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1、LOGO煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！ 膽膽 道道 疾疾 病病Biliary Diseases 肝膽外科學(xué)12 22021/8/122021/8/12 膽道的應(yīng)用解剖膽道的應(yīng)用解剖（1）肝內(nèi)膽管）肝內(nèi)膽管（2）肝外膽管）肝外膽管p左、右肝管左、右肝管p肝總管肝總管（common hepatic duct） p膽囊膽囊（gallbladder） p膽囊三角膽囊三角（ cystic triangle ） p膽總管膽總管(com

2、mon bile duct)23 32021/8/122021/8/12 肝內(nèi)膽管從毛細(xì)膽管開始，匯成肝內(nèi)膽管從毛細(xì)膽管開始，匯成肝段肝段、肝葉肝葉和和肝內(nèi)肝內(nèi)左右肝管左右肝管，其行徑與肝內(nèi)門靜脈和肝動脈分支基本一致，其行徑與肝內(nèi)門靜脈和肝動脈分支基本一致，三者均包繞在三者均包繞在Gli-ssonGli-sson鞘內(nèi)。鞘內(nèi)。左右肝管為一級支左右肝管為一級支，左內(nèi)葉、左內(nèi)葉、左外葉、右前葉和右后葉為二級支，左外葉、右前葉和右后葉為二級支，各各肝段膽管為三級支。肝段膽管為三級支。 膽道膽道 系統(tǒng)系統(tǒng) 豐都中山醫(yī)院豐都中山醫(yī)院34 42021/8/122021/8/12 肝內(nèi)肝內(nèi) 膽管膽管 4 膽道

3、系統(tǒng)是一膽道系統(tǒng)是一個(gè)龐大的膽管樹群個(gè)龐大的膽管樹群體。應(yīng)該是一個(gè)器體。應(yīng)該是一個(gè)器官，它不一定有特官，它不一定有特別的形態(tài)，但有一別的形態(tài)，但有一定的功能，有一個(gè)定的功能，有一個(gè)血液循環(huán)系統(tǒng)，有血液循環(huán)系統(tǒng)，有獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)和獨(dú)立的神經(jīng)系統(tǒng)和細(xì)胞群體。它有細(xì)胞群體。它有1010級分支，級分支，3 3級在肝外，級在肝外，7 7級在肝內(nèi)。微創(chuàng)外級在肝內(nèi)。微創(chuàng)外科時(shí)代的膽道外科科時(shí)代的膽道外科將將“登堂入室登堂入室”，揭開肝內(nèi)揭開肝內(nèi)膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng)的發(fā)生、細(xì)胞的生的發(fā)生、細(xì)胞的生物血特性、免疫反物血特性、免疫反應(yīng)、血液循環(huán)等。應(yīng)、血液循環(huán)等。 排泄系統(tǒng)排泄系統(tǒng)“通通”于于“不通不通”5 5202

4、1/8/122021/8/12 左、右肝管左、右肝管出肝后，在肝門出肝后，在肝門部匯合形成肝總部匯合形成肝總管，其下端與膽管，其下端與膽囊管匯合形成膽囊管匯合形成膽總管，膽總管長總管，膽總管長約約48cm，直徑直徑0.60.8cm。5肝外肝外 膽管膽管 6 62021/8/122021/8/12膽總管分為四段膽總管分為四段: :十二指腸上段十二指腸上段十二指腸后段十二指腸后段胰腺段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段十二指腸壁內(nèi)段示意圖示意圖 豐都中山醫(yī)院豐都中山醫(yī)院67 72021/8/122021/8/12 病因目前還不完全清楚。肝內(nèi)結(jié)石的形成病因目前還不完全清楚。肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、

5、膽道蛔蟲、膽汁與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。瘀滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。 膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，素，膽汁淤滯膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件件。是結(jié)石形成的必要條件件。膽流膽流滯緩滯緩并有并有膽道慢性炎癥膽道慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。 一、一、肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病病因病因78 82021/8/122021/8/12 肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是膽管梗膽管梗阻阻、膽道感染膽道感染和和肝實(shí)質(zhì)病變肝實(shí)質(zhì)病變。受累。受累區(qū)域的肝區(qū)域的肝膽管擴(kuò)張膽管擴(kuò)張、膽管呈、

