年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師《口腔組織病理學(xué)》講義

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1、第六章 牙髓病 臨床分類：可復(fù)性牙髓炎 不可復(fù)性牙髓炎 牙髓壞死 牙髓鈣化 牙體吸收 組織病理學(xué)分類 ●牙髓炎 ●牙髓變性與壞死 ●牙體吸收 第一節(jié) 牙髓炎 牙髓充血：生理性、病理性 急性牙髓炎：急性漿液性、急性化膿性 慢性牙髓炎：慢性閉鎖性、慢性開放性 牙髓變性 ●成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡性變 ●牙髓纖維性變 ●牙髓網(wǎng)狀萎縮 ●牙髓鈣化 組織與臨床聯(lián)系： ●髓腔：硬組織包繞封閉、高壓、疼痛、擴(kuò)散 ●根尖孔 ●急性感染難以痊愈 病因和發(fā)病機(jī)制 ●細(xì)菌因素(主要) ●物理因素 ●化學(xué)因素 (一)細(xì)菌因素 種類：混合細(xì)菌感染 專性和兼性厭氧菌(鏈球

2、菌、放線菌等) 齲洞利于其繁殖 感染途徑 ●接近髓腔的深齲洞 ●牙隱裂、折斷、楔狀缺損或重度磨耗、酸蝕，以及不適當(dāng)?shù)闹委? ●深的牙周袋經(jīng)根尖孔或側(cè)支根管—— 逆行性牙髓炎 ●血源性感染 機(jī)制： 革蘭氏陰性菌細(xì)胞壁的內(nèi)毒素及其代謝產(chǎn)物 (1)直接損害牙髓組織， (2)激發(fā)炎癥細(xì)胞釋放溶酶體 (3)刺激牙髓內(nèi)細(xì)胞釋放炎癥性介質(zhì)和細(xì)胞因子 血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，趨化中性粒細(xì)胞到達(dá)受損部位，同時進(jìn)一步釋放溶酶體酶，造成牙髓損傷 (二)物理因素 ●急慢性創(chuàng)傷 ●醫(yī)療意外：超過牙生理承受能力的溫度變化(如備洞、拋光及刺激性充填材料的應(yīng)用)、金屬材料的不規(guī)范性應(yīng)用導(dǎo)致電流產(chǎn)生、不

3、適當(dāng)?shù)募す庵委煹? (三)化學(xué)因素 齲病治療時，使用的刺激性較強(qiáng)的藥物：硝酸銀、磷酸鹽水門汀等 一、牙髓充血(Pulp hyperemia) (一)概 述 ●牙髓充血是指牙髓以血管擴(kuò)張、充血為主的病理變化 ●根據(jù)病因可將其分為生理性、病理性 生理性牙髓充血 ●見于牙發(fā)育期或牙根吸收期 ●某些全身因素如月經(jīng)期、妊娠期及高空飛行作業(yè)氣壓下降也可引起暫時性牙髓充血 病理性牙髓充血 ●常為牙髓炎的早期表現(xiàn)，深齲是主要原因 ●磨耗、楔狀缺損、溫度刺激等 ●根尖周牙周膜充血、水腫也可波及牙髓 ●可復(fù)性牙髓炎(reversible pulpitis) (三)臨床表現(xiàn) 牙本質(zhì)過敏

4、：對冷熱酸甜刺激敏感 疼痛：范圍局限、無放射痛 刺激物去除后疼痛隨即消失 無自發(fā)痛 (四)病理 肉眼：紅色 光鏡：牙髓血管擴(kuò)張充血呈樹狀;血管通透性增加，血漿滲出，組織水腫;慢性炎癥細(xì)胞浸潤 二、急性牙髓炎(Acute pulpitis) (一)病因 主要由牙髓充血發(fā)展而來 慢性牙髓炎的急性發(fā)作 1、細(xì)菌作用：深齲等可導(dǎo)致細(xì)菌直接侵入牙髓;也可由血循環(huán)逆行到牙髓引起炎癥 2、機(jī)械作用：牙外傷、磨耗、隱裂及牙外科治療是導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷及大氣壓改變等 3、溫度損傷：在進(jìn)行牙體窩洞預(yù)備、拋光及牙科材料使用發(fā)生化學(xué)損傷時產(chǎn)生熱量，導(dǎo)致牙髓急性損傷 4、化學(xué)性刺激：牙酸蝕或在

