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動脈瘤護理查房

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動脈瘤護理查房

,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,顱內(nèi)動脈瘤護理查房,神經(jīng)外科,毛瑾蘭,一、顱內(nèi)動脈瘤的定義,二、顱內(nèi)動脈瘤的病因,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,五、病史介紹,六、實驗室及輔助檢查,七、入院后治療,八、護理診斷,九、護理措施,十、效果評價,一、顱內(nèi)動脈瘤的定義,顱內(nèi)動脈瘤(,intracranial aneurysm,),是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出。主要見于,40-60,歲的中老年人。,80%,發(fā)生在大腦動脈環(huán)(,Willis,環(huán))的前部及其臨近的動脈主干上。顱內(nèi)動脈瘤破裂出血在腦血管意外中居第三位,僅次于腦血栓形成和高血壓性腦出血。,一、顱內(nèi)動脈瘤的定義,Willis,環(huán):又稱大腦動脈環(huán),位于基底下方、蝶鞍上方、視交叉、大結(jié)節(jié)、乳頭體周圍。由前交通動脈、兩側(cè)大腦前動脈始段、兩側(cè)頸內(nèi)動脈末段、兩側(cè)后交通動脈和兩側(cè)大腦后動脈始段吻合而成。,是顱內(nèi)最重要的側(cè)支循環(huán)途徑,將兩側(cè)半球和前后循環(huán)聯(lián)系起來。,當構(gòu)成此環(huán)的某一動脈血液減少或被阻斷時,通過環(huán)調(diào)節(jié),血液重新分配,以減少缺血部分,維持腦的營養(yǎng)和機能活動。,一、顱內(nèi)動脈瘤的定義,1,、形態(tài):,大致分為囊狀(球形、葫蘆形、漏斗形)梭形以及壁間動脈瘤。,2,、大?。喊粗睆酱笮》譃樗念?小動脈瘤:,0.5cm,一般動脈瘤:,0.6cm1.5cm,大型動脈瘤:,1.6cm2.5cm,巨大動脈瘤: ,2.5cm,二、顱內(nèi)動脈瘤的病因,1.,先天性動脈瘤 最為多見,占,80%,90%,,大多呈囊狀。多發(fā)生在腦底動脈環(huán)的動脈分叉處,此處與動脈中層最薄弱而又承受血流沖擊力最大有關(guān)。,2.,后天因素 與動脈硬化有關(guān),稱為動脈硬化性動脈瘤;占,10%,18%,。,.,感染性動脈瘤 又稱霉菌性或細菌性動脈瘤,占,0.5%,2.0%,。,.,外傷性動脈瘤 又稱假性動脈瘤,占,0.5%,左右。,二、顱內(nèi)動脈瘤的病因,常見部位:,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤,包括頸內(nèi)動脈,-,后交通動脈瘤;大腦前動脈,-,前交通動脈瘤;大腦中動脈瘤,椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤,包括椎動脈瘤;基底動脈瘤;大腦后動脈瘤,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),1.,出血癥狀:,動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急,劇烈頭痛、惡心嘔吐,意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫,產(chǎn)生偏癱及意識障礙。,2.,非出血癥狀:,由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致,多與動脈瘤的體積和部位有關(guān)。,(1),頸內(nèi),后交通動脈瘤常引起患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,眼瞼下垂,瞳孔擴大,眼球外斜,甚至視力下降。,(2),前交通動脈瘤:常引起丘腦下部功能紊亂,尤見于出血時,有意識障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。,(3),大腦中動脈動脈瘤有時引起癲癇、輕偏癱。,(4),椎基底動脈瘤可出現(xiàn)肢體不對稱的癱瘓,錐體束征,甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),Hunt,分級:,級:微量出血,無癥狀或有輕度頭痛和頸項強直。,級:有少量出血,清醒,頭痛較重,腦膜刺激征明顯,可有,、,、,顱神經(jīng)受累癥狀。,級:中等量出血,嗜睡或朦朧,頸項強直,有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。,級:中等量或較大量出血,有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。,級:嚴重出血,昏迷,對刺激無反應(yīng),有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),1,、腦血管造影是確認顱內(nèi)動脈瘤所必須的檢查,目前提倡行選擇性全腦,DSA,(血管造影數(shù)字減影),2,、頭部,MRI,3,、頭部,CT,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),并發(fā)癥,1,、腦血管痙攣,2,、動脈瘤破裂出血,3,、顱內(nèi)壓增高,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),腦血管痙攣是顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一,發(fā)生率占約,30%50%,。