管理學第九章 兒童及少年期精神障礙患者的護理ppt課件

1第九章第九章 兒童及少年期精神障礙患者的護理兒童及少年期精神障礙患者的護理 三峽大學第一臨床醫(yī)學院三峽大學第一臨床醫(yī)學院周敬華周敬華2教學目標教學目標1 1、掌握掌握兒童情緒障礙的病因、臨床表現(xiàn)及護理措施兒童情緒障礙的病因、臨床表現(xiàn)及護理措施2 2、掌握掌握兒童孤獨癥的護理評估要點、護理診斷及護理措兒童孤獨癥的護理評估要點、護理診斷及護理措施施3 3、熟悉熟悉精神發(fā)育遲滯的病因、臨床表現(xiàn)及護理精神發(fā)育遲滯的病因、臨床表現(xiàn)及護理4 4、熟悉熟悉兒童孤獨癥的概念、臨床表現(xiàn)兒童孤獨癥的概念、臨床表現(xiàn)5 5、熟悉熟悉注意缺陷與多動障礙的病因、臨床表現(xiàn)及護理措注意缺陷與多動障礙的病因、臨床表現(xiàn)及護理措施施6 6、熟悉熟悉品行障礙的臨床表現(xiàn)及護理措施品行障礙的臨床表現(xiàn)及護理措施7 7、了解了解兒童及青少年精神障礙的常見類型兒童及青少年精神障礙的常見類型8 8、了解了解兒童及青少年生理、心理特點兒童及青少年生理、心理特點3 教學內容教學內容 品行障礙品行障礙 注意缺陷與多動癥注意缺陷與多動癥 兒童孤獨癥兒童孤獨癥 精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯 兒童少年期情緒障礙兒童少年期情緒障礙4第一節(jié)第一節(jié) 精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯定義：定義：精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯是指在個體發(fā)育階段是指在個體發(fā)育階段（18歲以前）精神發(fā)育不全或受阻，臨床特歲以前）精神發(fā)育不全或受阻，臨床特征為征為智力發(fā)育低下和社會適應困難智力發(fā)育低下和社會適應困難，可同時，可同時伴有其他軀體疾病及精神障礙伴有其他軀體疾病及精神障礙 5病病 因因（一）遺傳因素（一）遺傳因素 1、遺傳代謝異常：如苯丙酮尿癥、遺傳代謝異常：如苯丙酮尿癥 2、染色體畸形：如唐氏綜合征、染色體畸形：如唐氏綜合征 （二）圍產期有害因素的影響（二）圍產期有害因素的影響 1、感染：以病毒感染最為多見、感染：以病毒感染最為多見 2、母親營養(yǎng)不良，妊娠年齡偏大、母親營養(yǎng)不良，妊娠年齡偏大 3、物理化學因素：如藥物，毒物、物理化學因素：如藥物，毒物唐氏綜合征唐氏綜合征6病病 因因 （三）先天性顱腦畸形：（三）先天性顱腦畸形：如先天性腦積水等如先天性腦積水等 （四）出生后因素：（四）出生后因素：如中樞神經系統(tǒng)感染，損如中樞神經系統(tǒng)感染，損傷，腦缺氧，甲狀腺功能低下。重度營養(yǎng)不良等傷，腦缺氧，甲狀腺功能低下。重度營養(yǎng)不良等 先天性腦積水先天性腦積水克汀病克汀病7臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v智能低下和社會適應能力不良智能低下和社會適應能力不良為本病的主要表現(xiàn)為本病的主要表現(xiàn)根據(jù)智商不同分為以下根據(jù)智商不同分為以下四個等級：四個等級：1、輕度輕度：lIQ在在5069之間，心理年齡在之間，心理年齡在912歲歲l在發(fā)育早期即觀察到患兒較正常兒童發(fā)育延遲，特別是語言在發(fā)育早期即觀察到患兒較正常兒童發(fā)育延遲，特別是語言發(fā)育遲緩，詞匯不豐富發(fā)育遲緩，詞匯不豐富l理解分析能力差理解分析能力差l抽象思維不發(fā)達抽象思維不發(fā)達l在普通學校學習成績差或留級，經過努力勉強完成小學學業(yè)在普通學校學習成績差或留級，經過努力勉強完成小學學業(yè)l這些兒童仍有一定的社會交往能力，日常生活可自理這些兒童仍有一定的社會交往能力，日常生活可自理l通過職業(yè)訓練能從事一些簡單的非技術性工作，可學會一些通過職業(yè)訓練能從事一些簡單的非技術性工作，可學會一些謀生技能和家務勞動謀生技能和家務勞動 130以上以上 極優(yōu)秀；極優(yōu)秀；120129 優(yōu)秀；優(yōu)秀；110119 中上（聰穎）中上（聰穎）90109 中等（一般）中等（一般）8089 中下（遲鈍）中下（遲鈍）7079 低能邊緣低能邊緣69以下以下 智力缺陷智力缺陷8臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2、中度：中度：l智商在智商在3549之間，心理年齡約之間，心理年齡約69歲歲l能部分自理簡單的生活能部分自理簡單的生活l語言及運動發(fā)育明顯落后于同齡正常兒童，詞匯貧語言及運動發(fā)育明顯落后于同齡正常兒童，詞匯貧乏乏l閱讀、理解、計算能力差閱讀、理解、計算能力差l抽象思維能力明顯缺陷抽象思維能力明顯缺陷l缺乏學習能力，難以在普通學校學習缺乏學習能力，難以在普通學校學習l成人后在指導和幫助下可學會自理簡單生活成人后在指導和幫助下可學會自理簡單生活 9臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3、重度：重度：l智商在智商在2034之間，心理年齡約之間，心理年齡約36歲歲 l語言運動功能嚴重受損，年長后能學會簡單語言運動功能嚴重受損，年長后能學會簡單語句，但語句，但不能進行有效交談不能進行有效交談l不會計數(shù)，不能學習勞動不會計數(shù)，不能學習勞動l生活需要人照料，無社會行為能力生活需要人照料，無社會行為能力l常合并較重的腦部損害常合并較重的腦部損害10臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4、極重度：極重度：l智商在智商在20以下，心理年齡在以下，心理年齡在3歲以下歲以下l沒有語言能力沒有語言能力l不會躲避危險不會躲避危險l不認識親人及周圍環(huán)境不認識親人及周圍環(huán)境l以原始性情緒如哭鬧，尖叫表達需求以原始性情緒如哭鬧，尖叫表達需求l生活不能自理生活不能自理l常合并嚴重的腦部損害，伴有軀體畸形常合并嚴重的腦部損害，伴有軀體畸形 11等級等級 軀體、軀體、NS 運動運動 言語、學習言語、學習 生活、勞動生活、勞動 比例比例%輕度輕度無異常無異常 稍遲、精細運稍遲、精細運動笨拙動笨拙較遲、學習困較遲、學習困難，抽象思維難，抽象思維較差較差 能自理，從能自理，從事簡單的技事簡單的技術性操作術性操作 8085中度中度少數(shù)有少數(shù)有 遲緩遲緩遲緩、發(fā)音含遲緩、發(fā)音含糊、詞語貧乏糊、詞語貧乏簡單自理，簡單自理，監(jiān)護下能做監(jiān)護下能做簡單勞動簡單勞動 1518 