腎病科消渴病腎病[糖尿病腎病]中醫(yī)診療方案[2018版]

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1、. 消渴病腎病〔糖尿病腎病中醫(yī)診療方案 〔2017年版 一、診斷 〔一疾病診斷 1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)〔新世紀(jì)第二版》〔周仲瑛主編,中國中醫(yī)藥出版社,20XX、《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)〔第二版》〔呂仁和、趙進(jìn)喜主編,人民衛(wèi)生出版社,20XX。 臨床上凡消渴病患者,出現(xiàn)泡沫尿〔尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量異常增高,或出現(xiàn)水腫、眩暈〔高血壓、腎功能損害,或伴有視瞻昏渺〔糖尿病視網(wǎng)膜病變,都應(yīng)考慮到消渴病腎病〔糖尿病腎病。同時(shí)應(yīng)注意排除淋證和腎風(fēng)、腎水、支飲、心悸、眩暈等病證〔泌尿系感染和多種原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病以及心功能衰竭、高血壓病引起的尿蛋白增高、腎功能

2、損傷的原因。 2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識〔2016年版》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO頒布的《CKD 評估與管理臨床實(shí)踐指南〔2012》。 臨床診斷依據(jù)： 〔1有明確糖尿病病史； 〔2尿白蛋白：尿白蛋白/肌酐比值〔ACR≥3mg/mmol〔30mg/g或尿白蛋白排泄率〔AER≥30mg/24h<20ug/min>。因尿白蛋白排泄受影響因素較多,需在3～6個(gè)月內(nèi)復(fù)查,3次結(jié)果中至少2次超過臨界值,并且排除影響因素如24h內(nèi)劇烈運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯高血糖、懷孕、明顯高血壓、尿路感染,可做出診斷； 〔3糖

3、尿病視網(wǎng)膜病變； 〔4排除其他原因引起的腎損害； 〔5eGFR〔CKD-EPI公式> 30 mL/min/1.73m2。 ※糖尿病腎病eGFR〔CKD-EPI公式< 30 mL/min/1.73m2請遵照"慢腎衰"診療方案。 〔二證候診斷 1.本虛證候： 〔1肺脾氣虛：氣短乏力,動(dòng)則氣促,自汗,易外感,納差便溏。舌胖有齒痕苔薄白,脈弱。 〔2脾腎氣虛：氣短乏力,腰膝酸軟,腹脹便溏,面色萎黃。舌淡胖齒痕苔薄白,脈沉細(xì)。 〔3肝腎陰虛：形體消瘦,潮熱汗出,或盜汗,五心煩熱或手足心熱,咽干口渴,目睛干澀,大便干結(jié),腰膝酸軟,眩暈耳鳴。舌瘦紅少苔,或有裂紋,脈細(xì)數(shù)。 〔4脾腎陽虛：畏

4、寒肢冷,腰膝冷痛,大便溏泄,尿少浮腫,或小便清長,或夜尿頻多。舌淡胖苔薄白或水滑,脈沉遲無力。 2.標(biāo)實(shí)證候 〔1濕濁證：水腫,肢體困重,胸悶腹脹,便溏,嘔惡納呆,口膩味臊。舌淡胖苔白膩或濁膩,脈濡或緩。 〔2濕熱證：胸脘煩悶,頭重且沉,口苦口粘,納呆泛惡,渴飲不多,大便粘滯,小便黃赤,灼熱澀痛。舌紅苔黃膩,脈濡數(shù)或滑數(shù)。 〔3血瘀證：痛有定處,夜間加重,肢體麻木、刺痛,或偏癱,肌膚甲錯(cuò),口唇紫暗。舌質(zhì)黯淡或有瘀斑,舌下脈絡(luò)色紫怒張,脈澀或結(jié)代。 〔4氣滯證：急躁易怒,胸脅脘腹脹悶疼痛、時(shí)輕時(shí)重、部位移動(dòng)、病情隨情緒波動(dòng)而增減,口苦咽干,噯氣,善嘆息,腹中痞塊、聚散無常、得矢氣則減,

