燒傷 外科學(xué)課件

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1、 燒燒 傷傷 概概 念念 燒傷（廣義）：燒傷（廣義）：是指熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)（酸、是指熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)（酸、堿、磷、化學(xué)試劑）和放射線等引起的皮膚，甚堿、磷、化學(xué)試劑）和放射線等引起的皮膚，甚至深部組織的損傷。至深部組織的損傷。 熱燒傷：熱燒傷：是指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高是指熱液（水、湯、油等）、蒸汽、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體（鋼水、鋼錠等）所引起的組織損害。錠等）所引起的組織損害。 常見燒傷事故l1.礦井瓦斯燃燒爆炸礦井瓦斯燃燒爆炸;l2.油田、天然氣、石油儲(chǔ)罐燃燒爆炸油田、天然氣、石油儲(chǔ)罐燃燒爆炸;l3.交通事故交通事故;l

2、4.鍋爐爆炸鍋爐爆炸;l5.彌漫性易燃?xì)鈶B(tài)分子或粉塵引起的爆炸彌漫性易燃?xì)鈶B(tài)分子或粉塵引起的爆炸;l6.森林火災(zāi)森林火災(zāi);l7.民間火災(zāi)民間火災(zāi);l8.商店、娛樂(lè)場(chǎng)所火災(zāi)商店、娛樂(lè)場(chǎng)所火災(zāi);l9.恐怖分子制造的火災(zāi)恐怖分子制造的火災(zāi)熱力燒傷 一、傷情判斷傷情判斷 二、燒傷病理生理和臨床分期燒傷病理生理和臨床分期 三、治療原則 四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理 五、燒傷休克燒傷休克 六、燒傷全身性感染 七、創(chuàng)面處理皮膚的應(yīng)用解剖與生理l 皮膚是全身最大的器官，占體重的皮膚是全身最大的器官，占體重的4-7%4-7%。l 表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞表皮：角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘細(xì)胞 層、生發(fā)

3、層層、生發(fā)層l 真皮：乳頭層真皮：乳頭層 網(wǎng)狀層網(wǎng)狀層l 皮下組織（淺筋膜）：疏松結(jié)締組織皮下組織（淺筋膜）：疏松結(jié)締組織 脂肪組織脂肪組織l 附屬結(jié)構(gòu)：毛囊、皮脂腺、汗腺附屬結(jié)構(gòu)：毛囊、皮脂腺、汗腺皮膚的生理功能：皮膚的生理功能： 保護(hù)體內(nèi)組織保護(hù)體內(nèi)組織 調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)體溫 排泄廢物排泄廢物 感受冷、熱、痛等刺激感受冷、熱、痛等刺激 免疫功能免疫功能（一）、病史 受傷時(shí)間受傷時(shí)間致傷因素致傷因素作用時(shí)間作用時(shí)間如何處理如何處理 醉酒、昏迷、小兒等應(yīng)注意醉酒、昏迷、小兒等應(yīng)注意 （二）、燒傷深度估計(jì)：三度四分法 燒傷深度相關(guān)因素?zé)齻疃认嚓P(guān)因素 1、熱源溫度（致傷源強(qiáng)度）、熱源溫度（致傷源強(qiáng)度

4、） 2、作用時(shí)間、作用時(shí)間 3、病人機(jī)體條件、病人機(jī)體條件: 不同部位、性別、年齡不同部位、性別、年齡 健康情況（營(yíng)養(yǎng)）等健康情況（營(yíng)養(yǎng)）等 I0 燒燒 傷傷 僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。強(qiáng)。 表面紅斑狀、干燥，燒灼感表面紅斑狀、干燥，燒灼感 天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。淺 II0 燒 傷 傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。 局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、紅潤(rùn)、潮濕

5、、疼痛明顯。疼痛明顯。 上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生。毛囊）的上皮增生。 如不感染，周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多如不感染，周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。數(shù)有色素沉著。深 II0 燒 傷 傷及皮膚的真皮層，介于淺傷及皮膚的真皮層，介于淺II0和和III0之間，之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去庖皮后，創(chuàng)深淺不盡一致，也可有水皰，但去庖皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。面微濕，紅白相間，痛覺(jué)較遲鈍。 由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島。增殖形成上皮

6、小島。 如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)34周，但常有周，但常有瘢痕增生。瘢痕增生。III 燒 傷 皮膚全層燒傷，甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。皮膚全層燒傷，甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。 創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)創(chuàng)面無(wú)水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺(jué)消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。 因皮膚和附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，因皮膚和附件已全部燒毀，無(wú)上皮再生的來(lái)源，必須靠必須靠植皮植皮而愈合。只有很局限的小面積而愈合。只有很局限的小

7、面積III0燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。收縮愈合。 補(bǔ)充：四度五分法補(bǔ)充：四度五分法 度：傷及皮膚度：傷及皮膚全層及皮下組織全層及皮下組織 IVIV度：傷及肌肉、度：傷及肌肉、骨骼、臟器骨骼、臟器 20062006年年1010月武漢月武漢會(huì)議提出會(huì)議提出（三）、燒傷面積估算燒傷面積（燒傷面積（Total burns surface areaTotal burns surface area, ,TBSATBSA） 相對(duì)概念，皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百相對(duì)概念，皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)，不計(jì)在內(nèi)）不計(jì)在內(nèi)）1 1、手