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動脈主干上。大多在出血,4d,后發(fā)生,持續(xù),1015d,消退。,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),嚴重的腦血管痙攣可引起腦缺血,從而使整個腦功能發(fā)生紊亂,在出血或手術(shù),4d,后患者病情加重,昏迷加深,癱瘓及顱內(nèi)壓增高等病情進一步惡化時,應(yīng)考慮為腦血管痙攣所致。除上述癥狀外,腦血管造影可顯示腦血管痙攣并確定其范圍。,TCD,(經(jīng)顱多普勒檢查)可見腦血管阻力增高,腦血流量減少,,CT,與,MRI,或,MRA,(磁共振血管造影)對腦血管痙攣的診斷也有幫助。,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),動脈瘤破裂出血:,顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后,有,18%30%,發(fā)生再出血。死亡率為,20%50%,。為防止再出血,對病情較輕的患者應(yīng)盡早行動脈瘤的確定性手術(shù)治療;對病情較重者,需對動脈瘤加以保護,抗纖溶治療是目前認為較有效的方法。在首次出血后,2,周左右,患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重,出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或,CT,、,MRI,檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依,據(jù)。,三、顱內(nèi)動脈瘤的臨床表現(xiàn),顱內(nèi)壓增高,顱內(nèi)動脈瘤不是占位性病變,一般不會引起顱內(nèi)壓增高,有下列情況時亦可引起顱內(nèi)壓增高。,(,1,)巨大動脈瘤,且其部位足以導(dǎo)致腦脊液通路阻塞。,(,2,)動脈瘤破裂后形成顱內(nèi)巨大血腫。,(,3,)反復(fù)多次的蛛網(wǎng)膜下腔出血形成廣泛的蛛網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致交通性腦積水時。,(,4,)由于嚴重腦血管痙攣而導(dǎo)致腦缺血性水腫時。,當患者有顱內(nèi)壓增高癥狀時,應(yīng)進一步查明上述情況。,(,5,)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血后,如出血破入腦室或影響腦脊液循環(huán)通路時可引起急性腦積水,患者出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀,也為顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的嚴重并發(fā)癥之一,應(yīng)行急診腦,CT,或,MRI,檢查,以盡早明確診斷。,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,1,、手術(shù)治療,(夾閉 修補),2,、血管內(nèi)栓塞術(shù),(介入),(,Hybrid,手術(shù) 復(fù)合手術(shù) 外科,+,介入),3,、非手術(shù)治療,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,手術(shù)治療,防止或減少動脈瘤出血的機會;,保證正常的腦血液循環(huán),盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能障礙。,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,手術(shù)的方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類:,直接手術(shù):指開顱暴露動脈瘤并對它作各種手術(shù)的直接處理。如動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)及動脈瘤壁加固術(shù),其中動脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動脈瘤、防止破裂出血,又能保持載瘤動脈通暢,維持正常腦血液供應(yīng),是最理想的治療方法,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,顱,內(nèi),動,脈,瘤,術(shù),中,模,擬,圖,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動脈的手術(shù),本法適用于海綿竇內(nèi)動脈瘤或其它不能夾閉的巨大動脈瘤或梭形動脈瘤,結(jié)扎前必須做,Matas,試驗與造影了解顱內(nèi)前后交通動脈側(cè)支循環(huán)情況,只有患者能耐受頸內(nèi)動脈閉塞,造影證實顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時,方可結(jié)扎頸動脈,否則會發(fā)生腦缺血并發(fā)癥,甚至死亡。