重度重度常伴癲癇、先天常伴癲癇、先天畸形、畸形、NS異常異常運動發(fā)育受阻、運動發(fā)育受阻、步態(tài)不穩(wěn)步態(tài)不穩(wěn) 簡單句、不能簡單句、不能有效交流有效交流 需人照顧，需人照顧，無社會行為無社會行為能力能力 極重度極重度大多伴大多伴 不能行走甚至不能行走甚至坐立坐立 原始性情緒，原始性情緒，無語言能力無語言能力 完全依賴他完全依賴他人，無防御人，無防御能力能力 12 12治療原則治療原則v原則：原則：以教育訓練為主，藥物治療為輔以教育訓練為主，藥物治療為輔 1、病因治療：病因治療：查明病因者，針對病因及早治療查明病因者，針對病因及早治療 2、對癥治療：對癥治療：對于病因不明和遺傳性疾病，采取對癥治療對于病因不明和遺傳性疾病，采取對癥治療 3、促進腦功能發(fā)育和改善腦功能治療促進腦功能發(fā)育和改善腦功能治療：13（一）護理評估（一）護理評估1 1、健康史、健康史2 2、生理功能、生理功能3 3、心理功能、心理功能 （1 1）感知覺：感知覺：有無感覺過敏或減退，錯覺、有無感覺過敏或減退，錯覺、幻覺及感知綜合障礙幻覺及感知綜合障礙（2 2）思維：思維：有無思維聯(lián)想、連貫性、邏輯性有無思維聯(lián)想、連貫性、邏輯性和思維內容等方面的障礙和思維內容等方面的障礙（3)3)情感：情感：有無焦慮、抑郁、恐懼、情緒不有無焦慮、抑郁、恐懼、情緒不穩(wěn)穩(wěn)（4 4）認知功能：認知功能：有無主、被動注意障礙，記有無主、被動注意障礙，記憶和智能損害程度如何憶和智能損害程度如何（5 5）意志和行為：意志和行為：有無病理性意志增強與減有無病理性意志增強與減退，有無怪異行為、多動行為退，有無怪異行為、多動行為護理護理14護理護理護理評估：護理評估：4 4、社會功能、社會功能 （1 1）生活自理能力）生活自理能力 （2 2）環(huán)境的適應能力）環(huán)境的適應能力學習學習語言語言自我控制與自我保護能力自我控制與自我保護能力社交活動社交活動 5 5、其它：有無不當家庭養(yǎng)育方式，家屬對疾病有無不正確的認知和偏見、其它：有無不當家庭養(yǎng)育方式，家屬對疾病有無不正確的認知和偏見等等15護理護理（二）護理診斷（二）護理診斷 1 1、營養(yǎng)失調：營養(yǎng)失調：與智能水平低下所致貪食、食欲減退及消與智能水平低下所致貪食、食欲減退及消化不良等有關化不良等有關 2 2、易受傷害：易受傷害：與患兒智力水平低下，長期需要提供日常與患兒智力水平低下，長期需要提供日常生活照顧有關生活照顧有關 3 3、焦慮恐懼與精神癥狀：焦慮恐懼與精神癥狀：與疾病的演變過程有關與疾病的演變過程有關 4 4、個人角色困難：個人角色困難：與智能水平低下，長期需要提供日常與智能水平低下，長期需要提供日常生活照顧有關生活照顧有關 5 5、個人應對無效：個人應對無效：與患兒智力水平低下有關與患兒智力水平低下有關16護理護理6 6、生活自理缺陷：生活自理缺陷：與患兒智力水平低下有關與患兒智力水平低下有關7 7、言語溝通障礙：言語溝通障礙：與智能低下及神經發(fā)育異常有與智能低下及神經發(fā)育異常有關關8 8、社交障礙：社交障礙：與智力低下、喪失語言能力及缺乏與智力低下、喪失語言能力及缺乏 社會行為能力等有關社會行為能力等有關9 9、家庭角色改變家庭角色改變：與智力水平低下，需要照顧增多：與智力水平低下，需要照顧增多有關有關1010、父母角色沖突父母角色沖突：與智力水平低下，需要照顧增：與智力水平低下，需要照顧增多有關多有關17護理護理（三）護理目標（三）護理目標 1 1、患兒能維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常、患兒能維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常范圍范圍 2 2、患兒不發(fā)生受傷現(xiàn)象、患兒不發(fā)生受傷現(xiàn)象 3 3、患兒的個人生活自理能力逐步改善、患兒的個人生活自理能力逐步改善 4 4、患兒語言能力逐步改善、患兒語言能力逐步改善 5 5、患兒的社交能力、學習能力逐步改善、患兒的社交能力、學習能力逐步改善 6 6、患兒的家庭功能改善患兒的家庭功能改善 7 7、患兒父母的角色沖突減輕或消除患兒父母的角色沖突減輕或消除18護理護理（四）護理措施（四）護理措施1、生活、安全與生理方面的護理：生活、安全與生理方面的護理：（1）提供安全的環(huán)境）提供安全的環(huán)境 （2）保證營養(yǎng)供給和充足的睡眠）保證營養(yǎng)供給和充足的睡眠 （3）密切觀察患兒病情變化）密切觀察患兒病情變化2、心理護理：心理護理：（1）建立良好的護患關系）建立良好的護患關系 （2）掌握病情，保證治療護理順利實施）掌握病情，保證治療護理順利實施 （3）精神癥狀護理）精神癥狀護理193、社會功能護理：、社會功能護理：（1）基本生活技能訓練）基本生活技能訓練 （2）語言功能訓練）語言功能訓練 （3）簡單勞動技能和職業(yè)技能訓練）簡單勞動技能和職業(yè)技能訓練 （4）道德品質和個性品質教育）道德品質和個性品質教育4、健康教育、健康教育20護理評價護理評價v1.患者的個人生活自理能力是否改善患者的個人生活自理能力是否改善v2.患者的營養(yǎng)狀況是否改善患者的營養(yǎng)狀況是否改善v3.患者的語言能力是否改善患者的語言能力是否改善v4.患者社會功能，包括社交能力，學習能力和勞動患者社會功能，包括社交能力，學習能力和勞動能力是否改善能力是否改善v5.患者伴發(fā)的精神癥狀，包括異常情緒和行為、精患者伴發(fā)的精神癥狀，包括異常情緒和行為、精神病性癥狀等是否改善神病性癥狀等是否改善v6.家庭功能是否改善家庭功能是否改善v7.患者是否有受傷的情況發(fā)生患者是否有受傷的情況發(fā)生病病 例例 李某，早產兒，李某，早產兒，8 8歲。歲。母親訴患兒自幼說話、走路均比同齡兒童晚，上母親訴患兒自幼說話、走路均比同齡兒童晚，上小學后，學習總跟不上，尤其是數(shù)學特別差。平時喜小學后，學習總跟不上，尤其是數(shù)學特別差。平時喜歡安靜，能夠進行日常交流，能背誦簡單的兒歌和唐歡安靜，能夠進行日常交流，能背誦簡單的兒歌和唐詩，但是說話較幼稚，學東西比較慢。一開始母親只詩，但是說話較幼稚，學東西比較慢。一開始母親只是認為兒子笨，去醫(yī)院測試智力為是認為兒子笨，去醫(yī)院測試智力為6060分，診斷：分，診斷：“精精神發(fā)育遲滯神發(fā)育遲滯”。22病病 例例v 男，男，3 3歲歲2 2月。就診時主訴為口齒不清月。就診時主訴為口齒不清2 2年。患兒年。患兒1 1歲開歲開始有意識叫始有意識叫“爸爸爸爸”、“媽媽媽媽”，但語言發(fā)育進展緩慢，現(xiàn)，但語言發(fā)育進展緩慢，現(xiàn)僅能說僅能說2020個左右詞匯，不能說個左右詞匯，不能說2 23 3字句，且口齒不清，陌生字句，且口齒不清，陌生人約能聽懂人約能聽懂3030。