TPM推行與務(wù)實[共28頁]

TPM推行與務(wù)實一.TPM的發(fā)展趨勢所謂的TPM,是由全員參與PMTotal Productive Maintenance這幾個英文字的字首“T”、“P”、“M”的簡稱。也稱全面生產(chǎn)保養(yǎng)，中文名詞因翻譯問題各企業(yè)有所不同。自從TPM開發(fā)以來至今已有25年的歷史。TPM是在1971年由日本電裝（株）開始實施，且成果豐碩并進而得到PM優(yōu)秀事業(yè)場獎，這也是日本TPM的起源。1.TPM的發(fā)展歷史在1950年之前，設(shè)備處于事后保養(yǎng)時代，設(shè)備保養(yǎng)有如滅火隊一樣，保養(yǎng)人員隨時待命出發(fā)。1> 第一代的TPM在1951年，日本導入預(yù)防保養(yǎng)（PM）后，設(shè)備管理便脫離事后保養(yǎng)（BM）的時代。而預(yù)防保養(yǎng)也可以說是設(shè)備的預(yù)防醫(yī)學，利用預(yù)防保養(yǎng)可使設(shè)備的故障（疾?。?，防患于未然，并藉此來延長設(shè)備的使用壽命。對于設(shè)備的全體壽命而言，進行保養(yǎng)預(yù)防（MP：自新設(shè)備計量、設(shè)計開始、即將免保養(yǎng)的設(shè)計考慮進去）預(yù)防保養(yǎng)（PM：設(shè)備健康管理）改良保養(yǎng)（CM：將設(shè)備加以改良或更容易保養(yǎng)，是比設(shè)備健康管理更進一步的設(shè)備體質(zhì)改善），總稱提升設(shè)備的生產(chǎn)活動為生產(chǎn)保養(yǎng)（簡稱PM）。此后20年間，設(shè)備管理導入了改良保養(yǎng)（CM）與保養(yǎng)預(yù)防（MP）的觀念，發(fā)展成生產(chǎn)保養(yǎng)。在此過程中，我是制造者，你是保養(yǎng)者的設(shè)備保養(yǎng)分業(yè)體制，透過對作業(yè)人員的設(shè)備保養(yǎng)教育，發(fā)展出以作業(yè)人員為主的自主保養(yǎng)。在設(shè)備自動化的演進中，第一代TPM的特色，即是自主保養(yǎng)，換言之，就是以自主保養(yǎng)為開端，因此使得故障大幅降低、設(shè)備效率快速提高，TPM時代，將作業(yè)員的自主保養(yǎng)（自己的設(shè)備自己保養(yǎng)的觀念及作法），利用重覆小集團的觀念及作法全面展開是其特色，重覆小集團對組織規(guī)模較大的企業(yè)，在推進需全員參與的活動時，有其特殊的效果。如前所述在1971年時，日本電裝最先實施TPM并獲得優(yōu)秀事業(yè)場獎。此后第一代的TPM在豐田關(guān)系企業(yè)中逐漸普及，南海橡膠工業(yè)（株）粉塵現(xiàn)場的改變及故障1/50的逐減實例、愛新精機（株）草席工廠的實例，亦倍受矚目。備注：重覆小集團的說明說明：1.經(jīng)營者與廠部是一個小組。2.各廠廠長與所屬課長是一個小組。3.各課課長與所屬班長是一個小組。4.各班班長與所屬作業(yè)員是一個小組。5.運用上述重覆小集團的運作方式，使上情下達、下情上達，推動全員參與的活動。2>第二代的TPM到了1980年，設(shè)備總合效率問世，以作為評價設(shè)備效率化的評估標準。設(shè)備總合效率是時間稼動率、性能稼動率及良品率的相乘結(jié)果，在設(shè)備效率化的評價上是極為有效的指標。將這些效率指標分別加以探討，可以發(fā)現(xiàn)影響時間稼動率的是故障損失、換線換模調(diào)整損失；影響性能稼動率的是速度損失、短暫停機空轉(zhuǎn)損失；影響良品率的是不良修復損失、成品損失之六大損失所構(gòu)成。而這些稼動率的手法之所以被開發(fā)出來，目的就是要分別向影響它們的損失，做零損失挑戰(zhàn)。其中特別值得一提的解析手法是PM分析（由JIPM常務(wù)理事白勢國夫研發(fā)而得）以及對應(yīng)各損失的改善手法。TPM的推進是以五大支柱（自主保養(yǎng)、個別改善、計劃保養(yǎng)、運作保養(yǎng)之技能提升訓練、設(shè)備之初期管理）來展開。在各支柱中也各有其推行步驟，此為其特色之一。而最近比較值得一提的，是在自主保養(yǎng)方面，有不二越（株）的保護蓋局部化（保護蓋少量化）的開發(fā)，以及品質(zhì)之預(yù)防保養(yǎng)（品質(zhì)保養(yǎng)）之開發(fā)。3>第三代的TPM進入1990年代，在泡沫經(jīng)濟崩潰的同時，為了能于營業(yè)額下降仍可維持并保有獲利的企業(yè)體質(zhì)，因此成本導向的TPM在此時代就顯得重要了，JIPM為因應(yīng)成本導向的TPM時代之來臨，便把成本構(gòu)造與損失結(jié)構(gòu)的關(guān)聯(lián)加以明確化，所以，能夠反應(yīng)成本降低的TPM就因而發(fā)展出來。甚至把過去以設(shè)備為中心的六大損失，再加上新的損失（刀具損失），再修改其內(nèi)容后，擴大為以設(shè)備效率化為主的八大損失。從生產(chǎn)系統(tǒng)的效率化來看，再加上阻礙原單位效率化的三大損失，整個構(gòu)成了16大損失（圖3）。在這種損失結(jié)構(gòu)下，使損失零損失化的改善手法，可以實現(xiàn)生產(chǎn)系統(tǒng)的極限效率，成本結(jié)構(gòu)也會隨之改變，甚至還會變成反應(yīng)經(jīng)營成果的活動。因此，JIPM提倡TPM的新定義（如圖1），甚至把過去的五大支柱再加上三大支柱（品質(zhì)保養(yǎng)、間接事務(wù)部門的效率化、安全衛(wèi)生與環(huán)境）成為八大支柱，讓內(nèi)容更加擴大、更充實，如圖2。圖1 TPM的定義（全公司的TPM）TPM就是：一 追求生產(chǎn)系統(tǒng)效率化之極限（總合的效率化），以改善企業(yè)體質(zhì)為目標。在現(xiàn)場現(xiàn)物架構(gòu)下，以生產(chǎn)系統(tǒng)全體壽命周期為對象，追求三零目標，也就是零災(zāi)害、零不良、零故障，并將所有損失在事先加以預(yù)防。二 生產(chǎn)部門以外，還包括開發(fā)、營業(yè)、管理等所有部門。三 上自經(jīng)營層下至第一線的員工全員都參與（TOP TOWN方式）。四 經(jīng)由重復最小集團來達成零損失的目標A. 清掃檢查 B.等待批示 C .等待材料 D.等待人員安排 E.等待品質(zhì)確認/測試調(diào)整2.TPM現(xiàn)狀1>全球化的TPM自此以后，TPM便以汽車關(guān)聯(lián)企業(yè)為中心而廣普及。如今則從機械加工逐漸拓展到家電、半導體、印刷、化學、食品、加工組立型產(chǎn)業(yè)，以及大型設(shè)備業(yè)等。近幾年來，TPM優(yōu)秀獎（1995年開始將PM優(yōu)秀事業(yè)場獎?wù)礁麨門PM優(yōu)秀獎）的得獎企業(yè)急速增加（如圖1），而且，不只是在日本國內(nèi)，歐洲、北美、南美及亞洲等世界各國亦紛紛導入TPM并加以推行。全球真正推行TPM的企業(yè)總數(shù)究竟有多少無法精確掌握，日本JIPM協(xié)會直接派遣顧問赴海處進行指導的企業(yè)約有70家，而日本以外獲得TPM獎的企業(yè)（如圖2）也逐年增加。