【大學(xué)課件】醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄

ycxy第一節(jié) 概述v醫(yī)療與護(hù)理文件包括：醫(yī)療與護(hù)理文件包括： 病歷病歷 醫(yī)囑單醫(yī)囑單 整體護(hù)理記錄文件整體護(hù)理記錄文件 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 病室交班報(bào)告病室交班報(bào)告ycxy第一節(jié) 概述有利于信息的交流有利于信息的交流提供評(píng)價(jià)的依據(jù)提供評(píng)價(jià)的依據(jù)提供教學(xué)與科研資料提供教學(xué)與科研資料提供法律依據(jù)提供法律依據(jù)4123一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義ycxy二、醫(yī)療與護(hù)理文件二、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的原則記錄的原則及時(shí)及時(shí)準(zhǔn)備準(zhǔn)備清晰清晰簡(jiǎn)要簡(jiǎn)要完整完整第一節(jié) 概述ycxy （一）管理的要求（一）管理的要求1、各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，、各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件清潔、整齊、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。完整，防止污染、破損、拆散、丟失。 3、根據(jù)、根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，病規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單理記錄單4、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。、醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。 三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管ycxy三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管v 住院患者病案排列順序住院患者病案排列順序體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單住院病歷首頁(yè)門(mén)急診病歷v 出院患者病案排列順序出院患者病案排列順序住院病歷首頁(yè)出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會(huì)診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單醫(yī)囑單體溫單(二二)病歷排列順序病歷排列順序ycxyycxy一、體溫單 體溫單排列在住院病例的首頁(yè)，記錄的內(nèi)容包括體溫、脈搏的曲線(xiàn)，以及呼吸、血壓、出入量、特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)科或死亡等資料。ycxy一、體溫單體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。一般以七天為一頁(yè)，用于繪制患者的T、P、R、的曲線(xiàn)，記錄入院、出院、死亡等時(shí)間，并記錄患者的其他情況如大便次數(shù)、出入液量、藥物皮試結(jié)果、血壓等。用藍(lán)墨、紅墨水或紅藍(lán)鉛筆書(shū)寫(xiě)，禁用圓珠筆。ycxy 一、體溫單1.用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)姓名、用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)姓名、年齡、科別、病室、年齡、科別、病室、人院日期和住院號(hào)。人院日期和住院號(hào)。2.填寫(xiě)入院日期一欄時(shí)，每頁(yè)的填寫(xiě)入院日期一欄時(shí)，每頁(yè)的第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余第一日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日，其余6天只寫(xiě)日，如在天只寫(xiě)日，如在6天內(nèi)遇到新的天內(nèi)遇到新的年份或月份開(kāi)始，則應(yīng)填寫(xiě)年、年份或月份開(kāi)始，則應(yīng)填寫(xiě)年、月、日或月、日月、日或月、日3.住院天數(shù)從入院后住院天數(shù)從入院后的第一天開(kāi)始算起，的第一天開(kāi)始算起，直至出院直至出院4.用藍(lán)墨水鋼筆填寫(xiě)手術(shù)用藍(lán)墨水鋼筆填寫(xiě)手術(shù)后天數(shù)，以手術(shù)次日為第一后天數(shù)，以手術(shù)次日為第一日，連續(xù)填寫(xiě)日，連續(xù)填寫(xiě)7天。若在天。若在7天天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日作為分子。二次手術(shù)日作為分子。( (一一) )眉欄眉欄ycxy（二）4042之間的記錄：v 體溫4042之間用紅鋼筆在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)，縱行填寫(xiě)入院、出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)入、死亡的時(shí)間。如人院于10點(diǎn)15分；手術(shù)于11點(diǎn)。一、體溫單ycxy一、體溫單（三）體溫、脈搏曲線(xiàn)和呼吸的繪制（三）體溫、脈搏曲線(xiàn)和呼吸的繪制ycxy1 1、體溫曲線(xiàn)的繪制、體溫曲線(xiàn)的繪制（1）體溫符號(hào)：腋溫用藍(lán)“”表示，口溫用藍(lán)“”表示，肛溫用藍(lán)“0”表示，相鄰兩次溫度用藍(lán)線(xiàn)相連。