1 1歲歲3 3月獨走，現(xiàn)運動能力基本正常，能左月獨走，現(xiàn)運動能力基本正常，能左右交替跨級上下樓梯。愛發(fā)脾氣，生氣時會攻擊家人和其他右交替跨級上下樓梯。愛發(fā)脾氣，生氣時會攻擊家人和其他孩子。與家人親近，有目光接觸和游戲行為。無抽搐，無發(fā)孩子。與家人親近，有目光接觸和游戲行為。無抽搐，無發(fā)育倒退。既往史：既往體健，無特殊病史。個人史：足月順育倒退。既往史：既往體健，無特殊病史。個人史：足月順產，出生體重產，出生體重3.7 kg3.7 kg，無產傷和窒息。生后無異常黃疸。母，無產傷和窒息。生后無異常黃疸。母孕期體健，未接觸毒物，無流產史。孕期體健，未接觸毒物，無流產史。1 1歲后父母外出打工，歲后父母外出打工，由爺爺、奶奶帶養(yǎng)，由于家務和田間勞動較繁重，較少和其由爺爺、奶奶帶養(yǎng)，由于家務和田間勞動較繁重，較少和其玩耍和進行教育。家族史：父母體健，非近親婚配。均小學玩耍和進行教育。家族史：父母體健，非近親婚配。均小學文化水平，幼時成績較差。家族中無特殊病史。文化水平，幼時成績較差。家族中無特殊病史。23v查體：體重查體：體重15.2 kg15.2 kg，身高，身高97 cm97 cm。神清，反應可，。神清，反應可，營養(yǎng)佳。全身皮膚未見異常，淺表淋巴結不大。雙營養(yǎng)佳。全身皮膚未見異常，淺表淋巴結不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟聽診正常。脊肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟聽診正常。脊柱、四肢未見畸形，外生殖器未見異常。四肢肌張柱、四肢未見畸形，外生殖器未見異常。四肢肌張力、肌力正常，膝反射（），病理征陰性。輔助力、肌力正常，膝反射（），病理征陰性。輔助檢查：檢查：GesellGesell發(fā)育量表（發(fā)育商），粗大運動發(fā)育量表（發(fā)育商），粗大運動9191，精細運動精細運動5959，適應性，適應性5959，語言，語言7070，社交，社交9191。嬰兒。嬰兒初中生社會生活能力量表（初中生社會生活能力量表（S-MS-M）7 7分。聽覺誘發(fā)電分。聽覺誘發(fā)電位正常。頭部位正常。頭部MRIMRI正常。診斷為正常。診斷為“發(fā)育遲緩發(fā)育遲緩”，建，建議認知和語言訓練議認知和語言訓練24第二節(jié)第二節(jié) 兒童孤獨癥兒童孤獨癥v是廣泛性發(fā)育障礙的最常見形是廣泛性發(fā)育障礙的最常見形式，多起于嬰幼兒式，多起于嬰幼兒v男性多見，男女患者比例為男性多見，男女患者比例為（2.36.5：1）v兒童孤獨癥患病率為兒童孤獨癥患病率為0.030.0425一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)（一）（一）社交障礙：社交障礙：是孤獨癥的主要癥狀，患兒不能與是孤獨癥的主要癥狀，患兒不能與他人建立正常的人際關系，回避與他人目光接觸，他人建立正常的人際關系，回避與他人目光接觸，不與外界接觸，對環(huán)境缺乏興趣不與外界接觸，對環(huán)境缺乏興趣（二）（二）語言障礙：語言障礙：語言發(fā)育遲緩，嬰兒咿呀學語減少，語言發(fā)育遲緩，嬰兒咿呀學語減少，常發(fā)出尖叫或無意識的音節(jié)。語言理解障礙，缺乏常發(fā)出尖叫或無意識的音節(jié)。語言理解障礙，缺乏對講話的反應。常常不能用語言交流，常模仿、重對講話的反應。常常不能用語言交流，常模仿、重復別人簡短的字句復別人簡短的字句（三）（三）興趣范圍狹窄和刻板的行為模式：興趣范圍狹窄和刻板的行為模式：常常表現(xiàn)為常常表現(xiàn)為重復動作、刻板運動行為，對人不感興趣而對無生重復動作、刻板運動行為，對人不感興趣而對無生命的物體表示異常的迷戀命的物體表示異常的迷戀26一、臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)（四）（四）感知覺異常：感知覺異常：表現(xiàn)為對外界的刺激反應遲鈍或發(fā)生過分表現(xiàn)為對外界的刺激反應遲鈍或發(fā)生過分敏感。如反復自傷不覺痛苦而對觸癢卻忍受不了敏感。如反復自傷不覺痛苦而對觸癢卻忍受不了（五）（五）智能障礙和其他損害：智能障礙和其他損害：外貌無明顯呆滯，但適應能力外貌無明顯呆滯，但適應能力明顯落后，生活不能自理，自我防御功能減弱明顯落后，生活不能自理，自我防御功能減弱 （六）（六）非特異性癥狀：非特異性癥狀：u多數(shù)合并注意缺陷和多動多數(shù)合并注意缺陷和多動u部分患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作部分患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作u可有恐懼，緊張甚至驚恐發(fā)作等可有恐懼，緊張甚至驚恐發(fā)作等 27診斷標準 v 癥狀標準癥狀標準 有下列有下列1 1、2 2、3 3項中，至少有項中，至少有7 7條，且條，且1 1至少有至少有2 2條，條，2 2、3 3項項至少各有至少各有1 1條：條：v1 1 人際交往存在質的損害，至少人際交往存在質的損害，至少2 2條：條：v 對集體游戲缺乏興趣，孤獨，不能對集體的歡樂產生共鳴對集體游戲缺乏興趣，孤獨，不能對集體的歡樂產生共鳴v 缺乏與他人進行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建缺乏與他人進行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式立伙伴關系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式v 自娛自樂，與周圍環(huán)境缺少交往，缺乏相應的觀察和應有的情感反自娛自樂，與周圍環(huán)境缺少交往，缺乏相應的觀察和應有的情感反應（包括對父母的存在與否亦無相應反應）應（包括對父母的存在與否亦無相應反應）v 不會恰當?shù)剡\用眼對眼的注視、以及用面部表情，手勢、姿勢與他不會恰當?shù)剡\用眼對眼的注視、以及用面部表情，手勢、姿勢與他人交流人交流v 不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲（如不會玩過家家等）不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲（如不會玩過家家等）v 當身體不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰，對別人的身體不適當身體不適或不愉快時，不會尋求同情和安慰，對別人的身體不適或不愉快也不會關心和安慰或不愉快也不會關心和安慰28診斷標準v2 