由于TPM正在世界各國普及之中，而JIPM亦有感于將正確的TPM推廣至世界各國實有其必要性，因此1993年開始，每年均舉辦2至3次的海外TPM講師培訓班。目前受JIPM協(xié)會認可的TPM講師已累計達31個國家共271名（注：統(tǒng)計至1995年）。培訓課程為期兩周，內(nèi)容涵蓋實習演練。在TPM國際組織（TPM Group International,于1995年11月成立的基礎(chǔ)上，這些受認可的講師以及各國自行成立并發(fā)展的TPM組織一同進行交流、推廣TPM活動。2>賺錢的TPM最近，TPM的“P”已衍生出“Perfect Production”（完美的生產(chǎn)）的意義；在“M”方面也從過去的“Maintenance”拓展到“Management”（管理）的涵義，而且這種現(xiàn)象均漸趨強烈。這是因為TPM是針對故障損失、短暫停機損失、速度損失、不良損失等現(xiàn)象進行改善的一種手法。以零為導向是它的一大特色；生產(chǎn)系統(tǒng)的極限效率化是它的目標之一。而且TPM是以保養(yǎng)為基礎(chǔ)，從生產(chǎn)系統(tǒng)的極限化革新開始，反應(yīng)在企業(yè)整體經(jīng)營革新上，最后表現(xiàn)出成本大幅降低、生產(chǎn)性能提高、不良成本降低、前置時間縮短、庫存減少及間接部門的生產(chǎn)性提高等經(jīng)營成果，凡此種種均可視為管理上的一大革新。每個企業(yè)均會在成本、品質(zhì)、交期等方面與其它國內(nèi)外企業(yè)產(chǎn)生競爭，特別是在經(jīng)營策略上，努力追求營業(yè)額的增加與成本的降低，以使企業(yè)本身擁有獲利的能力及條件，對各個企業(yè)而言都是極為重要的，日本在泡沫經(jīng)濟崩潰陷于長期經(jīng)濟低迷中時，印證了TPM對于協(xié)會企業(yè)創(chuàng)造利益而言是十分有效的方法。特別是當時有許多TPM優(yōu)秀獎的得獎廠商雖因處于經(jīng)濟不景氣中而營業(yè)額降低，但企業(yè)盈收仍持續(xù)增加，由此可見TPM的主要特色。另外在無形的成果上，職業(yè)環(huán)境已改變?yōu)榱銊趧觽叭诵曰墓ぷ鲌鏊?，因而可以提高作業(yè)人員的工作滿意度。3>培養(yǎng)人才的TPMTPM活動是使生產(chǎn)系統(tǒng)上的損失結(jié)構(gòu)、設(shè)備（工程）及部位之間的關(guān)聯(lián)明確化，進而追求設(shè)備環(huán)境及設(shè)備部位之應(yīng)有狀態(tài)，加以復原、改善，并防止再發(fā)生，透過這個改善活動，培養(yǎng)過去只會開關(guān)及操作設(shè)備的作業(yè)人員，成為管理設(shè)備的生產(chǎn)作業(yè)人員。除了要培養(yǎng)作業(yè)人員理解設(shè)備、工程加工之原理原則外，還要讓他們對這些原理原則的機構(gòu)、構(gòu)造及零件名稱與機能了若指掌。在這樣的設(shè)備知識基礎(chǔ)上，培養(yǎng)點檢設(shè)備健康狀況的技能、判斷異常與設(shè)備復原的能力，作業(yè)人員便能夠達到了自己的設(shè)備自己維護的境界。目前，一級的機械保養(yǎng)技能人士（電氣類保養(yǎng)除外）有11,626人，二級技能人士有17,963人（截至1994年日本之統(tǒng)計），每年參加考試申請者持續(xù)增加（見表1）。其中有許多女性最近也取得機械保養(yǎng)技能士的資格。表1 機械保養(yǎng)技能士之實施狀況機械類保養(yǎng)（機械保養(yǎng)）作業(yè)級 數(shù)1 級2 級年度檢定申請人數(shù)合格人數(shù)檢定申請人數(shù)合格人數(shù)19841,17019376024019851,8668231,59874919862,2656612,02257119872,3908702,65780019882,4911,2742,67594819892,5537853,2521,03219902,8501,1404,09098819912,8389725,5341,98419923,5301,4967,2142,05119934,4652,0459,3954,60419945,3771,36711,4523,996合計31,84011,62650,64917,963二.TPM與品管手法據(jù)說某家企業(yè)在應(yīng)征大專新進人員，QCSTORY（解決問題的步驟）為必考題，解決問題的步驟（現(xiàn)狀把握目標設(shè)定原因分析對策擬定與對策實施效果確認標準化），各家企業(yè)名稱或作法雖有所不同，但整個架構(gòu)與邏輯大同小異。當然在解決問題的過程中，所使用的手法有QC七大手法及QC新七大手法、IE、VA/VE、QCC等。為了讓TPM的特色能呈現(xiàn)出來，茲將其定義說明如下：1. 追求生產(chǎn)系統(tǒng)效率化的極限（總合的效率化），以改善企業(yè)體質(zhì)為目標。2. 在現(xiàn)場現(xiàn)物架構(gòu)下，以生產(chǎn)系統(tǒng)全體壽命周期為對象，追求“零災(zāi)害、零不良、零故障”并將所有損失在事先加以預(yù)防。3. 生產(chǎn)部門之外還包括開發(fā)、營業(yè)、管理等所有部門。4. 上自經(jīng)營層下至第一線的員工的全員參與。5. 經(jīng)由重覆小組集團活動來達成零損失的目標。TPM所使用的手法與QC STORY觀念與邏輯有異曲同工之妙，尤其是WHY！WTY！分析手法，只是表格設(shè)計各有不同，就算同樣是使用QC STORY各家企業(yè)展開的表格也有所不同，在此就不多加說明。PM分析手法是TPM活動中較為特殊的手法，即然是日本設(shè)備協(xié)會發(fā)展出來的手法，當然它的特色就是站在設(shè)備的源頭作分析的一種手法。PM分析是將現(xiàn)象（Phenomena）作物理（Physical）分析，并從結(jié)構(gòu)上（Mechanism）作分解說明，并取其第一個字母組成，最適合用于改善慢性損失，以下示意圖說明：510% 0.5% 0% （以零慢性故障為目標）采用以前的方法采用PM分析不良率故障率簡單的PM案例說明：現(xiàn)象物理的分析成立的條件后續(xù)展開說明腳踏車后輪的煞車效果不好煞車來令片與煞車轂間磨擦力太小1 煞車來令片與煞車轂之接觸面積太小。2 施予來令片的力量太小。3 來令片和煞車轂之間有物體存在造成磨擦力變小。4 5 依據(jù)成立的條件，檢討設(shè)備、治工具、材料、方法與人的關(guān)聯(lián)性及相關(guān)基準值的檢討，把不正常的部分列出來，并實施復原與維持。在解決品質(zhì)問題時，如果品質(zhì)不良率很低，但基于某些市場因素或其它因素的考量，必須加以解決時，這時PM分析就是你的好伙伴，當然能夠用原有的品管手法解決，就不要刻意用PM分析手法，因為這樣會提高工作的復雜程度。三TPM活動的品質(zhì)保養(yǎng)社會對品質(zhì)的需求日益提高，因此產(chǎn)品品質(zhì)的維持與改善以及均質(zhì)性的確保已成為生產(chǎn)活動中的重要課題。