[醫(yī)藥衛(wèi)生]解讀：第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及要點(diǎn).doc

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1、評(píng)審細(xì)則解讀第五章：護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)【5.1.1.1】有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理?！綜】1.有院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！綛】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核?！続】符合“B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。本條需提供：1、護(hù)理管理組織機(jī)構(gòu)圖；護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；2、護(hù)理管理目標(biāo)：3、護(hù)士長管理考核方案及實(shí)施情況；【5.1.1.2】醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！綜】1.有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、

2、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致；2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容【B】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！続】符合“B”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。本條需提供：1、護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃（科室有年度工作計(jì)劃）；2、有落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃的保障措施；3、培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）。4、對(duì)計(jì)劃落實(shí)情況有總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，并記錄。【5.1.2.1】執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系【C】有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理。【B】符合“

3、C”，并二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行?！続】符合“B”，并1.與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。2.對(duì)開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系。本條需提供：1、二級(jí)（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系框架圖；2、護(hù)士長例會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議記錄；3、護(hù)士長考核結(jié)果；【5.1.2.2】按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】1.按照護(hù)士條例的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理?！綛】符合“C”，并職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對(duì)護(hù)士條例執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查?！続

4、】符合“B”，并對(duì)落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)本條需提供：1、護(hù)士條例、護(hù)士管理制度（準(zhǔn)入制度）；2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）3、科室、護(hù)理部有監(jiān)督、檢查情況（每年新入護(hù)士、科室護(hù)士上崗有無違規(guī)現(xiàn)象）；【5.1.3.1】建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！綜】1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。【B】符合“C”，并1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，

5、有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【A】符合“B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供：1、護(hù)理部整體護(hù)理工作實(shí)施方案；2、護(hù)士分級(jí)管理檔案；3、科室、護(hù)理部有自查、分析、整改；【5.1.4.1】實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！綜】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施?！続】符合“B”，并

6、對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施。本條需提供：1、護(hù)理部護(hù)理管理目標(biāo)與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；2、護(hù)理人員崗位職責(zé)、整體護(hù)理工作模式（ANP排班）；3、培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、科室、護(hù)理部檢查、分析、整改情況。有記錄?！?.1.4.2】落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.護(hù)

7、理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對(duì)存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供：1、疾病護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范；2、護(hù)理核心制度；3、培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、科室、護(hù)理部檢查、分析、整改情況（質(zhì)量檢查登記本/表）；【5.1.4.3】護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性【C】1.各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。2.護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行。3.有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)：單病種質(zhì)量指標(biāo)）【B】符合“C”，并1.在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。2

8、.相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“B”，并1.專科護(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對(duì)質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評(píng)價(jià)。2.對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)。本條需提供：1、?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)；2、?？谱o(hù)理質(zhì)控措施；3、?？谱o(hù)理常規(guī)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、科室、護(hù)理部對(duì)落實(shí)情況有檢查、評(píng)價(jià)、整改，有記錄?！綜】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序?！?.1.4.4】能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。2.修訂后的文件，有試行修改批準(zhǔn)培訓(xùn)執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識(shí)?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.

9、護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供：1、護(hù)理部有修改文件的規(guī)定與程序；2、培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、對(duì)修定后文件的執(zhí)行與落實(shí)有追蹤與評(píng)價(jià)?！?.1.4.5】定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。【C】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！綛】符合“C”，并護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。本條需提供：1、護(hù)理管理制度；2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；2、護(hù)理部有檢查、督促，有記錄?！?.2.1.1】有護(hù)士管理

10、規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！綜】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供:1、護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)；2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、科室、護(hù)理部對(duì)履職情況有檢查、有評(píng)價(jià)、有記錄；4、有績效考核標(biāo)準(zhǔn)與方案并定期考核?！?.2.1.2.】對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行

11、嚴(yán)格審核。【C】1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。本條需提供：1、護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序；2、培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、護(hù)理部有監(jiān)管、有評(píng)價(jià)、有記錄。 【5.2.1.3】有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）【C】1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)

12、士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求【B】符合“C”，并1.有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求?！続】符合“B”，并聘用護(hù)士對(duì)薪酬制度滿意程度較高。本條需提供：1、關(guān)于聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力的要求。2、聘用護(hù)士薪酬的相關(guān)規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3、聘用護(hù)士管理規(guī)定。4、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）【5.2.1.4】有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬?！綜】1.有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2.護(hù)士每年離職率10%?！綛】符合“C”，并落實(shí)不同用工形

13、式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！続】符合“B”，并1.護(hù)士對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)士每年離職率5%。本條需提供：1、護(hù)理人員花名冊；2、同工同酬，并享有相同福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。【5.2.1.5】護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！綜】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對(duì)在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉?！綛】符合“C”，并對(duì)護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及?！続】符合“B”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。本條需提供

