種形式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題。三、護(hù)理部每月根據(jù)護(hù)理檢查中存在的較大問題，發(fā)放護(hù)理質(zhì)量反饋表，科室要認(rèn)真總結(jié)、討論，提出整改的措施。三、 護(hù)理部每季度要召開一次護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)，分析護(hù)理工作中存在的問題，發(fā)生的原因，提出整改的措施。四、醫(yī)院成立各護(hù)理質(zhì)量考核小組，每月開展活動(dòng)。 五、各科室要設(shè)立護(hù)理質(zhì)量檢查員，平日協(xié)助護(hù)士長把好科室的護(hù)理質(zhì)量關(guān)，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。六、護(hù)士長平日

33、要加強(qiáng)對(duì)護(hù)士崗位職責(zé)的檢查與考核，做到每周2次，全面的質(zhì)量檢查每周1次。2007、7修訂新技術(shù)管理制度一、新技術(shù)是指本院過去未開展的項(xiàng)目和未應(yīng)用的醫(yī)療、護(hù)理等技術(shù)，并有較高的社會(huì)效益，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防工作質(zhì)量的提高有較大的促進(jìn)作用的項(xiàng)目。二、新技術(shù)的開展必須先提出申請(qǐng)，填寫新技術(shù)開展申請(qǐng)表，注明開展的目的、價(jià)值等由相關(guān)職能科室論證后，上報(bào)院部批準(zhǔn)。三、如開展的新項(xiàng)目，需添置必要的儀器、設(shè)備，有關(guān)的科室負(fù)責(zé)人應(yīng)填寫醫(yī)療設(shè)備、儀器請(qǐng)購單，經(jīng)總務(wù)科、財(cái)務(wù)科簽署意見后，由院部批準(zhǔn)方可購買。四、購進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、儀器必須經(jīng)過嚴(yán)格的驗(yàn)收，由專門的技術(shù)人員進(jìn)行安裝、調(diào)試，保證性能良好。五、對(duì)具體的操作人員要

34、加強(qiáng)上崗前的培訓(xùn)，做到熟練掌握，操作嫻熟，并做好操作、檢測(cè)、維修等登記工作。各級(jí)護(hù)理人員考核制度為落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制及貫徹各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程與常規(guī)，必須進(jìn)一步建立和健全各級(jí)護(hù)理人員管理與考核制度。一、護(hù)士長考核制度：1、每月有工作計(jì)劃與小結(jié)。2、晨間提問每周二次。3、開展護(hù)理查房每月一次，并積極開展新業(yè)務(wù)，新技術(shù)及護(hù)理科研。4、參加科主任查房每周一次。5、對(duì)護(hù)士考核每月一次，有記錄，并有獎(jiǎng)懲記錄。 6、組織科內(nèi)或病區(qū)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月一次，覆蓋面50%。7、組織質(zhì)控自查并有記錄。8、督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，建立差錯(cuò)事故登記討論記錄本。9、定期召開工作人員、病員及陪客座談會(huì)，聽取對(duì)醫(yī)

35、療、護(hù)理及膳食方面的意見（每月至少一次）。二、護(hù)士考核制度：1、熟悉本班崗位職責(zé)，能認(rèn)真完成本班工作。2、嚴(yán)格查對(duì)制度，做好交接班，無差錯(cuò)事故發(fā)生。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，正確及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作。4、護(hù)理文書書寫規(guī)范，符合要求。5、按時(shí)巡視病房，密切觀察病人病情變化。6、認(rèn)真參加院、科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。三、護(hù)師考核制度：1、熟悉本班崗位職責(zé)，能認(rèn)真完成本班工作。2、嚴(yán)格查對(duì)制度，做好交接班，無差錯(cuò)事故發(fā)生。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，正確及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作。4、參加危重、疑難病人護(hù)理工作，帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實(shí)踐。5、認(rèn)真參加院、科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。6、負(fù)責(zé)護(hù)士臨床實(shí)習(xí)的帶教。7、指導(dǎo)

