全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用ppt課件

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全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用,傳染病的抗菌治療,荊州市中心醫(yī)院感染科 楊忠民,Infectious Diseases,傳染病 感染性疾病病毒 支原體 衣原體 立克次體 細(xì)菌螺旋體 真 菌 原 蟲 蠕蟲,傳染病防治重要性,肝炎、結(jié)核等病人數(shù)居世界前位 某些已控制的傳染?。ㄑx病、性病等） 死灰復(fù)燃 新發(fā)傳染病艾滋病、SARS、禽流感等嚴(yán) 重威脅人群生命和社會(huì)安全,法定傳染病,病原診斷是有效治療的關(guān)鍵,病史 與發(fā)熱及感染定位、定性相關(guān)的為重點(diǎn)體檢實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查流行病學(xué)資料：極其重要病原檢查（病原學(xué)、免疫學(xué)、病原基因）,傳染病的基本特征,有病原體 流行性、地方性、季節(jié)性有傳染性 免疫性,發(fā)熱,共同最突出表現(xiàn) 短期2W 某些細(xì)菌、寄生蟲病 傷寒、結(jié)核病、 急性血吸蟲病 長(zhǎng)期低熱 某些細(xì)菌感染、病毒感染 結(jié)核、病毒性 肝炎、慢性尿感、 4W 布魯菌病、CMV,熱型,弛張熱 39 日間波動(dòng) 3-4， 敗血癥、膿毒血癥、肝 熱退不盡 膿腫、嚴(yán)重結(jié)核、風(fēng)濕熱稽留熱 40上下 日間波動(dòng)1 大葉肺炎、傷寒、斑疹傷寒間隙熱 高熱間歇出現(xiàn) 日間波動(dòng)在 瘧疾、腎盂腎炎、淋巴 高熱與正常間 瘤、布魯菌病、回歸熱波狀熱 逐漸上升、 布魯菌病 逐漸下降至低熱常溫不規(guī)則熱 無規(guī)律、熱高低不等 流感、肺結(jié)核、癌性熱消耗熱 39-40 日間波動(dòng)4-5， 嚴(yán)重毒血癥、險(xiǎn)惡,皮疹 粘膜疹,風(fēng)疹 發(fā)熱第1天 面頸 軀干、四肢、斑丘疹水痘 第1天 向心性、斑 丘 皰 痂猩紅熱 第2天 頸 胸 全身、猩紅色針尖皮疹、劃痕癥、 帕氏線、蒼白圈天花 第3天 離心性、面、頸、上 下麻疹 第4天 耳后 面、頸 軀干、四肢 前驅(qū)期、頰粘膜Kopliks斑斑疹傷寒 第5天 軀干，上肢鮮紅斑丘疹及暗紅色出血性丘疹，面部及下肢無 疹，傷寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢,楊梅舌,口周蒼白,紅熱樣皮疹帕氏線（Pastia lines）,毒血癥,致病原的代謝產(chǎn)物 內(nèi)毒素 入血頭痛、酸痛、譫妄、腦膜刺激癥、腸脹氣、中毒性心肌炎、休克,革蘭陽性菌感染的臨床表現(xiàn),外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表現(xiàn),外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,角弓反張,綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌組織壞死明顯惡臭 厭氧菌遷徙性膿腫 金葡菌、鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎,依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷制病原,正確收集臨床標(biāo)本,用藥前收標(biāo)本，提高陽性率及時(shí)正確收集標(biāo)本，避免正常菌群污染特殊培養(yǎng)，特殊試驗(yàn)涂片染色密切與臨床聯(lián)系,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,直接涂片,痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢,尿道口、龜頭紅腫，尿道口黃白色膿性分泌物流出,摘自www.hivcn.com,喉白喉,尋找規(guī)律,中段尿鏡檢 