14、：1、職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定；2、崗位意外傷害處理的相關(guān)規(guī)定；3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核）。【5.2.2.1】有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要?！綜】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。3.護(hù)士分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)士能級(jí)水平。4.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則

15、?！続】符合“B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配臵護(hù)理人力資源，效果良好。本條需提供：1、護(hù)理部有全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況；2、護(hù)士人力調(diào)配方案或措施（護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)、護(hù)士能級(jí)與病情是否相符）?！?.2.2.2】有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！綜】1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動(dòng)人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合“C”，并1.有護(hù)士儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核。【A】符合“B”，并1.有緊急情

16、況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。2.機(jī)動(dòng)護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%。本條需提供：1、緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定；2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；【5.2.3.1】根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動(dòng)態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.53:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 護(hù)士與

17、床位數(shù)之比達(dá)到1.51.8:1。2.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。【B】符合“C”，并1.當(dāng)年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于10.5。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于10.6。3.醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。本條需提供：護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)配置情況（表）【5.2.3.2】對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。【C】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源

18、調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。本條需提供：彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案【5.2.4.1】建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！綜】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率80%。2.績效考核結(jié)果與評(píng)

19、優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。本條需提供：績效考核方案。（科室護(hù)士會(huì)議通過、有會(huì)議記錄、方便查詢）【5.2.5.1】有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)?！綜】1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。本條需提供：護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)與登記。（見在職培訓(xùn)表）【

20、5.2.5.2】落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。2.有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用專科護(hù)理人才。2.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。3.有市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。【A】符合“B”，并1.有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地。2.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。本條需提供：1、?？谱o(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)及再考核、再評(píng)價(jià)；2、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；【5

21、.3.1.1】根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制?！綜】1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符。【B】符合“C”，并1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2.職能部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并落實(shí)分級(jí)護(hù)理中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程本條需提供：1、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3

22、、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改措施?！?.3.2.1】依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。【C】1.依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育?！綛】符合“C”，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對(duì)各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄。【A】符合“B”，并對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。本條需提供：1、護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）等文

23、件；2、護(hù)理部定期對(duì)科室落實(shí)措施到位情況檢查，有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)、有記錄?！?.3.3.1】優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責(zé)或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。5.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%【B】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式

24、。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個(gè)。5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%?！続】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。本條需提供：1、領(lǐng)導(dǎo)小組名單；各部門工作職責(zé)；工作計(jì)劃；保障措施（激勵(lì)機(jī)制）；2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、科室、護(hù)理部有檢查、考核、評(píng)價(jià)及整改，有記錄；【5.3.4.1】

25、實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)?！綜】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2.依據(jù)患者需求制定護(hù)理計(jì)劃，應(yīng)考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素【B】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個(gè)性化護(hù)理需求制定護(hù)理計(jì)劃，護(hù)士掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。2.科室對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有

26、持續(xù)改進(jìn)。本條需提供：1、責(zé)任制整體護(hù)理工作模式（ANP排班、崗位職責(zé)）；2、護(hù)理計(jì)劃體現(xiàn)個(gè)體化、專業(yè)化；3、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改措施，有記錄?！?.3.5.1】護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能?！綜】1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評(píng)估與處理、緊急處臵能力等。2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。3.有針對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。【B】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評(píng)價(jià)機(jī)制?！続】符合“B”，并對(duì)

27、危重患者護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、危重患者護(hù)理常規(guī)；2、搶救技能培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)），有記錄；3、對(duì)危重患者病情變化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施；4、科室、護(hù)理部有檢查、分析、考核評(píng)價(jià)機(jī)制，有整改措施?！?.3.5.2】有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施?！綜】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。2.根據(jù)專

28、科特點(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3.職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。本條需提供：1、危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2、危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。3、專科質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；4、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；5、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改，有記錄。【5.3.6.1】有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處理流程，并有效執(zhí)行?！綜】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2.對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。【B】符合“C

29、”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程；2、相關(guān)培訓(xùn)(內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià))；3、做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄。4、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改，有記錄?！?.3.7.1】執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)【C】1.有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對(duì)制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)

30、，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問題，及時(shí)反饋，并提整改建議。【A】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評(píng)價(jià)機(jī)制。2.對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程；2、觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程；3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、分析、整改措施，有記錄。【5.3.8.1】遵照醫(yī)囑為患者提供符合

31、規(guī)范的輸血治療服務(wù)?！綜】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程。【B】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程?！続】符合“B”，并對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、輸血前查對(duì)制度；輸血技術(shù)操作規(guī)范；2、輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程；3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改措施，有記錄?！?.3.9.1】有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。【C】1.有保

