深靜脈血栓預(yù)防

單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,如何防范你身邊的,DVT,唐山市第二醫(yī)院 劉淑正,1,DVT,的概念,DVT,的臨床表現(xiàn),DVT,的診斷與治療,DVT,的預(yù)防與護(hù)理,1,2,3,4,2,10/16/2024,DVT,深靜脈血栓（,Deep Vein Thrombosis,）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。,DVT,通常出現(xiàn)在下肢，如骨盆、大腿和小腿。血栓脫落可引起肺動脈栓塞（,PET,），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征（,VET,）。,3,10/16/2024,住院患者大約,1,死于,PE,90%,PE,患者血栓來自下肢靜脈,80%,PE,患者起病時無,臨床癥狀,2/3,PE,患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生,沉寂,的,“殺手”,4,10/16/2024,DVT,的病因和危險因素,血液瘀滯,血管壁損傷,血液,高凝,制動,/,長期臥床,妊娠,/,產(chǎn)褥期,血粘度增高,心力衰竭,慢性靜脈疾病,抗凝血酶缺乏,血小板異常,惡性腫瘤,血栓調(diào)節(jié)因子異常,創(chuàng)傷,/,骨折,外科手術(shù),中心靜脈插管,吸煙,植入人工假體,5,10/16/2024,術(shù)中及術(shù)后,24h,內(nèi),DVT,危險性最高,Nicolaides,證實：,50%,的血栓,發(fā)生在,術(shù)中,及,術(shù)后,24h,內(nèi),DVT,發(fā)生率,%,術(shù)后,24,小時內(nèi),術(shù)后,第,12,天,術(shù)后,第,34,天,術(shù),后,第,56,天,術(shù)后,第,78,天,術(shù)后,第,9,天,Nicolaides,AN.&Gordan-Smith.A Rational Approach to Prevention.Thromboembolism Aetiology.Advances in Prevention and Management.Medical and Technical Publishing Co.Ltd.1975,6,10/16/2024,外科手術(shù)病人什么時候發(fā)生血栓的危險性最高？,藥物預(yù)防空窗期,手術(shù),復(fù)蘇室,住院,出院,家,最高,DVT,的風(fēng)險程度,機(jī)械預(yù)防方法起效時段,7,10/16/2024,DVT-PET,的發(fā)生是一個動態(tài)的過程,“,DVT,的首發(fā)癥狀就是致死性的,PET,”,肺栓塞,8,10/16/2024,DVT,的臨床表現(xiàn),DVT,的癥狀與體征：,DVT,是,PTE,的提示標(biāo)志,1/2,到,2/3,的,DVT,無癥狀,水腫,雙下肢非對稱性水腫,DVT,堵塞腿部位,-,腘靜脈：小腿腫脹,-,髂外或髂總靜脈：全下肢腫脹,急性期患肢疼痛或壓痛,慢性期皮膚色素沉著、潰爛,50,以上的下肢,DVT,患者的物理檢查正常,9,10/16/2024,急性下肢近端,DVT,和小腿,DVT,的臨床特點,下肢近端,DVT,大腿部或腓腸肌不適,水腫,皮膚溫度升高,皮膚紅斑,沿受累靜脈路徑壓痛,束狀物,淺靜脈擴(kuò)張,淺表側(cè)支筋脈隆,小腿,DVT,腓腸肌壓痛,腓腸肌疼痛,組織水腫,束狀物極少見,10,10/16/2024,嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的,DVT,可表現(xiàn)為,股白腫,，甚至是,股青腫,。,股白腫：,全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴有體溫升高和心率增快。,股青腫：,由于髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流受阻，組織張力高，導(dǎo)致動脈痙攣，肢體缺血；故患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈波動消失，體溫升高，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。,11,10/16/2024,DVT,診斷,DVT,不能僅憑臨床表現(xiàn)做出診斷，還需要輔助檢查加以證實。,1.,血漿,D-,二聚體測定,診斷急性,DVT,靈敏度,99%,，（,500ug/L,）,2.,多普勒超生檢查,靈敏度，準(zhǔn)確性均較高，可作為,診斷首選,。,3.,螺旋,CT,靜脈成像,4.MRI,靜脈成像,5.,靜脈造影,判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況,12,10/16/2024,DVT,診斷流程,DVT,可能性評估,低度可能,中、高度可能,D-,二聚體檢測,超聲檢查,陽性,陰性,排除診斷,超聲檢查,陽性,診斷成立,陰性,排除診斷,陽性,陰性,診斷成立,影像學(xué)檢查,陽性,陰性,診斷成立,排除診斷,13,10/16/2024,DVT,治療,抗凝,溶栓,非藥物治療,外科治療,14,10/16/2024,DVT,早起治療,溶栓治療,溶栓藥物首選,尿激酶,，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出血。