《老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表填寫指南.doc》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表填寫指南.doc（10頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 平和質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28
2、）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?123
3、45(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您
4、舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 22 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 7 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 7 2是1得分 5 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 氣虛質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（
5、相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受
6、不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次2一年感冒2-4次34一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(2
7、4)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 14 2是1得分 13 2是1得分 8 2是1
8、得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 陽虛質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音
9、低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?1234
10、5(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)
11、您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 18 2是1得分 7 2是1得分 13 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽
12、氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 陰虛質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12
13、345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(1
14、8)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345
15、(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 12 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質老
16、年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 痰濕質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）
17、5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?1234
18、5(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌
19、下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 20 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 13 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 濕熱質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（
20、相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受
21、不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(2
22、4)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得
23、分 7 2是1得分 5 2是1得分 11 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 血瘀質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音
24、低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?1234
25、5(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)
26、您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 11 2是1得分 8 2是1得分 5 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽
27、氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 氣郁質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12
28、345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(1
29、8)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345
30、(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 20 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 11 2是1得分 5 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質老
31、年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表- 特稟質 請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題。沒有（根本/從來沒有）很少（有一點/偶爾）有時（有些/少數(shù)時間）經(jīng)常（相當/多數(shù)時間）總是（非常/每天）(1)您精力充沛嗎？12345(2)您容易疲乏嗎？12345(3)您容易氣短，接不上氣嗎？12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?12345(7)您因為生活而感到孤獨、失落嗎？12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體沉重嗎？1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4（26BMI28）
32、5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？12345(14)您容易患感冒嗎?1一年2次23一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您有沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？12345(17)您容易過敏嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起疙瘩嗎？12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?12345(20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?123
33、45(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?12345(24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?12345(28)您腹部肥大嗎?1（腹圍105cm(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？12345類型平和質氣虛質陽虛質陰虛質痰濕質濕熱質血瘀質氣郁質特稟質體質辨識1得分 19 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 7 2是1得分 5 2是1得分 6 2是1得分 7 2是1得分 8 2是1得分 12 2是項目體態(tài)適中面色紅潤精力充沛元氣不足:疲乏、氣短、自汗陽氣不足:畏寒怕冷手足不溫陰液虧少:口燥咽干、手足心熱體型肥胖腹部肥滿口黏苔膩面垢油光、口苦舌苔黃膩血行不暢：膚色晦暗舌質紫暗神情抑郁憂慮脆弱過敏體質
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