6、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄環(huán)狀或節(jié)段性狹窄；管壁；管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生并慢性炎增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生并慢性炎癥細(xì)胞浸潤；癥細(xì)胞浸潤；嚴(yán)重者嚴(yán)重者形成形成肝段與肝葉肝段與肝葉的纖維的纖維化化萎縮和喪失功能萎縮和喪失功能；肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽道；肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽道感染時(shí)，感染時(shí)，可造成膽源性膿毒癥、肝膿腫、膈可造成膽源性膿毒癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等一系列等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥，約，約2.0%2.0%9.0%9.0%的肝膽管結(jié)石病的肝膽管結(jié)石病例在病程后期可例在病程后期可并發(fā)肝膽管癌并發(fā)肝膽管癌。肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病基本

7、基本病理病理 改變改變89 92021/8/122021/8/12肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病910102021/8/122021/8/12 肝膽管結(jié)石病的重要臨床病理特點(diǎn)是：肝膽管結(jié)石病的重要臨床病理特點(diǎn)是： （1 1） 肝膽管結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈區(qū)域性分布現(xiàn)象肝膽管結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈區(qū)域性分布現(xiàn)象1011112021/8/122021/8/12v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。19:56:0819

8、:56:0819:562/26/2022 7:56:08 PMv11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.2.2619:56:0819:56Feb-2226-Feb-22v12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。19:56:0819:56:0819:56Saturday, February 26, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.2.2622.2.2619:56:0819:56:08February 26, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月26日星期六日星期六下午

9、下午7時(shí)時(shí)56分分8秒秒19:56:0822.2.26v15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年年2月月下午下午7時(shí)時(shí)56分分22.2.2619:56February 26, 2022v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022年年2月月26日星期六日星期六19時(shí)時(shí)56分分8秒秒19:56:0826 February 2022v17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。下午下午7時(shí)時(shí)56分分8秒秒下午下午7時(shí)時(shí)56分分19:56:0822.2.26 肝膽管狹窄所引起的膽汁淤

10、積是結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本因素。肝膽管狹窄所引起的膽汁淤積是結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的基本因素。肝膽管結(jié)石合并二級分支以上肝管狹窄時(shí)易導(dǎo)致受累肝段或亞肝肝膽管結(jié)石合并二級分支以上肝管狹窄時(shí)易導(dǎo)致受累肝段或亞肝段萎縮；合并段萎縮；合并雙側(cè)肝門部肝管狹窄者，晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化雙側(cè)肝門部肝管狹窄者，晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥。及膽源性門靜脈高壓癥。（2 2） 肝膽管結(jié)石多并存不同程度的肝膽管狹窄肝膽管結(jié)石多并存不同程度的肝膽管狹窄1113132021/8/122021/8/12（3 3）肝膽管結(jié)石其病變范圍內(nèi)的肝組織萎縮，而正常肝膽管結(jié)石其病變范圍內(nèi)的肝組織萎縮，而正常肝組織增生肥大，形成肝

11、臟萎縮肝組織增生肥大，形成肝臟萎縮- -增生性改變，增生性改變， 即增即增生生- -萎縮復(fù)合征。萎縮復(fù)合征。 這一病理特征對于正確判斷肝膽管結(jié)石的病變部位和選擇合理手這一病理特征對于正確判斷肝膽管結(jié)石的病變部位和選擇合理手術(shù)路徑具有重要意義。術(shù)路徑具有重要意義。右肝萎縮伴左肝增生右肝萎縮伴左肝增生左肝萎縮伴右肝增生左肝萎縮伴右肝增生1214142021/8/122021/8/12術(shù)中所見右肝萎縮術(shù)中所見右肝萎縮術(shù)中所見左肝萎縮術(shù)中所見左肝萎縮1315152021/8/122021/8/12區(qū)域內(nèi)膽管樹、伴行血管和肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生彌漫性不可逆性損害。區(qū)域內(nèi)膽管樹、伴行血管和肝實(shí)質(zhì)產(chǎn)生彌漫性不可逆性損害

12、。（5 5） 長期反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和感染，可導(dǎo)致肝膽管結(jié)石病變長期反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和感染，可導(dǎo)致肝膽管結(jié)石病變病變膽管黏膜上皮和腺體的不典型增生可能是肝膽管癌的癌前病變。病變膽管黏膜上皮和腺體的不典型增生可能是肝膽管癌的癌前病變。 （4 4）肝膽管結(jié)石病程后期可合并肝膽管）肝膽管結(jié)石病程后期可合并肝膽管癌癌。14 包括包括膽管壁膽管壁結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)破壞、多發(fā)性膽管破壞、多發(fā)性膽管狹窄狹窄、不規(guī)則性膽管、不規(guī)則性膽管擴(kuò)張擴(kuò)張、膽、膽管管積膿積膿、門靜脈和肝動脈小分支狹窄、門靜脈和肝動脈小分支狹窄、肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮、慢性肝肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮、慢性肝膿腫、繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌等毀損性病變，膿腫、繼發(fā)性肝

