子宮頸病變的診斷與治療課件

北京協(xié)和醫(yī)院 子宮頸病變的 診斷與治療 1 宮頸病變 （Cervical Lesions） 是一個尚未限定的、比較泛化的概念； 指在宮頸區(qū)域發(fā)生的各種病變，包括炎 癥、損傷 、腫瘤（以及癌前病變）、畸形 和子宮內(nèi)膜異位癥等。 2 n宮頸上皮內(nèi)瘤變 （Cervical Intraepithelial Neoplasia， CIN） 包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌 nHPV感染和亞臨床濕疣 （Subclinic Papillomavirus Infection,SPI） 狹義的宮頸病變范疇 3 名稱和概念（1） TBS（The Bethesda System） 低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL） 高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL） 未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS） 未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等 4 名稱和概念（2） 陰道鏡檢查 1992年Coppleson的命名和分類 近年，Reid新的評分標(biāo)準(zhǔn)（RCI） 將最具特征的陰道鏡圖象，即邊界、顏色、血管 和碘試驗四項，給予0-2的評分，并將總分與CIN級別 相對照 優(yōu)點為診斷數(shù)量化，便于評估病變的程度和選擇 合適的處理方式和范圍 RCI尚未在國內(nèi)推廣 5 名稱和概念（3） 宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） 一般認(rèn)為CIN、CIN相當(dāng)于輕度和中 度非典型增生 CINIII包括重度非典型增生和原位癌 6 名稱和概念（4） 人乳頭瘤病毒感染（HPVI） HPVI可分“低?！焙?“高?！眱山M： 低危組主要是HPV-6、HPV-11型 ，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變； 高危組主要是HPV-16、HPV-18， 與CIN 關(guān)系密切。 7 宮頸病變的流行病學(xué)（1） 宮頸病變是女性最常見的疾患之一； 宮頸癌是最嚴(yán)重的宮頸病變，在婦女癌 瘤中的發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二； 在發(fā)達(dá)國家，由于宮頸癌前病變的早期 診斷和治療，其發(fā)生率已明顯下降； 在發(fā)展中國家，宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá) 國家6倍，并且其中80%的患者確診時已是 浸潤癌。 8 宮頸病變的流行病學(xué)（2） 近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢 ，其原因可能與人乳頭瘤病毒感染（HPVI ）增加有關(guān)。因此，就某種意義上而言， 宮頸癌是一種感染性疾病。 9 宮頸病變的流行病學(xué)（3） 宮頸病變的危險因素之一 多個性伴或性伴有多個性伴； 早期性行為； 性伴有宮頸癌性伴； 曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPV感染； HIV感染者； 患有其他STD者； 10 宮頸病變的流行病學(xué)（4） 宮頸病變的危險因素之二 正在接受免疫抑制劑治療者； 吸煙、毒癮者； 有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道 癌或外陰癌等病史者； 低社會經(jīng)濟(jì)階層。 11 宮頸病變的重要性（1） CIN是癌前的病變，介乎于“病理醫(yī)師眼 下的病和病人的病”之間。 CINI、CIN和CINIII發(fā)展到癌，其依次 升級的危險分別是15% 、30%和45%， CINI或CIN甚至可能直接發(fā)展為浸潤癌， 而不經(jīng)過CINIII（包括CIS）階段。 CIN 發(fā)展為原位癌的風(fēng)險為正常的20倍 ，發(fā)展為浸潤癌為正常的7倍。 12 宮頸病變的重要性（2） HPV感染及亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力 ，特別是HPVI有明顯上升趨勢。70%的婦女在 3年隨診中有HPVI。 單純皰疹病毒型（Herpes Simplex Virus ，HSV）可使CIN的風(fēng)險增加2倍、原位癌的 風(fēng)險增加8倍。 其它相關(guān)的感染有衣原體、人巨細(xì)胞病毒（ HCMV）等。 