另一方面，生產(chǎn)現(xiàn)場的自動化與省力化日新月異，因而帶動了生產(chǎn)主體亦由人工而轉(zhuǎn)移至設(shè)備，促使品質(zhì)的確保與設(shè)備狀態(tài)的優(yōu)劣具有密切性的影響。在上述的背景下，以進行具效率性的設(shè)備保養(yǎng)、追求并維持高水準的品質(zhì)提升已成為品質(zhì)保養(yǎng)的基本理念；從設(shè)備的管理層面來探討品質(zhì)問題，亦是品質(zhì)保養(yǎng)活動的準則，也是TPM活動八大支柱的重要環(huán)節(jié)，藉此能建立品質(zhì)保證體制。品質(zhì)保養(yǎng)的定義：所謂品質(zhì)保養(yǎng)是為了保持有完美的產(chǎn)品品質(zhì)（100%良品），就要保持設(shè)備之完美為其基本思想，從而開展下列各項活動：1 以不產(chǎn)生品質(zhì)不良之產(chǎn)品的設(shè)備為目標，來設(shè)定零不良之條件，并依時間序列點檢及測定該條件。2 確認該測定值在標準以內(nèi)，藉以預(yù)防品質(zhì)之不良。3 觀察測定值之變動情形，預(yù)知發(fā)生品質(zhì)不良之機率，以便事先采取防患對策。為了防患由于設(shè)備及加工條件所引起的品質(zhì)不良于未然，可將品質(zhì)保證活動與設(shè)備管理活動結(jié)合起來，藉以探討品質(zhì)特性與原材料條件、方法條件及設(shè)備精度等之關(guān)聯(lián)性，以便設(shè)定不產(chǎn)生不良之設(shè)備條件。這種條件設(shè)定，就是將不良要因明確化，亦即為了生產(chǎn)良品，就應(yīng)該設(shè)定并維持其原材料、加工方法及設(shè)備精度等條件，且以自主保養(yǎng)活動與技能教育訓練所培養(yǎng)出對設(shè)備專精的操作人員為基礎(chǔ)，進而謀求對所設(shè)定之條件進行維持管理，以實現(xiàn)零不良之目標。以上所述就是品質(zhì)保養(yǎng)的基本思路（參考下圖）。品質(zhì)保養(yǎng)的基本思路：設(shè)定不產(chǎn)生不良之條件時，最重要就是要從過去所檢查的產(chǎn)品記錄中掌握不良的發(fā)生原因，并從而采取對策之做法，改變對品質(zhì)有所影響的各點檢項目，再依時間序列加以測量，此一測量值在超過所設(shè)定基準值前就能采取對策之做法。推行品質(zhì)保養(yǎng)的前提條件要實現(xiàn)經(jīng)由設(shè)備制造品質(zhì)，就必須做到以下幾點：1 徹底排除強制劣化，而保持只有對自然劣化所進行之安定的設(shè)備狀態(tài)。2 從管理者到操作人員對設(shè)備具有專精為其前提條件，且必須滿足下列四項條件：1> 實施排除強制劣化：在設(shè)備具有強制劣化的狀態(tài)下，即使要管理設(shè)備精度也會受所構(gòu)成零件壽命變短，且很難進行點檢。因此，必須透過自主保養(yǎng)活動，徹底推行排除強制劣化，并減少零組件之壽命不均勻，并追求壽命之延長，才易進行品質(zhì)保養(yǎng)。2> 培養(yǎng)對設(shè)備專精的人才：管理者理應(yīng)要使操作者對本身的設(shè)備很了解，同時也要使他們具備維持管理之能力；換言之，為了要實現(xiàn)零不良必須維持人、機系統(tǒng)的平衡狀態(tài)來從事生產(chǎn)活動。因此，必須培育具有能及早發(fā)現(xiàn)似乎會產(chǎn)生不良之異常原因及能迅速對該異常采取正確措施之操作人員。為了使生產(chǎn)部門的操作人員能對設(shè)備具有專精，實施自主保養(yǎng)、個別改善、PM分析研習會及技能訓練就變得很重要了。3> 設(shè)備零故障運動：在推行品質(zhì)保養(yǎng)上極為重要的是要將設(shè)備停止型故障及機能降低型故障減少到零，尤其是要將品質(zhì)與設(shè)備（設(shè)位、零件）條件之關(guān)聯(lián)明確化，并能開發(fā)與應(yīng)用診斷技術(shù)，期能以此診斷技術(shù)判斷其劣化之條件。4> 新產(chǎn)品或新設(shè)備之MP設(shè)計：從產(chǎn)品設(shè)計或設(shè)備設(shè)計階段，就必須建立起不會產(chǎn)生不良產(chǎn)品或設(shè)備之制造體制。有關(guān)品質(zhì)保養(yǎng)與TPM活動中各支柱（各活動）的關(guān)系，可如下圖所示：品質(zhì)保養(yǎng)與TPM支柱展開之關(guān)系品質(zhì)保養(yǎng)展開的十個步驟品質(zhì)保養(yǎng)的十個步驟展開如下表所示,其活動手法旨在于進行不良現(xiàn)象之確認、不良發(fā)生工程調(diào)查、3M（原料、設(shè)備及方法）條件調(diào)查分析、3M條件不適合之對策檢討和復原、良品化條件不確定者之解析評估與3M條件缺陷改善。品質(zhì)保養(yǎng)的十步驟步驟內(nèi)容注意點品質(zhì)改善準備1現(xiàn)狀確認(1) 確認品質(zhì)規(guī)格、品質(zhì)特性(2) 制作QC單位工程流程圖(3) 品質(zhì)不良狀況與現(xiàn)象之調(diào)查層別應(yīng)維持之產(chǎn)品品質(zhì)特性值要明確化設(shè)備系統(tǒng)機構(gòu)、機能加工原理、順序等要明確掌握工程品質(zhì)不良發(fā)生狀況層別不良現(xiàn)象發(fā)生不良現(xiàn)象單位工程要明確化調(diào)查分析2發(fā)生不良工程調(diào)查制作QA矩陣，并對不良項目這發(fā)生單位工程調(diào)查單位工程與不良項目之關(guān)聯(lián)性調(diào)查33M條件調(diào)查分析(1) 單位工程別之3M條件調(diào)查(2) 指摘出現(xiàn)場調(diào)查上的不完備點依圖面、標準、指示書等調(diào)查3M條件依加工原理、設(shè)備、機能，追求3M應(yīng)有條件現(xiàn)象調(diào)查后，要明確3M條件設(shè)定，掌握不完備點改善檢討4問題點對策檢討(1) 制成問題點一覽表，加以檢討對策(2) 設(shè)備狀態(tài)之確認與復原改善于自主保養(yǎng)活動之維持狀態(tài)的確認與調(diào)查加工條件，換模方法，并復原問題點不能只滿足設(shè)備條件之設(shè)備改善5解析良品化條件不確定者(1) 良品制造條件不確定者之解析(2) 以實驗來設(shè)定應(yīng)有狀態(tài)回歸加工原理原則，毫不遺漏的追求加工條件與設(shè)備精度之關(guān)聯(lián)整理同一設(shè)備有復數(shù)之品質(zhì)特性問題時，設(shè)備之各部位對品質(zhì)特性之影響程度依PM分析、FMEA、實驗計量法來追求不良要因與3M之關(guān)聯(lián)，并設(shè)定品質(zhì)制入3M條件為保證品質(zhì)特性值保持在規(guī)格內(nèi)，應(yīng)決定設(shè)備精度，加工條件之暫定容許值（暫定基準值）改善6改善3M條件缺陷(1) 將3M條件之缺陷顯示出來(2) 實施改善(3) 