2 言語交流存在質的損害，主要為語言運用功能的損害言語交流存在質的損害，主要為語言運用功能的損害v 口語發(fā)育延遲或不會用語言表達，也不會用手勢、模仿等與他人口語發(fā)育延遲或不會用語言表達，也不會用手勢、模仿等與他人溝通溝通v 語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達自己的需要和語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應v 學習語言有困難，但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應用學習語言有困難，但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應用代詞混亂代詞混亂v 經常重復使用與環(huán)境無關的言詞或不時發(fā)出怪聲經常重復使用與環(huán)境無關的言詞或不時發(fā)出怪聲v 有言語能力的患兒，不能主動與人交談、維持交談，及應對簡單有言語能力的患兒，不能主動與人交談、維持交談，及應對簡單v 言語的聲調、重音、速度、節(jié)奏等方面異常，如說話缺乏抑、揚言語的聲調、重音、速度、節(jié)奏等方面異常，如說話缺乏抑、揚、頓、挫，言語刻板、頓、挫，言語刻板29診斷標準v3 3 興趣狹窄和活動刻板、重復，堅持環(huán)境和生活方式不興趣狹窄和活動刻板、重復，堅持環(huán)境和生活方式不變：變：v興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉的電興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉的電扇、固定的樂曲、廣告詞、天氣預報等扇、固定的樂曲、廣告詞、天氣預報等v活動過度，來回踱步、奔跑、轉圈等活動過度，來回踱步、奔跑、轉圈等v 拒絕改變刻板重復的動作或姿勢，否則會出現(xiàn)明顯的拒絕改變刻板重復的動作或姿勢，否則會出現(xiàn)明顯的煩躁和不安煩躁和不安v 過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，如特殊的過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，如特殊的氣味、一張紙片、光滑的衣料、汽車玩具的輪子等，并氣味、一張紙片、光滑的衣料、汽車玩具的輪子等，并從中得到滿足從中得到滿足v 強迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式性動作或活強迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式性動作或活動動30診斷標準v 嚴重標準嚴重標準 社會功能受損社會功能受損v 病程標準病程標準 通常起病于通常起病于3 3歲以內歲以內v 排除標準排除標準 排除排除AspergerAsperger綜合征、綜合征、hellerheller綜合征、綜合征、RettRett綜綜合征、特定感受性語言障礙、兒童精神分裂癥合征、特定感受性語言障礙、兒童精神分裂癥31AspergerAsperger綜合征綜合征v男孩多見，男孩多見，v一般到學齡期一般到學齡期7歲左右癥狀才明顯歲左右癥狀才明顯v主要為人際交往障礙，局限、刻板、重復的主要為人際交往障礙，局限、刻板、重復的興趣和行為方式興趣和行為方式v無明顯的言語和智能障礙無明顯的言語和智能障礙32hellerheller綜合征綜合征v出生后有數(shù)年正常發(fā)育，出生后有數(shù)年正常發(fā)育，3-4歲左右起病歲左右起病v進行性智力退化，原有的語言功能喪失，最后達到完全癡呆進行性智力退化，原有的語言功能喪失，最后達到完全癡呆，但仍保持聰慧的面部表情，但仍保持聰慧的面部表情v無任何神經系統(tǒng)異常體征無任何神經系統(tǒng)異常體征v起病早期可伴有多動、焦慮、易激惹、刻板行為，無明顯運起病早期可伴有多動、焦慮、易激惹、刻板行為，無明顯運動障礙動障礙v在在1-2年內發(fā)展到癡呆年內發(fā)展到癡呆v病因不明病因不明v預后差，語言和精神運動的衰退持續(xù)發(fā)展，一般來講少則幾預后差，語言和精神運動的衰退持續(xù)發(fā)展，一般來講少則幾個月多則幾年內死亡個月多則幾年內死亡33治療原則和預后治療原則和預后v治療原則：治療原則：v1.教育和訓練教育和訓練 最有效，最主要的治療方法最有效，最主要的治療方法v2.心理治療心理治療 較多采用行為治療。主要目的是強化已經形較多采用行為治療。主要目的是強化已經形成的良好行為，對影響社會交往和危害自身的異常行為予以成的良好行為，對影響社會交往和危害自身的異常行為予以矯正矯正v3.藥物治療藥物治療 無特異性治療藥物，藥物治療也無法改變孤獨無特異性治療藥物，藥物治療也無法改變孤獨癥的自然病程，但是對伴發(fā)的一些情緒和行為癥狀有效癥的自然病程，但是對伴發(fā)的一些情緒和行為癥狀有效v預后預后：孤獨癥為慢性病程，大部分預后較差無法獨立生活，少孤獨癥為慢性病程，大部分預后較差無法獨立生活，少數(shù)智商高語言發(fā)育好，癥狀輕者預后相對較好。此外，早期數(shù)智商高語言發(fā)育好，癥狀輕者預后相對較好。此外，早期進行個別化教育訓練可改善患兒的遠期預后進行個別化教育訓練可改善患兒的遠期預后34二、兒童孤獨癥患兒的護理二、兒童孤獨癥患兒的護理（一）護理評估（一）護理評估 1 1、健康史：健康史：2 2、生理功能：生理功能：3 3、心理功能：心理功能：（1 1）感覺方面）感覺方面 （2 2）精神癥狀）精神癥狀 （3 3）行為方面）行為方面 （4 4）智能和認知方面）智能和認知方面 4 4、社會功能：社會功能：（1 1）社會交往、學習方面）社會交往、學習方面 （2 2）語言交流與非語言交流方面）語言交流與非語言交流方面 （3 3）生活自理能力）生活自理能力35（二）護理診斷（二）護理診斷 1 1、社交障礙、社交障礙 2 2、語言溝通障礙、語言溝通障礙 3 3、個人應對無效、個人應對無效 4 4、焦慮、焦慮 5 5、恐懼、恐懼36（三）護理目標（三）護理目標v1.患兒能維持正常營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常范圍患兒能維持正常營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常范圍v2.患兒的個人生活自理能力逐步改善患兒的個人生活自理能力逐步改善v3.患兒的語言能力逐步改善患兒的語言能力逐步改善v4.患兒的社交能力患兒的社交能力、學習能力逐步改善學習能力逐步改善v5.