8、掌法、手掌法2 2、中國(guó)九分法、中國(guó)九分法1、手掌法不論年齡、性別，患者不論年齡、性別，患者五指并攏五指并攏的手的面積的手的面積約為其約為其1%1%體表面積。體表面積。用于小片燒傷的估計(jì)和用于小片燒傷的估計(jì)和輔助九分法的不足輔助九分法的不足。2、九分法 頭面頸：頭面頸：3+3+3=19 雙手、雙前臂、雙上臂：雙手、雙前臂、雙上臂：5+6+7=29 臀、雙足、雙小腿、雙大腿：臀、雙足、雙小腿、雙大腿：5+7+13+21=59+1 前軀干、后軀干、會(huì)陰：前軀干、后軀干、會(huì)陰：13+13+1=39 小兒頭大下肢短，做相應(yīng)調(diào)整小兒頭大下肢短，做相應(yīng)調(diào)整 小兒頭頸部面積小兒頭頸部面積=9 +（12 -

9、年齡）年齡）= % 小兒雙下肢面積小兒雙下肢面積=46 -（12 - 年齡）年齡）= % 3、3、3； 5、6、7； 5、7、13、21； 前前13、后、后13、會(huì)、會(huì)陰陰1注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)（1）力求近似，整數(shù)記錄，四舍五入）力求近似，整數(shù)記錄，四舍五入（2）淺）淺、深、深、面積分別計(jì)算，面積分別計(jì)算， 然后累加然后累加 成總面積，便于治療參考。成總面積，便于治療參考。（3）吸入性損傷不計(jì)算面積，但必須注明嚴(yán)重程度）吸入性損傷不計(jì)算面積，但必須注明嚴(yán)重程度（輕、中、重）（輕、中、重）（4）特大面積燒傷可先算出（手掌法）正常皮膚面積，）特大面積燒傷可先算出（手掌法）正常皮膚面積， 然后再?gòu)恼w中

10、減去。然后再?gòu)恼w中減去。 （5）用手掌法估計(jì)燒傷面積，是以患者手掌為標(biāo)準(zhǔn)）用手掌法估計(jì)燒傷面積，是以患者手掌為標(biāo)準(zhǔn)。 例例1：一患者除一側(cè)上肢皮膚燒傷外，胸：一患者除一側(cè)上肢皮膚燒傷外，胸前尚有一小片燒傷創(chuàng)面，約兩掌面積。前尚有一小片燒傷創(chuàng)面，約兩掌面積。 答案：答案：11% 例例2：一患者全身的大部分燒傷，僅頭頂：一患者全身的大部分燒傷，僅頭頂及腰部約及腰部約5掌面積未燒傷。掌面積未燒傷。 答案：答案：95% 例例3：一：一3歲小兒，一側(cè)下肢伸側(cè)燙傷。歲小兒，一側(cè)下肢伸側(cè)燙傷。答案答案:1/21/246(12 3)=9.25%計(jì)算出以下患者的燒傷面積。計(jì)算出以下患者的燒傷面積。 例例1：一

11、患者除一側(cè)上肢皮膚燒傷外，胸：一患者除一側(cè)上肢皮膚燒傷外，胸前尚有一小片燒傷創(chuàng)面，約兩掌面積。前尚有一小片燒傷創(chuàng)面，約兩掌面積。 答案：答案：11% 例例2：一患者全身的大部分燒傷，僅頭頂：一患者全身的大部分燒傷，僅頭頂及腰部約及腰部約5掌面積未燒傷。掌面積未燒傷。 答案：答案：95% 例例3：一：一3歲小兒，一側(cè)下肢伸側(cè)燙傷。歲小兒，一側(cè)下肢伸側(cè)燙傷。答案答案:1/21/246(12 3)=9.25% 燒傷燒傷 輕輕 中度中度 重度重度 特重度特重度 10% 11 50% 50% 50% 很少很少, ,散在散在 10% 1120%20% 20% 注意：小兒面積減半注意：小兒面積減半（四）、燒

12、傷嚴(yán)重程度分類注意注意： 若有休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒、吸入若有休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)中毒、吸入性損傷等合并癥或并發(fā)癥，雖然燒傷總面積性損傷等合并癥或并發(fā)癥，雖然燒傷總面積30%，也應(yīng)作重度處理。，也應(yīng)作重度處理。（五）、吸入性損傷（五）、吸入性損傷l1942年美國(guó)Cocoanat grove夜總會(huì)大火，開始重視呼吸道燒傷（Inhalation Injury）。l熱能通過(guò)氣道急劇下降，煙霧中的化學(xué)物質(zhì)吸入肺泡，局部腐蝕和全身中毒。l是較危重部位的燒傷，在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，死于吸入性窒息者甚至多于燒傷，即使救出現(xiàn)場(chǎng)，合并嚴(yán)重吸入性損傷者仍為燒傷救治中的突出難題。l有的學(xué)者將呼吸道燒傷者按體表面積燒傷6%增