評估結(jié)果依解析結(jié)果之3M條件項目實施3M之點檢、調(diào)查指摘出問題點，追求復原與改善將所有點檢項目納入暫定容許值進行確認品質(zhì)特性是否能滿足規(guī)格值7設(shè)定3M條件設(shè)定能制造良品之3M條件品質(zhì)保養(yǎng)標準化8點檢法集中化改善點檢法集中化、固定化之檢討與改善將點檢項目分為靜態(tài)精度、動態(tài)精度、加工條件，以期將項目能集中以便歸納同時可進行短時間、容易進行點檢之改善9決定點檢基準值(1) 點檢基準值之決定(2) 制作品質(zhì)保養(yǎng)矩陣圖(3) 點檢依賴性提升、簡單化、省人化為將品質(zhì)特性值納入規(guī)格內(nèi)，把設(shè)備精度容許值（基準值）以振動測定法等來設(shè)定代用特性值除了需要特別和測定技術(shù)或分解點檢需要技能與時間的項目外，皆作為生產(chǎn)部門之點檢項目檢討點檢依賴性之改善、簡單化、省人化，并實施改善10改訂標準(1) 改訂原料標準、點檢標準及作業(yè)標準(2) 標識可遵守的Q組件(3) 傾向管理與結(jié)果之確認管理者應(yīng)對圈員說明為什么要做這些點檢，并依據(jù)設(shè)備機構(gòu)、構(gòu)造、機能或產(chǎn)品加工原理實施教育點檢基準之追加由圈員自行追加透過傾向管理，在未超過標準值之前實施對策在所決定之標準以外的品質(zhì)問題發(fā)生時，應(yīng)進行基準值之修訂與點檢項目、方法之檢討以品質(zhì)保養(yǎng)活動來設(shè)定不產(chǎn)生不良的3M條件，并使其易于遵守，且以點檢項目之集約化、點檢基準值之設(shè)定來落實條件管理項目之標準。上述條件管理與傾向管理為品質(zhì)保養(yǎng)的兩大活動。品質(zhì)保養(yǎng)展開，所牽涉范圍廣泛且技術(shù)層次較高的宜以課長為中心來組織專案小組；比較順利的做法則是以組長為主體設(shè)定零不良之條件，并采取以維持管理為主之自主保養(yǎng)活動的方法來進行極為重要。品質(zhì)保養(yǎng)展開的要點以下用實例說明有關(guān)品質(zhì)保養(yǎng)各步驟展開的進行方法。第一步驟：現(xiàn)狀之確認這個步驟是為了設(shè)定品質(zhì)保養(yǎng)活動之基準點和目標值而所進行的現(xiàn)狀調(diào)查，并且也是使品質(zhì)保養(yǎng)活動順利進行之推動計劃的一個重要步驟。經(jīng)由確認對象產(chǎn)品之規(guī)格值，發(fā)掘可能達不成規(guī)格之所有品質(zhì)特性不良項目；其次，進行制作品質(zhì)制造、工程流程圖、不良發(fā)生狀況與現(xiàn)象之調(diào)查與層別，并將這些不良、客戶投訴以及因不良而進行的檢查，全部均換算為損失成本，讓全員都知道?？偠灾焚|(zhì)保養(yǎng)的第一個步驟的注意要點有：1 品質(zhì)規(guī)格、特性值之確認：掌握產(chǎn)品規(guī)格、特性值與制造規(guī)格、檢查規(guī)格，并應(yīng)將其維持的品質(zhì)特性自確化。2 制作單位工程QC圖：制作單位工程QC流程圖，使設(shè)備、系統(tǒng)之機構(gòu)、機能、加工原理順序等明確化，并調(diào)查在單位工程中為維持品質(zhì)之管理項目（如基準、方法等，如下圖示例）。3 品質(zhì)不良之發(fā)生狀況與現(xiàn)象之調(diào)查與層別：在工程中掌握不良發(fā)生狀況，并將該現(xiàn)象作層別，使其發(fā)生的單位工程明顯化。簡言之，將不良現(xiàn)象徹底做層別，是不良對策之第一步。4 目標設(shè)定與擬定品質(zhì)保養(yǎng)活動推行計劃：以現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果為基準來設(shè)定活動之目標值，并擬定活動推行計劃。推行計劃可以主要產(chǎn)品為示范。先行實施，然后再向其它產(chǎn)品水平展開。第二步驟：發(fā)生不良工程之調(diào)查在這個步驟中，就是將在第一步驟所要明顯化之單位工程與不良形式的關(guān)聯(lián)性進一步加以分析，再作成下圖所示的QA矩陣圖，以便調(diào)查分析可能在哪一個工程會產(chǎn)生品質(zhì)的不良，哪一個工程的設(shè)備或方法條件變化時會發(fā)生不良等關(guān)聯(lián)性。并與過去實際不良情形做重要度分析。第3步驟：3M條件調(diào)查分析這個步驟是經(jīng)由所建立的QA矩陣圖來掌握單位工程的品質(zhì)不良形式，進而去了解使用什么樣的原材料？什么樣設(shè)備？什么樣的方法及什么樣的點檢以防止再發(fā)生不良。傳統(tǒng)上，4H條件是以什么為開端，調(diào)查圖面、標準與現(xiàn)場現(xiàn)物，如下圖所示，進而找出不會產(chǎn)生不良之條件，再就這些條件調(diào)查與基準相比較，或是否與基準實行上模糊不清，或是否基準法無法遵守，或是否缺少必要的基準等而來加以判斷。一般而言，條件、標準尚未決定或在不明確的情況下，任由現(xiàn)場人員加以判斷進行者占20%-40%，宜改善之。第4步驟：問題點對策檢討本步驟是將第3步驟的3M條件的問題點，依工程類別加以抽出，并制成問題點檢項目一覽表，然后再檢討問題點之對策，就應(yīng)決定對策改善之擔任者，并付諸實施；而不能立即采取對策者，將于第5步驟中再予以檢討。第5步驟：良品化條件不確定者之解析本步驟是為了解析第4步驟之問題點對策中制造不良品之不確定條件，再加以調(diào)查分析。再運用PM分析、FMEA及實驗計劃法等手法來檢討對策。下圖為PM分析之案例介紹，以供參考。第6步驟：3M條件缺陷改善本步驟就是落實第5步驟對問題點所作對策之改善方案，實施結(jié)果是否滿足原設(shè)計所要求之品質(zhì)特性，應(yīng)定時作評估。第7步驟：3M條件之設(shè)定本步驟就是在實施第6步驟后，再檢討第3步驟（3M條件調(diào)查分析），所作成的不會產(chǎn)生不良之3M條件與基準之檢討與設(shè)定。第8步驟：點檢法之集中化改善本步驟是將第7步驟所設(shè)定之3M條件全部明確化，其條件必須全部加以點檢，為使點檢出之不良情形不再發(fā)生，因而其點檢項目較一般點檢項目還要多，更要全部做點檢。但其在維護管理上實有困難，所以必須依下圖之步驟，將它集中化與固定化。第9步驟：點檢集中化在本步驟為了可以很容易將點檢項目毫無遺漏，所以如何掌握品質(zhì)特性與設(shè)備各部位之精度標準值的關(guān)聯(lián)性，整理為品質(zhì)保養(yǎng)矩陣實為重要。另外，品質(zhì)點檢矩陣非常重要的是何時、何地、何人、如何點檢管理，且要讓全員理解為什么這樣是重要的。當然，本步驟也是需要提升點檢的信賴性、簡單化、省人化之改善，下表1、表2所示為品質(zhì)點檢矩陣之案例。第10步驟：標準之修訂與傾向管理本步驟系為了不產(chǎn)生不良，對所設(shè)定之各要因條件是否有效維持及按規(guī)定的周期、方法確實點檢，并對其變化的程度必須進行傾向管理，且為了建立這種條件管理體制，除了生產(chǎn)部門外，保養(yǎng)部門也有必要實施有關(guān)點檢教育訓練，并依下圖所示之步驟進行指導，并讓其反應(yīng)各種基準書、標準書。由單位設(shè)備之點檢項目與基準值不合時，所找出與品質(zhì)不良相關(guān)聯(lián)之要因元件是什么，并把它定位為設(shè)備要件，再制作重點的保養(yǎng)Q元件表，目標標識在該設(shè)備之部位上，確實遵守及實施傾向管理，如此就能達成零不良之目標。