患兒未發(fā)生受傷和傷害別人的現(xiàn)象患兒未發(fā)生受傷和傷害別人的現(xiàn)象v6.患兒的患兒的 家庭功能改善家庭功能改善v7.患兒父母的角色沖突減輕或消除患兒父母的角色沖突減輕或消除37（四）護理措施（四）護理措施 1 1、生活、安全及心理護理、生活、安全及心理護理 2 2、社會功能訓練、社會功能訓練 （1 1）語言能力）語言能力 （2 2）人際交往能力訓練）人際交往能力訓練 （3 3）行為矯正訓練：）行為矯正訓練：A.A.刻板強迫或不良習慣的矯正刻板強迫或不良習慣的矯正 B.B.孤獨行為矯正孤獨行為矯正 C.C.怪異行為矯正怪異行為矯正 D.D.破壞性行為矯正破壞性行為矯正 E.E.發(fā)脾氣和尖叫行為的矯正發(fā)脾氣和尖叫行為的矯正 F.F.自傷，自殘行為矯正自傷，自殘行為矯正v 38（四）健康教育（四）健康教育v1、指導家長正視孩子病情，不要為了隱瞞孩子的、指導家長正視孩子病情，不要為了隱瞞孩子的病情而有意將患兒和外界隔離病情而有意將患兒和外界隔離v2、為患兒創(chuàng)造和諧的生長環(huán)境、為患兒創(chuàng)造和諧的生長環(huán)境v3、為孩子創(chuàng)造與外界充分接觸的空間，使其逐步、為孩子創(chuàng)造與外界充分接觸的空間，使其逐步融入正常的社會生活融入正常的社會生活v4、不能過分溺愛孩子，以免不良行為的形成、不能過分溺愛孩子，以免不良行為的形成39病病 例例v 小明，男，歲，長得眉目清秀，一副小明，男，歲，長得眉目清秀，一副“聰明聰明”模樣，模樣，但從小就和其他孩子不一樣。個月時媽媽要抱他，他不會但從小就和其他孩子不一樣。個月時媽媽要抱他，他不會伸手做出期待被抱的姿勢。媽媽抱起他后，他不但沒有高興伸手做出期待被抱的姿勢。媽媽抱起他后，他不但沒有高興的表現(xiàn)，反而總是往后仰以回避媽媽的親吻。媽媽對他微笑的表現(xiàn)，反而總是往后仰以回避媽媽的親吻。媽媽對他微笑時，他卻會很不自在地把眼光閃開。歲時喜歡獨處，或目時，他卻會很不自在地把眼光閃開。歲時喜歡獨處，或目光凝視，獨自微笑；歲上托兒所后喜歡走來走去，不服從光凝視，獨自微笑；歲上托兒所后喜歡走來走去，不服從老師管教，從不和其他小朋友們一起玩耍；歲以后，小明老師管教，從不和其他小朋友們一起玩耍；歲以后，小明不肯主動與人接近，也不要別人來接近他。常常喃喃自語，不肯主動與人接近，也不要別人來接近他。常常喃喃自語，別人既聽不清也聽不懂他說了些什么。偶爾開口，也是別人既聽不清也聽不懂他說了些什么。偶爾開口，也是“你、你、我我”不分。特別喜歡玩旋轉的玩具，如陀螺、杯蓋等，且不不分。特別喜歡玩旋轉的玩具，如陀螺、杯蓋等，且不許別人碰；也特別喜歡看正在旋轉的物品，如吊扇，并反復許別人碰；也特別喜歡看正在旋轉的物品，如吊扇，并反復開關。學齡前兒童韋氏智能測驗開關。學齡前兒童韋氏智能測驗IQIQ為為707040第三節(jié)第三節(jié) 注意缺陷與多動障礙注意缺陷與多動障礙一、概念：一、概念：注意缺陷與多動障礙注意缺陷與多動障礙(ADHD)(ADHD)又稱多動癥，主又稱多動癥，主要特征是明顯的要特征是明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時間短暫，注意力不集中和注意持續(xù)時間短暫，活動過度和沖動活動過度和沖動，常伴有學習困難或品行障礙，常伴有學習困難或品行障礙 1902年，由一位對孩童疾病有興趣的喬治史提年，由一位對孩童疾病有興趣的喬治史提爾（爾（George Still）醫(yī)生在倫敦發(fā)表了相關文章。）醫(yī)生在倫敦發(fā)表了相關文章。他發(fā)現(xiàn)一些孩子似乎停不下來，情緒容易起伏，常他發(fā)現(xiàn)一些孩子似乎停不下來，情緒容易起伏，常常惹麻煩常惹麻煩41 第四版最新的精神疾病診斷手冊（第四版最新的精神疾病診斷手冊（DSM-）把把ADHD分成三種不同的類型：分成三種不同的類型：v注意力缺失注意力缺失v過動過動v注意力缺陷合并過動注意力缺陷合并過動 42v現(xiàn)在國內外學者報道的多動癥患病率已比較接近，如美國現(xiàn)在國內外學者報道的多動癥患病率已比較接近，如美國3.4-4.7%、德國、德國3.9%-9.0%、日本、日本4%、澳大利亞、澳大利亞7.5%-11%、新西蘭、新西蘭3.0%、巴西、巴西5.8%v近年來，我國各地報道的多動癥患病率約為近年來，我國各地報道的多動癥患病率約為1.3%-13.4%，如北京如北京8.6%、上海、上海4.0%、天津、天津3.8%、河南、河南10.2%、哈爾濱、哈爾濱6.9%、吉林、吉林10.8%、合肥、合肥10.6%、湖南、湖南7.3%、廣州、廣州1.3%。綜合國內綜合國內7項大型的調查研究顯示，項大型的調查研究顯示，我國兒童多動癥的患病我國兒童多動癥的患病率為率為4.31%-5.83%v目前國外學者一般認為，多動癥的患病率約為目前國外學者一般認為，多動癥的患病率約為3%-6%。粗。粗略估計，我國約有略估計，我國約有1461-1979萬的多動癥患兒萬的多動癥患兒43二二 病因病因v1.神經及化學性因素神經及化學性因素v人的腦中有主管學習、自我抑制、產生動機等的網狀活化系人的腦中有主管學習、自我抑制、產生動機等的網狀活化系統(tǒng)統(tǒng)RAS（reticular activating system）；而在網狀活化系）；而在網狀活化系統(tǒng)統(tǒng)RAS內，有主管注意力的多巴胺（內，有主管注意力的多巴胺（Dopamine）、腎上腺）、腎上腺素等神經傳導的物質。專家認為，當缺乏這些物質或這些物素等神經傳導的物質。專家認為，當缺乏這些物質或這些物質有異常時，即會誘發(fā)質有異常時，即會誘發(fā)ADHDv目前亦持續(xù)提出除了多巴胺與正腎上腺素外的神經傳導物質目前亦持續(xù)提出除了多巴胺與正腎上腺素外的神經傳導物質，如色胺酸（，如色胺酸（serotonine）等亦與）等亦與ADHD發(fā)病有關發(fā)病有關44v2.遺傳性因素遺傳性因素vADHD兒童的父母或其兄弟姊妹中，有兒童的父母或其兄弟姊妹中，有30%的比例也有注意力缺失的問題的比例也有注意力缺失的問題v但是目前并沒有很具體的下結論表示，但是目前并沒有很具體的下結論表示，ADHD會單純地因某種遺傳性而引起，只是會單純地因某種遺傳性而引起，只是認為其因素會與家人有關認為其因素會與家人有關45v3.環(huán)境因素環(huán)境因素vADHD的罹患率會受到懷孕時期孕婦的營養(yǎng)不良、吸煙、過的罹患率會受到懷孕時期孕婦的營養(yǎng)不良、吸煙、過多的壓力、感染等因素的影響多的壓力、感染等因素的影響v同時，早產兒或難產時頭部受損等因素，也可能成為引起同時，早產兒或難產時頭部受損等因素，也可能成為引起ADHD的因素。但這并不代表這樣的環(huán)境因素就一定能引起的因素。