13 HPV感染 n正常人 30歲者相對低 n30歲、高危HPV（+）、PAP（- ）發(fā)展成HSIL者高于HPV（-）者116 倍 16 nHPV感染，包括各種“疣”都應(yīng)該認(rèn)為是 STD nHPV感染和分型是處理的重要依據(jù) nHPV感染是篩查的不可缺乏的內(nèi)容 n“pap smear + HPV test 可以每年節(jié)約500萬美金” 17 宮頸病變的重要性（3） 宮頸病變的治療可有效地扼制其癌變， 即在CIN 早期浸潤癌浸潤癌的連續(xù)發(fā) 展過程中，可通過治療加以阻斷。 宮頸癌是可以預(yù)防、可以治愈的疾病。 18 宮頸病變的檢查和確定 臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診） 細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、CCT、TCT 、Autocyte等） 陰道鏡檢查 活體組織采取和病理組織學(xué)診斷 DNA檢測分析等 19 診斷目的 宮頸病變的診斷或?qū)m頸癌的篩查 目的是為了發(fā)現(xiàn)CIN。 20 診斷（1） 宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)的篩查 ACOG建議：“所有有性活動或年齡超過 18歲的婦女，都應(yīng)每年進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞 學(xué)抹片檢查。當(dāng)連續(xù)三次或三次以上檢查 均獲滿意且正常的結(jié)果，可由醫(yī)生決定對 低度危險者減少檢查次數(shù)” 。 21 診斷（2） ASCUS和AGCUS 二年內(nèi)每4-6個月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 ，若發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢及活檢，或?qū)m頸管 診刮（ECC）。 亦有主張所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女 ，直接接受陰道鏡檢查。 LSIL、HSIL 進(jìn)行陰道鏡檢。 22 診斷（3） 宮頸活檢（Cervical Biopsy） 在陰道鏡下進(jìn)行，事先作碘試驗，選擇 病變最重的部位取材 病變是多象限的，主張作多點活檢 23 診斷（4） 頸管診刮（ECC） 用于評估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū) 域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。 ECC在下列情況最有意義： AGCUS； 細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性 或不滿意，或鏡下活檢陰性 24 診斷（5） 錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的環(huán)行電挖 術(shù)（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP） 錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也 是宮頸病變的治療方法。 25 診斷（6） 診斷性錐切的適應(yīng)癥之一 細(xì)胞學(xué)檢查陽性，陰道鏡檢陰性或不滿意； ECC陽性或不滿意； 細(xì)胞學(xué)、陰道鏡檢和活體組織檢查三者不符 合或不能解釋其原因； 病變面積較大，超過宮頸1/2者； 26 診斷（7） 診斷性錐切的適應(yīng)癥之二 老年婦女SCJ在頸管內(nèi)或病變延及頸管； 懷疑宮頸腺鱗癌； 宮頸活檢為微小浸潤癌； 懷疑或不能除外浸潤癌。 27 診斷（8） 診斷性錐切的注意事項（一） n宮頸活檢不能完全代替錐切。 n宮頸錐切在年齡較大者或陰道鏡觀察不見 的病例，應(yīng)呈尖錐狀；而對較年輕者或陰道鏡 檢不能明確者應(yīng)以做蘑菇狀為宜。 28 診斷（8） 診斷性錐切的注意事項（二） nLEEP亦有其優(yōu)點，可不使用麻醉或僅用局 部浸潤麻醉，操作時間短、損傷小、出血少， 技術(shù)簡便、費(fèi)用低等。 n微小浸潤癌、原位癌和妊娠婦女不宜用 LEEP n如要求宮頸深度2.0cm，寬度 2.5cm， 以用CKC為宜，而不用LEEP。 29 診斷（9） HPV感染的檢查 濕疣的主要細(xì)胞學(xué)特征： 核周空穴細(xì)胞（Koilocytes） ； 角化不良細(xì)胞； 濕疣外底層細(xì)胞。 有條件的地方，應(yīng)進(jìn)行HPV DNA檢測和分 型。 