兒科病史采集和體格檢查PPT課件

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兒科學(xué),2,兒科病史采集和體格檢查,3,3,病史采集和體格檢查,兒科病史采集、記錄和體格檢查在內(nèi)容、程序、方法以及分析判斷等方面具有自身的特點(diǎn)。 要運(yùn)用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識、臨床基本技能及正確的臨床系統(tǒng)思維規(guī)范地采集病史和進(jìn)行體格檢查并正規(guī)書寫病歷。 病歷記錄則是最重要的醫(yī)療證據(jù)。,4,兒科病史采集和記錄要點(diǎn),病史采集要準(zhǔn)確。 態(tài)度和藹親切，語言通俗易懂；注重與家長的溝通。 尊重家長和孩子的隱私并為其保密 切不可先入為主，不能用暗示的言語或語氣來誘導(dǎo)家長。,5,成人與兒科問診內(nèi)容,成人 一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 婚姻史 月經(jīng)史 家族史,兒童 一般項(xiàng)目 主訴 現(xiàn)病史 既往史 個(gè)人史 (出生史、喂養(yǎng)史、 生長發(fā)育史、預(yù)防接種史） 家族史,6,兒科問診的特殊性—可靠？,無法表達(dá)或表達(dá)不確切—嬰幼兒； 隱瞞病情—恐懼心理； 夸大病情—希望引起醫(yī)生重視 間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響； 供史者多—不同感受、不同時(shí)段。,7,病史采集—— 1. 一般內(nèi)容,姓名、性別、年齡（采用實(shí)際年齡：新生兒天數(shù)，嬰兒：月數(shù)，1歲以上：幾歲幾個(gè)月） 種族、父母或撫養(yǎng)人的姓名、職業(yè)、年齡、文化程度、家庭住址及（或）其他聯(lián)系方式（如電話）病史敘述者與病兒的關(guān)系以及病史的可靠程度。,8,病史采集——2.主訴,用病史提供者的語言概括主要癥狀或體征及其時(shí)間。 例如：“間歇腹痛3天”、“持續(xù)發(fā)燒5天”。,9,病史采集—— 3.現(xiàn)病史,為病歷的主要部分。詳細(xì)描述，包括主要癥狀、病情發(fā)展和診治經(jīng)過。特別注意： ①主要癥狀要仔細(xì)詢問癥狀的特征：如咳嗽的詢問包括：持續(xù)性/間斷性、劇烈/輕咳、單聲/連續(xù)性、有無雞鳴樣吼聲、有無伴隨癥狀及誘因等； ②有鑒別意義的癥狀包括陰性癥狀；,10,病史采集— 3.現(xiàn)病史,③病后小兒一般情況，如精神狀態(tài)、吃奶或食欲情況、大小便、睡眠等以及其他系統(tǒng)的癥狀； ④已經(jīng)做過的檢查和結(jié)果； ⑤已經(jīng)進(jìn)行治療的病人要詢問用藥的情況，如藥物名稱、劑量、給藥方法、時(shí)間、治療的效果及有無不良反應(yīng)等。,11,病史采集— 4.個(gè)人史,包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史，根據(jù)不同的年齡和不同的疾病在詢問時(shí)各有側(cè)重詳略。,12,病史采集— 4.個(gè)人史,（1）出生史：母孕期的情況；第幾胎第幾產(chǎn)，出生體重；分娩時(shí)是否足月、早產(chǎn)或過期產(chǎn)；生產(chǎn)方式，出生時(shí)有無窒息或產(chǎn)傷，Apgar評分情況等。新生兒和小嬰兒疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全或智能發(fā)育遲緩等患兒，更應(yīng)詳細(xì)了解圍生期的有關(guān)情況。,13,病史采集— 4.個(gè)人史,（2）喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)/人工喂養(yǎng)/混合喂養(yǎng)，配制方法，喂哺次數(shù)及量，斷奶時(shí)間，添加輔食時(shí)間、品種及數(shù)量，進(jìn)食及大、小便情況。年長兒還應(yīng)注意了解有無挑食、偏食及吃零食的習(xí)慣。,14,病史采集— 4.個(gè)人史,（3）生長發(fā)育史：常用的指標(biāo)有：體重和身高以及增長情況，前囟關(guān)閉及乳牙萌出的時(shí)間等；發(fā)育過程中何時(shí)能抬頭、會笑、站立和走路等；學(xué)齡兒童：在校學(xué)習(xí)成績和行為表現(xiàn)等。,15,病史采集— 5.既往史,（1）既往患病史：既往患過的疾病、患病時(shí)間和治療結(jié)果;著重了解傳染病史；藥物或食物過敏史。在年長兒或疑難病例，應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)回顧。 （2）預(yù)防接種史：常規(guī)接種的疫苗(何時(shí)、何種、具體次數(shù)，有無反應(yīng)）；非常規(guī)的疫苗等。,16,病史采集— 6.家族史,有無遺傳性、過敏性或急、慢性傳染病患者；父母是否近親結(jié)婚、母親分娩情況、同胞的健康情況（死亡者應(yīng)了解原因和死亡年齡）。 家庭成員及親戚的健康狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、居住環(huán)境、父母對患兒的關(guān)愛程度和對患兒所患疾病的認(rèn)識等。,17,兒童計(jì)劃免疫程序（衛(wèi)生部）,出生 — BCG/乙肝疫苗 1個(gè)月— 乙肝疫苗 2個(gè)月— 脊髓灰質(zhì)炎糖丸 3個(gè)月— 脊髓灰質(zhì)炎糖丸/百白破混合制劑 4個(gè)月— 脊髓灰質(zhì)炎糖丸 /百白破混合制劑 5個(gè)月— 百白破混合制劑 6個(gè)月— 乙肝疫苗 8個(gè)月— 麻疹減毒活疫苗 1.5~2歲— 百白破混合制劑復(fù)種 4歲— 脊髓灰質(zhì)炎糖丸復(fù)種 7歲— 百白破復(fù)種/麻疹疫苗復(fù)種 12歲— 乙肝疫苗復(fù)種,18,兒童預(yù)防接種（計(jì)劃外）,乙型腦炎疫苗 流行性腦脊髓膜炎疫苗 風(fēng)疹疫苗 流感疫苗 腮腺炎疫苗 甲型肝炎疫苗,19,病史采集— 7.傳染病接觸史,疑為傳染性疾病者，應(yīng)詳細(xì)了解可疑的接觸史， 包括患兒與疑診或確診傳染病者的關(guān)系、該患者 的治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸、患兒與該患者的接觸方式和 時(shí)間等。了解父母對傳染病的認(rèn)識和基本知識也 有助于診斷。,20,體格檢查—（一）注意事項(xiàng),1.和患兒建立良好的關(guān)系； 2.增加患兒的安全感；可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒的體位； 3.檢查的順序靈活掌握。安靜時(shí)先行心、肺聽診或腹部觸診等易受哭鬧影響的項(xiàng)目；對患兒有刺激的部位最后查，如口腔、咽部、有疼痛的部位等；,21,體格檢查—（一）注意事項(xiàng),4.態(tài)度和藹，動作輕柔，雙手溫暖。注意保暖；照顧年長兒害羞心理和自尊心； 5.急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體格檢查最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查； 6. 防止交叉感染。,22,體格檢查—（二）檢查方法,1.一般狀況　營養(yǎng)發(fā)育情況、神志、表情、對周圍事物的反應(yīng)、皮膚顏色、體位、行走姿勢和孩子的語言能力等。,23,2.一般測量　包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。 （1）體溫：①腋下測溫法。②口腔測溫法，用于神志清楚而且配合的6歲以上小兒。③肛門內(nèi)測溫法，1歲以內(nèi)小兒、不合作兒童及昏迷、休克患兒可采用此方法。④耳內(nèi)測溫法：準(zhǔn)確、快速。,體格檢查—（二）檢查方法,24,2.一般測量　 （2）呼吸、脈搏：應(yīng)在小兒安靜時(shí)進(jìn)行。要同時(shí)觀察呼吸的節(jié)律和深淺。年長兒選擇較淺的動脈如橈動脈來檢查脈搏，嬰幼兒亦可檢查股動脈或通過心臟聽診來對比檢測。要注意脈搏的速率、節(jié)律、強(qiáng)弱及緊張度。,體格檢查—（二）檢查方法,25,體格檢查,各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分）,26,體格檢查—（二）檢查方法,2.一般測量——（3）血壓 不同年齡——不同寬度袖帶（應(yīng)為上臂長度的1/2—2/3）。嚴(yán)重貧血、水腫及明顯低溫，可影響觀察結(jié)果。 新生兒：心電監(jiān)護(hù)儀或簡易潮紅法。 小兒血壓正常值公式：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）；舒張壓為收縮壓的2/3。,27,體格檢查——（二）檢查方法,3.皮膚和皮下組織　應(yīng)在自然光線下；在保暖的前提下（有無蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、色素沉著等，注意毛發(fā)、觸摸皮膚彈性、皮下組織及脂肪的厚度、水腫及水腫性質(zhì)等。 4.淋巴結(jié)　大小、數(shù)目、活動度、質(zhì)地、有無粘連和（或）壓痛等。,28,體格檢查——（二）檢查方法,5.