常見疾病的通氣策略PPT課件

常見疾病的通氣策略,呼吸支持已廣泛用于小兒呼吸衰竭的搶救兒科中目前應用最為成熟和廣泛的呼吸支持方法為經(jīng)氣管插管常頻機械通氣應用機械通氣的是否正確與合理，與治療效果密切相關(guān),機械通氣的目的,改善通氣促進換氣防治呼吸肌肉疲勞氣道保護我們可根據(jù)以上目的來決定是否需要進行機械通氣,PICU一隅,感染科里的ICU,來自綿竹的小傷員,適于應用呼吸機的常見危重疾病 (1),呼吸系統(tǒng)NRDS、MAS及各種感染性肺炎所致呼吸衰竭ARDS肺水腫肺出血各種原因窒息、心跳呼吸驟停重癥哮喘兒科以呼吸系統(tǒng)疾病最多,適于應用呼吸機的常見危重疾病 (2),中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病早產(chǎn)兒原發(fā)或繼發(fā)性呼吸暫停顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰藥物中毒所致呼吸抑制,顱內(nèi)感染所致中樞性呼衰的患兒,適于應用呼吸機的常見危重疾病 (3),神經(jīng)肌肉疾病感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無力合并呼吸肌麻痹,適于應用呼吸機的常見危重疾病 (4),循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)衰竭(休克)新生兒持續(xù)胎兒循環(huán),適于應用呼吸機的常見危重疾病 (5),呼吸肌疲勞由于小兒呼吸系統(tǒng)生理特點所決定，在各種原因致呼吸肌做功增加，能量供應相對或絕對不足的情況下，極易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，這種現(xiàn)象在嬰幼兒更為突出，因此作為應用呼吸機的一項指標提出，有利于指導臨床把握上機時機呼吸肌疲勞，臨床表現(xiàn)為呼吸變得淺、快，甚至出現(xiàn)矛盾呼吸。新生兒及小嬰兒?？梢姷街芷谛院粑昂粑鼤和?適于應用呼吸機的常見危重疾病 (6),預防性應用心臟、胸部、先天性膈疝、巨大脊膜膨出手術(shù)后，短時間內(nèi)繼續(xù)應用機械通氣，以減輕呼吸、循環(huán)負擔，預防呼衰的發(fā)生,呼吸機參數(shù)的設定,呼吸機參數(shù)的設定(包括初調(diào)及復調(diào))應根據(jù)不同的疾病，不同的通氣目的來調(diào)整無肺部疾患的機械通氣有肺部疾病的機械通氣,ARDS機械通氣策略,ARDS的肺保護性通氣策略,小潮氣量(67ml/kg)盡量低的氧濃度高PEEP值低通氣頻率反吸呼比不可為取得所謂“滿意”的血氣值而以較高參數(shù)值做代價,對ARDS患者實施機械通氣時氣道平臺壓不超過30cmH2O，限制氣道平臺壓比限制潮氣量更為重要氣道平臺壓僅出現(xiàn)于定容通氣,PEEP的選擇,ARDS廣泛肺泡塌陷可導致頑固的低氧血癥部分可復張的肺泡周期性塌陷開放而產(chǎn)生剪切力，導致或加重呼吸機相關(guān)肺損傷充分復張塌陷肺泡后應用適當水平PEEP防止呼氣末肺泡塌陷，改善低氧血癥適當水平PEEP避免剪切力，防治呼吸機相關(guān)肺損傷，,壓力-容積曲線（P-V曲線）,PEEP的選擇根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點壓力+2cmH2O來確定,？,最佳PEEP的概念,最大限度地改善肺順應性使肺內(nèi)分流小于心排出量的15%PaO2/FiO2300mmHg的PEEP水平,Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock：2008,肺保護性通氣策略的實施VT=6ml/kgPplat 30cmH2O維持SaO2/ SpO2在8895%即可推薦因FiO2值不同而設置PEEP值,肺復張,肺復張手法控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，吸氣壓力3045cmH2O、持續(xù)時間3050sPEEP遞增法在限制氣道峰值壓4045cmH2O 的前提下，逐步升高PEEP 水平，每次增加5cmH2O ，直到PEEP 達到3040cmH2O ，然后再逐漸降低PEEP ，每次調(diào)整PEEP 后，維持30s60s壓力控制法(PCV法)采用壓力控制通氣， 首先將PEEP 增加到20cmH2O ，然后將壓力控制水平增加到045cmH2O ，維持30s60s,允許性高碳酸血癥(Permissive hypercapnia， PHC),由于低潮氣量和低氣道壓，故允許一定的二氧化碳潴留(PaCO2 8.010.7kPa)和呼吸性酸中毒(pH 7.257.30)避免由于高容量和高氣道壓引起的肺損傷，避免肺損傷加重一般認為pH7.20是可以接受的如低于此值，應適當少量補堿對腦水腫、腦血管意外和顱內(nèi)高壓患者應列為禁忌,肺保護策略機械通氣的負面影響,高碳酸血癥可導致顱內(nèi)壓升高肺動脈高壓心肌收縮力下降腎臟血流減少以內(nèi)生兒茶酚胺釋放小潮氣量、低平臺壓通氣還可能導致肺膨脹不全，不得不依賴更高的FiO2和PEEP,其他常用通氣模式,反比通氣(inverse ratio ventilation，IRV)其目的是通過縮短呼氣時間，增加FRC反比通氣的并發(fā)癥包括內(nèi)源性PEEP過高、氣胸、心血管功能失常和需加強鎮(zhèn)靜等,壓力控制或壓力支持通氣,使用壓力控制通氣易于人-機同步，提供的吸氣流量為減速波型，有利于氣體交換和增加氧合可精確調(diào)節(jié)肺膨脹所需的壓力和吸氣時間，控制氣道峰值壓力，保證ARDS患者的氣道壓不會超過設定的吸氣壓力,