5、牙體病治療時不恰當(dāng)?shù)氖褂盟嵝匝揽撇牧系? (二)臨床特點 ●突發(fā)劇痛：就診的首發(fā)癥狀 ●疼痛特點：自發(fā)性痛、陣發(fā)性痛、常夜間疼痛加重、疼痛不能明確定位、放射性痛、溫度刺激可誘發(fā)或加重疼痛 ●在炎癥被引流后疼痛可緩解 ●熱痛冷緩解 ●未及時有效的治療，可導(dǎo)致牙髓壞死 疼痛產(chǎn)生原因 環(huán)境因素—— 不能擴(kuò)張， 壓力↑→神經(jīng) 化學(xué)因素—— 炎性介質(zhì)↑ (三)病理 急性漿液性 → 牙髓膿腫 → 急性 → 化膿性 1、急性漿液性 ●局限在受刺激部位相應(yīng)的牙髓 ●血管擴(kuò)張充血，滲透性增加 ●中性粒細(xì)胞游出，纖維蛋白滲出 2、牙髓膿腫 ●滲出增加，壓力增大，局部微循環(huán)障礙，局

6、部牙髓組織液化壞死 ●炎癥反應(yīng)加劇，中性粒細(xì)胞向炎癥中心聚集，小膿腫形成 3、急性化膿性 早期小膿腫未得到及時治療，擴(kuò)展至整個牙髓，發(fā)生廣泛液化壞死 三、慢性牙髓炎 臨床上最常見的牙髓炎，多由齲病發(fā)展而來，部分由急性牙髓炎和慢性開放性牙髓炎而來 分類 1、慢性閉鎖性牙髓炎 2、慢性開發(fā)性牙髓炎： (1)慢性潰瘍性牙髓炎 (2)慢性增生性牙髓炎 (一)慢性閉鎖性牙髓炎 ●為齲損或磨損等發(fā)展至接近髓腔但尚未穿髓的情況 ●細(xì)菌代謝產(chǎn)物經(jīng)牙本質(zhì)小管緩慢地刺激牙髓 臨床表現(xiàn) ●常有冷熱刺激痛史，無刺激時疼痛仍持續(xù) ●一般無明顯自發(fā)痛，常表現(xiàn)為陣發(fā)性鈍痛 ●咬合痛和叩痛：

7、波及整個牙髓和根尖周牙周膜 病理 ●牙髓未暴露 ●炎癥表現(xiàn)在齲損對應(yīng)的牙髓處 ●血管擴(kuò)張充血，組織水腫，炎細(xì)胞浸潤 ●毛細(xì)血管和纖維組織增生---肉芽組織 ●抵抗力低時形成膿腫，周圍有肉芽組織包繞 ●病程緩慢者，髓腔壁局部可見修復(fù)性牙本質(zhì) (二)慢性潰瘍性牙髓炎 臨床特點： ●牙髓腔與外界相通、牙髓組織暴露于口腔 ●典型：遇冷熱刺激痛或食物嵌入齲洞后劇痛，刺激除去后疼痛仍可持續(xù)一段時間 ●炎癥累及根髓或根尖孔時，可有咬合不適或輕微咬合痛 病理： (1)有較大穿髓孔 (2)表面為炎性滲出物、壞死組織及食物殘渣覆蓋 (3)下方為炎性肉芽組織和新生的膠原纖維 (4)