30 31 HPV test的適應(yīng)癥 n和細(xì)胞學(xué)一起作為防癌篩查內(nèi)容 n細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確或處于邊界狀態(tài) n輕、中度CIN之退化狀態(tài)或持續(xù)進(jìn)展 n宮頸癌的治療后隨診 32 HPV檢測Hybrid Capture(hc2) HPV test n5種探針檢測低危型+LSIL 6，11，42，43，44 n13種探針檢測高危型+HSIL or cancer 16，18，31，33，35，39，45，51 ，52，56，58，59，68 33 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 TBS分類 不滿意涂片 陰性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期 復(fù)查 陰道鏡檢及組織活檢 （或頸管診刮，HPV檢查） 二年內(nèi)每 36月復(fù)查 陰性 陽性 重復(fù)檢查 34 宮頸病變的治療（1） 藥物 冷凍 電凝 激光 電切 手術(shù) 35 宮頸病變的治療（2） CIN的患者中，65%的病變可以自行消 退；20% 的病變持續(xù)存在，保持不變；只 有15%的病變會進(jìn)展。 對CIN的患者可給予物理治療。如果 病人愿意，在條件許可情況下，可以進(jìn)行 定期檢查、嚴(yán)密監(jiān)測。 36 宮頸病變的治療（4） CIN應(yīng)進(jìn)行物理治療，如冷凍、電凝、激光等 n這些方法各有其優(yōu)缺點，但有效性無顯著差 異 n共同缺憾是不能保留組織標(biāo)本 LEEP也可用于CIN的治療 n效果與物理治療相似 n能夠保留組織標(biāo)本作病理檢查，不會漏掉一 小部分未發(fā)現(xiàn)的宮頸原位癌或微小浸潤癌 37 宮頸病變的治療（5） CIN III有45%-65%可發(fā)展為CIS或合并 存在，故應(yīng)行錐切，同時可除外浸潤癌。 年齡較大者亦可直接行全子宮切除術(shù)。 LEEP只適于重度非典型增生，而不宜用 于原位癌。LEEP治療CIS后復(fù)發(fā)率是29%， 而CKC后復(fù)發(fā)率僅為6%。 38 宮頸病變的治療（6） n孕期的CIN，75%可在產(chǎn)后半年消退， 更主張保守觀察。 nSPI可用藥物治療。若是HPV16、18型 或合并CIN，或病變范圍較大，或無隨診條 件，應(yīng)行物理治療或LEEP。 39 宮頸病變的治療（7） 宮頸病變治療的注意事項 依據(jù)CIN級別，明確診療原則，使治療 規(guī)范化。 根據(jù)病人的年齡、婚育狀況、病變程度 、范圍、級別，以及隨診、技術(shù)條件等進(jìn) 行綜合考慮，做到治療個體化。 40 宮頸病變的治療（8） 宮頸病變治療的注意事項 任何級別的CIN，任何手段的治療后， 均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)隨診。特別是高危人群。 術(shù)后3-6個月進(jìn)行第一次復(fù)查，并確定 日后的隨診計劃。隨診應(yīng)10年以上。 41 Reid陰道鏡評分標(biāo)準(zhǔn)：0分 n邊界：呈濕疣樣或微小乳頭樣輪廓，邊界模 糊。邊界呈云絮狀或羽毛狀。有鋸齒樣、角狀病 變。有衛(wèi)星樣病變，移行區(qū)外側(cè)有醋酸白病變。 n顏色：明亮、雪白。一過性、模糊、半透明 性白上皮。 n血管：細(xì)點狀或細(xì)小鑲嵌。管徑細(xì)小不規(guī)、 非擴(kuò)張性血管環(huán)。毛細(xì)血管間距狹窄。 n碘試驗：碘試驗（），產(chǎn)生一種赤棕色。 按以上標(biāo)準(zhǔn)（2/6）時，而碘試驗（），即病 變區(qū)呈芥末黃色，視為低度病變。 nRCI總分：02 = HPV或CIN I 42 Reid陰道鏡評分標(biāo)準(zhǔn)：1分 n邊界：病變區(qū)輪廓光滑，直而規(guī)整。邊 界銳利。 n顏色：明亮，白色程度較差?；蜷g斷呈 白色。 n血管：應(yīng)用醋酸后未見血管表面。 n碘試驗：部分碘著色。斑駁的，龜背樣 表現(xiàn)。 nRCI總分：35=CIN I或CIN II 43 Reid陰道鏡評分標(biāo)準(zhǔn)：2分 n邊界：邊緣呈卷曲狀，病變區(qū)域內(nèi)可有上皮 脫失及各種混合性病變。 n顏色：污濁，呈牡蠣灰色。持久性，稠密的 醋酸白色。 n血管：細(xì)點狀或大的鑲嵌。個別血管擴(kuò)張。 毛細(xì)血管間距加寬。 n碘試驗：按以上標(biāo)準(zhǔn)（3/6）時，而碘試驗（ ），即病變區(qū)呈芥末黃色，視為高度病變。 nRCI總分：68 = CIN II或CIN III 44 陰道鏡檢 組織活檢 頸管診刮 宮頸病變 細(xì)胞學(xué) 陰性CIN ICIN IICIN III 重度非典型增生原位癌 錐切或 全子宮切除 LEEP 物理治療 （冷凍、電凝、激光） 定期復(fù)查 診斷結(jié)果處理 45