32、障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。本條需提供：1、儀器、設(shè)備和搶救物品保養(yǎng)、使用制度與操作流程；2、儀器故障（意外）處理應(yīng)急預(yù)案及措施；3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改措施，有記錄?！?.3.10.1】為患者提供心理

33、與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)【C】1.有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。【B】符合“C”，并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄?！続】符合“B”，并對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、專科相關(guān)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料；2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、科室有效果分析、評(píng)價(jià)，有記錄【5.3.12.1】按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)

34、理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綜】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范?！綛】符合“C”，并護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、科室、護(hù)理部有質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核、改進(jìn)措施，有記錄?！?.3.13.1】定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會(huì)診?！綜】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對(duì)疑難護(hù)理問題進(jìn)

35、行護(hù)理會(huì)診的工作制度?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診，解決患者實(shí)際問題。2.明確護(hù)理會(huì)診人員的資質(zhì)要求。【A】符合“B”，并對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、護(hù)理查房、病例討論、護(hù)理會(huì)診制度；2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）3、執(zhí)行情況有記錄本；4、護(hù)理部有指導(dǎo)、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄。【5.4.1.1】有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開會(huì)議。2.

36、護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。本條需提供：1、護(hù)理質(zhì)量管理組織、職責(zé)；2、年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃；3、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)會(huì)議記錄；4、護(hù)理部有檢查、考核、評(píng)價(jià)、整改措施，有記錄。【5.4.2.1】有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施?！綜】1 有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。【B】符合“C”，并1.護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一

37、管理。2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。2.對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、主動(dòng)報(bào)告安全（不良）事件制度；2、免責(zé)、非懲罰性激勵(lì)機(jī)制；3、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、護(hù)理部有追蹤、效果評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄?！?.4.3.1】有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄?！綜】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)

38、。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。本條需提供：1、不良事件登記表（成因分析、整改措施）；2、科室、護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)（包括整改措施、整改效果）。【5.4.5.1】 執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。【C】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程?！綛】符合

39、“C”，并1.將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見護(hù)理技術(shù)操作考核。【A】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。本條需提供：1、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范；2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施、有記錄?！?.4.6.1】有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綜】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3

40、.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉【B】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位。【A】符合“B”，并1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。2.對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。本條需提供：1、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度、應(yīng)急預(yù)案、處置流程；2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)），有演練；3、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄。【5.5.1.1】手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，

41、潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。3.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見?！続】符合“B”，并護(hù)理部、院感部門對(duì)改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。本條需提供：1、手術(shù)室布局、區(qū)域劃分，其功能與實(shí)際工作一致性材料。2、護(hù)理部、院感辦有檢查、評(píng)價(jià)及整改措施，有記錄?！?.5.1.2】建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！綜】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.

42、有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)士、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5.手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。6.相關(guān)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7.按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！綛】符合“C”，并1.保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)士數(shù)占總數(shù)10%。2.對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)士有考核；手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)

43、價(jià)機(jī)制。4.手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。【A】符合“B”，并1.手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。2.有地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)基地。3.根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。本條需提供：1、手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)；?？谱o(hù)士培訓(xùn)大綱。2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)），（培訓(xùn)內(nèi)容包括：制度、職責(zé)、操作常規(guī)、?？谱o(hù)理、院感相關(guān)知識(shí)）；3、人員資質(zhì)與配置情況。4、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改及記錄?！?.5.1.3】手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接

44、、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。【C】1.有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2.執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。5.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。8.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求

45、?！綛】符合“C”，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3.職能部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。【A】符合“B”，并1.對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.擇期手術(shù)手術(shù)安全核查制度實(shí)際執(zhí)行率100%。本條需提供：1、以上所涉及的各項(xiàng)制度、流程；2、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練、有記錄；3、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、整改及記錄?！?.5.1.4】根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢

46、物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。【C】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5.手術(shù)室工作區(qū)域，每2小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。8.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方

47、面的主要內(nèi)容與履職要求。9.對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率85%，記錄存在問題與缺陷?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率90%。3.認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施落實(shí)到位。4.定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并1.利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。2.手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。本條需提供：1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理相關(guān)制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與相關(guān)培訓(xùn)2、院感相關(guān)檢測記錄，消毒隔離登記表；3、科室有檢查、有評(píng)價(jià)、有分析、有整改、有記錄。【5.5.2.1】建筑布局合理，

48、設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！綜】1.消毒供應(yīng)中心/室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3.配有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求【B】符合“C”，并1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心/室的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合

