慢性阻塞性肺疾病(COPD)的藥物治療

,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),慢性阻塞性肺部疾病,(COPD),的治療,COPD,的治療,一、,COPD,的一般治療,二、,COPD,穩(wěn)定期的治療,三、,COPD,急性加重期（,AECOPD,）的治療,一、,COPD,的一般治療,教育和管理,、教育與督促患者戒煙；避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入。,、學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等。,、了解赴院就診的時(shí)機(jī)。,、社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。,二、,COPD,穩(wěn)定期的治療,治療原則：,減輕,COPD,患者的癥狀；,減少急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)和急性發(fā)作的頻率；,改善患者的健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量；,提高生活質(zhì)量。,藥物治療的分類：支氣管舒張劑（,2,受體激動(dòng)劑、,M,受體阻滯劑、茶堿類）、糖皮質(zhì)激素、其他類藥物。,支氣管舒張劑,系控制慢阻肺癥狀的主要治療措施,用藥原則：短期,按需,-,緩解癥狀,長(zhǎng)期,規(guī)則,-,預(yù)防和減輕癥狀,首選吸入劑型；與口服藥相比，藥物不良反應(yīng)率低。,主要的支氣管舒張劑,2,受體激動(dòng)劑,抗膽堿能藥物,甲基黃嘌呤類,-,茶堿,短效：沙丁胺醇、特布他林,長(zhǎng)效：福莫特羅、沙美特羅、茚達(dá)特羅,短效：異丙托溴銨,長(zhǎng)效：噻托溴銨,（一）,2,受體激動(dòng)劑,短效,2,受體激動(dòng)劑，霧化吸入，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù),4,5,小時(shí)，按需使用。,長(zhǎng)效福莫特羅，,1,3,分鐘起效，作用持續(xù),12h,以上，日兩次，更有效，使用方便。,優(yōu)點(diǎn)：起效快，有抗炎作用（長(zhǎng)效短效）；,缺點(diǎn)：耐受性差；反跳性支氣管收縮；心血管副作用大；,增加支氣管對(duì)組胺的敏感趨勢(shì)。,（二）,M,受體阻滯劑：,異丙托溴銨氣霧劑，開始作用時(shí)間較沙丁胺醇慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可維持,6,8h,，日,3,4,次，,ADR,小。,噻托溴銨，選擇作用于,M3,和,M1,受體，作用長(zhǎng)達(dá),24h,以上，日一次，長(zhǎng)期使用，改善呼吸困難，減少急性加重頻率。,優(yōu)點(diǎn)：支氣管舒張作用強(qiáng)；維持時(shí)間長(zhǎng)；對(duì)血管影響小。,缺點(diǎn)：起效慢。,（三）茶堿類：,緩釋型或控釋型茶堿日,1,2,次口服，對(duì)治療慢阻肺有一定效果。,藥物相互作用：同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類和口服避孕藥等可增加茶堿的血藥濃度。注意不良反應(yīng)的發(fā)生。,優(yōu)點(diǎn)：因與,M,受體阻滯劑在,COPD,中有協(xié)同作用，故可選擇性聯(lián)合使用。,缺點(diǎn)：舒張支氣管作用弱。,穩(wěn)定期,COPD,中的支氣管舒張劑應(yīng)用,支氣管舒張劑在,COPD,癥狀治療中起主要作用；,首選吸入療法；,選擇,2,受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)（癥狀和副作用）,短效支氣管舒張劑可以按需給藥以預(yù)防或減輕癥狀；,長(zhǎng)效支氣管舒張劑使用更方便；,與單獨(dú)增加一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和降低副作用,糖皮質(zhì)激素,吸入激素和,2,受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用較分別單用的效果好,現(xiàn)有布地奈德福莫特羅、沙美特羅氟替卡松兩種聯(lián)合制劑,不推薦對(duì)慢阻肺者采用長(zhǎng)期口服激素及單一吸入激素治療,其他藥物,祛痰藥：使黏痰易于排出，常用藥物有氨溴索、乙酰半胱氨酸等；,抗氧化劑：,N-,乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等可降低疾病反復(fù)加重的頻率；,免疫調(diào)節(jié)劑：對(duì)降低急性加重的嚴(yán)重程度作用未得到確證，不推薦作為常規(guī)使用。,二、,COPD,急性加重期的治療,治療原則：,1,、加強(qiáng),解痙止喘化痰等改善通氣的治療,2,、,積極判斷是否給予有效抗生素治療,改善通氣治療：,支氣管舒張劑,增加劑量或給藥次數(shù)；,聯(lián)合使用,2,受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物；,改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)積極應(yīng)用霧化吸入療法。,如有必要加用靜脈用茶堿類藥（僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，不良反應(yīng)較常見。）。,常用短效支氣管舒張劑霧化溶液：,吸入用硫酸沙丁胺醇溶液,5mg/ml,，霧化給藥。問(wèn)歇性用法每日,4,次。成人每次,0.5,1.0ml(2.5,5.0mg,硫酸沙丁胺醇,),，用生理鹽水稀釋至,2.0,2.5ml,。稀釋后的溶液由患者通過(guò)適當(dāng)?shù)尿?qū)動(dòng)式噴霧器吸入。,異丙托溴銨溶液,可使用普通的霧化吸入器。在有給氧設(shè)施情況下，吸入霧化液最好在,6,8 L/min,氧流量的條件下給予霧化吸入。用量應(yīng)按患者個(gè)體需要做適量調(diào)節(jié)，通常成人每次吸入,500g/2ml,。,糖皮質(zhì)激素,AECOPD,住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。,目前,AECOPD,的糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒(méi)有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松,30,40mg/d,，療程,10,14d,。,注意：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸入布地奈德不宜單獨(dú)用于治療,AECOPD,，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入。,抗菌藥物的應(yīng)用,抗菌藥物的應(yīng)用指征：,在,AECOPD,時(shí)，以下,3,種癥狀同時(shí)出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；,患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括,痰液變膿,；,嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。,3,種癥狀出現(xiàn),2,種加重但無(wú)痰液變膿或者只有,1,種臨床表現(xiàn)加重的,AECOPD,一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。,慢阻肺癥狀加重，特別是有膿性痰時(shí)，應(yīng)積極予抗生素治療。,抗菌藥物的類型：,臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。對(duì)于反復(fù)發(fā)生急性加重、嚴(yán)重氣流受限和需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)該做痰培養(yǎng)，因?yàn)榇藭r(shí)可能存在革蘭氏陰性菌感染，并出現(xiàn)抗菌物耐藥。,抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時(shí)間：,藥物治療的途徑,(,口服或靜脈給藥,),，取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，最好予以口服治療。,呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效。,抗菌藥物的推薦治療療程為,5,10d,，特殊情況可以適當(dāng)延長(zhǎng)抗菌藥物的應(yīng)用時(shí)間。,在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下適當(dāng)補(bǔ)充液體和電解質(zhì)；,注意維持液體和電解質(zhì)平衡；,注意營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈高營(yíng)養(yǎng)；,對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水的患者，需考慮使用肝素或低分子肝素；,注意痰液引流，積極排痰治療,(,如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法,),；,AECOPD,的其他治療措施,謝謝！,