,一般首次劑量,4000U/Kg,30min,內(nèi)靜推；,維持劑量：,60,萬,-120,萬,U/d,，持續(xù),48-72h,，必要時持續(xù),5-7d,。,15,10/16/2024,DVT,早起治療,抗凝治療,目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā),藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林,治療時機(jī)：臨床疑診,DVT,時即開始使用,禁忌癥：活動性出血、凝血功能障礙、未控制的嚴(yán)重高血壓,16,10/16/2024,DVT,其他治療方法,手術(shù)治療,對于急性期,DVT,，除了溶栓和抗凝之外，我們還可以考慮手術(shù)取栓，特別是出現(xiàn)股青腫時應(yīng)立即手術(shù)取栓，可迅速解除靜脈血栓。,對于多數(shù),DVT,患者，,不推薦,常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器，但對于抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥，或在充分抗凝的情況下仍發(fā)生肺栓塞者，建議植入下腔靜脈濾器。,17,10/16/2024,DVT,其他治療方法,靜脈血管活性藥物,：,如黃酮類、七葉皂甙類，前者可以促進(jìn)靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀；后者可以抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護(hù)血管壁。,物理治療：,包括,加壓彈力襪和間歇氣壓治療（循環(huán)驅(qū)動治療）,。兩者均可以促進(jìn)靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預(yù)防,DVT,發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要措施。,18,10/16/2024,DVT,物理治療,間歇氣壓治療,彈力襪,19,10/16/2024,血栓栓塞性疾病“漫山遍野”,骨科,婦產(chǎn)科,普外科,神經(jīng)外科,呼吸科,血液科,心內(nèi)科,腫瘤科,老年科,兒科,介入科,內(nèi)分泌,泌尿科,血管外科,心胸外科,腎科,血栓,動脈及靜脈,外科和內(nèi)科,20,10/16/2024,外科手術(shù)并發(fā),DVT-PTE,的流行病學(xué),疾病人群,DVT,發(fā)生率,普通外科手術(shù),15-40%,神經(jīng)外科手術(shù),15-40%,脛骨骨折,20-70%,髖部或膝蓋手術(shù),40-60%,脊髓損傷,60-80%,肺切除術(shù)：,26-60%,冠脈搭橋手術(shù)：,17-45%,大創(chuàng)傷,40-70%,胸腹聯(lián)合傷：,50-60%,心肺移植：,12-27%,Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism.CHEST 2004,；,126,21,10/16/2024,是否預(yù)防？,如何預(yù)防？,明確患者的危險因素,權(quán)衡風(fēng)險獲益,個體化選擇合理的預(yù)防方案,22,10/16/2024,DVT,的預(yù)防臨床路徑,評估單,.doc,1,、分析患者的危險因素,2,、計算患者的危險評分,3,、判斷患者的分險等級,可作為全院預(yù)防,DVT,的重要手段,23,10/16/2024,低風(fēng)險,中風(fēng)險,高風(fēng)險,一級：,10,分,二級,10-14,分,三級：,15,分,低風(fēng)險每周評估一次,中風(fēng)險每三天評估一次,高風(fēng)險每天評估一次,DVT,的預(yù)防臨床路徑,24,10/16/2024,預(yù)防策略的實施是降低,DVT,發(fā)病率的關(guān)鍵,DVT,的預(yù)防策略,低風(fēng)險,基本措施,中風(fēng)險,基本措施,物理措施,高風(fēng)險,基本措施,物理措施,藥物措施,25,10/16/2024,DVT,重在預(yù)防,預(yù)防在先,加強(qiáng)評估,及時處理,26,10/16/2024,早期下床活動,早期功能鍛煉,患肢抬高,操作輕柔,27,10/16/2024,物理預(yù)防在,NICE,指南中的應(yīng)用,神外，普外，婦產(chǎn)，泌尿,骨科,心外，胸外,抗血栓壓力帶（腿長或膝長）,足部脈沖泵,間歇充氣壓力泵（腿長或膝長）,持續(xù)使用機(jī)械預(yù)防,VTE,措施直到患者的制動情況顯著改善。,經(jīng)證實無禁忌癥，使用藥物預(yù)防措施。