醫(yī)學(xué)信息學(xué)論文：重視學(xué)習(xí)誤治醫(yī)案、不斷提高臨證水平.ppt

重視學(xué)習(xí)誤治醫(yī)案不斷提高臨證水平,安徽省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教授名家教你讀醫(yī)案（16輯）主編馬繼松,馬繼松，1968年畢業(yè)於安徽中醫(yī)學(xué)院6年制中醫(yī)醫(yī)療系，在基層行醫(yī)14年，1982年調(diào)入安徽省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校。,【簡(jiǎn)歷】,1980年拜讀章次公醫(yī)案並連寫(xiě)7篇評(píng)述發(fā)表，遂立下系統(tǒng)研探名家醫(yī)案之志。10年後，邀諸友著現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案選析。20年后與江厚萬(wàn)等又經(jīng)5年努力，由人民軍醫(yī)出版社推出名家教你讀醫(yī)案（共6輯，160余萬(wàn)字）中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)曾發(fā)表他人關(guān)於該書(shū)的兩篇書(shū)評(píng)，並於2013年8月15日在該報(bào)4版開(kāi)設(shè)“名家教你讀醫(yī)案”專欄，已刊登多篇書(shū)中的精華。另主編傷寒方名醫(yī)醫(yī)案精選，并著傷寒論表衷中參西論傷寒、聞過(guò)喜醫(yī)輯及國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研讀錄（共3輯），與恩師朱良春、繆正來(lái)等編實(shí)用方劑辭典及其它書(shū)近10部。,個(gè)人讀醫(yī)案及研究醫(yī)案歷程,另主編傷寒方名醫(yī)醫(yī)案精選，并著傷寒論表解衷中參西論傷寒、聞過(guò)喜醫(yī)輯及國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)研讀錄（共3輯），與恩師朱良春、繆正來(lái)等編實(shí)用方劑辭典及其它書(shū)近10部。,研究醫(yī)案心得體會(huì),古人云：“人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)”，若醫(yī)生在診務(wù)過(guò)忙,帶病工作或因某些特殊情況，精神難以集中，有時(shí)可能誤治。何況有的疾病寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)混淆，或雖經(jīng)中西醫(yī)迭治，卻似效非效，或經(jīng)激素、化療，已九死一生，接診的醫(yī)生稍有不慎，難免禍不旋踵.張仲景在兩千年前的傷寒論中，早就總結(jié)出太陽(yáng)病在治療過(guò)程中發(fā)生的一系列誤治變癥、糾誤方法及關(guān)于壞?。ǘ酁檎`治）的辨治經(jīng)驗(yàn)。,近、現(xiàn)代很多中醫(yī)大家，對(duì)誤治醫(yī)案的重要性均有真識(shí)卓見(jiàn)，如方藥中教授在北京中醫(yī)研究院研究生班授課時(shí)，曾多次講過(guò)其3歲愛(ài)子在其年輕時(shí)忽染重癥痢疾，經(jīng)治三次卻夭亡的慘痛經(jīng)過(guò)，反復(fù)告誡學(xué)生，明代萬(wàn)密齋所言：“邪氣未除正氣傷，可憐嫩草不耐霜”確有至理。因小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體，病情易寒易熱，易虛易實(shí)，故用藥當(dāng)慎之又慎。,我受方、董等老前輩及賀學(xué)澤等道友的啟迪，在15年前著聞過(guò)喜醫(yī)輯時(shí)，即在卷六“醫(yī)難為醫(yī)話”中，收入筆者親見(jiàn)的14則誤治病案，目的只是讓讀者了解醫(yī)生在診治患者時(shí)，當(dāng)如臨深淵，如履薄冰，不可輕為的道理。