13、加，實(shí)際上不足以反映其嚴(yán)重程度。合并吸入性損傷者，從急救開始就應(yīng)密切關(guān)注呼吸道的通暢。 原理：原理： 1.熱能直接損傷呼吸道粘膜和肺組織，熱能直接損傷呼吸道粘膜和肺組織，使組織細(xì)胞脫水、蛋白變性及產(chǎn)生炎癥使組織細(xì)胞脫水、蛋白變性及產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。反應(yīng)。 2.燃燒時(shí)的煙霧中含有大量化學(xué)物質(zhì)，燃燒時(shí)的煙霧中含有大量化學(xué)物質(zhì)，可被吸入深達(dá)肺泡，這些化學(xué)物質(zhì)具有可被吸入深達(dá)肺泡，這些化學(xué)物質(zhì)具有局部腐蝕和全身中毒的作用，如局部腐蝕和全身中毒的作用，如CO中毒、中毒、氰化物、二氧化硫、醛類等。氰化物、二氧化硫、醛類等。主要病理變化主要病理變化1.氣道損傷氣道損傷2.肺水腫肺水腫3.肺萎陷或肺不張，稍后繼發(fā)

14、感染導(dǎo)肺萎陷或肺不張，稍后繼發(fā)感染導(dǎo)致各類感染性肺損傷。致各類感染性肺損傷。吸入性損傷的診斷：（1）燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；（2）呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；（3）面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。吸入性損傷的診斷要點(diǎn)病變范圍病變范圍主要癥狀主要癥狀主要體征主要體征X線表現(xiàn)線表現(xiàn)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?輕度輕度鼻、口咽鼻、口咽咽部發(fā)干、咽部發(fā)干、疼痛疼痛鼻毛燒焦、鼻毛燒焦、鼻咽部發(fā)紅鼻咽部發(fā)紅 中度中度喉、氣管喉、氣管聲嘶、上聲嘶、上氣道阻塞氣道阻塞氣道梗阻、氣道梗阻、喘鳴、干羅喘鳴、干羅音音氣管狹窄氣管狹窄重度重度支氣管、支氣管、肺泡肺泡缺氧缺氧干濕羅音干濕羅音肺水

15、腫肺水腫低氧血癥低氧血癥 3 3、吸入性損傷治療原則、吸入性損傷治療原則（1）一般治療：氣道濕化（2）保持氣道通暢，嚴(yán)重者及時(shí)做氣管切開（3）改善缺氧：氧氣治療、呼吸機(jī)輔助呼吸（4）氣道管理：及時(shí)清除分泌物， 1.25%碳酸氫鈉沖洗（5）機(jī)械通氣（6）合理補(bǔ)液（7）藥物治療：激素、抗氧化劑、擴(kuò)血管藥二、燒傷病理生理和臨床分期二、燒傷病理生理和臨床分期1、急性液體滲出期（休克期）：、急性液體滲出期（休克期）：組織燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，一般要持續(xù)3648小時(shí)。 此期的特點(diǎn)此期的特點(diǎn): 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 有效循環(huán)血量：有效循環(huán)血量：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的

16、血量（不包括貯存于肝、系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量（不包括貯存于肝、脾和停留在毛細(xì)血管中的血量）。脾和停留在毛細(xì)血管中的血量）。 正常人：約正常人：約40004500ml。 兒童：兒童：80ml/kg 成人：成人：7080ml/kg（1）小面積淺度燒傷，體液的滲出量有限，通過(guò)人體代償，不致影響全身的有效循環(huán)血量。 燒傷面積大而深者，一般指II、III燒傷面積成人15%，小兒5%，由于體液的大量滲出，循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)的變化，可急劇發(fā)生休克。（2）導(dǎo)致體液滲出的主要病理生理）導(dǎo)致體液滲出的主要病理生理變化是燒傷區(qū)及其周圍或深層組織內(nèi)變化是燒傷區(qū)及其周圍或深層組織內(nèi)皮細(xì)胞損傷以致毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透

17、皮細(xì)胞損傷以致毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲性增加，大量血漿樣液體自血循環(huán)滲入組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面滲出，入組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面滲出，因而丟失了大量的水分、鈉鹽和蛋白因而丟失了大量的水分、鈉鹽和蛋白質(zhì)（白蛋白）。質(zhì)（白蛋白）。毛細(xì)血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性改變通透性改變大量蛋白外滲大量蛋白外滲鈉、水等比例滲入間質(zhì)中鈉、水等比例滲入間質(zhì)中創(chuàng)面滲出創(chuàng)面滲出間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫DIC、微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙細(xì)胞缺血、缺氧細(xì)胞缺血、缺氧細(xì)胞直接受損細(xì)胞直接受損水腫壓迫、水腫壓迫、血栓休克等血栓休克等細(xì)胞膜功能改變細(xì)胞膜功能改變（鈉泵（鈉泵 衰竭）衰竭）細(xì)胞代謝障礙，細(xì)胞代謝障礙

18、，無(wú)氧代謝增加無(wú)氧代謝增加鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鈉進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外鉀移出細(xì)胞外水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào)細(xì)胞外液低鈉細(xì)胞外液低鈉低滲低滲水吸收至未水吸收至未受損的細(xì)胞受損的細(xì)胞細(xì)胞外細(xì)胞外液降低液降低細(xì)胞內(nèi)酸中毒細(xì)胞內(nèi)酸中毒水腫、鉀外逸水腫、鉀外逸組織利用氧能力下降組織利用氧能力下降神經(jīng)傳導(dǎo)不良神經(jīng)傳導(dǎo)不良肌肉活動(dòng)肌肉活動(dòng) 障礙障礙大量血管活性物質(zhì)大量血管活性物質(zhì)凝血活酶釋放凝血活酶釋放（3）酸堿平衡失調(diào)）酸堿平衡失調(diào) （4）皮膚破壞，失去控制水分蒸發(fā)）皮膚破壞，失去控制水分蒸發(fā)的屏障，大面積燒傷時(shí)從二、三度的屏障，大面積燒傷時(shí)從二、三度創(chuàng)面增發(fā)的水分甚多，也是引起體創(chuàng)面增發(fā)