36、護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。四、主管護(hù)師考核制度1、熟悉本班崗位職責(zé)，能認(rèn)真完成本班工作。2、嚴(yán)格查對(duì)制度，做好交接班，無差錯(cuò)事故發(fā)生。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，正確及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作。4、解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上疑難問題，指導(dǎo)重危、疑難病人護(hù)理計(jì)劃制定和實(shí)施。5、認(rèn)真參加院、科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成講課任務(wù)，每年撰寫護(hù)理論文至少一篇。6、負(fù)責(zé)進(jìn)修護(hù)士和護(hù)士臨床實(shí)習(xí)的帶教，負(fù)責(zé)講課和評(píng)定成績。 7、督促檢查護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。2007、7修訂各級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)制度一、在護(hù)理部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，每年根據(jù)制訂的培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容，結(jié)合護(hù)理隊(duì)伍各級(jí)人員知識(shí)結(jié)構(gòu)

37、，以多渠道、多層次、多形式的方法充實(shí)和更新基本知識(shí)和技能，加深和拓寬專業(yè)概念和技能，進(jìn)一步提高護(hù)理技術(shù)水平。二、制定各級(jí)護(hù)理人員繼續(xù)教育管理?xiàng)l例，根據(jù)條例規(guī)定將所獲得學(xué)時(shí)、學(xué)分予以登記，并做為業(yè)績考核、注冊(cè)、聘任及晉升專業(yè)技術(shù)職稱的條件之一。三、實(shí)施青年護(hù)士培養(yǎng)指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)制，每階段由指導(dǎo)老師進(jìn)行考核。四、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，有計(jì)劃安排西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士參加中醫(yī)基礎(chǔ)培訓(xùn)，提高中醫(yī)理論及操作水平。五、每年根據(jù)臨床需要制定合理的護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)內(nèi)容，定期組織全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。六、定期組織各種臨床講座，以滿足不同層次需要。七、定期組織護(hù)理查房考核。八、對(duì)新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行上崗前的培訓(xùn)，必須經(jīng)過理論及操作考

38、試合格后，才能進(jìn)入臨床。具體的培訓(xùn)內(nèi)容包括：護(hù)士職業(yè)道德規(guī)范、崗位職責(zé)、操作規(guī)范、護(hù)理安全教育、護(hù)理差錯(cuò)原因分析等。九、新進(jìn)護(hù)士第一年不可獨(dú)立值班，每人必須輪轉(zhuǎn)34個(gè)科室，輪轉(zhuǎn)結(jié)束前必須通過理論及操作考核。輪轉(zhuǎn)期間要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，必須通過全國護(hù)士注冊(cè)資格考試。十、要服從工作安排，工作二年以上的護(hù)士根據(jù)需要輪轉(zhuǎn)到急診室參加翻班工作，提高急救水平和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)變能力。十一、積極參加院部及護(hù)理部及科室組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不無故缺席，熟練掌握本科及專科護(hù)理知識(shí)，掌握危、重病人的搶救配合過程，熟練操作本科室的急救儀器等。十二、每季度進(jìn)行一次理論、操作考試。2007、7修訂護(hù)士長查崗制度通過護(hù)士長查崗了解病區(qū)的護(hù)理工作

