經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Transforaminal Lumbar Interbody Fusion,經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù),脊柱的負荷,脊柱的負荷失平衡,理念,生物力學(xué)數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗證實同時進行前方的支撐融合結(jié)合背側(cè)的器械操作即3600融合可以在手術(shù)節(jié)段產(chǎn)生9598的融合率,T.L.I.F,手術(shù)的優(yōu)勢,穩(wěn)定而確切的3600融合，無需腹側(cè)入路手術(shù),擴寬神經(jīng)根管減壓,只需切除單側(cè)局部關(guān)節(jié)突,機械撐開，如適當(dāng)?shù)脑掃€可重新復(fù)位,防止對硬脊膜和神經(jīng)根等神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷,瞬間恢復(fù)節(jié)段穩(wěn)定性,防止損傷具有重要生物力學(xué)意義的結(jié)構(gòu)，黃韌帶、棘間韌帶,防止臨近節(jié)段的失代償,盡早恢復(fù)日?；顒樱缱?、開車等,迅速恢復(fù)工作能力,手術(shù)適應(yīng)癥,節(jié)段性不穩(wěn)椎間盤膨出bulging disc,椎間盤突出disc hernia并發(fā)不穩(wěn),椎間盤突出protrusion并側(cè)隱窩recess狹窄,節(jié)段性骨軟骨病osteochondrosis,退行性滑脫,發(fā)育不良dysplastic型或溶解lytic型脊柱滑脫,退行性腰椎側(cè)彎畸形,背部手術(shù)后綜合癥 Failed Back Surgery Syndrome,椎管狹窄,手術(shù)禁忌癥,嚴重的后凸畸形和固定性腰椎形成不良,神經(jīng)根管解剖異常,神經(jīng)根管嚴重的解剖學(xué)狹窄,需行ALIF的無神經(jīng)病癥的單純腰痛,嚴重的精神障礙,蔓延到神經(jīng)根管的廣泛疤痕形成,T.L.I.F手術(shù)原那么,T.L.I.F.手術(shù)技術(shù)通過翻開一側(cè)的椎間孔來去除所有的椎間組織；在正確地去除椎間組織后，通過背側(cè)椎弓根固定撐開，獲得更大的椎間隙空間，將植骨塊或者金屬支撐物通過擴大的椎間孔植入椎間隙到達確定的前方支撐融合效果。在植入前方的融合元件后，必須將撐開力轉(zhuǎn)換為壓縮力來獲得脊柱節(jié)段性的穩(wěn)定。,T.L.I.F.手術(shù)入路可以防止重要解剖組織的損傷，如神經(jīng)根,硬脊膜，黃韌帶和棘間韌帶等。保存韌帶結(jié)構(gòu)對重建融合節(jié)段及其相鄰節(jié)段的生物力學(xué)穩(wěn)定性具有很重要的意義。,腰椎滑脫的手術(shù)入路,全麻后腰椎后正中切口。,雙側(cè)骨膜下剝離棘突旁肌肉，暴露至需融合節(jié)段的橫突水平。,仔細的去除需融合節(jié)段的肌肉及其骨膜。,通過圖象增強器來確定椎弓根的高度及椎弓根入路的水平，應(yīng)用Magerl描述的方法來確定椎弓根進針點。,在切除椎間關(guān)節(jié)之前，確定融合節(jié)段的椎弓根入路水平；翻開椎弓根，置入導(dǎo)針；然后，進行X線檢查，在前后位及側(cè)位來確定探針確實切位置。,確定螺釘位于椎弓根及椎體內(nèi)的位置對進一步的解剖有重要的意義。,用開口錐翻開椎弓根，然后鉆孔。,用絲錐在椎弓根上開出萬向螺釘進入的螺紋,測深器測深,將,MOSS Miami,萬向釘沿著絲錐開出的通道植入椎弓根。,Harms,教授術(shù)中喜歡使用萬向釘是由于其獨特的釘頭調(diào)整。,植入椎弓根釘后檢查其確切的位置，去除雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)和軟骨，以及小關(guān)節(jié)面。,應(yīng)用釘頭調(diào)整器將,L4,、,L5,、,S1,的萬向釘排成直線，這樣釘頭的小槽可以排成一條直線，便于放入,MOSS Miami,棒。,將MOSS Miami棒剪成適宜長度并放入釘頭內(nèi)。這一過程中，釘頭將自動調(diào)整到最正確位置。,從尾端開始，應(yīng)用內(nèi)鎖和外鎖將棒固定在,S1,和,L4,螺釘?shù)捻旑^上。,提拉L4頭側(cè)的棒來減小局部滑脫,植入,L5,螺釘?shù)膬?nèi)外鎖,在 S1和L4間施加撐開力，同時在L4棒的頭端施加提拉力；鎖緊L4內(nèi)外鎖穩(wěn)固復(fù)位。,在,S1,和,L5,間施加撐開力，也同時保證頭側(cè)棒的提拉力。,鎖緊,L5,內(nèi)外螺帽，取得暫時的固定，透視評估以上操作。,對側(cè)采用同樣的方法。,如下圖切除L5的一側(cè)下關(guān)節(jié)突局部，用以準備進入椎間隙。,用磨頭鉆繼續(xù)磨薄,L5,一側(cè)下關(guān)節(jié)突，同時在對側(cè)施加撐開力。,如圖鑿去,S1,上關(guān)節(jié)突,切除上關(guān)節(jié)突周圍的黃韌帶，為防止損傷神經(jīng)，應(yīng)在S1上關(guān)節(jié)突周圍切開，并保存?zhèn)确降狞S韌帶。通過感知頭側(cè)神經(jīng)根和尾側(cè)椎體、椎弓根的位置和寬度來探測神經(jīng)根管。