19、的水分甚多，也是引起體液?jiǎn)适Р豢珊鲆暤囊蛩?。液?jiǎn)适Р豢珊鲆暤囊蛩?。?）燒傷早期休克基本屬于低血容量休克，）燒傷早期休克基本屬于低血容量休克，但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出但與一般急性失血不同之處在于體液的滲出是逐步的，傷后是逐步的，傷后23小時(shí)最為急劇，小時(shí)最為急劇，8小時(shí)小時(shí)達(dá)高峰，隨后逐步減緩，至達(dá)高峰，隨后逐步減緩，至48小時(shí)漸趨回小時(shí)漸趨回復(fù)，滲出于組織間的水腫液開始回收，臨床復(fù)，滲出于組織間的水腫液開始回收，臨床表現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定，尿液開始增多。故燒表現(xiàn)為血壓趨向穩(wěn)定，尿液開始增多。故燒傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。傷早期的補(bǔ)液速度應(yīng)掌握先快后慢的原則。（6）傷后）

20、傷后48小時(shí)內(nèi)主要威脅病人生命是小時(shí)內(nèi)主要威脅病人生命是休克，稱為休克期。液體復(fù)蘇是早期處理休克，稱為休克期。液體復(fù)蘇是早期處理最重要的措施，近代液體治療的進(jìn)步，多最重要的措施，近代液體治療的進(jìn)步，多數(shù)病人可渡過(guò)休克期，但要強(qiáng)調(diào)數(shù)病人可渡過(guò)休克期，但要強(qiáng)調(diào)迅速予以迅速予以糾正和保持休克期平穩(wěn)渡過(guò)糾正和保持休克期平穩(wěn)渡過(guò)的重要性，否的重要性，否則很易爆發(fā)早期全身性感染。則很易爆發(fā)早期全身性感染。 （7）并發(fā)癥）并發(fā)癥 a.急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭:三度燒傷時(shí)，紅細(xì)胞三度燒傷時(shí)，紅細(xì)胞因熱力直接破壞，除導(dǎo)致貧血外，尚可因熱力直接破壞，除導(dǎo)致貧血外，尚可由于嚴(yán)重的血紅蛋白尿，加重早期腎功由于嚴(yán)重

21、的血紅蛋白尿，加重早期腎功能障礙，甚至引起急性腎功能衰竭，應(yīng)能障礙，甚至引起急性腎功能衰竭，應(yīng)及早防治。及早防治。 b.肺部并發(fā)癥（肺水腫、急性肺功能肺部并發(fā)癥（肺水腫、急性肺功能不全）不全）c.腦水腫腦水腫d.應(yīng)激性潰瘍等應(yīng)激性潰瘍等 并發(fā)癥發(fā)生多與嚴(yán)重休克有關(guān)，因此并發(fā)癥發(fā)生多與嚴(yán)重休克有關(guān)，因此積極防治休克本身也是預(yù)防這些內(nèi)臟積極防治休克本身也是預(yù)防這些內(nèi)臟并發(fā)癥的重要措施。并發(fā)癥的重要措施。2、感染期：感染為主要矛盾、感染期：感染為主要矛盾（1）淺度燒傷如早期創(chuàng)面處理不當(dāng)，此）淺度燒傷如早期創(chuàng)面處理不當(dāng)，此時(shí)可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥（如蜂窩組織炎）。時(shí)可出現(xiàn)創(chuàng)周炎癥（如蜂窩組織炎）。 （2）嚴(yán)重

22、燒傷由于經(jīng)歷休克的打擊，）嚴(yán)重?zé)齻捎诮?jīng)歷休克的打擊，全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，對(duì)病原菌全身免疫功能處于低迷狀態(tài)，對(duì)病原菌的易感性很高，早期暴發(fā)全身性感染的的易感性很高，早期暴發(fā)全身性感染的幾率也高，預(yù)后也最嚴(yán)重。我國(guó)救治燒幾率也高，預(yù)后也最嚴(yán)重。我國(guó)救治燒傷的一條重要經(jīng)驗(yàn)，即及時(shí)糾正休克，傷的一條重要經(jīng)驗(yàn)，即及時(shí)糾正休克，就有抗感染的含義。就有抗感染的含義。（3）感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。）感染的威脅將持續(xù)到創(chuàng)面愈合。有腐必有菌。有腐必有菌。A.燒傷的特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，燒傷的特點(diǎn)是廣泛的生理屏障損害，又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生又有廣泛的壞死組織和滲出，是微生物良好的培養(yǎng)基。物