5、舌淡暗苔薄白,脈弦細(xì)。 二、治療方法 〔一辨證論治 1.本虛證候 〔1肺脾氣虛證 治法：健脾益肺 ①推薦方藥：玉屏風(fēng)散、參苓白術(shù)散加減。可選用黃芪、白術(shù)、人參、山藥、防風(fēng)、白扁豆等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯埠兴幾⑸湟骸? ②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后,在穴位上方約10～30mm處熏灸,一般每個(gè)穴位10min左右,至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅,而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、脾俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。 ③飲食療法：可選用益氣補(bǔ)虛、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng),如黃芪、山藥、白扁豆、瘦肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 〔2脾腎氣虛證 治法：健脾益腎 ①推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯合金匱腎氣丸加減

6、?？蛇x用黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、熟地、黃精、山藥、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯埠兴幾⑸湟骸? ②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后,在穴位上方約10～30mm處熏灸,一般每個(gè)穴位10min左右,至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅,而不致皮膚灼傷。可選擇：肺俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。 ③飲食療法：可選用健脾益腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng)如生黃芪、山藥、黃精、枸杞等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 〔3肝腎陰虛證 治法：滋補(bǔ)肝腎 ①推薦方藥：一貫煎合六味地黃丸加減。可選用生地、沙參、當(dāng)歸、枸杞、 麥冬、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯? ②艾灸：取艾條點(diǎn)燃后,在穴位上方約

7、10～30mm處熏灸,一般每個(gè)穴位10分鐘左右,至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅,而不致皮膚灼傷?？蛇x擇：肝俞、腎俞、三陰交、陰陵泉等穴位。 ③飲食療法：可選用滋陰培元中藥食療調(diào)養(yǎng),如沙參、枸杞、玉竹、黑木耳、銀耳、百合等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 〔4脾腎陽虛證 治法：溫補(bǔ)脾腎 ①推薦方藥：理中湯合右歸丸加減?？蛇x用黨參、干姜、白術(shù)、肉桂、附子、熟地、山藥、山萸肉、杜仲、菟絲子、鹿角膠、丹皮、澤瀉等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯? ②中藥泡洗：選用溫補(bǔ)腎陽的中藥隨證加減,煎煮后,將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中,水溫在37～40℃,每日或隔日1次,每次10～30分鐘,水溫不宜過高,以免燙傷皮膚,糖尿病足

8、等皮膚破潰者不宜使用。 ③艾灸：取艾條點(diǎn)燃后,在穴位上方約10～30mm處熏灸,一般每個(gè)穴位10min左右,至皮膚溫?zé)岚l(fā)紅,而不致皮膚灼傷。可選擇：脾俞、腎俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位。 ④飲食療法：可選用溫補(bǔ)脾腎、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng),如肉桂、韭菜、姜、羊肉等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 2.標(biāo)實(shí)證候 〔1濕濁證 治法：利水化濁 ① 推薦方藥：五苓散、五皮飲加減。可選用豬苓、茯苓、陳皮、大腹皮、 桑白皮等；嘔惡納呆,口膩味明顯者,可加用蘇葉、竹茹、陳皮、半夏等。或具有同類功效的中成藥〔含中藥注射液。 針灸療法：選穴：天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺,平補(bǔ)平瀉,

9、一周三次,10次一療程。 ③飲食療法：可選用淡滲利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng),如薏苡仁、玉米須、扁豆、水芹、冬瓜、鯽魚等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 〔2濕熱證 治法：清熱化濕 ①推薦方藥：四妙丸、葛根芩連湯、平胃散加減?？蛇x用蒼術(shù)、薏苡仁、 半夏、地膚子、石韋、萆薢等。或具有同類功效的中成藥〔含中藥注射液。 ② 針灸療法：選穴：曲池、合谷、天樞、大橫、豐隆、足竅陰、厲兌。毫針刺,平補(bǔ)平瀉,一周3次,10次一療程。 ③飲食療法：可選用清熱利濕、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng),如薏苡仁、赤小豆、絲瓜、綠豆芽、苦瓜等。忌辛辣、生冷、油膩之品。 〔3血瘀證 治法：活血化瘀 ①推薦方藥：血府逐

