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1、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表1 檔案編號:-中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識 測 評 表 姓 名: 性別: 年齡: 歲 人群分類: 高血壓( ) 糖尿病( ) 其 他: 請根據(jù)近一年的體驗和感覺,回答以下問題。沒有(根本不/從來沒有)很少(有一點/偶爾)有時(有些/少數(shù)時間)經(jīng)常(相當(dāng)/多數(shù)時間)總是(非常/每天)(1)您精力充沛嗎?(指精神頭足,樂于做事)12345(2)您容易疲乏嗎?(指體力如何,是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累)12345(3)您容易氣短,呼吸短促,接不上氣嗎?12345(4)您說話聲音低弱無力嗎?(指說話沒有力氣)12345(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?(指心情不愉快,情
2、緒低落)12345(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?(指遇事是否心情緊張)12345(7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎?12345(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?12345(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)BMI指數(shù)=體重(kg)/身高2(m)1(BMI24)2(24BMI25)3(25BMI26)4(26BMI28)5(BMI28)(10)您眼睛干澀嗎?12345(11)您手腳發(fā)涼嗎?(不包含因周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷)12345(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎?(指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等,有一處或多處怕冷)12345(13)您比一般人耐受不了寒冷嗎?
3、(指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等)12345(14)您容易患感冒嗎?(指每年感冒的次數(shù))1一年2次2一年感冒2-4次3一年感冒5-6次4一年8次以上5幾乎每月都感冒(15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?12345(16)您有口粘口膩,或睡眠打鼾嗎?12345(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?1從來沒有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都過敏(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩)12345(19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎?(指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況
4、)12345(20)您的皮膚一抓就紅,并出現(xiàn)抓痕嗎?(指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng))12345(21)您皮膚或口唇干嗎?12345(22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎?12345(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?(指臉上或鼻子)12345(24)您面色或目眶晦黯,或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎?12345(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎?12345(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎?12345(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?(指口苦或口臭)12345(28)您腹部肥大嗎?(指腹部脂肪肥厚)1(腹圍105cm或3.15尺)(29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎?(