13、內(nèi)膽管癌等毀損性病變，此類病變以受累肝葉或肝段此類病變以受累肝葉或肝段為單位呈局限性分布，為單位呈局限性分布，影響了肝膽管結(jié)石病的病程演變并成為手術(shù)后影響了肝膽管結(jié)石病的病程演變并成為手術(shù)后復(fù)發(fā)的主導(dǎo)因素。復(fù)發(fā)的主導(dǎo)因素。16162021/8/122021/8/12病理切片，匯管區(qū)大量炎性病理切片，匯管區(qū)大量炎性細(xì)胞浸潤和纖維細(xì)胞增生細(xì)胞浸潤和纖維細(xì)胞增生病理標(biāo)本，肝膽管擴(kuò)張、膽管呈病理標(biāo)本，肝膽管擴(kuò)張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄；管壁增厚、環(huán)狀或節(jié)段性狹窄；管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生膽管壁及周圍纖維組織增生。1517172021/8/122021/8/12I型型: : 局限型局限型 結(jié)石

14、局限于某一亞肝段膽管內(nèi)，病變肝段的結(jié)石局限于某一亞肝段膽管內(nèi)，病變肝段的肝組織損害不明顯，臨床上無明顯癥狀。肝組織損害不明顯，臨床上無明顯癥狀。II II型：區(qū)域型型：區(qū)域型 結(jié)石沿肝內(nèi)膽管呈區(qū)域性分布，充滿某一結(jié)石沿肝內(nèi)膽管呈區(qū)域性分布，充滿某一葉、段內(nèi)。通常合并病變肝管的嚴(yán)重狹窄及受累肝葉、段內(nèi)。通常合并病變肝管的嚴(yán)重狹窄及受累肝 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布范圍及肝臟的根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布范圍及肝臟的病變程度，可將肝膽管結(jié)石病分為病變程度，可將肝膽管結(jié)石病分為五型。五型。1618182021/8/122021/8/12 aa型：型：彌漫型不伴區(qū)域性毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布不伴明彌漫型不伴區(qū)域

15、性毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布不伴明顯的肝實(shí)質(zhì)萎縮、纖維化；顯的肝實(shí)質(zhì)萎縮、纖維化； bb型：型：彌漫型伴區(qū)域性毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有區(qū)彌漫型伴區(qū)域性毀損，結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有區(qū)段性肝實(shí)質(zhì)的萎縮、纖維化，通常合并萎縮肝段引流膽管的嚴(yán)重狹窄。段性肝實(shí)質(zhì)的萎縮、纖維化，通常合并萎縮肝段引流膽管的嚴(yán)重狹窄。 aa 無區(qū)域性毀損的彌漫型無區(qū)域性毀損的彌漫型bb型：彌漫型伴區(qū)域性毀損型：彌漫型伴區(qū)域性毀損17 型：彌漫型型：彌漫型 又分為兩個(gè)亞型：又分為兩個(gè)亞型： 19192021/8/122021/8/12 結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分布并伴有肝硬化、門靜脈高壓癥等。通結(jié)石在肝內(nèi)膽管廣泛分

16、布并伴有肝硬化、門靜脈高壓癥等。通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。根據(jù)肝功能狀態(tài)，常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。根據(jù)肝功能狀態(tài)，又分為兩種亞型：又分為兩種亞型： aa型型: : 肝功能處于代償狀態(tài)。肝功能處于代償狀態(tài)。bb型型: : 肝功能陷入失代償狀態(tài)。肝功能陷入失代償狀態(tài)。IVIV型型: : 彌漫型伴膽汁性肝硬化彌漫型伴膽汁性肝硬化 1820202021/8/122021/8/12型型: : 即附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽道下端即附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)膽道下端OddiOddi括約肌功能狀態(tài)，又分為三個(gè)亞型：括約肌功能狀態(tài)，又分為三個(gè)亞型：1921212

17、021/8/122021/8/12 原發(fā)性肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，在華南、西南、長江流域原發(fā)性肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。我國良性膽道疾病死亡的重要原因。2122222021/8/122021/8/12病因和病理病因和病理 膽道感染膽道感染膽汁淤積膽汁淤積膽道寄生蟲膽道寄生蟲膽管解剖變異膽管解剖變異結(jié)石結(jié)石肝膿腫肝膿腫全身膿毒癥全身膿毒癥膽道出血膽道出血膽管炎膽管炎肝硬化肝硬化膽管癌膽管癌肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病梗阻梗