未料反響頗好，一購(gòu)書(shū)者告曰：“拜讀了醫(yī)難為醫(yī)話中的誤治醫(yī)案，覺(jué)得比看那些成功的醫(yī)案有時(shí)收益還大，一是案子的真實(shí)性強(qiáng)，二是告誡了我們今后行醫(yī)要注意哪些事項(xiàng)，三是從誤治后又經(jīng)重新辨治終獲痊愈的案中，證實(shí)了”失敗乃成功之母“，我是名剛上臨床的小中醫(yī)，今后應(yīng)多看誤治醫(yī)案，從醫(yī)生的失敗教訓(xùn)中來(lái)提高自己的臨證水平?！?去年5月我將傷寒論表解一書(shū)的終末校正稿與原汁原味用經(jīng)方（收入近現(xiàn)代醫(yī)家用傷寒雜病論中原方或略加味<一般不超過(guò)原方1/3的藥物的佳案，并進(jìn)行了精彩點(diǎn)評(píng)）的初稿（將于明年出版），發(fā)給人民軍醫(yī)出版社王顯剛編輯后，王博士問(wèn)我今后能否再為他們提供書(shū)稿時(shí)，我半開(kāi)玩笑的說(shuō)：“我的成功經(jīng)驗(yàn)不多，但失敗教訓(xùn)不少，要寫(xiě)就寫(xiě)失敗教訓(xùn)吧！”他高興地說(shuō)：“就按聞過(guò)喜醫(yī)輯醫(yī)難為醫(yī)話那樣去寫(xiě)，但書(shū)名要改，我都想好了，就叫老中醫(yī)馬繼松臨證警示輯吧！”該書(shū)約20萬(wàn)字，收入誤治醫(yī)案約80則，可望2016年出版，屆時(shí)肯望道友多多正教，萬(wàn)分感謝！,如何學(xué)習(xí)醫(yī)案？,下面和道友們分享一則病案：陳明村，男，39歲，2013年10月17日。4月份體檢，血尿酸517umo/l，因無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，且自知西藥降尿酸有副作用（20年前衛(wèi)校畢業(yè)，從醫(yī)13年后經(jīng)商），故未服藥。8月份尿酸增至680（認(rèn)為與睡眠過(guò)少每晚不足7小時(shí)有關(guān)），始服羅硝西泮1片，苯溴馬隆1片，NaHCo32片。40天后降至495，再服藥則無(wú)效了，且感形體漸豐，較一年前增重19斤（原139斤，現(xiàn)160斤，而身高僅167cm），且睡眠僅6小時(shí)，故求治于我。自述近數(shù)月自動(dòng)控食（日少于7兩），稍久行腳時(shí)酸痛，左指時(shí)麻，右側(cè)腰酸（自認(rèn)為與勞損有關(guān)），察舌淡胖有印，苔白微黃，脈頗有力，其雖不抽煙，但為業(yè)務(wù)，仍時(shí)陪客戶赴宴，略飲白酒（以前飲酒多）。遂遵恩師朱良春法，投泄化濁瘀之方，佐以安神：,薏米50g，棗仁、土茯苓各30g，萆薢、赤芍、澤蘭、澤瀉、蠶沙、丹參各20g，川膝、威靈仙各15g，秦艽、蒼術(shù)、黃柏、山慈菇、玳玳花各10g，5劑。10月22日：藥后日瀉56次，但量少。腹無(wú)不適，且大便時(shí)間均集中在上午，小便量減，腰酸失眠如前，脈舌無(wú)明顯變化。去棗仁、蒼術(shù)、秦艽、川膝，加茯神30g，黨參、白術(shù)、木香各15g，砂仁10g。又5劑。,11月19日，筆者又去龍港，所坐堂的藥店林老板告訴我，陳明村日瀉竟增至89次，且尿酸激增至776，已不愿再服藥。我當(dāng)即電告：“病未治好，深感歉疚，想請(qǐng)您來(lái)我處共同探求原因。”他為我的誠(chéng)意所感，晚飯后至藥房。我將朱良春醫(yī)集中論治濁瘀痹癥（即痛風(fēng)）的內(nèi)容翻給他看，并言按此方藥治數(shù)十人，大多數(shù)人尿酸均較快下降，僅少數(shù)效不明顯，但從未見(jiàn)不降反升的；另香、砂四君子湯為治脾虛濕盛腹瀉的代表方，為何您反而更瀉呢？他說(shuō)因痛風(fēng)故食青菜較多，過(guò)去吃青菜也常瀉，但不似這次厲害，只一個(gè)月，體重竟下降了4.5斤。