39、情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問題，協(xié)調(diào)好科室之間的矛盾，總結(jié)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。一、 值班護(hù)士長代表護(hù)理部處理護(hù)理工作的各項(xiàng)事務(wù)，及時(shí)傳達(dá)各項(xiàng)任務(wù)、處理好各種矛盾。二、 檢查護(hù)理工作質(zhì)量，包括護(hù)士在崗情況、規(guī)范操作、病房整潔、病情掌握等方面內(nèi)容。三、 接受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)檢查，遇到護(hù)理突發(fā)事件，合理組織、安排各科室的護(hù)理人員，協(xié)調(diào)做好科室危重病人的搶救及聯(lián)系工作。四、 做好護(hù)士長查崗記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出，并與次日向護(hù)理部和相關(guān)護(hù)士長反映。五、 負(fù)責(zé)值班期間各項(xiàng)護(hù)理工作的落實(shí)，加強(qiáng)病房巡視。六、 每周組織護(hù)士長夜查崗2次，雙休日、節(jié)假日安排護(hù)士長值班，減少護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)。新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)

40、審批制度一、 新技術(shù)、新項(xiàng)目的含義：是指本院過去未開展的項(xiàng)目和未應(yīng)用的醫(yī)療、護(hù)理等技術(shù)并有較高的社會(huì)效益和對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防工作質(zhì)量的提高有較大的促進(jìn)作用。二、新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展必須提出申請(qǐng)，填寫新項(xiàng)目、新技術(shù)開展、應(yīng)用申請(qǐng)表，由相關(guān)職能科室論證后，報(bào)請(qǐng)?jiān)翰颗鷾?zhǔn)。四、 如開展新項(xiàng)目、應(yīng)用新技術(shù)需添置必要的儀器設(shè)備，有關(guān)科室填寫醫(yī)療設(shè)備、儀器請(qǐng)購單，經(jīng)總務(wù)科、財(cái)務(wù)科簽署意見后，由院部批準(zhǔn)方可購買。教學(xué)管理制度主管護(hù)師的再教育制度及要求：1.安排外出參加每年類學(xué)分15分，類學(xué)分5分的市、區(qū)級(jí)再教育培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以提高內(nèi)涵及業(yè)務(wù)修養(yǎng)。2.每年撰寫論文一篇，并爭取送交市、區(qū)級(jí)交流。3每年組織科室/病區(qū)教

41、育查房一次，擔(dān)任全院性業(yè)務(wù)講課主講老師1-2次。4鼓勵(lì)參與護(hù)理科研。5臨床帶教，協(xié)助科室/病區(qū)護(hù)士長搞好科室業(yè)務(wù)管理。二、護(hù)師的再教育制度及要求：1完成每兩年30學(xué)時(shí)的再教育培訓(xùn)。選送優(yōu)秀護(hù)師參加市、區(qū)組織的各種類型的培訓(xùn)班、學(xué)習(xí)班，開拓知識(shí)面。2選拔優(yōu)秀人員參加護(hù)理部組織的全院性業(yè)務(wù)授課。3擔(dān)任臨床青年護(hù)士的帶教工作。4每年撰寫論文一篇。5配合護(hù)士長參加科室質(zhì)量檢查。 三護(hù)士長的再教育制度及要求：1安排護(hù)士長按職稱要求完成每年規(guī)定的學(xué)時(shí)、學(xué)分再教育培訓(xùn)，以市級(jí)培訓(xùn)為主。擴(kuò)大知識(shí)面培訓(xùn)，如：管理人員上崗培訓(xùn)、現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)進(jìn)展與應(yīng)用等等。2輪流參加新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目的培訓(xùn)和操作。3每月組織科室護(hù)

42、理教學(xué)查房一次，并輪流參加夜查房。4要求認(rèn)真做好對(duì)帶教老師的培訓(xùn)及新護(hù)士的帶教。5參加競聘上崗，優(yōu)勝劣汰。6組織好每月一次的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、護(hù)士的再教育制度及要求：1組織安排每位護(hù)士每二年30學(xué)時(shí)的市、區(qū)、院級(jí)再教育培訓(xùn)。2組織參加每月一次的護(hù)理業(yè)務(wù)講座。3學(xué)習(xí)西醫(yī)及中醫(yī)護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)與辨證施護(hù)知識(shí)。4組織參加三基訓(xùn)練：科室每月三基理論考試一次，技術(shù)操作考試一次，每季度護(hù)理部組織三基理論和技術(shù)操作考試各一次。青霉素管理制度一、醫(yī)、護(hù)人員應(yīng)熟悉青霉素的性能和副作用，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，做到合理用藥和防止濫用，以免浪費(fèi)藥品及增加發(fā)生過敏的機(jī)會(huì)。二、凡需使用青霉素的病人，用藥前醫(yī)、護(hù)人員必須詳細(xì)詢問患者

