心搏驟停后接受靜脈動脈體外膜肺氧合支持患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分析

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1、心搏驟停后接受靜脈動脈體外膜肺氧合支持患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分析 摘要]目的分析接受靜脈動脈體外膜肺氧合支持的心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的流行病學(xué)、臨床特征和危險(xiǎn)因素。方法回憶性分析2021年6月～2021年6月期間我科收治的22例因心搏驟停而接受靜脈動脈體外膜肺氧合〔V-AECMO〕輔助的成年患者〔>18歲〕，分為有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組及無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，并比照兩組患者根本資料、與CPR和ECMO相關(guān)的資料等數(shù)據(jù)的差異性。結(jié)果22例ECPR患者中，63.6%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中位年齡、接受主動脈內(nèi)球囊反搏輔助的比例、連續(xù)性腎臟替代治療的比例及ECMO輔助前的中位pH值和血肌酐中位含量

2、均明顯高于無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的自發(fā)循環(huán)恢復(fù)〔ROSC〕中位時(shí)間、持續(xù)無搏動灌注超過12h的比例、ECMO持續(xù)時(shí)間、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、ECMO運(yùn)行24h的氣道內(nèi)峰壓、膿毒癥發(fā)生比例及28d病死率等均明顯高于無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組〔P[關(guān)鍵詞]心搏驟停;體外心肺復(fù)蘇;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;回憶性研究;靜脈動脈體外膜肺氧合 [中圖分類號]R54;R65[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1673-9701〔2021〕28-0034-07 Analysisofneurologicalcomplicationsinpatientsreceivingvenous-arterialextracorp

3、orealmembraneoxygenationsupportaftercardiacarrest XIShaosongZHUYingDIAOMengyuanJINGuangyongCHENJiayiHUWei DepartmentofCriticalCareMedicine，theAffiliatedHangzhouFirstPeoplesHospital，ZhejiangUniversitySchoolofMedicine，Hangzhou310006，China [Abstract]ObjectiveToanalyzetheepidemiology，clinicalfeatures

4、，andriskfactorsofneurologicalcomplicationsincardiacarrestpatientsreceivingvenous-arterialextracorporealmembraneoxygenationsupport.MethodsAtotalof22adultpatients〔>18yearsold〕whoreceivedvenous-arterialextracorporealmembraneoxygenation〔V-AECMO〕duetocardiacarrestinourdepartmentfromJune2004toJune2004were

5、retrospectivelyanalyzed.Theyweredividedintoagroupwithneurologicalcomplicationsandagroupwithoutneurologicalcomplications.Thedifferencesinbasicdata，CPRandECMO-relateddata，andotherdataofthetwogroupswerecompared.ResultsAmong22ECPRpatients，63.6%developedneurologicalcomplications.Themedianage，theproportio

6、nofreceivingintra-aorticballooncounterpulsation，theproportionofcontinuousrenalreplacementtherapy，andthemedianpHandthemediancontentofbloodcreatininebeforeECMOwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup.Themediantimeofthereturnofspontaneouscirculation〔ROSC〕，theproportionofcontinuousnon-pulsatilepe

7、rfusionformorethan12hours，thedurationofECMO，thedurationofdeepsedation，thepeakairwaypressurewithin24hoursofECMOoperation，andtheincidencerateofsepsisandthe28-daymortalityrateinpatientswithneurologicalcomplicationsweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup〔P[Keywords]Cardiacarrest;Extracorporeal

8、cardiopulmonaryresuscitation〔ECPR〕;Nervoussystemcomplications;Retrospectivestudy;Venous-arterialextracorporealmembraneoxygenation 心搏驟停〔Cardiacarrest，CA〕后在心肺復(fù)蘇期間接受靜脈動脈體外膜肺氧合〔Veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation，V-AECMO〕支持，被命名為體外心肺復(fù)蘇〔Extracorporealcardiopulmonaryresuscitation，ECPR〕，是得到美國心臟協(xié)

9、會【1】和歐洲復(fù)蘇委員會【2】認(rèn)可的一種先進(jìn)的搶救方法，利用體外循環(huán)來維持傳統(tǒng)CPR難以逆轉(zhuǎn)的循環(huán)耗竭【3】。ECPR不僅能維持重要器官的灌注，還可以識別并治療潛在的心臟驟停的可逆原因。 然而，由于ECPR患者病情的嚴(yán)重程度和長時(shí)間的體外循環(huán)，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，最終對患者的存活產(chǎn)生不利影響【4】。多個(gè)關(guān)于ECPR的研究已經(jīng)關(guān)注到患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5-6]，其表現(xiàn)從輕度的認(rèn)知障礙，到腦卒中、腦出血、缺血缺氧性腦病、甚至腦死亡等均有表現(xiàn)，原因也是多元化的。本研究旨在回憶性分析在本中心接受ECPR輔助的心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的流行病學(xué)、臨床特征和危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。 1資料與方法

