山西省雨露計劃申請表【材料特制】

學(xué)生本人基本情況姓 名性 別出生年月申報人照片政治面貌民 族貧困建檔立卡戶口是 口否家 庭人口數(shù)身份證號 碼就讀學(xué)校專業(yè)年級孤 兒口是 口否烈士子女口是 口否單親口是 口否通訊信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話戶籍家庭成員情況姓名年齡稱謂從事產(chǎn)業(yè)（職業(yè)）年收入（元）是否低保人 口健康狀況家庭收入來源2015年家庭人均純收入_（元，）主要來源于： 造成家庭貧困主要原因一卡通（一折通）帳號簽字學(xué)生本人學(xué)生家長或監(jiān)護人山西省雨露計劃實施方式改革試點縣農(nóng)村貧困生補助資金申報審批表學(xué)生戶籍所在村委意見（蓋 章） 年 月 日 學(xué)生戶籍所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）意見（蓋 章） 年 月 日學(xué)生所在學(xué)校意見（蓋 章） 年 月 日縣扶貧辦意 見（蓋 章） 年 月 日縣財政局意 見（蓋 章） 年 月 日備注：此表一式三份（省扶貧辦、縣財政局、縣扶貧辦各一份）2三類材料#