建康教育知識(shí)講座 高血壓的治療指南

共根本公衛(wèi)生效勞安康教育知識(shí)講義健 康 教 育 知 識(shí) 講 座第八期2021年10月通 知各村委衛(wèi)生人員： 為提高我鄉(xiāng)居民的安康水平，讓我鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生人員進(jìn)一步了解高血壓的防治，對(duì)轄區(qū)高血壓居民的飲食、運(yùn)動(dòng)、自我管理提供標(biāo)準(zhǔn)的管理。決定舉辦安康教育知識(shí)講座，現(xiàn)通知如下：時(shí)間：2021年10月31日14：00-16：30地點(diǎn)：專探鄉(xiāng)鄉(xiāng)政府禮堂講座內(nèi)容：高血壓的治療指南授課人：溫慧玲參加人員：全鄉(xiāng)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生西平縣專探衛(wèi)生院二0一二年十月二十九日高血壓的治療1、 治療目標(biāo)：根本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的根底上，使用國家食品及藥品監(jiān)視管理局審核批準(zhǔn)的任何平安有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓到達(dá)治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)展有效干預(yù)。高血壓治療的根本原那么：l 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)展性“心血管綜合征，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)展綜合干預(yù)。l 抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。l 定期測(cè)量血壓；標(biāo)準(zhǔn)治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心腦血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總體危險(xiǎn)，因此，應(yīng)在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)所有其它的可逆性心血管危險(xiǎn)因素如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病等，并適當(dāng)處理同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，假設(shè)還兼有臨床情況，那么心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就越高，對(duì)這些危險(xiǎn)因素的干預(yù)力度也應(yīng)越大。心血管危險(xiǎn)及血壓之間的關(guān)系在很大范圍內(nèi)呈連續(xù)性，即便在低于140/90 mmHg的所謂正常血壓范圍內(nèi)也沒有明顯的最低危險(xiǎn)閾值。因此，應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。最近，對(duì)既往的抗高血壓臨床試驗(yàn)進(jìn)展匯總分析后發(fā)現(xiàn)，在高?；颊咧?，雖然經(jīng)過降壓、調(diào)脂及其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)，患者的心血管“剩余危險(xiǎn)仍然很高，長(zhǎng)期預(yù)后難以根本改善。為了改變這種局面，需要進(jìn)展更早期的有效干預(yù)，即對(duì)低、中?；颊哌M(jìn)展更積極治療，并對(duì)檢出的各種亞臨床靶器官損害進(jìn)展有效治療，以預(yù)防或延緩此類患者的疾病開展進(jìn)入高危階段。對(duì)血壓處于正常高值范圍的人群，降壓治療可以預(yù)防或延緩高血壓發(fā)生，但降壓治療是否能夠降低心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，尚需進(jìn)展大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究。高血壓患者的降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓收縮壓/舒張壓降至140/90 mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有慢性腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般可以將血壓降至130/80 mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)展血壓管理。舒張壓低于60 mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。. 治療策略. 按低危、中危、高危及很高危分層應(yīng)全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，并在危險(xiǎn)分層的根底上作出治療決策。很高危病人：立即開場(chǎng)對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)展綜合治療；高危病人：立即開場(chǎng)對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)展藥物治療；中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)展為期數(shù)周的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開場(chǎng)藥物治療。低危病人：對(duì)患者進(jìn)展較長(zhǎng)時(shí)間的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)展24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開場(chǎng)藥物治療。初診高血壓患者的評(píng)估及監(jiān)測(cè)程序見圖1.高危初診高血壓評(píng)估其它心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患很高危wei危危危中危低危立即開場(chǎng)藥物治療監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素1個(gè)月監(jiān)測(cè)血壓及其它危險(xiǎn)因素3個(gè)月收縮壓140舒張壓90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓140或舒張壓90收縮壓<140和舒張壓<90開場(chǎng)藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)注明：動(dòng)態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時(shí)平均值收縮壓>130 mm Hg或舒張壓>80 mm Hg，或家庭自測(cè)血壓平均值收縮壓>135 mm Hg或舒張壓>85 mm Hg。屢次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)屢次診室血壓或動(dòng)態(tài)與家庭血壓監(jiān)測(cè)生活方式干預(yù). 非藥物治療生活方式干預(yù)在本指南中，非藥物治療主要指生活方式干預(yù)，即去除不利于身體和心理安康的行為和習(xí)慣。它不僅可以預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。具體內(nèi)容簡(jiǎn)述如下：要點(diǎn)8 安康的生活方式l 安康的生活方式，在任何時(shí)候，對(duì)任何高血壓患者包括正常高值血壓，都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其它危險(xiǎn)因素和臨床情況。l 生活方式干預(yù)降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括： 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入； 控制體重； 不吸煙； 不過量飲酒； 體育運(yùn)動(dòng)； 減輕精神壓力，保持心理平衡。 5.3.1. 減少鈉鹽攝入鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而鉀鹽那么可對(duì)抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高于目前世界衛(wèi)生組織每日應(yīng)少于6克的推薦，而鉀鹽攝入那么嚴(yán)重缺乏，因此，所有高血壓患者均應(yīng)采取各種措施，盡可能減少鈉鹽的攝入量，并增加食物中鉀鹽的攝入量。主要措施包括：= 盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；= 減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量；= 少食或不食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨；= 增加蔬菜和水果的攝入量；= 腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽?？刂企w重超重和肥胖是導(dǎo)致血壓升高的重要原因之一，而以腹部脂肪堆積為典型特征的中心性肥胖還會(huì)進(jìn)一步增加高血壓等心血管及代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，適當(dāng)降低升高的體重，減少體內(nèi)脂肪含量，可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡(jiǎn)便和常用的生理測(cè)量指標(biāo)是體質(zhì)指數(shù)計(jì)算公式為: 體重(公斤)¸身高(米)²²，在24-27.9 kg/m²為超重，提示需要控制體重；BMI³28 kg/m² 為肥胖，應(yīng)減重。成年人正常腰圍<90/85cm男/女，如腰圍³90/85cm男/女，同樣提示需控制體重，如腰圍³95/90cm男/女，也應(yīng)減重5。1 kg為宜。