23、良好的培養(yǎng)基。B.血栓形成，導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血血栓形成，導(dǎo)致局部組織發(fā)生缺血和代謝障礙，人體的抗感染因素如白和代謝障礙，人體的抗感染因素如白細(xì)胞、抗體和抗感染藥物均難以到達(dá)細(xì)胞、抗體和抗感染藥物均難以到達(dá)局部，更有利于細(xì)菌的繁殖。局部，更有利于細(xì)菌的繁殖。 C.傷后傷后23周，組織廣泛溶解階段，又周，組織廣泛溶解階段，又是全身感染的另一峰期。此時(shí)，與健康是全身感染的另一峰期。此時(shí)，與健康組織交界處的肉芽組織也逐漸形成，壞組織交界處的肉芽組織也逐漸形成，壞死組織如能及時(shí)清除或引流，肉芽組織死組織如能及時(shí)清除或引流，肉芽組織屏障多數(shù)在屏障多數(shù)在2周左右形成，可限制病原周左右形成，可限制病原菌的侵

24、入。菌的侵入。（4）燒傷創(chuàng)面膿毒癥：大面積的侵入性）燒傷創(chuàng)面膿毒癥：大面積的侵入性感染，痂下組織菌量經(jīng)常超過(guò)感染，痂下組織菌量經(jīng)常超過(guò)105/g，并，并可隨時(shí)間推移而繼續(xù)增多，稱為可隨時(shí)間推移而繼續(xù)增多，稱為“燒傷創(chuàng)燒傷創(chuàng)面膿毒癥面膿毒癥”。創(chuàng)面表現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷，。創(chuàng)面表現(xiàn)晦暗、糟爛、凹陷，出現(xiàn)壞死斑，即使細(xì)菌未侵入血液，也可出現(xiàn)壞死斑，即使細(xì)菌未侵入血液，也可致死。致死。 近年來(lái)多采用早期切痂或削痂手術(shù)，近年來(lái)多采用早期切痂或削痂手術(shù)，及時(shí)皮膚移植以消滅創(chuàng)面。當(dāng)創(chuàng)面基本修及時(shí)皮膚移植以消滅創(chuàng)面。當(dāng)創(chuàng)面基本修復(fù)，并發(fā)癥將明顯減少。復(fù)，并發(fā)癥將明顯減少。 （5）燒傷感染的預(yù)防原則：）燒傷感染

25、的預(yù)防原則： A.積極維護(hù)機(jī)體本身的抗病能力，如及積極維護(hù)機(jī)體本身的抗病能力，如及早防治休克，使缺血、缺氧性損害減至早防治休克，使缺血、缺氧性損害減至最低程度。最低程度。 B.及早移除壞死組織，減少有害物質(zhì)。及早移除壞死組織，減少有害物質(zhì)。 C.及早封閉創(chuàng)面。及早封閉創(chuàng)面。3、修復(fù)期：、修復(fù)期：（1）淺度燒傷多能自行修復(fù) （2）深I(lǐng)I靠殘存的上皮島融合修復(fù)。 （3）III燒傷靠皮膚移植修復(fù)。燒傷的臨床過(guò)程比較復(fù)雜，三七之間互相重疊，互相影響。三、治療原則三、治療原則1、保護(hù)燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污染。、保護(hù)燒傷病區(qū)，防止和清除外源性污染。2、防治低血容量休克。、防治低血容量休克。3、預(yù)防局

26、部和全身感染：對(duì)大面積嚴(yán)重?zé)?、預(yù)防局部和全身感染：對(duì)大面積嚴(yán)重?zé)齻?，特別是休克期不平穩(wěn)者，其早期爆發(fā)全傷，特別是休克期不平穩(wěn)者，其早期爆發(fā)全身性感染的幾率很高，早期應(yīng)用兼顧身性感染的幾率很高，早期應(yīng)用兼顧G和和G+的抗生素是有指征的，但渡過(guò)的抗生素是有指征的，但渡過(guò)57天的危天的危險(xiǎn)期后，即應(yīng)考慮停藥。險(xiǎn)期后，即應(yīng)考慮停藥。4、用非手術(shù)或手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日、用非手術(shù)或手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，盡量減少瘢痕增生所造成的功能障愈合，盡量減少瘢痕增生所造成的功能障礙和畸形。礙和畸形。5、防治器官的并發(fā)癥：、防治器官的并發(fā)癥： （1）輕度燒傷：主要是創(chuàng)面處理和防止）輕度燒傷：主要是創(chuàng)面處理和防止

27、局部感染。并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和口服飲局部感染。并可使用少量鎮(zhèn)靜藥和口服飲料補(bǔ)充失液。料補(bǔ)充失液。 （2）中度以上燒傷：需要局部治療和全）中度以上燒傷：需要局部治療和全身治療的并重，要積極防治低血容量休克身治療的并重，要積極防治低血容量休克（著重是傷后（著重是傷后2448小時(shí)內(nèi)）和感染；對(duì)小時(shí)內(nèi)）和感染；對(duì)于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之于創(chuàng)面，除了防治感染以外，要盡力使之早日愈合。早日愈合。四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理四、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)送與初期處理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救（一）現(xiàn)場(chǎng)急救1、迅速脫離熱源、迅速脫離熱源2、保護(hù)受傷部位：冷療：、保護(hù)受傷部位：冷療： 8 81010水（夏水（夏季）冷療季）冷