,入院起即開始使用機(jī)械預(yù)防措施。根據(jù)患者個體因素選擇下列一種：,28,10/16/2024,足底加壓泵,VFP,當(dāng)正常站立和行走時，足底靜脈叢仿佛是一個強(qiáng)有力的自然血泵。當(dāng)人站立時，足底靜脈的血液被排擠進(jìn)入下肢深靜脈。血流快速搏動時，對小腿產(chǎn)生的壓力迅速膨脹至,100mmHg,。這個壓力足以克服下肢肌肉的阻力，使血液豎直地從足部循環(huán)至右心房。,VAP,的設(shè)計正是以重要的生理過程為依據(jù)，原理為模仿人行走時腿部血液循環(huán)的自然效果。,29,10/16/2024,VFP,適應(yīng)癥、禁忌癥,適應(yīng)癥,:,有下肢深靜脈血栓危險因素存在的患者,禁忌癥,:,、在腿部有下列疾患的,:,a.,皮炎,b.,靜脈結(jié)扎,(,剛剛進(jìn)行手術(shù)以后,),c.,壞疽,d.,近期進(jìn)行皮膚移植,、由于嚴(yán)重的動脈硬化引發(fā)的腿部血液循環(huán)不良,、由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫和肺水腫,、下肢嚴(yán)重變形,、無合適型號,、腿部已形成血栓,建議制動期間,24,小時使用,30,10/16/2024,TED,抗血栓壓力帶,醫(yī)用循序減壓,TED,原理：是一種具有促進(jìn)靜脈血液回流心臟功能的產(chǎn)品。在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減.在腓腸肌（小腿肚）減到最大壓力值的70%-90%,在大腿處減到最大壓力值的25%-45%.壓力的這種遞減變化可促使下肢靜脈血回流,有效的緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受壓力。,Valves,靜脈瓣,Thrombus,血栓,不使用,T.E.D.,壓力帶,增加靜脈血液流動,使用壓力帶,31,10/16/2024,全天使用，直至每天行走超過,4,小時,停止使用壓力帶不超過,30,分鐘,32,10/16/2024,T.E.D.,禁忌癥,任何可能受到抗栓襪不良影響的腿部情況，例如：,皮炎,壞疽,最近接受過皮膚移植,嚴(yán)重的動脈硬化或血管缺血性疾病。,由充血性心衰引發(fā)的下肢大面積水腫，或肺水腫。,下肢嚴(yán)重畸形,臀溝處大腿圍超過,25,英寸（,63.5,厘米）的患者不適合用腿長型襪；連腰型適于腰圍小于,32,英寸（,81,厘米）的患者。,33,10/16/2024,藥物預(yù)防,34,10/16/2024,術(shù)后預(yù)防,DVT,形成,術(shù)中保暖，抬高患肢，間歇充氣壓力泵的應(yīng)用。,術(shù)中避免靜脈內(nèi)膜損傷,術(shù)后按摩，繼續(xù)使用間歇充氣壓力泵；鼓勵患者早期運動。,減少止血藥物應(yīng)用，低分子肝素預(yù)防應(yīng)用。,合適的有效循環(huán)血量，避免為了追求數(shù)字上理想的尿量而盲目的應(yīng)用利尿藥。,35,10/16/2024,DVT,的護(hù)理,一、臥床休息,抬高患高于心臟,20cm,，膝關(guān)節(jié)微曲,15,度，肢體制動，嚴(yán)禁按摩、熱敷、理療及劇烈活動避免用力排便，以免造成血栓脫落，并發(fā)肺栓塞。,二、用藥護(hù)理,尿激酶：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)配現(xiàn)用，微量泵緩慢輸入，保證血藥溶度。,肝素：觀察血液凝血酶原時間調(diào)整用量。,患肢淺靜脈穿刺，用彈力繃帶加壓包扎，阻斷淺靜脈血流，用輸液泵持續(xù)滴注藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。,三、長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者,，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎,。,36,10/16/2024,DVT,的護(hù)理,四、觀察下肢周徑,每日測量雙下肢髕骨上緣,15,cm,處、髕骨下緣,10c,m,處周徑,，比健側(cè),1,CM,除其他原因。,準(zhǔn)確記錄數(shù)值與術(shù)前及健側(cè)周徑比較,觀察患肢感覺及運動情況,詢問病人有無患肢疼痛、麻木、受冷、感覺、色澤等異常情況,出現(xiàn)異常及時通報醫(yī)生,注意事項：,充分暴露測量部位；,測量部位和擺放體位要一致，卷尺松緊要一致；,測量要客觀，不要有主觀個人因素。,37,10/16/2024,DVT,的護(hù)理,五、并發(fā)癥的護(hù)理,1.,出血,-,最常見，觀察局部有無出血、滲血及全身出血傾向，及觀察各種化驗的結(jié)果，有異常及時通知醫(yī)生。采血及靜脈注射后按壓,5,分鐘。,2.,肺栓塞,-,最嚴(yán)重，典型癥狀：咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咳痰帶血，及時通知醫(yī)生。往往癥狀不典型，對突發(fā)的呼吸困難，紫紺，高度懷疑，立即平臥，