右圖所示為設(shè)備Q要件表實例，而為了在目標保養(yǎng)確實按即定目標進行點檢，可利用卡片法所作成的保養(yǎng)行事歷，以期能確實實施。四、追求工業(yè)安全零事故的新思維（TPM之有效運用）日本最近在TPM的改善范疇里，有關(guān)自主保養(yǎng)、個別改善的進步非常驚人。目視管理、機器設(shè)計改善、發(fā)生源對策、少人化、作業(yè)改善，甚至工廠全體的損失分析等，其水準都是以前的TPM活動所不能比擬的。目前工廠的生產(chǎn)革新或因為TPM活動的導入生根而有所進步，但關(guān)于工業(yè)安全的部分，TPM卻未得到有效運用。本節(jié)將探討如何藉由TPM的運作，使工廠的生產(chǎn)革新與工業(yè)安全的提升能夠同時達成。以TPM來確立工廠安全管理的目標工廠的生產(chǎn)革新與工業(yè)安全的提升表面上看來互不相干，想要同時達成通常會被認為是不可能的。另外工廠的生產(chǎn)力提升與少人化要同時完成，一般出認為有困難。然而卻可由推動TPM活動同時解決這種互相矛盾的問題。整理TPM的特征，可以歸納為以下四點：1 能夠以步驟方式來展開（如自主保養(yǎng)等）；2 目視管理、機械設(shè)計技藝、發(fā)生源體系化；3 損失的指標、改善順序的建立及成果的定量化；4 環(huán)境與安全的重視。在日本工廠里工業(yè)安全管理活動中經(jīng)常運用的方法有：驚嚇警惕法（near-accident activity）、危險預(yù)知訓練及動作復誦確認法等。這些方法是與作業(yè)員個人或小集團為中心來主導推行。其效果僅止于螺旋上升式；結(jié)果，使得大部分的工業(yè)安全活動流于公式化，而少有新意，故對新工業(yè)安全活動的開發(fā)顯得更為重要。TPM活動的自主保養(yǎng)、個別改善、計劃保養(yǎng)、品質(zhì)保養(yǎng)活動里，步驟展開的順序已被建立，同時，操作人員教育步驟的課程內(nèi)容也整理完成。所以如能確實地實施TPM，在三年的活動中可以完成上列所要求的六大步驟。對于工業(yè)安全的部分，TPM出是非常的重視，只是目前步驟展開的方式仍未建立。此外，關(guān)于安全的目視管理、對防呆法下的工夫及發(fā)生源的指南與對策等戰(zhàn)果，若與自主保養(yǎng)及個別改善相互比較，TPM發(fā)展顯得較慢。比如說經(jīng)常提到的自主保養(yǎng)，是將一些慢性的狀況問題點以PM分析來使真正的原因明確，然而TPM的工業(yè)安全活動中，PM分析用于事故原因分析的情況卻不多。這主要是人的思考方式的表現(xiàn)。正視工廠安全管理上的諸多問題一般工廠在日常生產(chǎn)活動中安全管理主要存在下列幾個方面的問題：1 追究事故的原因時，常有一種為了責任不要波及管理者或作業(yè)人員的心態(tài)，以致發(fā)生的原因?；煦缑噪x而呈模糊狀態(tài)，而真實的原因（發(fā)生源）無法被明確認定。2 未培養(yǎng)在工業(yè)安全方面專精的技術(shù)人員，故無法系統(tǒng)的追究事故的原因及建立對策。工業(yè)安全活動未在強有力的領(lǐng)導能力之下被推動，也沒有相關(guān)的權(quán)限設(shè)定。3 即使是主管或是工業(yè)安全方面的技術(shù)人員，也無法將事故的發(fā)生源以現(xiàn)場、現(xiàn)物、現(xiàn)象三個方面來使其明朗化，往往僅以護欄、扶手、或安全防護罩等治標不治本的方法來作為解決對策，最后不了了之。4 并未開發(fā)出除驚嚇警惕法、危險預(yù)知訓練、動作復誦確認法之外的新的工業(yè)安全活動。即使發(fā)生許多工傷事故，但仍然重復著類似的作業(yè)，并未以作業(yè)解析的結(jié)果來對應(yīng)廢止哪些屬于不良作業(yè)或危險作業(yè)。所以，從未開展TPM活動前的種種限制因素，即使到了現(xiàn)在，TPM在工業(yè)安全方面的活動仍未充分展開。在以前利用三種工業(yè)安全活動來減少工業(yè)安全事故的發(fā)生，在過去還顯得很有效，然而基于現(xiàn)在的設(shè)備規(guī)模擴大、自動化的提高，人的思想也跟著改變。在工業(yè)安全方面，特別是自己的安全自己保護這一類，到目前仍非常閉塞，問題點仍未被解決。舉例來講，對電車司機而言，運用動用復誦確認來確保安全的達成是較為有效的方法，而類似的土木建筑（或幾乎每天的作業(yè)現(xiàn)象都在變換的狀況下），則是采用危險預(yù)知訓練會更具有效果。那么，驚嚇警惕法適用于什么情況呢？在日本有一家工廠，曾出現(xiàn)一年高達一萬件驚嚇警惕案例（驚嚇警惕法），在過去十五年間，該廠工業(yè)安全案例不間斷地被發(fā)現(xiàn)，工廠安全負責人這時在想，有這么多的工業(yè)安全案例的話，工廠何不運用一年或更長的時間把它（工業(yè)安全隱患）全部指出來，然后再專心思考對策，但對于這樣的建議，得到的回答卻是如此一來沒有預(yù)算會很困難，得不到明確的答復，到最后還是不了了之，另外一個例子是，在經(jīng)常會發(fā)生夾傷事故的工廠里，讓它們以夾傷為主題，將所有作業(yè)及設(shè)備的安全問題點整理出來，結(jié)果也幾乎沒有回應(yīng)，或許站在工廠的角度來看，這種被夾傷的作業(yè)及設(shè)備在工廠一直存在著，本身就屬于工廠的內(nèi)部問題，如果太深入追究，反而會引起不必要的困擾，如資金投入等方面。驚嚇警惕案例是指將現(xiàn)場內(nèi)潛在的危險、不安全的動作及狀態(tài)等由各作業(yè)員指出來。然而，事實上危險的問題（如夾傷事故）并沒有被指出來，另外即使指出來了，也會出現(xiàn)自己的安全要由自己來保護的推諉之詞，結(jié)果使工業(yè)安全管理變成形式的活動，或只是工業(yè)安全小組車間行事歷上的一件例行公事罷了。不過事實上也有些工廠用關(guān)鍵字（如以常出現(xiàn)異常狀況的部位、夾傷）提出工廠日常生產(chǎn)活動中可能會發(fā)生工業(yè)安全問題的部位。再匯集近幾年的案例，并依重、輕、微等級加以分類，再針對重的部分來實施對策。這種情況也有部分工廠在實施。如果要求工廠的計劃保養(yǎng)小組使用驚嚇警惕案例、危險預(yù)知訓練及動作復誦確認等方法，使事故或故障變成零的話，一般會被以這樣的事是沒有辦法的的回答來拒絕，所以工業(yè)安全上所使用的手法亦有其特有的部分，有些并不適合應(yīng)用于其它的領(lǐng)域上。另一方面，計劃保養(yǎng)里雖然開發(fā)能使故障及問題達到零的手法，但卻不一定適用于工業(yè)安全方面的問題，為什么呢？會出現(xiàn)此種現(xiàn)象的證據(jù)就是，在保養(yǎng)的施工現(xiàn)場、工廠的作業(yè)場所里，常常只是不假思索地依照工業(yè)安全小組的指示，信依樣畫葫蘆地進行了三項活動，而絲毫沒有對這種方案抱懷疑的想法。此外，包括制造、研發(fā)的小組在內(nèi)，對于工廠全體的安全活動也少有關(guān)心，造成這種現(xiàn)象的產(chǎn)生。在這里需要重新界定清楚的是，并不是在談?wù)撨@三項活動（驚嚇警惕案例、危險預(yù)知訓練、動作復誦確認）對工業(yè)安全沒有確實的幫助，只是，并不是代表實踐了這三項活動，就可達成工業(yè)安全零的目標。