,切除下位椎體的上關(guān)節(jié)面，從而翻開通往L5-S1纖維環(huán)后側(cè)和后外后縱韌帶的通路。,切除了尾側(cè)椎體的上關(guān)節(jié)突的中上局部，從而完全暴露神經(jīng)根管，可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根經(jīng)過頭側(cè)椎體椎弓根，少許覆蓋椎間盤的側(cè)方。決不應(yīng)該去除神經(jīng)根周圍的脂肪組織，只可感知神經(jīng)根的走向，在確認神經(jīng)的各種結(jié)構(gòu)以后進入神經(jīng)根管的血管進行雙極電凝，尾側(cè)椎體椎弓根區(qū)域的電凝要非常小心，因為有可能造成嚴重的出血。,將硬膜囊仔細推向?qū)?cè)，可暴露背側(cè)纖維環(huán)后韌帶，較多切除上位椎體的下關(guān)節(jié)面可獲得更好的暴露。切開后縱韌帶的外側(cè)和纖維環(huán)，可在椎弓根中部形成一個瓣，在瓣上縫一根線，起牽開作用，將纖維環(huán)后縱韌帶瓣向硬膜囊方向牽開，切除椎間盤，這樣可以防止傷及硬膜。,髓核鉗咬除大局部椎間盤，刮匙去除剩余局部，另外刮匙可去除終板上的軟骨層，而不損傷骨組織。,切除臨近椎體的上下緣，因為腰椎體上緣呈凹面，所以邊緣切除終板背側(cè)緣可使兩椎體的關(guān)節(jié)面變平，這對于放入椎間盤隔離物非常重要，切除椎體的背側(cè)緣可以形成一個均勻的間隙，當(dāng)撐開力轉(zhuǎn)為壓縮力時，椎間盤隔離物到達適宜的厚度，從而恢復(fù)正常的解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)。,將撐開鉗插入椎體終板之間進行撐開，可獲得滿意的術(shù)路暴露和足夠高的椎間隙，外側(cè)金屬桿也同時撐開，這樣可看清楚前縱韌帶和纖維環(huán)?，F(xiàn)在可將終板上的軟骨刮除，不能用鑿，因為可能損傷終板的皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)。,Harms教授認為去除對側(cè)終板前方1/3或1/4局部對于骨性融合來說非常重要，這一步驟可以用角形鑿來完成，暴露椎體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，保證迅速的骨性融合。終板的剩余局部必須完全保存，以適應(yīng)將要放入的支撐鈦籠的位置，在鑿除的過程中不能損傷或鑿穿前縱韌帶，因為可能傷及血管，經(jīng)驗缺乏的醫(yī)生可以在透視的幫助下完成這一步驟。,將髂骨放入椎間隙前部，通過保存獲取得附著在髂棘上的肌肉可減少背側(cè)的活動性，通過直的和彎的壓縮鉗將植入的松質(zhì)骨壓緊，這可以確保椎間隙前1/3形成一個確切的骨組織層，同時還可以確保植入的鈦籠不占據(jù)太多的前方空間。,將剪好的鈦籠放入椎間隙，因為生物力學(xué)原因，放入的位置應(yīng)位于椎間隙的中間或后半部，因為籠子的尾端較銳利，因此要注意保護椎弓根局部的神經(jīng)根。用籠子固定鉗放入第一個籠子，小心將其放入后壁。,用鈦籠固定器通過轉(zhuǎn)動鈦籠放入對側(cè)中線，在旋轉(zhuǎn)過程中，鈦籠可靠在自體骨上而獲得支撐，這可以防止鈦籠靠近腹側(cè)，放入第二個鈦籠，使這兩個鈦籠位于中線，到達椎體間最大的接觸面積。,檢查鈦籠的位置是否適合，用壓縮鉗進行節(jié)段間壓縮，確切固定位于終板之間的鈦籠。,作必要的檢測確保位于終板之間鈦籠位置的穩(wěn)定性。醫(yī)生也要確定是否需要做椎間孔內(nèi)脂肪組織重建術(shù)。Harm教授認為是需要的。醫(yī)生需要經(jīng)過判定脊柱節(jié)段的穩(wěn)定性來制定下一步方案，如果位置穩(wěn)定時，L4的螺釘可立即去除，如較不穩(wěn)定，可保存它至骨融合。放入Redon引流管，將肌肉縫于骨上，縫合筋膜，皮下組織，皮下引流，最后縫合皮膚。,參考文獻,1 Harms,J.,et al.:True spondylolisthesis reduction and more segmental fusion in spondylolisthesis,The Textbook of Spinal Surgery,2nd Edition,Philadelphia:Lippincott Raven Publishers,1997.,2 OBrien,J.P.et al.:Simultaneous combined anterior and posterior fusion,A surgical solution for failed spinal surgery with a brief review of the first 150 patients,Clinical Orthopaedics,203,1986,pp.191195.,3 Steffee,A.D.,Sitkowski,D.I.:Posterior Lumbar interbody fusion and plates,Clinical Orthopaedics,227,1988,pp.99102.,4 Magerl,F.P.:Stabilization of the lower thoracic and lumbar spine with external skeletal fixation,Clinical Orthopaedics,189,1984,pp.125.,