（2）物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的溫度，劃在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅“0”表示，并以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連；下次測(cè)得的溫度與降溫前溫度相連。（3）體溫不升，于35處用藍(lán)筆畫(huà)一藍(lán)“”，并于相連溫度相連，在藍(lán)筆處向下劃一箭頭，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。（4）體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)試，無(wú)誤者在原體溫符號(hào)上方用藍(lán)筆寫(xiě)上一小英文字母：“v”(verified,核實(shí))（5）擅自外出會(huì)拒絕測(cè)體溫、脈搏、呼吸者，體溫單不繪制，相鄰兩次體溫和脈搏不連線(xiàn)。 ycxy2 2、脈搏曲線(xiàn)的繪制、脈搏曲線(xiàn)的繪制（1）脈搏用紅“”表示，相鄰的脈搏用紅線(xiàn)相連；心率用紅“0”表示，相鄰的心率用紅線(xiàn)相連；（2）當(dāng)患者出現(xiàn)心率與脈率不等即脈搏短絀時(shí)，在心率與脈率二曲線(xiàn)之間用紅筆畫(huà)線(xiàn)填滿(mǎn)；（3）當(dāng)體溫與脈搏在一點(diǎn)上相重時(shí)，在體溫符號(hào)外劃一紅圈。ycxy3 3、呼吸曲線(xiàn)的繪制、呼吸曲線(xiàn)的繪制v 呼吸在體溫單34以下、相應(yīng)時(shí)間的呼吸欄內(nèi)，記錄1min的呼吸次數(shù)，相鄰的兩次呼吸次數(shù)要上下錯(cuò)開(kāi)書(shū)寫(xiě)。ycxyv 底欄的內(nèi)容包括呼吸、血壓、尿量、大便次數(shù)、出入液體量、手術(shù)后天數(shù)、體重、等，用紅鋼筆填寫(xiě)，以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫(xiě)計(jì)量單位。 1.大便次數(shù)每24 h記錄1次，記前一日的大便次數(shù)，如未排大便“0”， 排大便一次記“l(fā)”，大便失禁符號(hào)以“*”表示，灌腸符號(hào)以“E”表示。 2.尿量與出入液體量記錄前一日24 h的總量。 3.體重kg計(jì)算填寫(xiě)。一般新人院患者應(yīng)記錄體重，以后每周記錄1次。 4.血壓在體溫單34以下，血壓欄內(nèi)記錄。記錄采用分?jǐn)?shù)式，即收縮壓舒張壓kPa(或mmHg)；如果連續(xù)測(cè)量血壓，則應(yīng)記錄在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)(上午寫(xiě)在前半格內(nèi)，下午寫(xiě)在后半格內(nèi))。 5.頁(yè)數(shù)用藍(lán)鋼筆逐頁(yè)填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。一、體溫單（四）底欄記錄（四）底欄記錄ycxy二、醫(yī)囑醫(yī)師醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的指令。中下達(dá)的指令。ycxy （一）概念 醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要，擬訂的書(shū)面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行。醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑所用的，也是護(hù)士執(zhí)行查對(duì)醫(yī)囑的依據(jù)。 (二）醫(yī)囑的內(nèi)容 醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、時(shí)間、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物(名稱(chēng)、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及次數(shù))、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名。二、醫(yī)囑ycxy (三)醫(yī)囑的種類(lèi) 1、長(zhǎng)期醫(yī)囑 長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以上，從醫(yī)生寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)起，至醫(yī)囑停止。例 如，內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、流質(zhì)飲食、安茶堿0.1 Tid。 2、臨時(shí)醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以?xún)?nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，一般僅執(zhí)行1次，有 的限定執(zhí)行時(shí)間。例如心痛定10mg舌下含服st。 3、備用醫(yī)囑 (1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑(pm)有效時(shí)間在24h以上，必要時(shí)用，兩次執(zhí)行間有時(shí) 間限制。例如，哌替啶50 mg im q6h pm。 (2)臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos)有效時(shí)間在12h內(nèi)有效，必要時(shí)用，過(guò)期未執(zhí)行 則失效。例如，可待因0.03 p0 sos。 4、特殊醫(yī)囑二、醫(yī)囑ycxy （四）醫(yī)囑的處理：原則 先急后緩、先臨時(shí)后長(zhǎng)期。