18、阻小 結(jié)臨床臨床 2023232021/8/122021/8/12 基本基本臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn)可分為基本臨床表現(xiàn)可分為3 3大類型：大類型：肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病22 (1) (1)靜止型：靜止型： (2) (2)梗阻型：梗阻型： 患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝膽管結(jié)石痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸。伴有肝膽管狹窄時(shí)可

19、呈持續(xù)性黃疸。24242021/8/122021/8/12 當(dāng)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、當(dāng)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥及肝膽管癌等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥及肝膽管癌等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴(yán)重者可伴膿毒癥表現(xiàn)；外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著嚴(yán)重者可伴膿毒癥

20、表現(xiàn)；外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、升高，血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。 一側(cè)肝管結(jié)石阻塞合并急性肝膽管炎時(shí)，可無黃疸一側(cè)肝管結(jié)石阻塞合并急性肝膽管炎時(shí)，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。23(3)(3)膽管炎型膽管炎型25252021/8/122021/8/12 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：結(jié)石部位結(jié)石部位肝臟末梢膽管肝臟末梢膽管無明顯癥狀無明顯癥狀伴發(fā)膽管炎伴發(fā)膽管炎腹痛腹

21、痛寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱肝管匯合部肝管匯合部黃疸黃疸肝段或肝葉肝段或肝葉肝膿腫癥狀肝膿腫癥狀破潰穿破血管破潰穿破血管膽道出血膽道出血(hemobilia)小 結(jié)2426262021/8/122021/8/12 肝膽管結(jié)石病診斷和術(shù)前評估的內(nèi)容應(yīng)包括：肝膽管結(jié)石病診斷和術(shù)前評估的內(nèi)容應(yīng)包括： 肝臟和膽道系統(tǒng)的病變、肝臟功能代償狀態(tài)、全身肝臟和膽道系統(tǒng)的病變、肝臟功能代償狀態(tài)、全身狀況以及對手術(shù)的耐受能力，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、狀況以及對手術(shù)的耐受能力，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。肝膽系統(tǒng)病變的診斷肝膽系統(tǒng)病變的診斷 主要依靠臨床表現(xiàn)和各種影像學(xué)檢查。主要依

22、靠臨床表現(xiàn)和各種影像學(xué)檢查。從外科治療從外科治療的要求出發(fā)，通過系統(tǒng)的影像檢查，詳細(xì)地了解結(jié)石在的要求出發(fā)，通過系統(tǒng)的影像檢查，詳細(xì)地了解結(jié)石在肝內(nèi)的分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變是選擇和確定治療肝內(nèi)的分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變是選擇和確定治療方法所必需的。方法所必需的。診斷診斷 評估評估和和肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病2527272021/8/122021/8/12 B B超超一般作為首選檢查。在決定行外科手術(shù)治療前需一般作為首選檢查。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。在手術(shù)中作要作其他影像學(xué)檢查。在手術(shù)中作B B超檢查，引導(dǎo)取石和超檢查，引導(dǎo)取石和判斷有無結(jié)石殘留具有重要價(jià)值。判斷有無結(jié)

23、石殘留具有重要價(jià)值。 CT CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價(jià)值。變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價(jià)值。 MRI MRI結(jié)合結(jié)合MRCPMRCP可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)結(jié)可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實(shí)質(zhì)病變。對肝石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實(shí)質(zhì)病變。對肝膽管結(jié)石的診斷價(jià)值優(yōu)于膽管結(jié)石的診斷價(jià)值優(yōu)于CTCT和膽道直接造影方法。但和膽道直接造影方法。但MRIMRI對結(jié)石圖對結(jié)石圖像顯示不如像顯示不如CTCT和和

24、B B超清晰。超清晰。 ERCP ERCP、PTCPTC、手術(shù)中或經(jīng)手術(shù)后膽道引流管造影、手術(shù)中或經(jīng)手術(shù)后膽道引流管造影是診斷肝膽管結(jié)石的經(jīng)典方法。它們能清晰顯示結(jié)石在是診斷肝膽管結(jié)石的經(jīng)典方法。它們能清晰顯示結(jié)石在肝內(nèi)外膽管的分布、膽管狹窄和擴(kuò)張以及膽管的變異等。肝內(nèi)外膽管的分布、膽管狹窄和擴(kuò)張以及膽管的變異等。2628282021/8/122021/8/12 由于肝膽管結(jié)石病變復(fù)雜，在手術(shù)前很難由于肝膽管結(jié)石病變復(fù)雜，在手術(shù)前很難做到全面準(zhǔn)確的診斷，特別是對結(jié)石所引起的做到全面準(zhǔn)確的診斷，特別是對結(jié)石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術(shù)中依據(jù)全面繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術(shù)中依據(jù)全面系