28、療0 0. .5 51 1小時(shí)小時(shí)，（，（，尤以大面積無(wú)，尤以大面積無(wú)冷療必要。原理冷療必要。原理 a.減少創(chuàng)面余熱對(duì)尚有活力的組織繼續(xù)損減少創(chuàng)面余熱對(duì)尚有活力的組織繼續(xù)損傷。傷。b.降低創(chuàng)面組織代謝，使局部血管收縮，降低創(chuàng)面組織代謝，使局部血管收縮，滲出降低，減輕創(chuàng)面水腫。滲出降低，減輕創(chuàng)面水腫。c.良好的止痛作用。良好的止痛作用。3、維護(hù)呼吸道通暢：火焰燒傷常伴、維護(hù)呼吸道通暢：火焰燒傷常伴呼吸道受煙霧、熱力等損傷，特別應(yīng)呼吸道受煙霧、熱力等損傷，特別應(yīng)注意保持呼吸道通暢。要及時(shí)切開氣注意保持呼吸道通暢。要及時(shí)切開氣管，吸氧。已昏迷的燒傷者也需注意管，吸氧。已昏迷的燒傷者也需注意保持呼吸道

29、通暢。合并保持呼吸道通暢。合并CO中毒者應(yīng)中毒者應(yīng)移至通風(fēng)處，必要時(shí)應(yīng)吸入氧氣。移至通風(fēng)處，必要時(shí)應(yīng)吸入氧氣。4、其他救治措施：、其他救治措施： （1）大面積燒傷早期應(yīng)避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，）大面積燒傷早期應(yīng)避免長(zhǎng)途轉(zhuǎn)送，休克期最好就近輸液抗休克或加作氣管切休克期最好就近輸液抗休克或加作氣管切開，必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立靜脈輸液通道，途開，必須轉(zhuǎn)送者應(yīng)建立靜脈輸液通道，途中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通通暢。高度口中繼續(xù)輸液，保證呼吸道通通暢。高度口渴、煩躁不安者常表示休克嚴(yán)重，應(yīng)加快渴、煩躁不安者常表示休克嚴(yán)重，應(yīng)加快輸液，只可少量口服鹽水。轉(zhuǎn)送路程較遠(yuǎn)輸液，只可少量口服鹽水。轉(zhuǎn)送路程較遠(yuǎn)者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。

30、者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。（2）安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定。）安慰和鼓勵(lì)受傷者，使其情緒穩(wěn)定。疼痛劇烈可酌情使用地西泮、哌替啶疼痛劇烈可酌情使用地西泮、哌替啶（杜冷丁）等。重傷已由休克者，需經(jīng)（杜冷丁）等。重傷已由休克者，需經(jīng)靜脈用藥，但應(yīng)注意避免抑制呼吸中樞。靜脈用藥，但應(yīng)注意避免抑制呼吸中樞。注意有無(wú)復(fù)合傷，對(duì)大出血、開放性氣注意有無(wú)復(fù)合傷，對(duì)大出血、開放性氣胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。胸、骨折等應(yīng)先施行相應(yīng)的急救處理。急救教訓(xùn)急救教訓(xùn)l（1）創(chuàng)面涂點(diǎn)什么？牙膏？醬油？）創(chuàng)面涂點(diǎn)什么？牙膏？醬油？不涂最好不涂最好！l（2）傷后急于后送。如窒息，大出血，毒性物）傷后急于后送。如窒息

31、，大出血，毒性物 質(zhì)殘留質(zhì)殘留吸收，吸收，BP下降。下降。l（3）重度燒傷口渴，飲用大量白開水。）重度燒傷口渴，飲用大量白開水。水中水中 毒、胃擴(kuò)張毒、胃擴(kuò)張 l（4）合并傷：骨折、脫位等。忽略）合并傷：骨折、脫位等。忽略運(yùn)輸時(shí)加運(yùn)輸時(shí)加 重?fù)p傷。重?fù)p傷。冷 療 冷水對(duì)創(chuàng)面淋洗、浸泡或冷敷， 減輕疼痛，減輕組織熱力繼續(xù)損害，減少滲出和水腫。一定機(jī)械清潔作用。 越早施行越好 溫度尚無(wú)定論，5-20 。 0.5-1小時(shí)以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)，以冷源去除后創(chuàng)面基本不痛為準(zhǔn)。 適于中、小面積燒傷，特別是肢體和頭面燒傷。 大面積燒傷：中心體溫下降，不利于復(fù)蘇，脂脂肪肪皮膚皮膚肌腱肌腱肌肉肌肉血管和神經(jīng)）。血管

32、和神經(jīng)）。 “入口處入口處”臨近的血管易受損害，血管進(jìn)臨近的血管易受損害，血管進(jìn)行性栓塞常引起相關(guān)組織的進(jìn)行性壞死行性栓塞常引起相關(guān)組織的進(jìn)行性壞死和繼發(fā)性血管破裂出血。電流通過(guò)肢體和繼發(fā)性血管破裂出血。電流通過(guò)肢體時(shí)，可引發(fā)強(qiáng)烈攣縮，關(guān)節(jié)屈面常形成時(shí)，可引發(fā)強(qiáng)烈攣縮，關(guān)節(jié)屈面常形成電流短路，所以在肘、腋、膝、股等處電流短路，所以在肘、腋、膝、股等處可出現(xiàn)跳躍式深度燒傷。此外，交流電可出現(xiàn)跳躍式深度燒傷。此外，交流電對(duì)心臟損害較大，電流通過(guò)腦、心等重對(duì)心臟損害較大，電流通過(guò)腦、心等重要器官，后果較重。要器官，后果較重。 （二）（二） 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、全身性損害、全身性損害2、局部損害：有、