但這并不代表這樣的環(huán)境因素就一定能引起ADHDv專家認為，過去所認為的專家認為，過去所認為的“過度看電視過度看電視”、“鉛中毒鉛中毒”、“高壓電流地區(qū)的輻射暴露高壓電流地區(qū)的輻射暴露”、“日光燈暴露日光燈暴露”、“電動玩具電動玩具”、“過敏過敏”等也會引起等也會引起ADHD的說法，是毫無醫(yī)學根據(jù)的的說法，是毫無醫(yī)學根據(jù)的v其它說法像缺乏維他命，攝取過多的食物添加物、鹽腌制的其它說法像缺乏維他命，攝取過多的食物添加物、鹽腌制的食物、精致砂糖等，會造成過動的說法，在科學方面并沒有食物、精致砂糖等，會造成過動的說法，在科學方面并沒有確實的證據(jù)確實的證據(jù)46v4.解剖學原因解剖學原因v以平均值而言，以平均值而言，ADHD兒童的前額葉（兒童的前額葉（Frontal lobe）比正常的兒童小）比正常的兒童小10%，且大腦，且大腦 Anterior superior與與 Anterior inferior的容積也比正常的容積也比正常的兒童小的兒童小10%左右左右47二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 1 1、注意障礙：、注意障礙：最主要和基本癥狀之一最主要和基本癥狀之一 2 2、活動過多和沖動、活動過多和沖動 3 3、學習困難、學習困難 4 4、神經和精神的發(fā)育異常：、神經和精神的發(fā)育異常：精細協(xié)調動作笨精細協(xié)調動作笨 拙，空間位置覺發(fā)育較差等拙，空間位置覺發(fā)育較差等 5 5、品行障礙：、品行障礙：好挑逗、打架等好挑逗、打架等48以以“注意力注意力”為主的特征為主的特征v1.常常無法注意細節(jié)，在功課上、工作上或是其它活動會粗常常無法注意細節(jié)，在功課上、工作上或是其它活動會粗心犯錯心犯錯v2.做事或活動很難維持專注力做事或活動很難維持專注力v3.別人跟他說話時，經常表現(xiàn)出沒有在聽的樣子別人跟他說話時，經常表現(xiàn)出沒有在聽的樣子v4.常常很難依照指示完成事情，無法完成功課、家務或工作常常很難依照指示完成事情，無法完成功課、家務或工作v5.經常對組織性的工作或規(guī)劃活動感到困難經常對組織性的工作或規(guī)劃活動感到困難v6.經常逃避或厭惡需要花費心思的活動或工作經常逃避或厭惡需要花費心思的活動或工作v7.常常忘東忘西（如書本或工作需要的東西）常常忘東忘西（如書本或工作需要的東西）v8.很容易被干擾很容易被干擾v9.常常忘記每天規(guī)律要做的事情常常忘記每天規(guī)律要做的事情49以以“過動過動”為主的特征為主的特征v1.坐著時經常覺得會局促不安，玩手或玩腳，或是不斷坐著時經常覺得會局促不安，玩手或玩腳，或是不斷扭動身體扭動身體v2.在需要坐著的狀況下常常會站起來，或課堂中離開椅在需要坐著的狀況下常常會站起來，或課堂中離開椅子子v3.在不適當?shù)膱龊舷?，會到處亂跑或過度活躍（若是青在不適當?shù)膱龊舷?，會到處亂跑或過度活躍（若是青少年或成人，則是覺得坐立不安）少年或成人，則是覺得坐立不安）v4.很難安靜地玩樂或工作很難安靜地玩樂或工作v5.總是靜不下來，永遠都在進行一些事，或是動個不停總是靜不下來，永遠都在進行一些事，或是動個不停v6.極度愛講話極度愛講話50以以“沖動沖動”為主的特征為主的特征v1.別人問題未問完，就急著說出答案別人問題未問完，就急著說出答案v2.無法等待輪到他無法等待輪到他v3.常常在不適當?shù)臓顩r下打斷事情常常在不適當?shù)臓顩r下打斷事情/對話的進對話的進行行51診斷標準v 癥狀標準癥狀標準 v1 1 注意障礙，至少有下列注意障礙，至少有下列4 4項：項：v 學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望v 上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆v 做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯v 不注意細節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤不注意細節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤v 丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）v 難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務勞動等難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務勞動等v 做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事v 與他說話時，常常心不在焉。似聽非聽與他說話時，常常心不在焉。似聽非聽v 在日常活動中常常丟三拉四在日?；顒又谐３G三拉四52診斷標準v2 2 多動，至少有下列多動，至少有下列4 4項：項：v 需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去v上課時常小動作，或玩東西，或與同學講悄悄話上課時常小動作，或玩東西，或與同學講悄悄話v 話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答v 十分喧鬧，不能安靜地玩耍十分喧鬧，不能安靜地玩耍v 難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待v 干擾他人的活動干擾他人的活動v 好與小朋友打逗，易與同學發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎好與小朋友打逗，易與同學發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎v 容易興奮和沖動，有一些過火的行為容易興奮和沖動，有一些過火的行為v 在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險，易出事故在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險，易出事故53診斷標準診斷標準v 嚴重標準嚴重標準 對社會功能（如學業(yè)成績、人對社會功能（如學業(yè)成績、人際關系等）產生不良影響際關系等）產生不良影響v 病程標準病程標準 起病于起病于7 7歲前（多在歲前（多在3 3歲左右）歲左右），符合癥狀標準和嚴重標準至少已，符合癥狀標準和嚴重標準至少已6 6個月個月v 排除標準排除標準 排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙障礙、情緒障礙54治療原則與預后治療原則與預后 治療原則治療原則 應根據(jù)患兒情況及其家庭特點，采用針對父母的教育和訓應根據(jù)患兒情況及其家庭特點，采用針對父母的教育和訓練、心理治療、藥物治療等相結合的綜合性治療方法練、心理治療、藥物治療等相結合的綜合性治療方法 對本癥唯一有效的藥物為精神興奮劑，如哌醋甲酯（利對本癥唯一有效的藥物為精神興奮劑，如哌醋甲酯（利他林）、苯丙胺、匹莫林。