5、指不喜歡吃涼的食物,或吃了涼的食物后會不舒服)12345(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶或便坑壁上)12345(31)您容易大便干燥嗎?12345(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?(如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫)12345(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎?(可由調(diào)查員輔助觀察后填寫)12345體 質(zhì)類 型氣虛質(zhì)陽虛質(zhì)陰虛質(zhì)痰濕質(zhì)濕熱質(zhì)血瘀質(zhì)氣郁質(zhì)特稟質(zhì)平和質(zhì)得 分 判斷結(jié)果:注:人群分類欄:在括號內(nèi)打“”。填 表 人: 填表日期: 年 月 日中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表2 檔案編號:-中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓 名: 性別: 年齡: 歲 聯(lián)系電話: 人群分
6、類: 中醫(yī)體質(zhì)類型: 。日 期: 年 月 日 方 式: 1 門診 2 家庭 3電話 情志調(diào)攝起居調(diào)攝飲食調(diào)養(yǎng)運動保健 季節(jié)養(yǎng)生推薦食療方中醫(yī)適宜技術(shù)保健其 他指導(dǎo)醫(yī)生簽名: 居民簽名: 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表3 檔案編號:- 糖尿病患者中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表姓名: 性別: 年齡: 歲 日 期: 年 月 日 方 式: 1 門診 2 家庭 3電話 現(xiàn)患癥狀 煩渴多飲,隨飲隨渴,咽干舌燥,多食善饑,溲赤便秘,舌紅少津苔黃,脈滑數(shù)或弦數(shù)。 乏力,氣短,自汗,動則加重, 咽干舌燥,多飲多尿,五心煩熱,大便秘結(jié),腰膝酸軟,舌紅或舌紅暗,舌邊有齒痕,苔薄白少津,或少苔,脈細(xì)弱。 乏力自汗,形寒肢冷,腰膝
7、酸軟,耳廓焦干,多飲多尿,混濁如膏,或浮腫少尿,或五更瀉,陽痿早泄,舌淡苔白,脈沉細(xì)無力。 肢體麻木或刺痛、頭痛,胸痛,脅痛,半身不遂,面有瘀斑,唇色暗紅。 辨證分型陰虛燥熱 氣陰兩虛 陰陽兩虛 血瘀兼證 調(diào)養(yǎng)原則養(yǎng)陰清熱 益氣養(yǎng)陰 溫陽育陰 活血化瘀推 薦食療方冬瓜湯:冬瓜250g,洗凈切粒,煲湯,放入調(diào)料即可。菠菜拌藕片:菠菜、鮮藕各200g。將菠菜揀翠嫩者,洗凈,入沸水中稍焯;鮮藕去皮切片,入開水氽斷生;以上二物加入鹽、麻油、味精拌勻即可。杞蕷粥:山藥、枸杞適量,加粳米,煮粥。三豆飲:綠豆、黑豆、赤小豆,煎湯服用。山藥蓮子羹:山藥100g、蓮子50g,同煮食用。歸芪雞:黃芪30g、當(dāng)歸1
8、5g,母雞剁大塊,加水抄煮,去浮沫,納入黃芪、當(dāng)歸燉至肉熟。參杞粥:西洋參、山藥、枸杞適量,加粳米煮粥??喙铣慈猓乎r苦瓜、瘦豬肉,武火炒后食用等。 制首烏適量加水煎半小時,取汁煮雞蛋,每日1個。參杞粥:西洋參、山藥、枸杞適量,加粳米煮粥。韭菜白米蝦:韭菜200g,白米蝦(或蝦仁)100g,共炒,加調(diào)味即可。歸芪雞:黃芪、當(dāng)歸、母雞剁大塊,加水抄煮,去浮沫,納入黃芪、當(dāng)歸燉至肉熟。蓯蓉山藥苡仁粥:肉蓯蓉、山藥、薏苡仁適量,煮粥食,每日兩次。甲魚二子湯:甲魚1只與女貞子、枸杞子各20g同煮湯,加調(diào)味,食甲魚飲湯??喙铣慈?鮮苦瓜、瘦豬肉,武火炒后食用等。推 薦食療方山楂粥、花生粥、芝麻桃仁粥均可。
9、木耳桃仁泥:黑木耳、桃仁、蜂蜜120克,將木耳用溫水浸泡,洗凈,與桃仁、蜂蜜一起搗爛,放鍋內(nèi)蒸熟,分4天吃完,孕婦忌用。推薦茶飲烏梅生津茶:烏梅10g、麥冬10g,泡水當(dāng)茶飲。石斛芩葉茶:石斛10g(干、鮮均可)、黃芩葉10g,開水沏泡,代茶飲。益氣生津茶:西洋參3g、石斛10g開水沏泡,代茶飲。麥冬茶:麥冬、黨參、北沙參、玉竹、花粉各9g,烏梅、知母、甘草各6g,共為細(xì)末,白開水沖代茶飲。益氣生津茶:西洋參、石斛,開水沏泡,代茶飲。枸杞明目茶:適用于2型糖尿病肝腎陰虛證,表現(xiàn)為頭暈眼花、雙目干澀者。用法用量:枸杞子、桑葉、菊花,開水沏泡代茶飲。山楂玫瑰茶:山楂15g、玫瑰花5g,泡水當(dāng)茶飲。