49、理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實(shí)際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道，并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！続】符合“B”，并1.對(duì)科室落實(shí)感染控制制度的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。本條需提供：1、消毒供應(yīng)中心管理制度、職責(zé)、流程；2、有培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、科室、護(hù)理部與感染辦有監(jiān)管、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)、有記錄；【5.5.2.2】實(shí)施集中管理，合理配備工作人

50、員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護(hù)士長負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督。2.應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心/室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求。4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理?！綛】符合“C”，并1.在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作2.臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門對(duì)制度的執(zhí)

51、行有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。本條需提供：1、人力配備與人員資質(zhì)；2、技能培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、后勤保障措施與應(yīng)急預(yù)案；4、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄?！?.5.2.3】建立規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。【C】1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度?！綛】符合“C”，并1.規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有專科特色。2.工作流程符合規(guī)范要求3.定期征求臨床意見，改進(jìn)工作【A】符合“B”，并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)本條需提供：1、規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，體現(xiàn)?？铺厣?；2、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、

52、考核）；【5.5.2.4】建立完善的監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。（詳見 4.19.7 標(biāo)準(zhǔn)要求）【C】1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測記錄。2.專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！綛】符合“C”，并清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)要求，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求?！続】符合“B”，并1.按照“監(jiān)測制度”對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，有記錄。2.相關(guān)職能部門對(duì)科室落實(shí)監(jiān)測制度的成效有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。本條需提供：1、清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，有監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，有監(jiān)測記錄；2、相關(guān)培訓(xùn)（內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、院感辦有監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄?！?.5.2

53、.5】建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)?！綜】有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn)?！綛】符合“C”，并對(duì)崗位培訓(xùn)有考核及效果評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并對(duì)培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)情況有評(píng)價(jià)與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，有記錄。本條需提供：1、崗位培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）【5.5.3.1.】有新生兒病室工作制度、護(hù)理管理制度及規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程?！綜】1.新生兒病室有工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范。2.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，突出專科性，對(duì)應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)。3.護(hù)士知曉制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案或流程與履職要求。

54、【B】符合“C”，并1.護(hù)士崗位職責(zé)落實(shí)到位，對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)能力有考核。2.工作制度、崗位職責(zé)和護(hù)理常規(guī)及時(shí)修訂?！続】符合“B”，并對(duì)科室落實(shí)“工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)、專業(yè)技術(shù)規(guī)范”的成效與“突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案”演練效果有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。本條需提供：1、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范；2、突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練；3、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）； 4、科室、護(hù)理部有檢查、有評(píng)價(jià)、有改進(jìn)措施、有記錄。【5.5.3.2】新生兒室護(hù)理人力資源合理配備，護(hù)士經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理?！綜】1.新生兒室護(hù)士通過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，

55、考核合格。2.實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。1名護(hù)士負(fù)責(zé)6名普通患者或3名重癥患者?！綛】符合“C”，并護(hù)士按工作年限或職稱分層培訓(xùn)，考核合格?！続】符合“B”，并1.對(duì)落實(shí)新生兒室護(hù)士配置與能力有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。2.新生兒室1名護(hù)士負(fù)責(zé)4名普通患者或2名重癥患者。本條需提供：1、護(hù)士經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，有合格證（上崗證）；2、專科培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；3、護(hù)士配置?！?.5.3.3】有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。安全措施落實(shí)到位?！綜】1.有重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)。2.有新生兒安全管理制度，有培訓(xùn)。3.100%使用腕帶識(shí)別新生兒身份。4

56、.新生兒室環(huán)境適宜，符合新生兒護(hù)理要求。5.護(hù)士知曉質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容與履職要求?！綛】符合“C”，并1.科室定期進(jìn)行自查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。2.職能部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見【A】符合“B”，并按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，有考核評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。本條需提供：1、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)；2、有新生兒安全管理制度、身份識(shí)別制度（腕帶使用）；3、相關(guān)培訓(xùn)（計(jì)劃、內(nèi)容、考核、評(píng)價(jià)）；4、科室、護(hù)理部有檢查、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施，有記錄?！?.5.3.4.】對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患者隔離護(hù)理措施。【C

57、】1.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有傳染病患者消毒隔離制度。3.護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！綛】符合“C”，并1.洗手和干手設(shè)施完好，護(hù)士洗手符合規(guī)范要求，細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。2.新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴有細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，并達(dá)標(biāo)。3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施，標(biāo)識(shí)清晰。4.有專人負(fù)責(zé)新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作，有監(jiān)測記錄?！続】符合“B”，并對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管，執(zhí)行率95%，評(píng)價(jià)改進(jìn)成效有記錄。本條需提供：1、手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)、考核、記錄；2、有傳染病患者消毒隔離制度；3、定期細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測記錄（科室、院感辦都有）；- 53 -