43、有無過敏病史（包括本人及其家屬對(duì)青霉素有無過敏史），對(duì)其他藥物的過敏疾病史，以決定是否使用青霉素。三、對(duì)需使用青霉素的病人，須按衛(wèi)生部規(guī)定的統(tǒng)一方法，認(rèn)真做好青霉素皮內(nèi)試驗(yàn)，對(duì)過去有過敏史的患者不得使用青霉素，也不可作過敏試驗(yàn)，做皮內(nèi)試驗(yàn)后住院病人的皮試結(jié)果在醫(yī)囑上注明，同時(shí)填入體溫單、治療卡、和門診卡上，門急診病人的皮試結(jié)果除在門診卡上注明外，還須在注射單上注明并寫明日期，同時(shí)嚴(yán)格按照青霉素陽性標(biāo)志的規(guī)定做好各種標(biāo)志。四、雖然青霉素皮試結(jié)果是預(yù)測(cè)青霉素過敏體質(zhì)的重要依據(jù)，但皮膚試驗(yàn)陰性者，仍有個(gè)別人在注射青霉素后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，注射前必須備有腎上腺素等搶救藥品。五、已停用青霉素3天以上（不含

44、第3天）者，需再次注射青霉素時(shí)，應(yīng)重新做皮膚試驗(yàn)。六、抽取青霉素稀釋液及注射青霉素時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行一人一針筒一針頭，青霉素注射器須決對(duì)專用。七、使用青霉素須做到即沖即用。八、青霉素不得作局部用藥。九、 青霉素一旦發(fā)生過敏性休克，必須分秒必爭，就地?fù)尵戎敝敛∪嗣撾x危險(xiǎn)，不宜移動(dòng)轉(zhuǎn)診。輸血管理制度一、護(hù)士接到輸血申請(qǐng)單后，必須核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病區(qū)/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標(biāo)簽，必須填寫患者的姓名、床號(hào)、病區(qū)。二、抽取血型交叉配血試驗(yàn)時(shí)，必須有二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請(qǐng)單共同核對(duì)床號(hào)、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對(duì)者在輸血

45、申請(qǐng)單反面簽全名。同時(shí)有二名以上患者需備血時(shí)，必須嚴(yán)格遵守“一人一次一管”的原則，應(yīng)逐一分別采集血標(biāo)本，嚴(yán)禁同時(shí)采集二名患者的血標(biāo)本。 三、血標(biāo)本與輸血申請(qǐng)單有護(hù)理人員或?qū)Ｂ毴藛T同時(shí)送交血庫，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。 四、配血合格后，由護(hù)理人員到血庫取血。 五、取血和發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)患者的病區(qū)/門急診、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、血型、血液有效期及交叉試驗(yàn)結(jié)果，及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽名后取回。 六、輸血前由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班時(shí)與值班醫(yī)生）按照“三查，九對(duì)”標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格查對(duì)輸血單及血袋標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，同時(shí)在輸血單反面簽上輸血時(shí)間及執(zhí)行者、核對(duì)者的全名，準(zhǔn)確無誤方可輸血。 七、取回

46、的血應(yīng)盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時(shí)輸血，應(yīng)及時(shí)與血庫聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。 八、輸血時(shí)，由二名護(hù)士（夜間一人當(dāng)班與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對(duì)患者的床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、血型等，確認(rèn)與輸血單相符，再次核對(duì)血液后，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并觀察23分鐘后離開。 九、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。 十、輸血過程中應(yīng)先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： （1）減慢或停止輸血，用