25、統(tǒng)的探查，系統(tǒng)的探查，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中必要時(shí)結(jié)合術(shù)中B B超、膽道鏡和超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準(zhǔn)術(shù)前診斷或重新評估。膽道造影等檢查而核準(zhǔn)術(shù)前診斷或重新評估。這是手術(shù)決策的重要步驟。這是手術(shù)決策的重要步驟。27 對肝膽管結(jié)石的診斷有實(shí)用價(jià)值的影像技術(shù)主要有對肝膽管結(jié)石的診斷有實(shí)用價(jià)值的影像技術(shù)主要有B B超、超、CTCT、MRIMRI、ERCPERCP、PTCPTC、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像需要一種以上的影像學(xué)檢查相互印證才能達(dá)到正確診斷的目的。學(xué)檢查相互印證才能達(dá)

26、到正確診斷的目的。29292021/8/122021/8/12 當(dāng)前當(dāng)前B B超、超、CTCT、MRCPMRCP等非等非侵入性診斷技術(shù)日臻完善的條件侵入性診斷技術(shù)日臻完善的條件下，肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以下，肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用B B超、超、CTCT和或和或MRIMRI為為主；主；ERCPERCP和或和或PTCPTC等侵人性等侵人性直接膽道顯像檢查已非必須。直接膽道顯像檢查已非必須。 小 結(jié) 28 一個(gè)完整清晰的一個(gè)完整清晰的”膽管樹膽管樹”影像可作為制訂外科手術(shù)方案影像可作為制訂外科手術(shù)方案的重要依據(jù)。的重要依據(jù)。 必要時(shí)結(jié)合術(shù)中必要時(shí)結(jié)合術(shù)中B B超、膽道超、膽道鏡和膽

27、道造影等檢查而核準(zhǔn)術(shù)鏡和膽道造影等檢查而核準(zhǔn)術(shù)前診斷或重新評估。這是手術(shù)前診斷或重新評估。這是手術(shù)決策的重要步驟。決策的重要步驟。30302021/8/122021/8/12 包括重要器官功能以及包括重要器官功能以及 營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)檢查和評估。營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)檢查和評估。29 肝功能的評估肝功能的評估全身狀況的評估全身狀況的評估 常規(guī)肝功能和凝血功能檢查外，常規(guī)肝功能和凝血功能檢查外，要注意黃疸程度、出血傾向、腹水、要注意黃疸程度、出血傾向、腹水、雙下肢浮腫、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，雙下肢浮腫、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，必要時(shí)行胃鏡檢查以明確有無食管胃必要時(shí)行胃鏡檢查以明確有無食管胃底靜脈曲張，據(jù)以判斷肝

28、功能代償狀底靜脈曲張，據(jù)以判斷肝功能代償狀態(tài)以及是否合并肝硬化和門靜脈高壓態(tài)以及是否合并肝硬化和門靜脈高壓癥。癥。 31312021/8/122021/8/12肝膽管結(jié)石的治療肝膽管結(jié)石的治療 有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療。有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療。對對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進(jìn)和病變發(fā)展，的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進(jìn)和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，能，對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療或經(jīng)對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治

29、療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。 肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病3032322021/8/122021/8/12 基于臨床病理分型，肝膽管結(jié)石外科治療方針是：基于臨床病理分型，肝膽管結(jié)石外科治療方針是： 去除病灶去除病灶 取盡結(jié)石取盡結(jié)石 矯正狹窄矯正狹窄 通暢引流通暢引流 防治復(fù)發(fā)防治復(fù)發(fā)主要手術(shù)方法：主要手術(shù)方法： 肝膽管切開取石術(shù)肝膽管切開取石術(shù) 肝部分切除術(shù)肝部分切除術(shù) 肝門部膽管狹窄修復(fù)術(shù)肝門部膽管狹窄修復(fù)術(shù) 肝移植術(shù)肝移植術(shù) 肝膽管結(jié)石病的治療原則肝膽管結(jié)石病的治療原則 1）肝膽管切開取石）肝膽管切開取石 2）肝部分切除術(shù)）肝部分切除術(shù) 3）肝膽管狹窄修復(fù)術(shù)）肝膽管狹窄