對(duì)于非藥物措施減重效果不理想的重度肥胖患者，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下，使用減肥藥物控制體重。5.3.3. 不吸煙吸煙是一種不安康行為，是心血管病和癌癥的主要危險(xiǎn)因素之一。被動(dòng)吸煙也會(huì)顯著增加心血管疾病危險(xiǎn)。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損害，顯著增加高血壓患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的益處十分肯定，而且任何年齡戒煙均能獲益。煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，不僅戒斷困難，復(fù)發(fā)率也很高。因此，醫(yī)生應(yīng)強(qiáng)烈建議并催促高血壓患者戒煙，并鼓勵(lì)患者尋求藥物輔助戒煙使用尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等，同時(shí)也應(yīng)對(duì)戒煙成功者進(jìn)展隨訪和監(jiān)視，防止復(fù)吸。. 限制飲酒長(zhǎng)期大量飲酒可導(dǎo)致血壓升高，限制飲酒量那么可顯著降低高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我國男性長(zhǎng)期大量飲酒者較多，在畬族等幾個(gè)少數(shù)民族女性也有飲酒的習(xí)慣。所有研究者均應(yīng)控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克。不提倡高血壓患者飲酒，如飲酒，那么應(yīng)少量：白酒、葡萄酒或米酒及啤酒的量分別少于50ml、100ml、300ml。5.3.5. 體育運(yùn)動(dòng)一般的體力活動(dòng)可增加能量消耗，對(duì)安康十分有益。而定期的體育鍛煉那么可產(chǎn)生重要的治療作用，可降低血壓、改善糖代謝等。因此，建議每天應(yīng)進(jìn)展適當(dāng)?shù)?0分鐘左右的體力活動(dòng)；而每周那么應(yīng)有1次以上的有氧體育鍛煉，如步行、慢跑、騎車、游泳、做健美操、跳舞和非比賽性劃船等。典型的體力活動(dòng)方案包括三個(gè)階段： 510分鐘的輕度熱身活動(dòng)； 2030分鐘的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng)； 放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反響和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來。運(yùn)動(dòng)的形式和運(yùn)動(dòng)量均應(yīng)根據(jù)個(gè)人的興趣、身體狀況而定。5.3.6. 減輕精神壓力，保持心理平衡心理或精神壓力引起心理應(yīng)激反響，即人體對(duì)環(huán)境中心理和生理因素的刺激作出的反響。長(zhǎng)期、過量的心理反響，尤其是負(fù)性的心理反響會(huì)顯著增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和生活壓力以及病態(tài)心理，包括抑郁癥、焦慮癥、A型性格一種以敵意、好勝和妒忌心理及時(shí)間緊迫感為特征的性格、社會(huì)孤立和缺乏社會(huì)支持等。應(yīng)采取各種措施，幫助患者預(yù)防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態(tài)心理，必要時(shí)建議患者尋求專業(yè)心理輔導(dǎo)或治療。. 高血壓的藥物治療降壓藥物應(yīng)用的根本原那么降壓治療藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4項(xiàng)原那么，即小劑量開場(chǎng)，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。1) 小劑量：初始治療時(shí)通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長(zhǎng)期或終身應(yīng)用，藥物的平安性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。2) 盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓及晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，那么需每天2-3次用藥，以到達(dá)平穩(wěn)控制血壓。3) 聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反響，在低劑量單藥治療療效不滿意時(shí)，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為到達(dá)目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。4) 個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長(zhǎng)期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。. 常用降壓藥物的種類和作用特點(diǎn)常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI、血管緊張素受體阻滯劑ARB、利尿劑和b受體阻滯劑五類(表5-1)，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑(表5-2)。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時(shí)亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。鈣通道阻滯劑、ACEI、ARB、利尿劑和b受體阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長(zhǎng)期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療表5-1。盡管本指南建議五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，但不能簡(jiǎn)單地理解為可以不加選擇地隨意使用藥物，或五大類藥物作為首選藥物的時(shí)機(jī)均等。相反，應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱為強(qiáng)適應(yīng)證1) 鈣通道阻滯劑：主要通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴(kuò)張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗(yàn)多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實(shí)以二氫吡啶類鈣拮抗劑為根底的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。此類藥物可及其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過速及心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，那么應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長(zhǎng)效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓?jī)煞N藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，制止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)進(jìn)展心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。2) ACEI：作用機(jī)理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進(jìn)展了大量的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示此類藥物對(duì)于高血壓患者具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反響為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，病癥較輕者可堅(jiān)持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反響有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。3) ARB：作用機(jī)理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進(jìn)展了大量較大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究，結(jié)果顯示， ARB可降低高血壓患者心血管事件危險(xiǎn)；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫抖預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反響少見，偶有腹瀉，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。4) 利尿劑：通過利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑及醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。PATS研究證實(shí)吲達(dá)帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)。小劑量噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪6.2525毫克對(duì)代謝影響很小，及其他降壓藥尤其ACEI或ARB合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨(dú)收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的根底藥物之一。