國(guó)醫(yī)大師之方服了都無(wú)效，估計(jì)我的尿酸高是難以下降了，不過(guò)畢竟獲得了減肥的效果，而這種效果是西藥難以收到的，我還是很高興的。,評(píng)述：朱良春早在治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)文中即提出：“濕濁瘀滯內(nèi)阻，且此濕濁之邪，不受之于外，而生之于內(nèi)。因患者多為形體豐腴之痰濕體質(zhì)，痰濕與血相結(jié)成瘀。滯留經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛，結(jié)節(jié)畸形，潰破滲出膏脂?；蛴糸]化熱、聚毒，損及脾腎，則腰痛、尿血，久則壅塞三焦，呈”關(guān)格“危侯，“即痛風(fēng)性腎炎”致腎功衰竭之癥。凡此悉皆濁瘀內(nèi)阻使然，實(shí)非風(fēng)邪作祟，故我稱之為“濁瘀痹”，似較契合病機(jī)。其對(duì)本病的病因、病機(jī)、癥狀的分析及與它病的鑒別均慧眼獨(dú)具，入木三分，其所創(chuàng)泄化濁瘀方（土茯苓、萆薢、薏仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽都是泄?jié)峤舛玖妓?，伍以赤芍、桃仁、地龍、土鱉蟲(chóng)等，可促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，推陳致新，可降低血尿酸濃度，明顯改善癥狀）問(wèn)世后，使中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的治療有了準(zhǔn)則，且在臨床中確取得了滿意之效。,但我所治陳明村為何未效？是否因平時(shí)治病篤信朱老之法（如腸道炎先予仙桔湯；消化道潰瘍則首用木蝴蝶、鳳凰衣、大貝母等；慢性腎炎首選黃芪、附子。仙靈脾等；）對(duì)痛風(fēng)的體質(zhì)較肥者，只要有嗜酒史，則肯定用泄化濁瘀湯，且效確好。但此患者卻有脾虛泄瀉之癥，而朱老法偏于寒涼，復(fù)診時(shí)雖去掉川膝、秦艽二味有可能致瀉藥，又加入木香、砂仁等，卻仍未使瀉緩解，瀉甚則夜臥更差（有時(shí)僅34h），體力亦隨之下降，無(wú)力祛除尿酸之外排，反促使了尿酸的產(chǎn)出，這恐是誤治的最主要原因。若首診則用附子理中湯配四神丸、砂仁、煨益智仁等將瀉止?。ǘ抑瓮达L(fēng)首診從未用過(guò)附子，考慮其屬于陽(yáng)熱之癥），再用朱老恩師的泄化濁瘀湯，估計(jì)會(huì)有良效了。道友們的看法呢？肯望賜教！,評(píng)述：朱良春早在治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)文中即提出：“濕濁瘀滯內(nèi)阻，且此濕濁之邪，不受之于外，而生之于內(nèi)。因患者多為形體豐腴之痰濕體質(zhì)，痰濕與血相結(jié)成瘀。滯留經(jīng)脈，則骨節(jié)腫痛，結(jié)節(jié)畸形，潰破滲出膏脂。或郁閉化熱、聚毒，損及脾腎，則腰痛、尿血，久則壅塞三焦，呈”關(guān)格“危侯，“即痛風(fēng)性腎炎”致腎功衰竭之癥。凡此悉皆濁瘀內(nèi)阻使然，實(shí)非風(fēng)邪作祟，故我稱之為“濁瘀痹”，似較契合病機(jī)。其對(duì)本病的病因、病機(jī)、癥狀的分析及與它病的鑒別均慧眼獨(dú)具，入木三分，其所創(chuàng)泄化濁瘀方（土茯苓、萆薢、薏仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽都是泄?jié)峤舛玖妓帲橐猿嗌?、桃仁、地龍、土鱉蟲(chóng)等，可促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，推陳致新，可降低血尿酸濃度，明顯改善癥狀）問(wèn)世后，使中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的治療有了準(zhǔn)則，且在臨床中確取得了滿意之效。,謝謝！,