30、修復(fù)術(shù)3133332021/8/122021/8/12充盈缺損充盈缺損肝門部膽管狹窄修復(fù)術(shù)肝門部膽管狹窄修復(fù)術(shù) 3234342021/8/122021/8/12 對于伴彌漫型肝臟毀損的對于伴彌漫型肝臟毀損的IVIV型肝膽管結(jié)石，唯一有型肝膽管結(jié)石，唯一有效的治療手段是全肝切除和原位肝臟移植術(shù)。效的治療手段是全肝切除和原位肝臟移植術(shù)。 4 4）肝移植術(shù)）肝移植術(shù) 彌漫型肝臟毀損的彌漫型肝臟毀損的 IV IV型肝膽管結(jié)石型肝膽管結(jié)石切除的病肝切除的病肝植入的供肝植入的供肝3335352021/8/122021/8/12 肝膽管結(jié)石的肝切除范圍主要取決于結(jié)石分布及肝膽管結(jié)石的肝切除范圍主要取決于結(jié)石

31、分布及毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵。關(guān)鍵。 對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作肝切除應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。為首選術(shù)式。小 結(jié)343

32、6362021/8/122021/8/12 針對右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大針對右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術(shù)困難。肝右葉結(jié)石時(shí)，右肝萎縮，而左肝代償?shù)募夹g(shù)困難。肝右葉結(jié)石時(shí)，右肝萎縮，而左肝代償增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位；緊密粘連。軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位；緊密粘連。 手術(shù)時(shí)需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管手術(shù)時(shí)需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，且需對肝內(nèi)膽和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，且需對肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄所致膽系及肝臟的復(fù)雜病變有深入的管結(jié)石和狹

33、窄所致膽系及肝臟的復(fù)雜病變有深入的認(rèn)識及較豐富的肝膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)識及較豐富的肝膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。3537372021/8/122021/8/12 術(shù)中術(shù)中B B超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)的應(yīng)用，對提高肝膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。的應(yīng)用，對提高肝膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。 (1)(1)術(shù)中術(shù)中B B超：超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時(shí)還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的明顯降低殘石率。同時(shí)還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，從而引導(dǎo)肝切除。

34、關(guān)系，確定病灶范圍，從而引導(dǎo)肝切除。 (2)(2)術(shù)中膽道造影：術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。 (3)(3)術(shù)中膽道鏡：術(shù)中膽道鏡：是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一，是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一，能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細(xì)胞做病理檢查。管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細(xì)胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石克服了常

35、規(guī)器械在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率。取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率。 術(shù)中輔助措施的應(yīng)用價(jià)值術(shù)中輔助措施的應(yīng)用價(jià)值3638382021/8/122021/8/12肝膽管結(jié)石病肝膽管結(jié)石病1 1、重癥急性膽管炎、重癥急性膽管炎 即急性梗阻性化膿性膽管炎或即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，膽源性膿毒癥，是肝膽管結(jié)是肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認(rèn)肝膽管結(jié)石石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認(rèn)肝膽管結(jié)石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現(xiàn)。初期治療應(yīng)予禁食、補(bǔ)合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現(xiàn)

36、。初期治療應(yīng)予禁食、補(bǔ)液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過短期的非手術(shù)治療短期的非手術(shù)治療，若癥，若癥狀和體征未能緩解，呈狀和體征未能緩解，呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài)持續(xù)膿毒癥狀態(tài)，原則上宜早期手術(shù)。原則上宜早期手術(shù)。急癥手術(shù)的主要目的是急癥手術(shù)的主要目的是膽管引流和減壓膽管引流和減壓，待病情穩(wěn)定后再二次，待病情穩(wěn)定后再二次手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療3739392021/8/122021/8/122 2、膽源性肝膿腫、膽源性肝膿腫 是肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫是肝內(nèi)膽管結(jié)石

37、繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內(nèi)。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥發(fā)生在病變肝管引流范圍內(nèi)。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合B B超和超和cTcT檢查不難檢查不難做出正確診斷。必要時(shí)還可作做出正確診斷。必要時(shí)還可作B B超或超或CTCT引導(dǎo)下診斷性肝膿腫穿引導(dǎo)下診斷性肝膿腫穿刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療，選擇針對多種腸源刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療，選擇針對多種腸源菌感染的抗生素，超聲或菌感染的抗生素，超聲或CTCT引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流或手術(shù)切引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流或手術(shù)切開引流。