47、生理鹽水維持靜脈通路。 （2）立即通知醫(yī)師及時(shí)檢查、治療、搶救。 （3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。 十一、輸血完畢后，護(hù)士將輸血單貼在病史的一般檢查粘帖單上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。2007、7修訂護(hù)理會(huì)診制度一、 科間會(huì)診由病區(qū)護(hù)士提出，經(jīng)護(hù)士長批準(zhǔn)后填寫護(hù)理會(huì)診單，并由護(hù)士長審核、簽名后與護(hù)理部聯(lián)系，簡述病情與會(huì)診目的。二、 護(hù)理部接受會(huì)診單后，應(yīng)派護(hù)理會(huì)診小組成員前往會(huì)診，對(duì)一般會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診，急診會(huì)診應(yīng)立即前往。三、 會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診的的床位護(hù)士應(yīng)在場(chǎng)，向會(huì)診護(hù)士長介紹病情。會(huì)診護(hù)士長會(huì)診后應(yīng)在會(huì)診記錄本上詳細(xì)填寫會(huì)診意見，供申請(qǐng)護(hù)士參考、執(zhí)行。會(huì)診

48、護(hù)士長如遇見自己解決不了的病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示護(hù)理部協(xié)調(diào)解決，不可推托病人，延誤會(huì)診時(shí)間。四、 各科的病人要急會(huì)診時(shí)，一般應(yīng)先請(qǐng)示本科室護(hù)士長，再請(qǐng)相關(guān)的護(hù)理會(huì)診組成員會(huì)診。如因病情和時(shí)間上不允許，可由當(dāng)班護(hù)士直接邀請(qǐng)，被邀請(qǐng)的會(huì)診護(hù)士長應(yīng)前往。申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)在護(hù)理會(huì)診單上寫明會(huì)診目的，會(huì)診后應(yīng)在會(huì)診記錄本上填寫會(huì)診記錄。五、 全院大會(huì)診，急、危重及疑難病例需要護(hù)理會(huì)診時(shí)，由科室護(hù)士長提出，經(jīng)護(hù)理部同意，并確定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)有關(guān)護(hù)理會(huì)診小組成員參加，一般由申請(qǐng)科護(hù)士長主持，護(hù)理部要有人員參加，護(hù)士長報(bào)告病例，床位護(hù)士做會(huì)診記錄。六、 護(hù)理會(huì)診組：壓瘡會(huì)診組、呼吸機(jī)會(huì)診組，會(huì)診組成員具體有護(hù)理部、內(nèi)科

49、護(hù)士長、外科護(hù)士長、急診科護(hù)士長組成。護(hù)理疑難病例討論制度一、 各病區(qū)護(hù)士長對(duì)科室一級(jí)護(hù)理病人，組織全科護(hù)理人員進(jìn)行病例討論。二、先由床位責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病情、分析所有的檢查資料、目前存在的主要護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)。三、到會(huì)護(hù)理人員對(duì)病例存在的護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果進(jìn)行認(rèn)真討論，提出下一步的護(hù)理計(jì)劃、措施，完善個(gè)案護(hù)理，保證護(hù)理質(zhì)量。四、責(zé)任護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄討論情況，并將討論結(jié)果記錄在“護(hù)理病例討論記錄本”。五、如遇本科室解決不了的疑難病例，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示護(hù)理部協(xié)調(diào)解決，必要時(shí)護(hù)理部可委派其他科室護(hù)士長共同參與病例討論，并將討論結(jié)果記錄在“護(hù)理病例討論記錄本”。六、護(hù)理部不定期檢查討