依TPM活動來進行工業(yè)安全管理的原則依據(jù)TPM的工業(yè)安全管理，其基本原則為：凡可能導致勞動災(zāi)害、工業(yè)安全事故的發(fā)生源，務(wù)必使其明確化，且要用心考慮其對策并加以實施。正如將以設(shè)備來確保品質(zhì)的TPM活動之品質(zhì)保養(yǎng)運用在工業(yè)安全上的話，那么TPM的工業(yè)安全管理即成為工業(yè)安全的達成要以設(shè)備來確保，以達到設(shè)備本質(zhì)的安全化為工業(yè)安全管理的終極目標。在夾傷事故經(jīng)常發(fā)生的工廠里，若不改善可能發(fā)生事故的作業(yè)方式，則欲使安全事故降到零乃是緣木求魚。而如果將發(fā)生源置之不理，只是要求要小心操作的話，也不可能了解到要注意什么才好。即使是詢問在工廠里可能會產(chǎn)生夾傷事故的場所有幾個？可能會衍生如此情況的是哪些作業(yè)？是否已將其全部指出來，這些方面經(jīng)常會被遺漏。如下圖所示，對工業(yè)安全的處理上有歐美式的Top Down及日本的Bottom Up兩種類型，Top Down的研究是采用故障樹（Fault Tree）分析的手法，可以定量地評價大規(guī)模系統(tǒng)的安全性，諸如運用于航空、核能、化工產(chǎn)業(yè)的問題上。Top Down研究是宏觀的、戰(zhàn)略性的、理論性的。為了能顯現(xiàn)出定量的評價，收集故障數(shù)據(jù)，示范統(tǒng)計并予以數(shù)據(jù)化仍是必要的，然而此項舉措可使設(shè)備的故障降低，但對現(xiàn)場的工作進行方式要求不是很強，可以請專業(yè)的顧問來工廠進行推廣。另一方面，屬于日本式的Bottom Up型，是重視籍由小集團活動來進行現(xiàn)場的改善。特別是對作業(yè)員展開驚嚇警惕案例及危險預(yù)知訓練等作法，仍是日本獨特的工業(yè)安全管理活動。此一類型可以說是屬于局部性的、戰(zhàn)術(shù)性的、倫理性的。這樣的做法卻缺乏系統(tǒng)性的思維。如左圖所示，將此兩種類型分析后，其間相互結(jié)合的共通點似乎沒有。于是開發(fā)出可以結(jié)合此兩種互為極端的工業(yè)安全管理活動實屬必要。在此提議，可依據(jù)TPM里的重視發(fā)生源的步驟的這項工業(yè)安全活動訴求，將之定位于這個中間點上，融合Bottom Up與Top Down而成階層型工業(yè)安全活動。左圖亦可以看出工業(yè)安全管理活動是由三個副系統(tǒng)所構(gòu)成，最高階層是系統(tǒng)安全解析，中間階層是TPM的工業(yè)安全活動，最低部階層主要是以三種活動為中心，所展于的現(xiàn)場小集團活動。安全用語及定義所謂安全的含義，依據(jù)JIS Z8115的定義，可解釋為不會導致人員的死傷或是資材的損失與損傷的狀態(tài)。危險就等于安全的否定，亦可以定義為有的狀態(tài)。在英文里有若干表示危險意義的字，其中danger一般是指危險；危險的狀態(tài)；危險的特品。如下圖1所示。而hazard則指危險之源、損失的原因。另外，會發(fā)生安全、勞動災(zāi)害事故的可能性時，則稱之為risk(危險的發(fā)生機率)。而一旦事物脫離了原有的基準，便稱為abnormality（異常）,而脫離范圍的程度更廣且意味發(fā)生了不是正常的事情，便稱accident（事故）,它與災(zāi)害的關(guān)聯(lián)可由圖2來說明。即使是發(fā)生事故也不見得一定會產(chǎn)生災(zāi)害。驚嚇事件即是一例。不過只要是事故發(fā)生，產(chǎn)生災(zāi)害的比例相當高（這一點由驚嚇警惕法則可以獲得證明）。災(zāi)害為巧合所支配，有許多不確定因素。為了要使災(zāi)害消失，消滅事故較具有效果，這也是驚嚇警惕法則的結(jié)論。換言之，災(zāi)害、損害可以用下列公式來表示之?！緸?zāi)害、損害】=【事故】+相當比例的【損失、災(zāi)害】。如能防止所有的安全事故，則任何災(zāi)害將無由發(fā)生，此為最有效的工業(yè)安全政策；我們稱之為預(yù)防對策。工業(yè)安全的研究對象為人禍（人為災(zāi)害）的部分，人禍是可以預(yù)防的，最有效的方法便是重視預(yù)防對策。防止產(chǎn)業(yè)災(zāi)害（損失），除了人為災(zāi)害的預(yù)防對策外別無其它更有效的辦法。災(zāi)害統(tǒng)計的參考數(shù)值為了要將工業(yè)安全管理的實現(xiàn)成果，做出比較或判定以建立對策，針對過去幾年的勞動災(zāi)害數(shù)據(jù)加以統(tǒng)計是必要的。現(xiàn)在常被使用的災(zāi)害率有：年千人率、度數(shù)率、強度率三種（如下表）：經(jīng)常運用的災(zāi)害統(tǒng)計公式：度數(shù)率指的是：勞動時間每百萬小時，依勞動災(zāi)害發(fā)生所導致工作能力喪失的傷害件數(shù)。假設(shè)一個勞動時間為兩千小時，從業(yè)人員有五百人規(guī)模的工廠，合計勞動時間一百萬小時，如果每年內(nèi)發(fā)生一件傷害事故，則度數(shù)率為一。至于在強度率的勞動損失日數(shù)的論定方面，死亡或永久無法勞動的7，500日計，其它殘存的傷害，則依程度不同而有一定的日數(shù)基準。在這里所提的無法到職工作災(zāi)害，是指為了治療因業(yè)務(wù)上所造成的病痛或災(zāi)害而無法工作，必須停工（休養(yǎng)）的工傷或疾病而言。不停業(yè)災(zāi)害指的是因業(yè)務(wù)上造成的病痛或災(zāi)害，雖然將來還可以工作，但從發(fā)生到治愈，必須持續(xù)十日以上每天到醫(yī)院接受治療。如果十日以內(nèi)可以完全治愈的，則稱為輕傷災(zāi)害。此外，若輕傷災(zāi)害中，有只涂藥水不需要特別加以處理的，也可以稱之為經(jīng)紅藥水災(zāi)害。機器設(shè)備本質(zhì)的安全化是人，就會犯各式各樣的錯誤，因為機器或設(shè)備的設(shè)計、制作、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、變更等，時而會發(fā)生誤操作、誤動作、誤判斷等，并且機器或設(shè)備也會發(fā)生短暫停機、故障及出現(xiàn)其它狀況的可能性。度想像下列這樣的情況：一 即使操作人員發(fā)生誤操作、誤判斷的情形，也可以在釀成事故或災(zāi)害之前，讓機器或設(shè)備停止的防呆設(shè)計（fool-proof）。二 機器或設(shè)備的一部分發(fā)生了異常、故障，或有不可控事件發(fā)生時，但并不會波及全體，因為其中設(shè)定的只在安全范圍內(nèi)運用的安全裝置（fail-safe）。類似這類化學安全化對策的內(nèi)容，就是所謂的本質(zhì)安全化。而防呆設(shè)計指的是如果自動機械的安全柵欄門被強行打開時，運轉(zhuǎn)中的機器就會立即停止運行；或是動力傳導裝置的安全蓋被拆卸時，運轉(zhuǎn)中的機械便會自動斷電停止的一種裝置。至于fail-safe方面，例如鐵路列車在偵探到線路或架線出現(xiàn)異常時，會自動停止一種特殊安全裝置，有了本質(zhì)的安全化裝置，其工業(yè)安全管理才能落到實處。