細(xì)菌2/油鏡 10 CFU/ml糞檢Wbc大量 侵襲性腸炎糞檢Wbc少 非侵襲性或產(chǎn)毒素細(xì)菌糞檢G+桿菌 艱難梭菌膿液涂片 多形G-桿 類桿菌膿液涂片 G+球 葡、鏈膿液涂片 G+桿 + 硫磺顆粒 放線菌,5,傳染病的病原治療,治療目標(biāo)明確大多治療療效確切 抗病毒藥、抗菌藥、抗寄生蟲藥,傳染病的抗菌治療,特異性病原治療 抗菌藥、抗病毒藥、抗真菌藥、抗蠕蟲藥一般對(duì)癥治療 水、電解質(zhì)、酸堿平衡，心衰、出血止血、肝腎功能衰竭糾正,傳染病抗菌治療事項(xiàng),選藥針對(duì)病原劑量、療程參照規(guī)范注意不良反應(yīng)、治療反應(yīng)等注重傳報(bào)與相關(guān)人群防治,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,萊姆病的病原治療,立克次體病的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,其他感染的治療,結(jié)核病、非結(jié)核分枝桿菌感染、麻風(fēng)流腦等性病、梅毒、淋病等,感染性疾病的誤診,有流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)典型，診斷不難，特別是找到病原，確診無疑流行病學(xué)史不明確，臨床表現(xiàn)不典型，尤其是并發(fā)癥或繼發(fā)感染表現(xiàn)突出時(shí)，誤診、誤治的情況時(shí)有發(fā)生,誤診病例1-阿米巴肝膿腫誤診為肺膿腫,24歲男性患者，受涼后持續(xù)高熱，并咳嗽，咳痰1周，伴多汗，乏力，食欲減退。在當(dāng)?shù)匕锤忻翱咕委煙o效。2周后出現(xiàn)咯膿血痰，有臭味。遂轉(zhuǎn)院至縣醫(yī)院。入院檢查:T 38.8，WBC 10.8x109/L,N 75，右肺可聞及明顯的濕羅音，肝脾不大。胸片示右下肺膿腫，診斷為肺膿腫。隨后使用多種抗生素抗感染治療，仍無效?；颊叱掷m(xù)高熱，咯大量膿血痰，有腥臭味，日漸衰竭。,阿米巴肝膿腫誤診為肺膿腫,轉(zhuǎn)院至省級(jí)醫(yī)院。胸片仍提示右下肺膿腫，痰培養(yǎng)金葡菌陽性，A超肝臟無異常發(fā)現(xiàn)。繼續(xù)使用多種抗生素抗感染治療，仍無效。隨后胸片斷層顯示有一很小條狀陰影穿過膈肌抵達(dá)肝右葉頂部。追問病史1年前曾腹瀉1周，大便腐臭，服抗生素后好轉(zhuǎn)。遂疑診阿米巴肝膿腫，破入胸腔導(dǎo)致肺膿腫。但膿血痰中未能檢出阿米巴滋養(yǎng)體。隨后在繼續(xù)抗菌治療的同時(shí)，給予甲硝唑抗阿米巴治療后，患者逐漸好轉(zhuǎn)痊愈，證實(shí)診斷。,誤診分析,本例為肝右葉頂部的肝膿腫，穿破膈肌后在右下肺形成膿腫，并繼發(fā)細(xì)菌感染，臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查酷似肺膿腫，而肝臟的表現(xiàn)被完全掩蓋，造成誤診。尤其是繼發(fā)感染時(shí)痰液不典型，很容易誤診，要特別警惕。有文獻(xiàn)曾報(bào)道肝膿腫的穿破部位，破入肺內(nèi)占37.1，腹腔占24.5，胸膜腔19.5，其次是胃、腸道、膽道，心包腔等處。本例的啟示是：一旦與肝臟相鄰臟器出現(xiàn)了化膿性病變，應(yīng)對(duì)肝膿腫穿破有足夠的警惕。,阿米巴肝膿腫常見的誤診原因,隨著生活水平提高和衛(wèi)生狀況改善，阿米巴肝膿腫的發(fā)病率顯著降低。