10、 本研究回憶性分析2021年6月～2021年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的所有院內(nèi)和院外心搏驟停后接受V-AECMO輔助的成年患者〔>18歲〕。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。 方法 參考現(xiàn)有研究報(bào)道【5】并結(jié)合本中心工作經(jīng)驗(yàn)，制訂患者納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo) 〔1〕根本資料：年齡、性別、根底疾病、CA病因、V-AECMO輔助前的嚴(yán)重程度評估[包括急性生理、年齡和慢性健康評估〔AcutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ評分〕、序貫器官衰竭評估〔Sequentialorganfailureassessment，SOF

11、A評分〕]、生化指標(biāo)〔血?dú)夥治?、血生化、凝血功能、血常?guī)等〕、其他干預(yù)措施〔包括連續(xù)性腎臟替代治療、主動脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣等〕;〔2〕與心肺復(fù)蘇〔Cardiopulmonaryresuscitation，CPR〕相關(guān)的資料：CA發(fā)生場所、CA到CPR時(shí)間、CA到自主循環(huán)恢復(fù)〔Restorationofspontaneouscirculation，ROSC〕時(shí)間、CA時(shí)的心電圖、瞳孔對光反射陽性比例;〔3〕與體外膜肺氧合〔Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO〕相關(guān)的資料：ECMO置管場所、CA到ECMO開始運(yùn)行時(shí)間、ECMO前ROSC比例、24h低溫治

12、療的實(shí)施比率、整個(gè)觀察周期血液制品〔紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿〕的用量以及實(shí)施ECMO輔助前后的血管活性藥物評分[Vasoactiveinotropicscore，VIS=多巴胺劑量μg/〔kgmin〕+多巴酚丁胺劑量μg/〔kgmin〕+100腎上腺素劑量μg/〔kgmin〕+米力農(nóng)劑量μg/〔kgmin〕+10000血管加壓素劑量unit/〔kgmin〕+100去甲腎上腺素劑量μg/〔kgmin〕]、非搏動灌注持續(xù)時(shí)間、深鎮(zhèn)靜〔Richmondagitation-sedationscale，RASS=-3～-4分〕持續(xù)時(shí)間以及機(jī)械通氣參數(shù)、其他并發(fā)癥情況等;〔4〕研究結(jié)局指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、總

13、住院時(shí)間、28d病死率。 方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分類變量和連續(xù)變量分別以計(jì)數(shù)〔百分比〕和中位數(shù)[M〔P25，P75〕]表示結(jié)果，并根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)選擇非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比照研究。采用多因素Logistic回歸分析方法對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行分析，以明確與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P2結(jié)果 比較 在本研究周期內(nèi)，共納入22例符合納入標(biāo)準(zhǔn)比較 共有16例患者是在院內(nèi)發(fā)生CA，另外有3例發(fā)生在院外，3例發(fā)生在其他醫(yī)院，分別經(jīng)過心肺復(fù)蘇并成功ROSC后轉(zhuǎn)入本院，所有患者從發(fā)生CA到開始實(shí)施CPR的中位時(shí)間為[1.5〔1.0，

14、2.0〕]min，從發(fā)生CA到成功ROSC的中位時(shí)間為[27〔11.5，40.3〕]min。結(jié)果顯示，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的CA到ROSC時(shí)間中位數(shù)較無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組明顯增加[33〔22.0，41.8〕minvs.9〔5.8，16.0〕min，P=0.010]。而兩組患者在CA發(fā)生場所、CA到開始實(shí)施CPR時(shí)間以及CA時(shí)的心電圖類型等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P>0.05〕，見表2。 比較 基于上述單因素分析結(jié)果，在對CA后接受V-AECMO支持患者的基線特征、與患者CPR和ECMO支持相關(guān)的資料進(jìn)行調(diào)整后進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡〔ORper1-yearincrement

15、：1.117，95%CI：1.012～1.233，P=0.028〕、CA到ROSC時(shí)間〔ORper1-minincrement：1.062，95%CI：0.994～1.134，P=0.042〕、NP持續(xù)>12h〔OR：8.917，95%CI：1.260～18.339，P=0.029〕、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間〔ORper1-hourincrement：1.027，95%CI：0.998～1.056，P=0.046〕是ECPR患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。 3討論 心搏驟停依然是全球第一位的死亡原因【6】。在2021年高級生命支持焦點(diǎn)更新〔Advancedcardiaclifesupp