對不能耐受結(jié)扎術(shù)者,可先行顱內(nèi)外動脈分流術(shù),待其側(cè)支循環(huán)建立后,再考慮行頸動脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種,前者是指在短期內(nèi)(數(shù)分鐘至數(shù)小時)完全阻斷動脈,后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動脈夾,如,Selverstone,夾,在較長時間內(nèi)(數(shù)天至,10,余天)逐漸將動脈阻斷。,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前和術(shù)后的,DSA,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,血管內(nèi)栓塞術(shù),屬于介入治療方法,采取經(jīng)皮穿刺股(或頸)動脈,插入導(dǎo)引管,再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管(如,Magic-BD2L,、,Tracker-10,或,18,)至動脈瘤內(nèi)或載瘤動脈,經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料(如球囊、微彈簧圈),將動脈瘤或載瘤動脈閉塞的方法。,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,Hybrid,手術(shù),四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,非手術(shù)治療,適應(yīng)癥:,急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期,病情的趨向不明確;,病情嚴重的,、,級病例不允許作開顱手術(shù),或手術(shù)需延遲進行;,動脈瘤位于手術(shù)不能達到的部位;,拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。,四、顱內(nèi)動脈瘤的治療,具體措施,患者應(yīng)絕對臥床休息,頭部可稍抬高;,嚴密觀察患者血壓、脈搏、體溫、呼吸、瞳孔及意識的變化;,加強護理,預(yù)防各種并發(fā)癥;,用導(dǎo)瀉劑防止便秘;,有蛛網(wǎng)膜下腔出血時按蛛網(wǎng)膜下腔出血治療進行;,血壓過高的患者適當用降壓藥物,必要時給予控制性低血壓;,止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應(yīng)用;,抗腦血管痙攣的治療;,防治腦積水的措施。,五、病史介紹,36,床,曾景芳,女,,86,歲,因“全腦血管造影術(shù)后,54,天,呼吸困難加重,5,天”于,2016-2-25,日,9:00,收入我院,ICU,治療,經(jīng),1+,月治療后病情有所好轉(zhuǎn),于,2016-3-30,轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。,現(xiàn)病員,P80,次,/min,,,R20,次,/min,,,BP133/87mmHg,,神志呈嗜睡狀,雙瞳對等約,3.0mm,,光反射均靈敏,持續(xù)氣管導(dǎo)管接人工鼻吸氧,心電血氧監(jiān)測,保留胃管及尿管均通暢,固定。鼻飼流質(zhì)飲食。四肢活動無障礙,病員陣陣煩躁,于約束帶保護性約束雙上肢,定時協(xié)助翻身,拍背。,六、實驗室及輔助檢查,1,、實驗室檢查(,2016-5-29,),尿酸:,439.3ummol/L,(,142-416,),內(nèi)生肌酐清除率(,Ccr,):,56.83ml/min,(,80-200,),2,、輔助檢查,DSA,:德陽人民醫(yī)院未發(fā)片,CT,:最近幾月未做,七、入科后治療,1,、入科后予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧,心電血氧監(jiān)測,鼻飼流質(zhì)飲食,藥物予補液、營養(yǎng)腦神經(jīng)、化痰、抑酸、抗感染,靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療。,2,、因“外周血管條件差”于,2016-4-14,行中心靜脈穿刺置管術(shù)。,3,、于,2016-5-17,停止靜脈輸液,4,、于,2016-6-3,拔除中心靜脈導(dǎo)管,5,、現(xiàn)口服藥物治療,羧甲司坦片,0.5g tid,馬來酸依那普利,10mg bid,酒石酸美托洛爾,12.5mg bid,八、護理診斷,1,、清理呼吸道無效,2,、有感染的危險,3,、意識障礙,4,、電解質(zhì)紊亂,5,、潛在并發(fā)癥:腦血管痙攣、動脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高,6,、營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量,7,、有皮膚完整性受損的危險,8,、廢用綜合征,9,、便秘,10,、生活自理缺陷,11,、知識缺乏,九、護理措施,1,、清理呼吸道無效,1,鼓勵并指導(dǎo)清醒病人咳嗽、排痰。,2,保持病室清潔、維持室溫,18-22,度、濕度,50%-60%,,避免空氣干燥。,3,密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔變化每,0.5-1,小時,1,次。,4,監(jiān)測體溫每,4,小時,1,次。,5,保持呼吸道通暢,防止腦缺氧。