10、瘀湯加減。可選用當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、赤芍、 枳殼、川芎、川牛膝等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯埠兴幾⑸湟骸? ③ 灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、脾俞、太溪。毫針刺,平補(bǔ)平瀉, 一周3次,10次一療程。 ③中藥泡洗：選用活血化瘀的中藥隨證加減,煎煮后,將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中,水溫在37～40℃,每日或隔日1次,每次10～30分鐘,水溫不宜過高,以免燙傷皮膚,糖尿病足等皮膚破潰者不宜使用。 ④飲食療法：可選用活血化瘀、藥食同源中藥食療調(diào)養(yǎng),如黑木耳、洋蔥、生姜、山楂等。忌生冷、油膩之品。 〔4氣滯證 治法：行氣解郁 ①推薦方藥：四逆散加減?？蛇x用柴胡、當(dāng)歸、炒枳殼、白芍、

11、茯苓、白術(shù)等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯埠兴幾⑸湟骸? ②針灸療法：選穴：三陰交、陽陵泉、肝腧、太溪。毫針刺,平補(bǔ)平 瀉,一周3次,10次一療程。 ③藥茶療法：可選用行氣解郁中藥代茶飲,如玫瑰花、合歡花、玳玳花、 陳皮等。忌生冷、油膩之品。 〔二其他中醫(yī)特色療法 ①中藥灌腸：大便不暢、濕濁偏盛者可配合中藥保留灌腸：促進(jìn)血液及腸管周圍組織向腸腔內(nèi)分泌代謝產(chǎn)物,減輕氮質(zhì)潴留。推薦灌腸方：熟大黃、丹參、地榆炭、煅龍骨等。將藥液袋放入42℃溫水中浸泡5分鐘,病人左側(cè)臥位,屈膝成80度角,潤滑肛管后用灌腸器連接肛管,排氣,夾管,囑患者做排便動(dòng)作,將肛管插入10～15cm。松開止水夾,緩緩灌入藥

12、液,灌入完畢,夾管,再次抽吸藥液,如此反復(fù),灌入全部藥液以后再注入溫開水5～10ml。抬高肛管末端,使管內(nèi)藥液全部灌入后夾管,用衛(wèi)生紙包住肛管輕輕拔出,放入彎盤中,擦凈肛門。 ②中藥穴位貼敷：將中藥研為細(xì)末,與醋、黃酒等液體調(diào)制成糊狀,敷貼于穴位,以治療疾病,此法可使藥性通過皮毛腠理,循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑,以調(diào)節(jié)臟腑氣血。推薦貼敷方：生黃芪、丹參、酒大黃、蘇葉、川芎、積雪草、淫羊藿、白芷,伴嘔吐者加丁香、吳茱萸、厚樸、木箱,伴便秘者加厚樸、萊菔子、蘇子、生白術(shù)、木香、炒枳殼、決明子、晚蠶砂。穴位可選腎俞、天樞、足三里等。 此外,也可辨證選用經(jīng)絡(luò)導(dǎo)頻治療儀、中藥熏蒸、紅光照射、針灸等中醫(yī)外

13、治療法。 〔三西醫(yī)治療 可參考中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒發(fā)的《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷專家共識〔2016年版》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD 評估與管理臨床實(shí)踐指南〔2012》。主要包括：ACEI或ARB類降壓藥應(yīng)用以及其他合并癥、并發(fā)癥的系統(tǒng)防治。 〔四護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn) 重視飲食合理,心理教育、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 1.飲食調(diào)理：以低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為原則,保證優(yōu)質(zhì)蛋白如牛奶、雞蛋攝入。適當(dāng)碳水化合物攝入,以保證熱量供給。水腫、高血壓患者,應(yīng)強(qiáng)調(diào)低鹽飲食。 2.心理教育：針對性開展消渴病腎病科學(xué)知識宣教,指導(dǎo)患者及早采用中醫(yī)藥措施積極治療,以防治病情進(jìn)展。 3.運(yùn)動(dòng)調(diào)攝：鼓

14、勵(lì)患者適當(dāng)休息和活動(dòng),避免重體力勞動(dòng)和過度勞累、熬夜,宜散步、八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)。 三、療效評價(jià) 由于糖尿病腎病病情發(fā)展緩慢,治療周期長,住院期間難以看到明顯變化。住院目的是制定個(gè)體化治療方案,療效判定應(yīng)在長期隨診的過程中,結(jié)合癥狀、尿蛋白、腎功能等綜合評定。 〔一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1.中醫(yī)證候療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照20XX《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定。 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%。 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%。 無效：臨床癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少＜30%。 癥狀 無〔0分 輕〔2分 中〔4分 重〔6分