16、ortfocusedupdate〕中【7】，明確關(guān)于體外膜肺氧合技術(shù)用于CPR過程的證據(jù)和建議。本研究對ECPR的定義是，在心搏驟停后CPR過程中啟動的V-AECMO支持及在ROSC后由于頑固性心力衰竭或惡性心律失常而啟動的ECMO支持，均歸屬為體外心肺復(fù)蘇〔ECPR〕。已有研究者關(guān)注到對ECPR患者短期和長期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的評估，以及年齡對預(yù)后的影響[8]，并將神經(jīng)功能預(yù)后良好定義為CPC評分為1或2分。本研究中的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥既包括遠(yuǎn)期神經(jīng)功能結(jié)局，還包括體外循環(huán)支持過程中及之后28d內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和一過性精神病癥。對于短期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要依靠GCS評分、CAM-ICU來識別

17、;而遠(yuǎn)期并發(fā)癥或結(jié)局那么參考相關(guān)研究[8]，定義為CPC>2分?？紤]到外出影像學(xué)檢查的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，未來的研究中有必要增加更多的床旁客觀指標(biāo)有助于便捷的識別神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如顱腦超聲、床旁腦電監(jiān)測等，通過測算腦血流速度和監(jiān)測腦電活動的變化來及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變和精神病癥。此外，腦損傷生物標(biāo)志物〔如神經(jīng)元特異性烯醇化酶，S-100蛋白〕也有助于評估心搏驟停后的中樞神經(jīng)損傷[9-10]。 據(jù)體外生命支持組織〔Extracorporeallifesupportorganization，ELSO〕登記網(wǎng)站公布的1990～2021年期間全球ECMO結(jié)局總結(jié)，8075例接受ECPR治療的患者，出院時(shí)

18、仍存活的只有2387例〔29%〕[11]。本研究中，63.6%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其28d病死率高達(dá)57.1%，明顯高于無神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，而在住院日等短期指標(biāo)方面無明顯差異，提示ECPR繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可能更多的影響遠(yuǎn)期預(yù)后，包括長期認(rèn)知功能障礙和功能殘疾等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量【4】。最近的一項(xiàng)研究證實(shí)在CPR持續(xù)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用也可能會影響對ECPR患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的準(zhǔn)確識別。在ECPR輔助的早期，為了實(shí)施低溫、降低氧耗等腦保護(hù)治療及保障患者平安和舒適度[18]，通常持續(xù)輸注咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼以到達(dá)深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。而咪達(dá)唑侖和芬太尼均屬于蛋白結(jié)合率高的脂溶性藥

19、物，體外循環(huán)過程中大劑量的使用可能會導(dǎo)致患者在停藥后蘇醒延遲[19-20]，甚至導(dǎo)致患者產(chǎn)生與苯二氮類藥物相關(guān)的神經(jīng)精神病癥[21]，此外，對ELSO登記數(shù)據(jù)分析后還發(fā)現(xiàn)肌酐升高也是ECMO輔助患者神經(jīng)系統(tǒng)良好結(jié)局的重要影響因素[22]，這在本研究結(jié)果中也有表達(dá)，提示ECMO輔助前的腎功能損傷是CA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)測因素。 總之，通過回憶性的病例對照研究，得到對臨床有一定指導(dǎo)意義的結(jié)果，但是仍有一些局限性。首先作為一個(gè)單中心回憶性研究，樣本量偏少，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)自由度偏低，可能會對統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生干擾。其次，對神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的識別主要是依靠主觀評分，今后研究中應(yīng)增加諸如顱腦超聲、床旁腦電

20、監(jiān)測等客觀指標(biāo)有助于更準(zhǔn)確、更及時(shí)的識別神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變和精神病癥。因此，未來需要進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或替代性研究設(shè)計(jì)，最大限度地減少偏差，以說明ECPR在心臟驟停中的作用。 綜上所述，心搏驟停后接受ECPR的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高，而且與不良結(jié)局密切相關(guān)?；颊叩哪挲g、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、CA到ROSC時(shí)間、持續(xù)無搏動灌注超過12h等是ECPR患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。未來有必要進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和分層分析，并增加對ECPR患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后和認(rèn)知功能的研究。 [參考文獻(xiàn)] 【1】deCaenAR，BergMD，ChameidesL，etal.Part12：

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