二、醫(yī)囑ycxy 醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑 護(hù)士將長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí)行單上，如服藥單、注射單、治療單、飲食單等，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護(hù)士執(zhí)行后，必須在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。1、長(zhǎng)長(zhǎng)期期醫(yī)囑醫(yī)囑ycxy 醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑 護(hù)士將臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄或打印至各種執(zhí)行單上，如輸液?jiǎn)?、注射單等，并在時(shí)間和醫(yī)囑之間劃鉤，然后簽全名。護(hù)士執(zhí)行后，必須寫(xiě)上執(zhí)行時(shí)間并簽全名。2、臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑ycxy 醫(yī)囑的處理：方法二、醫(yī)囑(1)長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 。寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑欄內(nèi)，但須有執(zhí)行時(shí)間。例如，哌替啶50mg im q6h pm，護(hù)士每次執(zhí)行后，在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名，供下一班參考。(2)臨時(shí)備用醫(yī)囑。寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)，12h內(nèi)有效。例如，地西泮5mg p0 sos，過(guò)時(shí)未執(zhí)行，由護(hù)士用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫(xiě)“未用”二字。3、備備用用醫(yī)囑醫(yī)囑ycxy （四）醫(yī)囑的處理：方法 4、停止醫(yī)囑處理停止醫(yī)囑處理 把相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷(xiāo)，同時(shí)注明停止日期和時(shí)間 在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫(xiě)停止日期、時(shí)間，最后在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名二、醫(yī)囑ycxy （四）醫(yī)囑的處理：方法 5 5、重整醫(yī)囑、重整醫(yī)囑 凡長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑欄寫(xiě)滿(mǎn)或醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多時(shí)要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時(shí)，在原醫(yī)囑最后一行下劃一紅橫線(xiàn)，在紅線(xiàn)下用紅筆寫(xiě)“重整醫(yī)囑”，再將紅線(xiàn)以上有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按原日期、時(shí)間排列順序抄于紅線(xiàn)下。抄錄完畢須兩人核對(duì)無(wú)誤，重整者簽名。當(dāng)患者手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后，也需重整醫(yī)囑，即在原醫(yī)囑最后一項(xiàng)下劃一紅橫線(xiàn)，并在其下面用紅筆寫(xiě)“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”等，然后開(kāi)寫(xiě)新的醫(yī)囑，紅線(xiàn)以上的醫(yī)囑自行停止。二、醫(yī)囑ycxy （五）注意事項(xiàng)（五）注意事項(xiàng)1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方有效。在一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救、手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)先復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行，并應(yīng)在搶救、手術(shù)后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。2.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須核對(duì)清楚后方能執(zhí)行。3.凡需要下一班執(zhí)行的I臨時(shí)醫(yī)囑要交班，并應(yīng)在交班記錄上注明。4.對(duì)已寫(xiě)在醫(yī)囑單上而又不需要執(zhí)行的醫(yī)囑，不得涂改、粘貼，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名。5.醫(yī)囑應(yīng)每班、每日、每周、每月核對(duì)，核對(duì)后簽日期、時(shí)間和全名。二、醫(yī)囑ycxy （一）目的（一）目的v 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄，用于記錄危重、大手術(shù)后、院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄，用于記錄危重、大手術(shù)后、特殊治療和須密切觀(guān)察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變特殊治療和須密切觀(guān)察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變化，觀(guān)察治療或搶救后的效果?