頭部 （1）頭顱：大小、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。 （2）面部：特殊面容、眼距，鼻梁、雙耳位置和形狀等。 （3）眼、耳、鼻：眼瞼、眼球、結(jié)膜、角膜、瞳孔、對光反射等。雙外耳道分泌物、紅腫及牽拉痛；耳鏡檢查鼓膜情況。鼻形、鼻翼扇動、鼻腔分泌物及通氣情況。,29,體格檢查——（二）檢查方法,5.頭部 （4）口腔：口唇色澤、口腔內(nèi)頰黏膜、牙齦、硬腭等，腮腺開口處有無紅腫及分泌物，牙齒數(shù)目及齲齒數(shù)，舌質(zhì)、舌苔顏色。咽部檢查放在體格檢查最后進(jìn)行，觀察雙側(cè)扁桃體及咽部。,30,體格檢查——（二）檢查方法,6.頸部　 頸部是否軟，有無斜頸、短頸或頸蹼等畸形，頸椎活動情況； 甲狀腺有無腫大，氣管位置； 頸靜脈充盈及搏動情況，有無頸肌張力增高或弛緩等。,31,體格檢查——（二）檢查方法,7.胸部 （1）胸廓：注意有無雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、 肋膈溝、肋緣外翻等佝僂病的體征；胸廓兩側(cè) 是否對稱，心前區(qū)有無隆起，有無桶狀胸，肋 間隙飽滿、凹陷、增寬或變窄等。,32,體格檢查——7.胸部,（2）肺： 視診：呼吸頻率、節(jié)律、呼吸困難和呼吸深淺改變； 觸診：在年幼兒可利用啼哭或說話時(shí)進(jìn)行； 叩診：用力要輕或可用直接叩診法； 聽診：呈支氣管肺泡呼吸音，注意聽腋下、肩胛間區(qū)及肩胛下區(qū)。,33,體格檢查——7.胸部,（3）心： 視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動強(qiáng)弱和范圍等； 觸診：心尖搏動的位置、震顫； 叩診：心界（3歲以內(nèi)：一般只叩心臟左右界）； 聽診：安靜環(huán)境。小兒時(shí)期P2＞A2。學(xué)齡前期及學(xué)齡兒童可聽到生理性收縮期雜音或竇性心律不齊。,34,體格檢查,各年齡小兒心界,35,35,體格檢查— 8.腹部,視診：腸型或腸蠕動波，新生兒應(yīng)注意臍部有無分泌物、出血、炎癥，臍疝大小。 觸診：爭取小兒的合作;檢查者的手應(yīng)溫暖、動作輕柔。檢查有無壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng)。正常嬰幼兒肝臟:肋緣下1~2cm處；6~7歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。,36,36,體格檢查— 8.腹部,叩診:可采用直接叩診或間接叩診法，其檢查內(nèi)容與成人相同。 聽診: 有時(shí)可聞及腸鳴音亢進(jìn)，如有血管雜音時(shí)應(yīng)注意雜音的性質(zhì)、強(qiáng)弱及部位。,37,37,體格檢查— 9.脊柱和四肢,有無畸形、軀干與四肢的比例和佝僂病體征，如“O”形或“X”形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等。 手、足指（趾）有無杵狀指、多指（趾）畸形等。,38,38,體格檢查—10. 會陰、肛門和外生殖器,觀察有無畸形（如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形）、肛裂； 女孩：有無陰道分泌物、畸形； 男孩：有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。,39,39,體格檢查— 11.神經(jīng)系統(tǒng),根據(jù)病種、病情、年齡等選擇必要的檢查。 （1）一般檢查：觀察小兒的神志、精神狀態(tài)、面 部表情、反應(yīng)靈敏度、動作語言能力、有無異常 行為等。,40,40,體格檢查— 11.神經(jīng)系統(tǒng),（2）神經(jīng)反射：新生兒期特有的反射如吸吮反射、擁抱反射、握持發(fā)射是否存在。有些神經(jīng)反射有其年齡特點(diǎn)，如新生兒和小嬰兒期提睪反射、腹壁反射較弱或不能引出，但跟腱反射亢進(jìn)，并可出現(xiàn)踝陣攣； 2歲以下的小兒Babinski征可呈陽性，但一側(cè)陽性，另一側(cè)陰性則有臨床意義。,41,41,體格檢查— 11.神經(jīng)系統(tǒng),（3）腦膜刺激征：如頸部有無抵抗、Kernig征和Brudzinski征是否陽性，檢查方法同成人，由于小兒不配合，要反復(fù)檢查才能正確判定。生后頭幾個(gè)月Kernig征和Brudzinski征可陽性。因此，在解釋檢查結(jié)果的意義時(shí)一定要根據(jù)病情、結(jié)合年齡特點(diǎn)全面考慮。,42,42,（三）體格檢查記錄方法,體格檢查項(xiàng)目雖然在檢查時(shí)無一定順序，但結(jié)果記錄應(yīng)按上述順序書寫； 不僅記錄陽性體征，重要陰性體征結(jié)果也要記。,