,(,1,)隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。,(,2,)翻身時予以拍背,以使呼吸道痰痂松脫,便于引流。,(,3,)吸痰前先吸入純氧或過度通氣,每次吸痰時間,<15,秒,防止腦缺氧。,(,4,)痰液粘稠時,遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時,1,次,氣道濕化或霧化吸入每,4-8,小 時,1,次,必要時行氣道沖洗,以濕化痰液。,(,5,)意識障礙、吞咽咳嗽反向障礙者,備氣管切開包于床旁。,(,6,)氣管切開者,注意無菌操作,做好氣管切開術(shù)后護理。,(,7,)給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭,進食,1,小時內(nèi)不搬動病人,防止食物反流入氣道,九、護理措施,2,、有感染的危險,1.,病房內(nèi)保持相應(yīng)的濕度,保持病房清潔,清掃時避免塵埃飛揚,并限制家屬探視,控制陪護人員以防交叉感染。,2.,遵醫(yī)囑及時使用抗生素。,3.,嚴密觀察并 監(jiān)測生命體征變化。,4.,保持腰大池引流部位及,CVC,置管部位清潔無菌,按時換藥。護士操作時嚴格遵守無菌操作原則,隨時觀察導(dǎo)管引流傷口有無感染征象,監(jiān)測生命體征,如有異常及時報告醫(yī)生。,5.,加強營養(yǎng),增強抵抗力,給予清淡易消化的高熱量高蛋白飲食,.,6.,囑其多喂水,每日會陰擦洗兩次,并及時更換引流袋,.,7.,每,2,小時翻身拍背一次,保持床單位清潔干燥。,九、護理措施,3,、意識障礙,(1),休息與安全:,急性期絕對臥床休息,可抬高床頭,15,30,°,,以減輕腦水腫;譫妄、躁動病人加床欄,適當約束;保持情緒穩(wěn)定和環(huán)境安全、安靜,嚴格限制探視,避免各種刺激。,(2),生活護理:,營養(yǎng)支持 高蛋白、高維生素的清淡飲食;不能自 口進食者,應(yīng)予鼻飼流質(zhì)。,協(xié)助翻身,協(xié)助口腔護理、皮膚護理、大小便護理、眼部護理等,(3),病情監(jiān)測,:,意識、瞳孔、,T,、,P,、,R,、,BP,、尿量、電解質(zhì)、大便顏色、嘔吐物性狀、皮膚及營養(yǎng)狀,況等。,九、護理措施,4,、電解質(zhì)紊亂,定期遵醫(yī)囑檢查病員的各項生化指標,如有異常,及時報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑用藥。密切觀察鈉、鉀的指標值,預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。,九、護理措施,5,、潛在并發(fā)癥:腦血管痙攣、動脈瘤破裂出血、顱內(nèi)壓增高,嚴密觀察病人有無病情加重、昏迷加深、,劇烈頭痛、噴射樣嘔吐,躁動不安,意識障礙與精神失常,腦膜刺激征陽性等表現(xiàn)。,九、護理措施,6,、營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量,1.,每日給予兩次口腔護理,保持口腔無異味。,.,2.,注意食物是否符合患者的口味。,3.,遵醫(yī)囑按時按量靜脈營養(yǎng)支持治療,并記錄出入量。,九、護理措施,7,、有皮膚完整性受損的危險,(,1,)保持床單位整潔并平整,保持皮膚清潔干燥,及時更換濕的床單和衣服。,(,2,)使用保護性措施,臥氣墊床,每兩小時翻身一次。,(,3,)按摩受壓部位,溫水擦洗皮膚。,(,4,)觀察骨骼突出部位的受壓情況。,(,5,)遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng),增強免疫力。,九、護理措施,8,、有廢用綜合征的危險,1,、患側(cè)肢體給予一定的被動活動,如在 床上訓練時間從,5-10,分鐘開始,逐漸增加到,30-45,分鐘,不可過度用力。,2,、保持癱瘓肢體功能位置足底穿硬板鞋,防止足下垂。,3,、被動運動關(guān)節(jié)和按摩肢體,以免形成關(guān)節(jié)強直,手足攣縮,變形和神經(jīng)麻痹。,九、護理措施,9,、便秘,1,、合理安排膳食,多食用蔬菜,.,水果,.,粗糧等高纖維食物。,2,、健康教育,幫助患者及家屬正確認識正常排便習慣的意義和獲得有關(guān)排便的知識。,3,、選取適宜的排便姿勢。,4,、腹部環(huán)形按摩(順時針)。,5,、使用簡易通便劑,如開塞露,果導(dǎo)等。,6,、為患者提供單獨隱蔽的環(huán)境及充裕的排便時間,給予心理安慰。,九、護理措施,10,、生活自理缺陷,1、 做好病人日常生活護理,如口腔護理每天2次;擦澡夏季每天2次,冬季每天1次;定時喂飲食。,2 、大小便后及時清潔肛周及會陰,隨時更換尿濕、污染的衣被。,3 、協(xié)助病人翻身、拍背,每2小時1次。,4 、隨時清除口、鼻分泌物、嘔吐物,保持呼吸道通暢。,5 、意識、精神障礙病人,使用床欄、約束帶,必要時專人守護。,6 、嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征,防止燙傷或凍傷。,十、效果評價,病人在住院期間無喉部痰鳴音,無呼吸道阻塞及窒息發(fā)生,,SpO2>95,,未發(fā)生泌尿系及顱內(nèi)感染,未發(fā)生顱內(nèi)壓增高,腦血管痙攣及動脈瘤破裂出血,營養(yǎng)需要得到滿足,肢體得到功能鍛煉,病員能在家屬的幫助下以及使用導(dǎo)瀉劑后排便,在臥床期間,生活需要得到滿足,病員舒適,未發(fā)生口腔炎,未發(fā)生壓瘡,會陰部及肛周皮膚完整。,

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