用藥從小劑量開始，白天早餐后他林）、苯丙胺、匹莫林。用藥從小劑量開始，白天早餐后頓服，節(jié)假日停藥，頓服，節(jié)假日停藥，6歲以下及青春期以后原則上不用藥歲以下及青春期以后原則上不用藥v預后預后 多動癥預后較好，多數(shù)患兒到少年期后癥狀會逐漸緩解，多動癥預后較好，多數(shù)患兒到少年期后癥狀會逐漸緩解，少數(shù)持續(xù)至成人。部分患兒成人后仍有人格障礙、反社會行少數(shù)持續(xù)至成人。部分患兒成人后仍有人格障礙、反社會行為、物質成癮等。家庭不和，父母離婚等不良社會心理因素為、物質成癮等。家庭不和，父母離婚等不良社會心理因素對預后影響較大對預后影響較大55ADHD與正常兒童多動的區(qū)別與正常兒童多動的區(qū)別鑒別要點鑒別要點 ADHD 正常兒童的多動正常兒童的多動 場合場合 在應安靜的場在應安靜的場 在適當?shù)膱龊显谶m當?shù)膱龊?合表現(xiàn)多動合表現(xiàn)多動 表現(xiàn)多動表現(xiàn)多動多動性質多動性質 行為唐突、沖動行為唐突、沖動 行為有目的性行為有目的性 冒失、過分惡作劇冒失、過分惡作劇社會功能社會功能 受損受損 不受損不受損56三、護理三、護理v(一一)護理評估護理評估 1、健康史健康史2、生理功能生理功能3、心理功能心理功能 （1）情緒狀態(tài)）情緒狀態(tài) （2）認知功能）認知功能 （3）行為活動）行為活動4、社會功能社會功能 （1）生活自理能力）生活自理能力 （2）環(huán)境的適應能力）環(huán)境的適應能力 5、其他：其他：57（二）護理診斷：（二）護理診斷：1 1、溝通與交流障礙、溝通與交流障礙 2 2、自理缺陷、自理缺陷 3 3、有暴力行為的危險、有暴力行為的危險 4 4、照顧者角色困難、照顧者角色困難58（三）護理目標（三）護理目標1 1、患兒能維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常范圍、患兒能維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常范圍2.2.患兒的注意集中能力提高，主動注意維持時間延長患兒的注意集中能力提高，主動注意維持時間延長3 3、患兒未發(fā)生受傷現(xiàn)象、患兒未發(fā)生受傷現(xiàn)象4 4、患兒伴發(fā)的情緒癥狀消失、患兒伴發(fā)的情緒癥狀消失5 5、患兒行為多動逐步改善、患兒行為多動逐步改善6 6、患兒的社交能力、學習能力改善、患兒的社交能力、學習能力改善7 7、患兒的家庭功能改善患兒的家庭功能改善8 8、患兒父母的角色沖突減輕或消除患兒父母的角色沖突減輕或消除59（四）護理措施（四）護理措施1 1、生活、安全與生理方面的護理：、生活、安全與生理方面的護理：2 2、督促服藥：、督促服藥：3 3、心理護理：、心理護理：（1 1）行為治療）行為治療 （2 2）注意力集中訓練）注意力集中訓練 （3 3）認知行為治療）認知行為治療 60四、健康教育四、健康教育v（1）對疾病認知的指導：對疾病認知的指導：改變家長和老師把患兒當成不服管教的改變家長和老師把患兒當成不服管教的“壞孩子壞孩子”這一錯誤認識，教育他們用這一錯誤認識，教育他們用“贊揚、鼓勵贊揚、鼓勵”的正性強化方式的正性強化方式代替單純的懲罰教育代替單純的懲罰教育v（2）干預措施指導：干預措施指導：讓家長學會如何解決家庭問題，學會如何與讓家長學會如何解決家庭問題，學會如何與患兒相處，如何共同制定明確的獎懲協(xié)定，如何使用陽性強化方式鼓勵患兒相處，如何共同制定明確的獎懲協(xié)定，如何使用陽性強化方式鼓勵患兒的良好行為，如何使用懲罰方式消除患兒的不良行為等患兒的良好行為，如何使用懲罰方式消除患兒的不良行為等 1)確定訓練目標確定訓練目標 2）增加交流溝通）增加交流溝通 3）合理安排時間）合理安排時間 4）培養(yǎng)學習興趣）培養(yǎng)學習興趣 5）注意言傳身教）注意言傳身教 6）建立家長、老師和醫(yī)護人員治）建立家長、老師和醫(yī)護人員治療聯(lián)盟療聯(lián)盟v（3）學校教育：學校教育：61護理評價護理評價v1.患兒注意缺陷是否改善，聽課患兒注意缺陷是否改善，聽課、做作業(yè)等時是否能集中注做作業(yè)等時是否能集中注意力意力v2.患兒異?；顒铀绞欠窀纳疲袨槎鄤邮欠衩黠@減少或消患兒異?；顒铀绞欠窀纳疲袨槎鄤邮欠衩黠@減少或消失失v3.患兒社會功能是否改善，如社會交往、適應能力及同伴關患兒社會功能是否改善，如社會交往、適應能力及同伴關系是否改善，攻擊沖動等不良行為是否改善系是否改善，攻擊沖動等不良行為是否改善v4.患兒的不良情緒如焦慮患兒的不良情緒如焦慮、恐懼恐懼、發(fā)脾氣等是否減少或消除。發(fā)脾氣等是否減少或消除。v5.患兒家庭功能是否增強，家庭參與、配合培訓的程度是否患兒家庭功能是否增強，家庭參與、配合培訓的程度是否提高，家庭養(yǎng)育態(tài)度和方式是否合理，家屬認識和處理疾病提高，家庭養(yǎng)育態(tài)度和方式是否合理，家屬認識和處理疾病的能力是否增強的能力是否增強62病例病例v 劉某，男，劉某，男，9 9歲。因自幼好動，上課不認真，管教困難，歲。因自幼好動，上課不認真，管教困難，于于19921992年年7 7月來兒童精神衛(wèi)生專科門診求治，病史由母親代月來兒童精神衛(wèi)生專科門診求治，病史由母親代訴。訴。v患兒自幼頑皮多動，患兒自幼頑皮多動，1 1歲多能走之后，喜歡到處攀爬，歲多能走之后，喜歡到處攀爬，不怕危險，經常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到不怕危險，經常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆開弄壞。從不怕生人，到親友家做客，隨便開手之后就要拆開弄壞。從不怕生人，到親友家做客，隨便開別人的屜子，柜子，到處亂翻。歲入學，上課、做作業(yè)從別人的屜子，柜子，到處亂翻。歲入學，上課、做作業(yè)從不專心，總是不停地作小動作，撩逗同學，搞惡作劇，經常不專心，總是不停地作小動作，撩逗同學，搞惡作劇，經常與同學發(fā)生沖突。上課發(fā)言不守紀律，經常插話，擾亂課堂與同學發(fā)生沖突。上課發(fā)言不守紀律，經常插話，擾亂課堂秩序。常常惹麻煩而有老師或同學來告狀。在家做作業(yè)時很秩序。