其不良反響及劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血鉀，并適量補(bǔ)鉀。痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時(shí)也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時(shí)不增加鉀的排出，在及其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時(shí)需注意發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)。螺內(nèi)酯長(zhǎng)期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反響。5) b受體阻滯劑：主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對(duì)1受體有較高選擇性，因阻斷b2受體而產(chǎn)生的不良反響較少，既可降低血壓，也可保護(hù)靶器官、降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。b受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反響有疲乏、肢體冷感、沖動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)發(fā)動(dòng)、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時(shí)也可慎重選用高選擇性受體阻滯劑。長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的病癥加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。6) a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開場(chǎng)用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。7) 腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對(duì)心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗(yàn)的評(píng)估。BDAC確診高血壓血壓<160/100mmHg; 或低?；颊哐獕?60/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?對(duì)象：第一步C+BC+DA+DC+A第二步可再加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開場(chǎng)，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥根底上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，那么維持用藥；第二步也是如此。 C+D+AC+DC+BA+DC+AC+A+B A+D+C+A+DC+A+BA+D+FF聯(lián)合治療單藥治療圖5-1 選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖5-3 常用降壓藥種類的臨床選擇分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化無快速型心律失常, 心力衰竭鈣通道阻滯劑非二氫吡啶類)心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過速-度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全頸動(dòng)脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體阻滯劑ARB糖尿病腎病蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纖顫預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全心力衰竭利尿劑 (醛固酮拮抗劑)心力衰竭心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常穩(wěn)定型充血性心力衰竭度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量低減運(yùn)發(fā)動(dòng)-受體阻滯劑前列腺增生高血脂體位性低血壓心力衰竭. 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1) 聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的根本方法。許多高血壓患者，為了到達(dá)目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。2) 聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：級(jí)高血壓和或伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能到達(dá)目標(biāo)水平，可在原藥根底上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。3) 聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反響。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB根底上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以到達(dá)甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。聯(lián)合用藥方案(表5-2)：（1） ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反響是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而及ACEI或ARB合用那么抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長(zhǎng)期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反響。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果（2） 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究說明,小劑量長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可局部阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反響。3鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實(shí)，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。4二氫吡啶類鈣通道阻滯劑D-CCB加受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反響減輕。我國臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB； D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB噻嗪類利尿劑; D-CCB加受體阻滯劑。次要推薦使用的可承受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加b受體阻滯劑；a-受體阻滯劑加b-受體阻滯劑；DCCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加-受體阻滯劑；ARB加-受體阻滯劑；ACEI加ARB；中樞作用藥加-受體阻滯劑。聯(lián)合治療方案詳見表5-2.5-2 聯(lián)合治療方案推薦參考 優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑D-CCB：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑； ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB：血管緊張素受體拮抗劑。多種藥物的合用 1三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI(或ARB)噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合根底上加用第四種藥物如b受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或a受體阻滯劑等。4) 固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種小劑量降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。及分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的副作用。我國傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：1復(fù)方利血平復(fù)方降壓片，2復(fù)方利血平氨苯蝶啶片降壓0號(hào)，3珍菊降壓片等，以當(dāng)時(shí)常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復(fù)方制劑組成成分的合理性雖有爭(zhēng)議，但仍在基層廣泛使用。新型的固定配比復(fù)方制劑：一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依從性。目前我國上市的新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+b受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。降壓藥及其他心血管治療藥物組成的固定配比復(fù)方制劑：有二氫吡啶類鈣通道阻滯劑他汀、ACEI+葉酸；此類復(fù)方制劑使用應(yīng)基于患者伴發(fā)的危險(xiǎn)因素或臨床疾患，需掌握降壓藥和相應(yīng)非降壓藥治療的適應(yīng)癥及禁忌癥。