33、局部損害：有“入口入口”和和“出口出口”，入口處較出口處重。入口處常炭化，形入口處較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，燒傷常深達(dá)肌肉、肌腱、成裂口或洞穴，燒傷常深達(dá)肌肉、肌腱、骨周，損傷范圍常外小內(nèi)大；淺層組織骨周，損傷范圍常外小內(nèi)大；淺層組織尚可，但深部組織可夾心壞死，沒(méi)有明尚可，但深部組織可夾心壞死，沒(méi)有明顯的壞死層面；局部滲出較一般燒傷重，顯的壞死層面；局部滲出較一般燒傷重，包括筋膜腔內(nèi)水腫；由于臨近血管的損包括筋膜腔內(nèi)水腫；由于臨近血管的損害，經(jīng)常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷后壞死范害，經(jīng)常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷后壞死范圍可擴(kuò)大數(shù)倍。在電流通過(guò)的途中，肘、圍可擴(kuò)大數(shù)倍。在電流通過(guò)的途中，肘、腋

34、或膝、股等屈面可出現(xiàn)腋或膝、股等屈面可出現(xiàn)“跳躍式跳躍式”傷傷口?？?。（三）（三） 治療治療1、現(xiàn)場(chǎng)急救、現(xiàn)場(chǎng)急救2、液體復(fù)蘇：補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面的、液體復(fù)蘇：補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面的燒傷面積算，對(duì)深部組織損傷應(yīng)充分估燒傷面積算，對(duì)深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)。由于肌肉和紅細(xì)胞的廣泛損害，必計(jì)。由于肌肉和紅細(xì)胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸血癥的情況下，很易沉積于腎小管，酸血癥的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰。為此，早期補(bǔ)液量應(yīng)高導(dǎo)致急性腎衰。為此，早期補(bǔ)液量應(yīng)高于一般燒傷；補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液；于一般燒傷；補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液；還可

35、用甘露醇利尿，每小時(shí)尿量應(yīng)高于還可用甘露醇利尿，每小時(shí)尿量應(yīng)高于一般燒傷的標(biāo)準(zhǔn)。一般燒傷的標(biāo)準(zhǔn)。3、清創(chuàng)時(shí)特應(yīng)注意切開減張，包括筋膜切開、清創(chuàng)時(shí)特應(yīng)注意切開減張，包括筋膜切開減壓。盡早作較徹底的探察，切除壞死組織，減壓。盡早作較徹底的探察，切除壞死組織，包括可疑的間生態(tài)組織，當(dāng)組織缺損多，肌包括可疑的間生態(tài)組織，當(dāng)組織缺損多，肌腱、神經(jīng)、血管，、骨骼已暴露者，在徹底腱、神經(jīng)、血管，、骨骼已暴露者，在徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用皮瓣修復(fù)。對(duì)壞死范圍難以確清創(chuàng)后，應(yīng)用皮瓣修復(fù)。對(duì)壞死范圍難以確定，可以異體皮或異種皮暫時(shí)覆蓋，定，可以異體皮或異種皮暫時(shí)覆蓋，23天天后，再行探察，繼續(xù)清創(chuàng)，創(chuàng)造條件植皮。后，再行

36、探察，繼續(xù)清創(chuàng)，創(chuàng)造條件植皮。在觀察過(guò)程中，應(yīng)密切注意繼發(fā)性出血。床在觀察過(guò)程中，應(yīng)密切注意繼發(fā)性出血。床旁常備止血帶與止血包。旁常備止血帶與止血包。 4、早期全身應(yīng)用較大劑量抗生素，應(yīng)、早期全身應(yīng)用較大劑量抗生素，應(yīng)特別警惕厭氧菌感染，局部應(yīng)暴露，過(guò)特別警惕厭氧菌感染，局部應(yīng)暴露，過(guò)氧化氫溶液沖洗、濕敷。氧化氫溶液沖洗、濕敷。5、注射破傷風(fēng)抗毒素是絕對(duì)指征。、注射破傷風(fēng)抗毒素是絕對(duì)指征。 二、化學(xué)燒傷：二、化學(xué)燒傷： 特點(diǎn)是某些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后，除特點(diǎn)是某些化學(xué)物質(zhì)在接觸人體后，除立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，立即損傷外，還可繼續(xù)侵入或被吸收，導(dǎo)致進(jìn)行性局部損害或全身性中毒。損導(dǎo)致進(jìn)

37、行性局部損害或全身性中毒。損害程度除與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)有關(guān)外，還害程度除與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)有關(guān)外，還取決于劑量、濃度和接觸時(shí)間的長(zhǎng)短。取決于劑量、濃度和接觸時(shí)間的長(zhǎng)短。處理時(shí)應(yīng)了解致傷物質(zhì)的性質(zhì)，方能采處理時(shí)應(yīng)了解致傷物質(zhì)的性質(zhì)，方能采取相應(yīng)的措施。取相應(yīng)的措施。 （一）一般處理原則：立即解脫被化學(xué)（一）一般處理原則：立即解脫被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣物，連續(xù)大量清水沖洗，物質(zhì)浸漬的衣物，連續(xù)大量清水沖洗，時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)。特應(yīng)注意眼部與五官的清時(shí)間應(yīng)較長(zhǎng)。特應(yīng)注意眼部與五官的清洗，因損傷后可因而致盲或其他后果。洗，因損傷后可因而致盲或其他后果。早期輸液量可稍多，加用利尿劑以排除早期輸液量可稍多，加用利尿劑以排