50、論記錄。2007、7修訂危重病人搶救制度一、搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作，并啟動(dòng)綠色通道，做到先搶救用藥后掛號(hào)付費(fèi)。如遇呼吸心跳驟停、大出血、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性中毒等重危病人，急診預(yù)檢護(hù)士應(yīng)立即安置病員于搶救室，同事通知相關(guān)科室醫(yī)生。二、接診護(hù)士應(yīng)在首診醫(yī)師到達(dá)之前作相應(yīng)的處理，并進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，建立輸液通道、吸氧。三、首診醫(yī)師應(yīng)迅速對(duì)病情初步診斷并予緊急處理，想家屬及護(hù)送人員了解并告知病情，同時(shí)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師組織搶救。四、參加搶救醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng)、聽從指揮，做到明確分工，密切協(xié)作，做到一科搶救多科支援。五、持綠色通道的危重病員，藥劑、檢驗(yàn)、放射等

51、相關(guān)科室應(yīng)積極配合，及時(shí)準(zhǔn)確處理，不得影響搶救工作。六、口頭醫(yī)囑準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士執(zhí)行時(shí)要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時(shí)記錄。各種急救藥物安瓿、輸液瓶（袋）、輸血袋用完后暫行保留，以便統(tǒng)計(jì)與查對(duì)。七、 一切急救物品實(shí)行“五定”制度（定量供應(yīng)、定點(diǎn)放置、定人保管、定時(shí)核對(duì)、定期消毒），各類儀器要保證性能良好，做到班班交接并有記錄，用后歸還原處，清理補(bǔ)充。危重患者的護(hù)理管理制度一、對(duì)危重患者的護(hù)理按護(hù)理常規(guī)中特別護(hù)理，一級(jí)護(hù)理的要求進(jìn)行實(shí)施。二、嚴(yán)密觀察病情變化，注意監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道通暢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。三、根據(jù)患者具體情況遵醫(yī)囑給予必要的監(jiān)護(hù)。四、準(zhǔn)備搶救

52、儀器，器械和搶救藥物呈備用狀態(tài)，一旦發(fā)生變化立即投入搶救，并做好搶救后物品的處理工作。五、及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。六、按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。七、及時(shí)記錄危重護(hù)理記錄單，有詳細(xì)的病情變化記錄及重點(diǎn)護(hù)理措施。八、做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。九、了解患者心理，給予心理護(hù)理并進(jìn)行健康指導(dǎo)。十、根據(jù)危重患者護(hù)理要求，護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)控小組及護(hù)士長定期進(jìn)行檢查。十一、護(hù)士長根據(jù)患者病情做好護(hù)士人力配備，確保危重患者的護(hù)理質(zhì)量，必要時(shí)護(hù)士長可向護(hù)理部報(bào)告。防跌倒、墜床病人管理制度一、護(hù)士必須熟練掌握跌倒、墜床安全防范措施及發(fā)生意外時(shí)的應(yīng)急預(yù)案。二、護(hù)士應(yīng)對(duì)每位新入院病人進(jìn)行跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，住院期間則采取隨時(shí)和定期相結(jié)合的評(píng)估方法，即病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。三、評(píng)估分值6分者，護(hù)士應(yīng)填寫“跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”，并每周進(jìn)行評(píng)估及實(shí)施相應(yīng)的防范措施；評(píng)估分值8分者，護(hù)士長每周督查；評(píng)估分值10分者，經(jīng)護(hù)士長確認(rèn)后24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。四、護(hù)理部接報(bào)后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行會(huì)診登記并定期督導(dǎo)，對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行分析、反饋、整改。五、對(duì)預(yù)報(bào)登記的病人應(yīng)加強(qiáng)巡視監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理隱患，確保防范措施落實(shí)到位。六、一旦發(fā)生跌倒、墜床意外事件，立即按相關(guān)應(yīng)急預(yù)案處理，并及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。2009、9修訂導(dǎo)管護(hù)理管理制度一、護(hù)士必須熟練掌握各種導(dǎo)管的安全操作流程及發(fā)生意外時(shí)