38、對于局限于肝葉或肝段的多發(fā)性小膿腫，宜盡早手術(shù)開引流。對于局限于肝葉或肝段的多發(fā)性小膿腫，宜盡早手術(shù)切除肝內(nèi)病灶。切除肝內(nèi)病灶。肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療3840402021/8/122021/8/123 3、膽道出血、膽道出血 由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導(dǎo)致膽道大出血；膽源發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導(dǎo)致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰人膽道及鄰近的肝內(nèi)血管分支而發(fā)生膽道大出性肝膿腫也可潰人膽道及鄰近的肝內(nèi)血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型

39、的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5 514 d14 d。其診斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查。其診斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查。B B超和超和CTCT有助于有助于出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷；經(jīng)皮肝動經(jīng)皮肝動脈選擇性造影是膽道出血最有價(jià)值的診斷和定位方法脈選擇性造影是膽道出血最有價(jià)值的診斷和定位方法。首選首選的的治療措施是經(jīng)皮選擇性肝動脈栓塞術(shù)，一般可達(dá)到止血的效果。治療措施是經(jīng)皮

40、選擇性肝動脈栓塞術(shù)，一般可達(dá)到止血的效果。 手術(shù)治療是針對非手術(shù)治療未能有效控制膽道出血手術(shù)治療是針對非手術(shù)治療未能有效控制膽道出血或原發(fā)或原發(fā)病灶及合并的急性膽道感染需要急癥手術(shù)處理的病例。病灶及合并的急性膽道感染需要急癥手術(shù)處理的病例。肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療3941412021/8/122021/8/124 4、肝膽管癌、肝膽管癌 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎(chǔ)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎(chǔ)上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變。患者常有

41、長期反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史及多次膽道手變?；颊叱Ｓ虚L期反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史及多次膽道手術(shù)史，近期內(nèi)肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥術(shù)史，近期內(nèi)肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象、升高膽管炎或膽瘺。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象、升高CEACEA或或CAl9CAl99 9以及病理學(xué)檢查。治療應(yīng)早期手術(shù)，切除含病變肝膽以及病理學(xué)檢查。治療應(yīng)早期手術(shù)，切除含病變肝膽管的肝葉。不能切除時(shí)，可采用問質(zhì)消融和選擇性動脈栓塞化管的肝葉。不能切除時(shí)，可采用問質(zhì)消融和選擇性動脈栓塞化療等姑息性療法。療等姑息性療法。 5 5、膽汁性肝硬化及門靜脈

42、高壓癥、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥 肝內(nèi)廣泛性結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)肝內(nèi)廣泛性結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時(shí)，可行原位肝移植手術(shù)。時(shí)，可行原位肝移植手術(shù)。肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療4042422021/8/122021/8/12 二、肝外膽管結(jié)石二、肝外膽管結(jié)石 （膽囊、膽總管結(jié)石?。懩?、膽總管結(jié)石?。?143432021/8/122021/8/12 如何做好膽囊切除術(shù)如何做好膽囊切除術(shù) 三個(gè)危險(xiǎn)三個(gè)危險(xiǎn) 局解局解 病理病理醫(yī)生醫(yī)生高根伍教授高根伍教授：4244442021/8/122021/8/12 如何做好膽囊切除術(shù)如

43、何做好膽囊切除術(shù) 膽囊三角的膽囊三角的血管解剖變異血管解剖變異源自肝右動脈源自肝右動脈 （約占（約占85%）431 145452021/8/122021/8/12 如何做好膽囊切除術(shù)如何做好膽囊切除術(shù) 膽囊三角內(nèi)膽囊三角內(nèi)膽囊管的變異膽囊管的變異圖圖442 246462021/8/122021/8/12膽囊管低位匯入膽囊管低位匯入 膽囊管膽囊管 匯入右后匯入右后 副肝副肝 管管 膽囊管膽囊管匯入右肝管匯入右肝管 膽囊管冗長膽囊管冗長膽囊管的解剖變異術(shù)中照影膽囊管的解剖變異術(shù)中照影4547472021/8/122021/8/121、醫(yī)源性膽管損傷、醫(yī)源性膽管損傷 作為一個(gè)普外大夫，在你的外科一作