38、除毒性物質(zhì)。深度燒傷應(yīng)盡早切除壞死組毒性物質(zhì)。深度燒傷應(yīng)盡早切除壞死組織并植皮。已明確為化學(xué)毒物致傷者，織并植皮。已明確為化學(xué)毒物致傷者，應(yīng)選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘?。?yīng)選用相應(yīng)的解毒劑或?qū)箘?（二）酸燒傷：較常見的酸燒傷為強(qiáng)酸（二）酸燒傷：較常見的酸燒傷為強(qiáng)酸（硫酸、鹽酸、硝酸）。其共同特點(diǎn)是（硫酸、鹽酸、硝酸）。其共同特點(diǎn)是使組織蛋白凝固而壞死，能使組織脫水；使組織蛋白凝固而壞死，能使組織脫水；不形成水皰，皮革樣成痂，一般不向深不形成水皰，皮革樣成痂，一般不向深部侵蝕，但脫痂時(shí)間延緩。急救時(shí)用大部侵蝕，但脫痂時(shí)間延緩。急救時(shí)用大量清水沖洗傷處，隨后按一般燒傷處理。量清水沖洗傷處，隨后按一

39、般燒傷處理。此外有些腐蝕性酸燒傷：如石炭酸，其此外有些腐蝕性酸燒傷：如石炭酸，其脫水作用不如上述強(qiáng)酸，但可吸收入血脫水作用不如上述強(qiáng)酸，但可吸收入血循環(huán)而損害腎。石炭酸不易溶解于水，循環(huán)而損害腎。石炭酸不易溶解于水， 清水沖洗后，可以用清水沖洗后，可以用70%酒精清洗。如酒精清洗。如氫氟酸，其穿透性很強(qiáng)，能溶解脂質(zhì)，氫氟酸，其穿透性很強(qiáng)，能溶解脂質(zhì)，繼續(xù)想周圍和深部侵入，擴(kuò)大與加深的繼續(xù)想周圍和深部侵入，擴(kuò)大與加深的損害作用明顯。立即處理仍為大量清水損害作用明顯。立即處理仍為大量清水沖洗，隨后用沖洗，隨后用5%10%葡萄糖酸鈣（葡萄糖酸鈣（0.5毫升毫升/平方厘米）加入平方厘米）加入1%普魯卡

40、因創(chuàng)周普魯卡因創(chuàng)周浸潤(rùn)注射，使殘存的氫氟酸化合成氟化浸潤(rùn)注射，使殘存的氫氟酸化合成氟化鈣，可停止其繼續(xù)擴(kuò)散與侵入。鈣，可停止其繼續(xù)擴(kuò)散與侵入。 （三）堿燒傷：強(qiáng)堿如氫氧化鈉、氫氧化鉀等（三）堿燒傷：強(qiáng)堿如氫氧化鈉、氫氧化鉀等也可使組織脫水，但與組織蛋白結(jié)合成復(fù)合物也可使組織脫水，但與組織蛋白結(jié)合成復(fù)合物后，能皂化脂肪組織，皂化時(shí)可產(chǎn)熱，繼續(xù)損后，能皂化脂肪組織，皂化時(shí)可產(chǎn)熱，繼續(xù)損傷組織，堿離子能向深處穿透。疼痛較劇，創(chuàng)傷組織，堿離子能向深處穿透。疼痛較劇，創(chuàng)面可擴(kuò)大、加深，愈合慢。急救時(shí)應(yīng)大量清水面可擴(kuò)大、加深，愈合慢。急救時(shí)應(yīng)大量清水沖洗，沖洗時(shí)間更應(yīng)延長(zhǎng)。深度堿燒傷適合早沖洗，沖洗時(shí)間更

41、應(yīng)延長(zhǎng)。深度堿燒傷適合早期切痂與植皮。堿燒傷中的生石灰（氫氧化鈣）期切痂與植皮。堿燒傷中的生石灰（氫氧化鈣）和電石（和電石（C2CA）的燒傷在清水沖洗前，先除）的燒傷在清水沖洗前，先除去傷處的顆?；蚍勰悦饧铀螽a(chǎn)熱。去傷處的顆粒或粉末，以免加水后產(chǎn)熱。 自燃，細(xì)胞漿毒物，繼續(xù)損傷自燃，細(xì)胞漿毒物，繼續(xù)損傷 將傷處浸入水中，或大量清水沖洗，以隔絕氧氣，將傷處浸入水中，或大量清水沖洗，以隔絕氧氣，切切忌暴露于空氣中忌暴露于空氣中。 應(yīng)在水下移除磷粒，用應(yīng)在水下移除磷粒，用1%硫酸銅涂布，可形成無(wú)毒性硫酸銅涂布，可形成無(wú)毒性磷化銅，便于識(shí)別和移除。硫酸銅的濃度磷化銅，便于識(shí)別和移除。硫酸銅的濃度1% 忌用油質(zhì)敷料忌用油質(zhì)敷料，因磷易溶于油脂，而更易吸收；，因磷易溶于油脂，而更易吸收； 用用3%5%碳酸氫鈉濕敷包扎。碳酸氫鈉濕敷包扎。 注意注意: 全身中毒問(wèn)題。全身中毒問(wèn)題。（四）磷燒傷（四）磷燒傷