8、在深部有散在慢性炎癥細(xì)胞浸潤 (5)有時潰瘍表面有不規(guī)則性鈣化物或修復(fù)性牙本質(zhì)形成 (三)慢性增生性牙髓炎 臨床特點： ●多見于兒童和青少年，且多見于乳磨牙或第一恒磨牙 ●牙髓血運豐富 → 炎性肉芽組織增生為息肉狀經(jīng)穿髓孔突出----牙髓息肉 ●患牙有大而深的齲洞，內(nèi)有充滿整個齲洞的紅色肉芽組織 ●質(zhì)地較韌，探診不敏感 ●一般無明顯自發(fā)痛，進(jìn)食時易出血或有輕微疼痛; 病理： 根據(jù)構(gòu)成成分不同： 潰瘍型、上皮型 潰瘍型： 肉眼：息肉表面紅或暗紅，探診易出血 光鏡：表面為炎性滲出物和壞死組織; 深層為肉芽組織(炎細(xì)胞、新生毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的) 上皮型： 肉眼：

9、表面堅實，粉紅色探之不易出血 光鏡：由大量的成纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成含散在炎細(xì)胞的肉芽組織組成;表面為復(fù)層鱗狀上皮。來源可能為口腔粘膜上皮脫落種植，或由鄰近牙齦上皮增生而來 殘髓炎 因炎癥發(fā)生在殘留于根管內(nèi)的牙髓組織的炎癥，常有咬合不適或咬合痛 牙髓炎： 1、牙髓充血 2、急性牙髓炎：急性漿液性 ↓↑ 急性化膿性 3、慢性牙髓炎：慢性閉鎖性 → 牙髓壞死 根尖周炎 慢性潰瘍性 → 慢性增生性 4、殘髓炎 第二節(jié) 牙髓變性和壞死 一、牙髓變性 ●牙髓組織由于供血不足，導(dǎo)致牙髓呈現(xiàn)的結(jié)構(gòu)和功能的退行性變化 ●為緩慢的漸進(jìn)性過程，一般不引起臨床癥狀 病因 ●細(xì)菌毒素

10、、充填材料等的緩慢刺激 ●創(chuàng)傷或年長者根尖部牙骨質(zhì)不斷增生使根尖孔明顯縮窄，導(dǎo)致牙髓供血不足、代謝障礙 1、成牙本質(zhì)細(xì)胞空泡變性 ●成牙本質(zhì)細(xì)胞內(nèi)或胞間液體積聚形成水泡 ●光鏡：成牙本質(zhì)細(xì)胞體積縮小，受壓成堆，似稻草束;嚴(yán)重者細(xì)胞減少或消失，僅見空泡。 2、牙髓鈣化 原因：由于營養(yǎng)不良或組織變性，鈣鹽不斷在上面沉積形成的彌散性或顆粒性鈣鹽沉積 分類：彌散性鈣化和髓石 彌散性鈣化：彌散于根髓內(nèi) 光鏡：鈣鹽顆粒沿細(xì)長的玻璃樣變的纖維分布 髓石： 多游離或附著于冠髓內(nèi)，X線可見阻射影;多無癥狀，少數(shù)有與體位有關(guān)的自發(fā)痛; 光鏡：見大小不等的藍(lán)色團(tuán)塊， 剖面呈同心環(huán)狀 3、牙

11、髓網(wǎng)狀萎縮 光鏡：(1)牙髓中出現(xiàn)大小不等的空泡樣間隙，其中充滿液體; (2)牙髓細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞、血管神經(jīng)減少，似纖維網(wǎng)狀;老年人多見 4、牙髓纖維性變 光鏡：牙髓細(xì)胞成分和血管等被纖維成分所代替，粗大膠原纖維平行排列，常呈均勻粉染的玻璃樣變;老年人多見。 二、牙髓壞死 病因：常由未經(jīng)適當(dāng)治療的牙髓炎發(fā)展而來 創(chuàng)傷、正畸治療時破壞根尖血管 嚴(yán)重老年性營養(yǎng)不良、牙髓營養(yǎng)不良 臨床特點： 一般無癥狀，多因牙冠變色就診 往往曾有冷熱刺激痛或牙外傷史 完全壞死的牙髓活力測試無反應(yīng)，部分壞死可出現(xiàn)牙髓炎癥狀 病理： 細(xì)胞核固縮、核碎裂和核溶解 壞死的牙髓呈無結(jié)構(gòu)的紅色顆粒狀 牙髓壞疽：伴有****性細(xì)菌感染 黑綠色 惡臭味