常常惹麻煩而有老師或同學來告狀。在家做作業(yè)時很不專心，邊做邊玩，外面一點小動靜就要跑去看一看，經常不專心，邊做邊玩，外面一點小動靜就要跑去看一看，經常要父母坐在旁邊監(jiān)督，作業(yè)臟、亂、潦草，粗心大意，經常要父母坐在旁邊監(jiān)督，作業(yè)臟、亂、潦草，粗心大意，經常做錯或不能按時完成。自己的東西雜亂無章，丟三落四，經做錯或不能按時完成。自己的東西雜亂無章，丟三落四，經常丟失文具、雨傘等用品，或上學忘了要帶的東西。家長曾常丟失文具、雨傘等用品，或上學忘了要帶的東西。家長曾經想培養(yǎng)他一些業(yè)余愛好，但不論學什么都是有始無終，缺經想培養(yǎng)他一些業(yè)余愛好，但不論學什么都是有始無終，缺乏耐心，不能堅持。脾氣急躁，有什么要求馬上就要滿足，乏耐心，不能堅持。脾氣急躁，有什么要求馬上就要滿足，否則糾纏不休。學習成績中上，近一年來有下降趨勢，無說否則糾纏不休。學習成績中上，近一年來有下降趨勢，無說謊，偷竊等不良行為。自幼睡眠較少，似乎精力過剩。偏食，謊，偷竊等不良行為。自幼睡眠較少，似乎精力過剩。偏食，二便可二便可v63病例病例v 患兒系第一胎，足月平產，幼時生長發(fā)育正常，歲左患兒系第一胎，足月平產，幼時生長發(fā)育正常，歲左右能走，右能走，1 1歲余開始學語，無重大疾病史。歲余開始學語，無重大疾病史。v體檢：發(fā)育營養(yǎng)可，未見任何先天性畸形改變，心肺正體檢：發(fā)育營養(yǎng)可，未見任何先天性畸形改變，心肺正常，腹軟，肝脾未捫及，手掌皮紋正常。常，腹軟，肝脾未捫及，手掌皮紋正常。v神經系統(tǒng)檢查：顱神經正常，四肢活動自如，共濟及協(xié)神經系統(tǒng)檢查：顱神經正常，四肢活動自如，共濟及協(xié)調動作好，雙手的精細動作不顯笨拙，反射對稱，未見病理調動作好，雙手的精細動作不顯笨拙，反射對稱，未見病理征。征。v精神狀態(tài)：衣飾齊整，檢查合作，主動交談，言語流暢。精神狀態(tài)：衣飾齊整，檢查合作，主動交談，言語流暢。入室后多動不寧，不停抓摸桌子上的東西，無法禁止。在醫(yī)入室后多動不寧，不停抓摸桌子上的東西，無法禁止。在醫(yī)生與家長交談時經常插嘴。未發(fā)現(xiàn)妄想或其他思維聯(lián)想障礙，生與家長交談時經常插嘴。未發(fā)現(xiàn)妄想或其他思維聯(lián)想障礙，未獲幻覺。承認老坐不住，上課喜歡搞點小動作，思想開小未獲幻覺。承認老坐不住，上課喜歡搞點小動作，思想開小差。也想好好學習，就是自己管不住自己。情緒適度，比較差。也想好好學習，就是自己管不住自己。情緒適度，比較活躍。智力粗查未見異常，自知力存在?；钴S。智力粗查未見異常，自知力存在。v實驗室檢查：實驗室檢查：WISC-CRWISC-CR智力測驗結果：智力測驗結果：FIQ 99FIQ 99，VIQ 100VIQ 100，PIQ 97PIQ 97。腦部單光子發(fā)射計算機成像（。腦部單光子發(fā)射計算機成像（SPECTSPECT）：雙側額葉）：雙側額葉下部及丘腦放射性分布稀疏，代謝血運降低。下部及丘腦放射性分布稀疏，代謝血運降低。64 第四節(jié)第四節(jié) 品行障礙品行障礙一、概念一、概念 ：l品行障礙品行障礙指兒童少年期反復出現(xiàn)的指兒童少年期反復出現(xiàn)的持持久的反社會性行為、攻擊性行為和對立違久的反社會性行為、攻擊性行為和對立違抗性行為抗性行為l這些異常行為嚴重違反了相應年齡的社會這些異常行為嚴重違反了相應年齡的社會規(guī)范，較之兒童普通的調皮或少年的逆反規(guī)范，較之兒童普通的調皮或少年的逆反行為更為嚴重行為更為嚴重l可能由生物學因素可能由生物學因素、家庭因素和社會環(huán)境家庭因素和社會環(huán)境因素相互作用引起因素相互作用引起65品行障礙品行障礙發(fā)病率發(fā)病率v國外報道該病的患病率為國外報道該病的患病率為3.2%-16%v國內報道為國內報道為1.45%-13.6%，近年來有增加的趨勢，近年來有增加的趨勢v患病高峰年齡為患病高峰年齡為1313歲歲v男性明顯多于女性，男女患病率之比為男性明顯多于女性，男女患病率之比為3-12:166品行障礙67（一）攻擊性行為（一）攻擊性行為v表現(xiàn)為軀體攻擊或言語攻擊表現(xiàn)為軀體攻擊或言語攻擊v23歲時常表現(xiàn)為暴怒發(fā)作、屏氣發(fā)作、大聲吵鬧等歲時常表現(xiàn)為暴怒發(fā)作、屏氣發(fā)作、大聲吵鬧等v違抗或拒絕服從成人的命令，推拉或動手打其他小朋友，咬違抗或拒絕服從成人的命令，推拉或動手打其他小朋友，咬人、咬物，難以合作人、咬物，難以合作v學齡期后攻擊性行為更加明朗化，常以言語傷人，惹是生非學齡期后攻擊性行為更加明朗化，常以言語傷人，惹是生非，破壞物品，擾亂課堂紀律，對抗老師。恃強欺弱，威脅、，破壞物品，擾亂課堂紀律，對抗老師。恃強欺弱，威脅、恐嚇弱小兒童，索要錢物，或強迫他們?yōu)樽约鹤鍪?。常與同恐嚇弱小兒童，索要錢物，或強迫他們?yōu)樽约鹤鍪隆３Ｅc同伴發(fā)生爭吵、斗毆，甚至發(fā)展為團伙打群架及械斗伴發(fā)生爭吵、斗毆，甚至發(fā)展為團伙打群架及械斗v這種不良行為如不及時糾正，易與社會上流氓結成團伙，聚這種不良行為如不及時糾正，易與社會上流氓結成團伙，聚眾斗毆或進行違法犯罪活動眾斗毆或進行違法犯罪活動68（二）破壞性行為（二）破壞性行為v主要表現(xiàn)為破壞他人或公共財物的行為主要表現(xiàn)為破壞他人或公共財物的行為v年幼兒童最初多半是出于好奇而擺弄、砸壞東西，年幼兒童最初多半是出于好奇而擺弄、砸壞東西，多破壞自己家中的物品多破壞自己家中的物品v學齡期后則表現(xiàn)為故意破壞家中或別人的東西、破學齡期后則表現(xiàn)為故意破壞家中或別人的東西、破壞公物或公共場景壞公物或公共場景v破壞行為部分是出于報復心理，部分是發(fā)泄自己的破壞行為部分是出于報復心理，部分是發(fā)泄自己的不滿情緒，而另外一些是屬于沖動性行為，少數(shù)患不滿情緒，而另外一些是屬于沖動性行為，少數(shù)患兒以破壞他人的物品為樂兒以破壞他人的物品為樂69（三）違抗性行為（三）違抗性行為v故意故意違抗和不服從違抗和不服從他人，常伴有強烈的情緒反應他人，常伴有強烈的情緒反應v學齡期以前學齡期以前當要求得到滿足或經過一段時間后便會當要求得到滿足或經過一段時間后便會自然恢復自然恢復v學齡期以后學齡期以后的兒童則經常故意與老師或父母對著干的兒童則經常故意與老師或父母對著干，不服從管教不服從管教，當要求沒有得到滿足或遭到冷落、，當要求沒有得到滿足或遭到冷落、委屈時，違抗行為會變得更加明顯委屈時，違抗行為會變得更加明顯70（四）說謊（四）說謊v經常有意地說假話，開始時是希望獲得家長或老師經常有意地說假話，開始時是希望獲得家長或老師的表揚，或做錯事后為逃避父母的處罰，或編造謊的表揚，或做錯事后為逃避父母的處