TPM最重要的一點，就是要把所有所謂的問題發(fā)生源，很明確的將之凸顯出來，然后再去做出對策（所謂發(fā)生源一詞的用語，在TPM設(shè)備管理用語辭典中是以the source of problems來表示，但是就企業(yè)的經(jīng)營者來看，應(yīng)用root cause的英文來表達更為貼切。換言之，TPM的首要任務(wù)就是要了解問題根源之所在。其次是，為什么推行TPM要用三年的時間，這是因為從惡性循環(huán)轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹匝h(huán)所需要的時間，必須經(jīng)過如此長的時間才能畢盡全力，而事實上不管是哪一家工廠，在TPM導入前，都經(jīng)常會發(fā)生問題與故障。而作業(yè)人員與保養(yǎng)人員也非常的忙碌，由于工作繁多，再加上檢討不夠充足，所以結(jié)果就是根本無法找出解決發(fā)生源的對策。有時甚至只中為了因應(yīng)緊急處理的需要，而采取治標的解決辦法。為了能徹底杜絕這樣的惡性循環(huán)，并使其轉(zhuǎn)變?yōu)榱夹匝h(huán)，企業(yè)就更需要在導入TPM后，以三年的時間來進行改善活動。依此進行后，一種初斯的良性循環(huán)才能形成，而且這不僅可以使故障與問題的發(fā)生相對減少，工廠也就能更進一步進行更有前瞻性的工作。這是因為有了充分的檢討作業(yè)，所以能夠批出發(fā)生源的對策而徹底解決問題，一旦故障與問題減少了，企業(yè)就會更專注在創(chuàng)造高水準的品質(zhì)與工業(yè)安全問題上。為何TPM可以使工業(yè)安全變得更為完善以目前來說，這些管理技術(shù)是無法透過企業(yè)組織上的教育體制來加以傳授，而是要靠每位技術(shù)者的努力才能獲得，但為了要建構(gòu)多品種且少量的生產(chǎn)系統(tǒng)，生產(chǎn)管理、物流管理以及及時生產(chǎn)（JIT：Just In Time）對工廠而言又十分重要，因此企業(yè)不得不透過有系統(tǒng)性的培訓計劃來教育其員工。企業(yè)進行改善活動，不但需要如左圖所示的各種管理技術(shù)，而且企業(yè)的改善活動還須從原因面朝結(jié)果面來加以建構(gòu)。因為即使企業(yè)在導入TPM前，已建構(gòu)了一套生產(chǎn)管理系統(tǒng)，但由于故障、問題或短暫停機造成了異常品、瑕疵品或其它不良現(xiàn)象的發(fā)生，從而使得生產(chǎn)管理仍每個企業(yè)有庫存管理、工程管理、物流管理、作業(yè)管理、目標管理、工廠管理及單價管理等，其它還有左圖所示的種種管理技術(shù)。無法充分發(fā)揮其機能，更與其管理機能是否能夠完全發(fā)揮有著密切的關(guān)系，就企業(yè)的整體運作而言，如果無法擺脫惡性循環(huán)的事實，隨后所衍生的問題將持續(xù)接踵而來。事實上，在一個故障與問題頻繁發(fā)生的工廠中，想要奢談提高品質(zhì)與工業(yè)安全的水準是絕不可能的事。 如上圖所示，影響設(shè)備的變數(shù)，可分為投入（原因面）與產(chǎn)出（結(jié)果面）兩類。工業(yè)安全與品質(zhì)可歸為結(jié)果面，而故障、問題與短暫停機則為原因面。以下針對這兩個層面做更祥細的探討。以下圖的熱水器為例，水的入口溫度、水的流量、瓦斯的流量是投入。其中，水的流量與瓦斯的流量是可操縱的變數(shù)，如果加以調(diào)整則出口的溫度也會改變，所以出口溫度是產(chǎn)出。水的入口溫度無法直接調(diào)節(jié)，因為這是由外部的要因來決定，這就是初期的條件。而所謂熱水器的故障，就是水與瓦斯在調(diào)節(jié)上出現(xiàn)異?，F(xiàn)象。所謂品質(zhì)不良，就是出口溫度異常高溫或低溫。所渭的事故，就是因為瓦斯的異常燃燒造成熱水器過熱。從這里可以很明顯的看到，故障、短暫停機及問題是屬于投入，而受傷、事故及品質(zhì)不良即屬于產(chǎn)出。管理上的過失與危機的分析所謂的MORT，就是指“The Management Oversight and Risk Tree”的簡稱，在此右解釋為管理上的過失與危機分析。MORT與Fault Tree類似，不過在管理上，Risk Tree的說法更可以把過去及缺點的意義明確的表現(xiàn)出來。在1969年，W.G.Johnson以系統(tǒng)安全解析的手法，提出MORT的基本概念。1971及1973年，先后出現(xiàn)MORT第一版及第二版，其后更在1980年匯集了MORT的成功案例，發(fā)行MORT解說書，同時也發(fā)表了一些有關(guān)化學工廠的應(yīng)用實例。如果將工廠內(nèi)所經(jīng)常發(fā)生的事故加以分析，不難發(fā)現(xiàn)其原因不外在人員、設(shè)備、管理及媒介物四類。然而一般說來，調(diào)查工廠事故發(fā)生的原因中，大部分是針對工廠硬體設(shè)備來加以檢討，對于軟體方面，如管理等，其重要性并未在調(diào)查檢討中充分明確的顯現(xiàn)出來。因此，MORT把管理上的問題一并涵括在內(nèi)，以協(xié)助企業(yè)全面地去了解事故發(fā)生的原因。但是MORT并非只局限于在事故發(fā)生后去思考應(yīng)對策略，它甚至可以為產(chǎn)業(yè)安全提供出預(yù)防對策并加以活用。換言之，由于MORT可以針對目前各企業(yè)對工業(yè)安全問題上的想法、管理上的體制、潛在的危險等問題加以分析，因此，更能明確工業(yè)安全上的弱點及對應(yīng)策略。依據(jù)MORT的概念，所謂的異常現(xiàn)象（incident）可能定義為不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移（能量變化），而所謂的事故（accident），則定義為對人員造成傷害，對設(shè)備形成損害，或在制程中造成運轉(zhuǎn)性能下降的異?，F(xiàn)象。所謂異常（abnormality）的定義通常是指偏離某一基準，而在MORT中，則更具體地對其加以定義。例如：人員從樓梯上跌落或物品從高處掉落，這些都是工廠中最不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移事件。再如有害氣體自容器中外泄而導致擴散的情況也是企業(yè)最不希望見到的能量釋放。在MORT中，還要考慮到的一點是，事故的發(fā)生是因為多種重要因素所造成的。這也就是說隨著異?，F(xiàn)象的產(chǎn)生導致不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移，而且因為此一能量轉(zhuǎn)移無法被阻止或控制，所以才會發(fā)生事故。通常在初期，首先會在計劃時或運轉(zhuǎn)中出現(xiàn)錯誤，隨后再加上未能對人員或環(huán)境的要因變化做出正確調(diào)整，就會造成事故的發(fā)生。像這樣如果沒有按目的加以調(diào)整的話，不安全的條件及不安全的行動就會接邊發(fā)生，并使得有關(guān)的企業(yè)活動爆發(fā)危機，接著因為不安全的條件及行動，就會造成不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移。