不少年輕醫(yī)生沒見過阿米巴肝膿腫，對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，警惕性不高。詢問病史不祥，未重視流行病學(xué)及阿米巴痢疾病史的調(diào)查，忽視了肝膿腫和腸病之間的內(nèi)在聯(lián)系。 本病早期癥狀不典型，肝膿腫形成后又易引起并發(fā)癥，或以并發(fā)癥為突出表現(xiàn)起病的患者，常掩蓋肝膿腫的典型表現(xiàn)。當(dāng)肝膿腫未液化時(shí)，B超和CT等影像學(xué)檢查極易誤認(rèn)為肝實(shí)質(zhì)性占位病變。,阿米巴肝膿腫誤診概況,阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，據(jù)國內(nèi)近10余年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá)27.464。從發(fā)病至最后確診的時(shí)間平均約70天，長(zhǎng)者達(dá)14個(gè)月甚至5年。誤診病種可達(dá)40余種，其中誤診為膽囊炎、膽石癥并感染或原發(fā)性肝癌者較多見，分別占約1620，其他可有：肺膿腫、結(jié)核性胸膜炎、黃疸型肝炎、敗血癥、潰瘍病穿孔、細(xì)菌性肝膿腫、右下肺炎、急性闌尾炎等等。,誤診病例2-肝吸蟲病誤診為膽總管腫物,48歲男性患者，健康體檢發(fā)現(xiàn)膽囊明顯增大(13.7cm6.5cm)，壁厚0.4cm，考慮為酒精性肝炎、慢性膽囊炎，給予相應(yīng)治療。3個(gè)月后復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)回聲增強(qiáng)，略粗，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，左外葉膽管內(nèi)徑達(dá)0.5cm，膽總管中下段交界處可見1.25cm0.75cm的實(shí)質(zhì)性稍強(qiáng)回聲區(qū)，其后無聲影，膽囊進(jìn)一步增大(14.8cm7.0cm)，壁厚0.5cm，B超診斷膽總管腫物。,肝吸蟲病誤診為膽總管腫物,遂行剖腹探查術(shù)，術(shù)中切開膽總管見較多的膿性膽汁潴積，膽總管有扁平狀活蟲體400條左右，經(jīng)鑒定為華支睪吸蟲。術(shù)后追問病史，患者曾食過生魚。給予吡喹酮治療，1個(gè)月后糞便蟲卵檢查轉(zhuǎn)陰性。,誤診分析,除超聲發(fā)現(xiàn)膽囊增大和輕度肝外梗阻表現(xiàn)外，一直未見“雙軌征”、“雪花樣”或“繁星狀”強(qiáng)回聲等肝吸蟲病的特征性表現(xiàn)。詢問病史不夠仔細(xì)，忽視詢問其食生魚生蝦等流行病史。,肝吸蟲病誤診概況,文獻(xiàn)報(bào)道誤診的70例肝吸蟲病患者的誤診情況：酒精性肝炎8例、慢性胃炎4例、阻塞性黃疸2例、肝硬化2例、傳染性單核細(xì)胞增多癥1例、膽總管腫物1例、消化不良5例、黃疸或無黃疸肝炎8例、膽囊腺癌并膽管轉(zhuǎn)移癌1例、膽囊炎伴或不伴膽石癥38例。,傳染病的預(yù)防,控制傳染原 傳報(bào)與相應(yīng)的消毒處理、預(yù)防措施切斷傳染途徑保護(hù)易感人群 人工主動(dòng)免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接種，主動(dòng)產(chǎn)生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗 死菌疫菌 傷寒、副傷寒、乙腦、流腦 類毒素 甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、 破傷風(fēng) 人工被動(dòng)免疫 以特異性抗體的免疫血清 提高人體免疫力 非特異性保護(hù) 抗菌藥物,謝謝,