10、三花解郁茶:月季花10g,玫瑰花10g,綠梅花10g,泡水當(dāng)茶飲。其他特色中醫(yī)保健方法填表說明:1.此表與糖尿病隨訪表同時填寫;2.現(xiàn)患癥狀:在所列的癥狀下劃“ ”;3.辨證分型、調(diào)養(yǎng)原則、推薦食療方、推薦茶飲等部分在所選擇內(nèi)容前的“”中劃“”;4.其他特色中醫(yī)保健方法:寫具體保健內(nèi)容。指導(dǎo)醫(yī)生簽名: 居民簽名: 中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表4 檔案編號:-中醫(yī)藥健康管理服務(wù)隨訪記錄表姓 名: 性別: 年齡: 歲 聯(lián)系電話: 人群分類: 中醫(yī)體質(zhì)類型: 。日 期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日方 式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電
11、話 情志調(diào)攝起居調(diào)攝飲食調(diào)養(yǎng)運動保健季節(jié)養(yǎng)生推 薦食療方中醫(yī)適宜技術(shù)保健其 他下次指導(dǎo)日 期 醫(yī)生簽名中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表5 檔案編號:- 衛(wèi)生院糖尿病患者健康保健指導(dǎo)及干預(yù)措施 您好!針對你目前的健康情況,我院特地為您制定了適合您的健康保健干預(yù)措施。為了您的身體健康,請堅持做到以下幾點:一、合理膳食1、養(yǎng)成少量多餐的飲食習(xí)慣。一般狀況較好時。每日主食,休息者4-5兩;輕體力勞動者5兩;中度體力勞動者6兩。動物性蛋白食品約3-5兩。油1-2勺。蔬菜1-1.5公斤。在日常飲食中宜多選用粗糧、干豆和蔬菜,如蕎麥、燕麥、菠菜、芹菜、豆芽菜等。2、宜常食富含硒、鈣、維生素B的食物,如魚、香菇、芝麻
12、、大蒜、芥菜、蝦皮、海帶、奶酪、發(fā)菜、排骨、酥魚、芝麻醬、黃豆、牛奶、魚、白菜、豆類、酵母、米糠、大白菜、芹菜、薺菜、甘藍(lán)、青椒、鮮棗、刺梨、獼猴桃等,這些食物對降低血糖及改善糖尿病癥狀很有裨益。3、應(yīng)忌食直接對血糖、血脂有影響的食物及含有大量淀粉的食物。如白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、牛奶、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、冰淇淋、甜餅干、果醬、甜面包,土豆、紅薯等。這類食物吃下去后會使血糖突然上升。4、忌煙酒及肥甘厚膩、辛辣之食物等。需嚴(yán)格限制的食物有:牛油、羊油、豬油、奶油、黃油、肥肉、豬腦、羊腦、牛腦、雞蛋黃、松花蛋、豬肝、雞肝、豬。腎、牛腎等。二、控制體重保持體重
13、指數(shù)(BMI)24(kg/m);男性腰圍85cm(相當(dāng)于2尺6寸),女性腰圍80cm(相當(dāng)于2尺4寸)。三、運動保健1、體力活動在糖尿病的治療中起到重要作用,會增加胰島素敏感性,因而改善血糖控制;還能幫助減輕體重,能增強(qiáng)患者的體力和心肺功能,促進(jìn)身心健康。如果無運動禁忌癥,可以自由選擇運動項目,一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運動為好,如慢跑、快走、體操、游泳、舞蹈等。2、運動時間:一般在飯后1小時開始,每天2060分鐘:運動頻率:;每周至少3次或隔日一次。如果降低體重為主要目的,則每周應(yīng)運動5次以上;應(yīng)長期堅持。3、運動前后檢查足部健康狀況,注意足部保護(hù),要穿著舒服的鞋襪。避免在過熱或過冷
14、環(huán)境中運動,如做突然或劇烈的運動要調(diào)整食物(進(jìn)食適量的淀粉類食物)及藥物以免發(fā)生低血糖。4. 自我按摩:(1)推擦胸骨下至中極穴 用手掌掌面緊貼腹部中央(任脈為主),兩手交替地自胸骨下至中極穴稍用力推擦2分鐘左右。中極穴位于肚臍下方一橫掌處。(2)橫推腹 用手掌的掌根自腹部一側(cè)用力推擦至對側(cè),然后改用五指指腹勾擦回原處,按摩3分鐘左右。(3)振腹部 雙手自然疊放,掌根對準(zhǔn)肚臍,輕輕下壓有規(guī)律地振動腹部5分鐘左右。(4)點揉腹部穴位 用拇指點揉中脘穴、氣海穴、天樞穴各1分鐘左右。中脘穴的位置在肚臍上方一橫掌處 氣海穴在肚臍正下方兩橫指處;天樞穴的位置在肚臍兩旁兩橫指處。(5)擦揉腳踝內(nèi)側(cè) 用大拇
15、指在內(nèi)踝和跟腱處進(jìn)行擦揉,每側(cè)4分鐘左右。(6)擦腎俞 用雙手掌自上而下,擦雙側(cè)包括腎俞在內(nèi)的腰肌2分鐘左右。腎俞在兩側(cè)腰眼附近。5、每晚睡前溫水泡腳20分鐘或用當(dāng)歸15g 赤芍12g 路路通9g 桃仁9g 雞血藤15g 威靈仙15g 丹參15g 加水3000ml煎煮,水溫40-45,先用清潔毛巾蘸藥液擦洗雙腳數(shù)分鐘,溫度適宜后再將雙腳浸泡在藥液中30分鐘(藥液量以浸沒小腿三分之二為宜),避免燙傷,每日一劑。四、保持良好的心理狀態(tài)長期精神壓力和心情抑郁是引起糖尿病等慢性病的重要原因之一。因此要保持心胸開闊,避免緊張、急躁和焦慮,同時還要勞逸結(jié)合、心情放松。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,多參加一些富有情趣的體育和文化娛樂活動,豐富自己的業(yè)余生活。 患者簽名: 年 月 日