能量轉(zhuǎn)移的種類某些不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移一旦發(fā)生時，會造成人員傷亡、設(shè)備受損。能量的轉(zhuǎn)移大致分為以下幾項：l 質(zhì)量、重力、高度；l 直線運動；l 旋轉(zhuǎn)運動；l 壓力、容積；l 腐蝕性；l 毒性；l 病源性；l 爆發(fā)性、自燃性；l 可燃材料、電力；l 熱輻射；l 其它高溫物體；l 核能輻射；l 電磁及電子輻射；l 音響輻射。如能將能量再加以分類，可以歸納出以下幾項是可以善加利用的：l 異?，F(xiàn)象的發(fā)生會有助于狀況報告書的作成；l 以能量（電壓、熱量及壓力等）大小變更作應(yīng)對策略；l 開發(fā)防止對策及以系統(tǒng)為對象的情報；l 資料收集。下表將不希望發(fā)生的能量代表案例一一列出。就目前來看，勞動傷害如夾傷、滑倒、摔落等事故，都是以現(xiàn)象為中心來檢討其安全對策。但在MORT，則以不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移與釋放出來假設(shè)異?，F(xiàn)象的發(fā)生，這一點與TPM的尋找發(fā)生源與對策的想法，如出一轍。能量轉(zhuǎn)移和釋放之代表案例：質(zhì)量、重力、高度樓梯、梯子、階梯、坑洞、起重機、升降機、電梯、吊車直線運動沖壓機、搬運設(shè)備、機械手套旋轉(zhuǎn)運動滾輪（造紙、印刷、底片、制鐵）、馬達、幫浦、風扇、機械手臂壓力、容積鍋爐、高壓氣體容器、壓力容器腐蝕性酸、鹵毒性一氧化碳素、氨與化合物、氯酸與化合物爆發(fā)性、自燃性雷管、導火線、甘油炸藥、粉塵、硝酸、氯、過氧化物可燃性木材、布、汽油、潤滑油電力高壓線、配線、變壓器、電纜、馬達、加熱器熱輻射爐、鍋爐、蒸氣配管、工廠套裝設(shè)備如何有效的防止不希望發(fā)生的能量轉(zhuǎn)移和釋放對于不希望發(fā)生的能量，必須適時的檢討有關(guān)的預(yù)防對策。右圖所示是（鍋爐反應(yīng)器等）對流動面的能量控制法與對策。在MORT中，從預(yù)防對策角度來看，可以用下列的防止策略加以表示（以下的順序編號與右圖可以互相對應(yīng)）。1 限制能量（使其轉(zhuǎn)換為更安全之事物）在工作上使用必要的最小能量。例如，必須以手加以取用處理時，應(yīng)以最輕量進行；有害物質(zhì)應(yīng)選擇最小容器存放；在某些特定區(qū)域中禁止車子的行駛；使用毒氣最低的化學物品或采用容易保養(yǎng)乃至不需要保養(yǎng)的設(shè)計。2 控制錯誤的投入：以即使是錯誤操作或錯誤投入，也不能造成系統(tǒng)故障的方式來控制投入。例如，對過電壓裝置回路斷路器；手術(shù)時為防止誤認氧氣而對病人施放麻醉氣體，可以使用顏色管理的方式，同時以不同型式的接收口，來易于區(qū)分氧氣及麻醉氣體。3 控制能量的蓄積：亦即以信號的控制裝置來防止能量的蓄積。例如，微動控制器、調(diào)節(jié)器、斷路器、氣體檢知器、溫度檢出器等設(shè)置。4 防止能量釋放：是指把危險的物品覆蓋起來的一種設(shè)計。例如，于管線設(shè)置熱絕緣體、被覆電線以隔絕熱量；再如防呆閥及連鎖閥的設(shè)計亦是同樣的道理。5 逐漸釋放能量：例如，破裂板、安全閥、安全帶、緩沖機等。6 制造釋放出能量的管路、分離空間與時間：*在空間的分離方面，如車輛與行人的交通分離；接地、隔離有害的爆裂物質(zhì)；管路的明確標識、禁止入內(nèi)的標志等。*在時間的分離方面，如開警報與撤退、爆破與保養(yǎng)的時間。7 阻絕能量的對策：例如，自動淋水滅火系統(tǒng)、圍墻、屏障、防護服、噪音隔離等對策。8 阻絕能量與人員、設(shè)備間的對策：能量的釋放，要盡量不影響遠方，如防火窗、隔音天花板、焊接保護罩、安全網(wǎng)（如馬戲團表演中所用的安全網(wǎng)）。9 阻絕人員或設(shè)備的對策：例如，人員的防護器具（如護目鏡、安全鞋、安全帶、防毒面具、手提袋）及汽車的安全氣囊等。10 提高損害的界限值：選擇抗損力較強的材料及意志力較強的人員。11 事故后的對策：*防止二次的災(zāi)害：如阻絕能量的釋放、禁止通行、隔離危險區(qū)域等。*人員與設(shè)備的救護；*滅火；*準備緊急醫(yī)療班。12 復健人的健康及工作能力的復原、設(shè)備的修理等。上述各項防止對策采行的具體案例：l 大型電動馬達、壓縮機的皮帶、鏈條的安全罩的阻止對策：8中間阻止政策（阿拉伯數(shù)字8，系對照前述各項能量轉(zhuǎn)移與釋放的控制法與防止對策）。l 本章16頁的油缸安全對策：5 逐漸釋放能量：裝置安全閥；6 制造釋放能量的管理：電器接地；7 阻絕能量的對策：泡沫滅火器；8 中間阻止對策：設(shè)置防油堤。l 研磨機的安全對策：1 限制能量：降低轉(zhuǎn)速；4止能量釋放：刀刃的支撐、臺架的支撐；7阻絕能量的對策：利用保護罩；8中間阻止對策：利用玻璃護罩；9阻絕人員或設(shè)備上的對策：護目鏡。五、案例1：用TPM建構(gòu)工業(yè)安全的良好環(huán)境TPM是一種很好的降低成本及企業(yè)競爭力的管理手段，臺中三洋公司于1995年2月正式引進TPM的管理活動，并制訂1995年2月為導入準備期。緊接著展開了一連串活動。聘請日本生產(chǎn)保養(yǎng)協(xié)會（JITM）的顧問來本公司做為期兩天的預(yù)備調(diào)查，確認目前TPM的管理現(xiàn)狀，并規(guī)劃了今后TPM活動的方向及輔導的方法。為了使整個活動能順利的展開，三洋公司成立了TPM推動專職單位TPM推進事務(wù)局，開始展開向TPM優(yōu)秀獎挑戰(zhàn)的目標邁進。在尚未全面展開之際，先由部門主管到基層組長組成了六組的示范設(shè)備，并于六個月的誓師大會上向全公司人員發(fā)表活動的成果與感想，使全員對于TPM有更進一步的認識。在舉辦過TPM誓師大會后，全公司的TPM活動于是正式全面展開，經(jīng)過全員的努力，現(xiàn)已經(jīng)取得相當?shù)某煽儯诿咳松a(chǎn)量、設(shè)備總合效率、客戶投訴數(shù)量、設(shè)備短暫停機件數(shù)、設(shè)備故障件數(shù)、修理費用、（在制品庫存）前置時間縮短、勞動災(zāi)害件數(shù)、提案件數(shù)等九大項均有杰出的改善成效。工業(yè)安全穩(wěn)妥下的基礎(chǔ)工程TPM推動的架構(gòu)是以5S整理、整頓、清潔、清掃、素養(yǎng)為基礎(chǔ)，并以活動的八大支柱：自動保養(yǎng)活動、個別改善活動、計劃保養(yǎng)活動、設(shè)備初斯體制管理活動、品質(zhì)保養(yǎng)活動、安全衛(wèi)生環(huán)境管理活動、間接部門效率化活動、教育訓練活動的展開來達到全員的意識改革，使人與設(shè)備的體制得到改善，進而使企業(yè)達到經(jīng)營的效率化。在這種架構(gòu)下三洋公司展開了各支柱的活動，多次請外界顧問來廠輔導，及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足之處，并做好相關(guān)的跟催動作與指導，現(xiàn)場配合整個活動的