15、水腫 無 晨起眼瞼浮腫 眼瞼及雙下肢浮腫,按之凹陷 水腫明顯,按之深陷不起 氣短 乏力 無 偶感氣短乏力,可堅(jiān)持體力勞動(dòng) 活動(dòng)后即感氣短乏力,勉強(qiáng)支持日?；顒?dòng) 休息后仍感氣短乏力,不能堅(jiān)持日常活動(dòng) 畏寒 肢冷 無 全身略感畏寒 肢體偏涼 全身明顯畏寒 肢體冷涼 全身特別畏寒 肢冷如冰 腰膝 酸軟 無 偶有腰膝酸軟 經(jīng)常腰膝酸軟,時(shí)而作痛 腰部酸痛持續(xù)不解,經(jīng)常作痛 咽干 口渴 無 偶有 咽干口渴喜飲 咽干口渴多飲 五心煩熱或手足心熱 無 偶有五心煩熱或手足心熱 時(shí)有五心煩熱或手足心熱 五心煩熱或手足心發(fā)燙,欲持冷物 大便

16、 干結(jié) 無 大便干燥,排出硬而費(fèi)力 大便硬結(jié),2～3天1行 大便硬結(jié),3天以上一行 小便 黃赤 無 尿黃赤 尿黃赤,量少 尿黃赤,量少,澀痛 嘔惡 納呆 無 飲食稍減,偶有惡心 飲食明顯減少,時(shí)有惡心,偶有嘔吐 近于不能進(jìn)食,時(shí)時(shí)惡心,時(shí)有嘔吐 大便 粘膩 無 大便略粘膩 大便粘膩 大便粘膩,排便困難 口苦 無 晨起口苦,或口中微苦 口苦不知食味 口苦而澀 肢體 困重 無 僅有困重感,尚未礙及活動(dòng) 肢體沉重,活動(dòng)費(fèi)力 肢體沉重如裹,活動(dòng)困難影響日常生活 肢體 麻木 無 肢體某一部位偶有麻木 時(shí)有四肢麻木 時(shí)常肢體麻

17、木,且檢查有異常感覺 定位刺痛,夜間加重 無 偶有某部位局限性刺痛 時(shí)有不同部位刺痛 多部位持續(xù)刺痛 急躁 易怒 無 偶有 時(shí)有發(fā)生,脾氣暴躁 經(jīng)常發(fā)生,情緒急躁 情緒抑郁,喜嘆息 無 無明顯誘因,有時(shí)發(fā)生 無明顯誘因,經(jīng)常發(fā)生 無明顯誘因,特別容易發(fā)生,難以自控 中醫(yī)證候積分 = < 治療前總積分-治療后總積分>／治療前總積分×100％ 2.西醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照20XX中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會頒布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》及改善全球腎臟病預(yù)后組織KDIGO《CKD 評估與管理臨床實(shí)踐指南〔2012》,參考血糖、糖化血紅蛋白、尿白蛋白排泄

18、率或尿白蛋白/肌酐比、24小時(shí)尿蛋白定量,血肌酐及eGFR結(jié)果評定： 顯效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比降至正常或下降1/2以上；24 h 尿蛋白定量下降1/2以上；血糖、糖化血紅蛋白下降1/3或恢復(fù)正常；血肌酐正?；蛳陆怠?0%。四條具備一條。 有效：尿白蛋白排泄率或尿白蛋白/肌酐比有所下降；24 h 尿蛋白定量較治療前下降不到1/2；血糖、糖化血紅蛋白有所下降,但不足顯效標(biāo)準(zhǔn)；血肌酐基本正?；蛳陆?0%～30%。四條具備一條。 無效：實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯變化。 〔二評價(jià)方法 1.中醫(yī)證候評價(jià)：按照中醫(yī)證候積分量表進(jìn)行積分評價(jià)。 2.西醫(yī)療效評價(jià)：按照西醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。 〔北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 .