；^(guān)察治療或搶救后的效果。三、護(hù)理記錄單ycxy （二）記錄內(nèi)容（二）記錄內(nèi)容v 記錄內(nèi)容包括患者姓名、病室、日期、住院號(hào)、時(shí)間、體記錄內(nèi)容包括患者姓名、病室、日期、住院號(hào)、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施及效果等。及效果等。三、護(hù)理記錄單ycxy (1)眉欄項(xiàng)目用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)。(2)白班7am7pm用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)，夜班7pm7am用紅鋼筆填寫(xiě)。(3)及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者病情動(dòng)態(tài)、治療護(hù)理措施以及效果，每次記錄后應(yīng)簽全名(4)各班交班前應(yīng)將病情變化及治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)，作一簡(jiǎn)明扼要的小結(jié)。24h出入液體量應(yīng)于次日晨總結(jié)，并填寫(xiě)在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。(5)患者出院或死亡后危重患者護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存。（三）書(shū)寫(xiě)要求（三）書(shū)寫(xiě)要求三、護(hù)理記錄單ycxy四、病室護(hù)理交班報(bào)告ycxy （一）目的（一）目的v 病室護(hù)理交班志是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期病室護(hù)理交班志是由值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的書(shū)面交班報(bào)告，內(nèi)容包括值班期間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等。接班護(hù)士閱讀間病室的情況、患者病情及下一班需要注意的問(wèn)題等。接班護(hù)士閱讀病室護(hù)理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況，使病室護(hù)理交班志后，可了解病區(qū)全天工作動(dòng)態(tài)和患者的身心狀況，使護(hù)理工作連續(xù)地、有計(jì)劃地進(jìn)行。護(hù)理工作連續(xù)地、有計(jì)劃地進(jìn)行。 （二）交班內(nèi)容（二）交班內(nèi)容 1. 1.用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng)用藍(lán)鋼筆填寫(xiě)眉欄各項(xiàng) 2. 2.書(shū)寫(xiě)患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出書(shū)寫(xiě)患者動(dòng)態(tài)時(shí)依項(xiàng)目順序并按床號(hào)排列，其項(xiàng)目順序如下：出院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他。院、轉(zhuǎn)出、死亡、入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、其他。四、病室護(hù)理交班報(bào)告ycxyv （三）書(shū)寫(xiě)要求（三）書(shū)寫(xiě)要求1. 1. 交班志填寫(xiě)時(shí)間應(yīng)在各班交班志填寫(xiě)時(shí)間應(yīng)在各班( (白、晚、夜白、晚、夜) )下班前完成下班前完成2.2.一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改，書(shū)寫(xiě)者簽全一律使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，不得涂改，書(shū)寫(xiě)者簽全名名3. 3. “特殊交班特殊交班”是值班護(hù)士用來(lái)交代有關(guān)事項(xiàng)的書(shū)面提示，要求是值班護(hù)士用來(lái)交代有關(guān)事項(xiàng)的書(shū)面提示，要求語(yǔ)句簡(jiǎn)單明了，語(yǔ)句簡(jiǎn)單明了，4.4.在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。5.5.書(shū)寫(xiě)患者動(dòng)態(tài)時(shí)白班、晚班、夜班之間空書(shū)寫(xiě)患者動(dòng)態(tài)時(shí)白班、晚班、夜班之間空1 1行。行。四、病室護(hù)理交班報(bào)告ycxy五、護(hù)理病歷v有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、有關(guān)患者的健康資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等方面的記護(hù)理措施、護(hù)理記錄和效果評(píng)價(jià)等方面的記錄錄v主要內(nèi)容主要內(nèi)容病人入院護(hù)理評(píng)估表住院護(hù)理評(píng)估表病程記錄單健康教育計(jì)劃和出院指導(dǎo)ycxyv【小結(jié)小結(jié)】v總結(jié)本次課的重點(diǎn)和難點(diǎn)?？偨Y(jié)本次課的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 體溫單的繪制體溫單的繪制 醫(yī)囑的正確處理醫(yī)囑的正確處理 正確書(shū)寫(xiě)病室交班報(bào)告正確書(shū)寫(xiě)病室交班報(bào)告 LOGO山東英才學(xué)院護(hù)理學(xué)院山東英才學(xué)院護(hù)理學(xué)院docin/sundae_meng