44、為一個(gè)普外大夫，在你的外科一生中，你就無法回避膽管損傷問題；你生中，你就無法回避膽管損傷問題；你也無法淡忘那膽管損傷病人痛苦絕望的也無法淡忘那膽管損傷病人痛苦絕望的面容！面容！概率（概率（0.18%0.18%2.3%)2.3%)（7070）是由膽囊切除引起）是由膽囊切除引起黃志強(qiáng)外科大師語重心長的呼吁：黃志強(qiáng)外科大師語重心長的呼吁： 4648482021/8/122021/8/12秦秦X，男，男. 70歲，務(wù)農(nóng)。歲，務(wù)農(nóng)。2012.07.10，以，以急性膽囊炎、急性膽囊炎、結(jié)石結(jié)石在某醫(yī)院治療，肝功在某醫(yī)院治療，肝功ALT.123、AST117、GGT553ALP254U/L;DB36.5TB

45、76.5I/L,MRCP膽總管結(jié)石并膽總管結(jié)石并膽囊炎。膽囊炎。K3.31MMOL/L6天后，行行LC，中轉(zhuǎn)止血。出院，中轉(zhuǎn)止血。出院后三天發(fā)生后三天發(fā)生ACST.住我院。住我院。敖敖X，男，男. 60歲，干部。歲，干部。二年前，以急性膽囊二年前，以急性膽囊炎在某醫(yī)院施行炎在某醫(yī)院施行OC，術(shù)后三月，常感上腹術(shù)后三月，常感上腹痛。痛。2011.07.06西南醫(yī)西南醫(yī)院院MRCP。2 2、 殘留膽囊殘留膽囊3 3、 漏診、誤治肝外膽石漏診、誤治肝外膽石4749492021/8/122021/8/12Csendes分型分型 1948 1948年根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果首次報(bào)道并年根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果首

46、次報(bào)道并描述了由膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓描述了由膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓機(jī)械機(jī)械性壓迫性壓迫或繼發(fā)炎癥導(dǎo)致肝總管狹窄、膽囊膽總管瘺或繼發(fā)炎癥導(dǎo)致肝總管狹窄、膽囊膽總管瘺或或梗阻性黃疸梗阻性黃疸的一組疾病的一組疾病，命名為，命名為MirizziMirizzi綜合征。綜合征。 4 4、 MirizziMirizzi綜合征綜合征 1989 1989年年CsendesCsendes等根據(jù)有否膽囊膽管瘺及等根據(jù)有否膽囊膽管瘺及內(nèi)瘺造成膽管壁損傷的程度分內(nèi)瘺造成膽管壁損傷的程度分4 4型：型：型為膽囊型為膽囊管或頸結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，管或頸結(jié)石嵌頓壓迫肝總管，MirizziMirizzi綜合征原綜合征原型型;

47、型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑型為膽囊膽管瘺形成，瘺管口徑 膽總管周徑的膽總管周徑的2/3;2/3;型為膽囊膽管瘺完全破壞型為膽囊膽管瘺完全破壞了膽總管壁了膽總管壁。 Mirizzi Mirizzi綜合征的分型還未達(dá)成共識，目前綜合征的分型還未達(dá)成共識，目前被廣泛應(yīng)用的是被廣泛應(yīng)用的是CsendesCsendes分型。分型。4850502021/8/122021/8/12 我國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析我國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析1 1 支持者認(rèn)為支持者認(rèn)為，此術(shù)式保留了膽囊功能，符合微創(chuàng)的最新理念；，此術(shù)式保留了膽囊功能，符合微創(chuàng)的最新理念；是內(nèi)鏡新式直視下取石，避免因殘余結(jié)石造

48、成的所謂是內(nèi)鏡新式直視下取石，避免因殘余結(jié)石造成的所謂“復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高”新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)復(fù)發(fā)率僅有新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)復(fù)發(fā)率僅有1010 ，可以避免，可以避免9090 的膽囊的膽囊被無謂的切除，避免膽囊切除術(shù)所帶來的腹瀉、消化不良、膽汁被無謂的切除，避免膽囊切除術(shù)所帶來的腹瀉、消化不良、膽汁反流、膽總管結(jié)石患病率增高、結(jié)腸癌發(fā)生率增高五大并發(fā)癥。反流、膽總管結(jié)石患病率增高、結(jié)腸癌發(fā)生率增高五大并發(fā)癥。 反對者認(rèn)為反對者認(rèn)為，保膽取石術(shù)不是什么新術(shù)式，是傳統(tǒng)的膽囊造，保膽取石術(shù)不是什么新術(shù)式，是傳統(tǒng)的膽囊造瘺術(shù)的翻版，它不能改變膽石形成的原因，因而膽石復(fù)發(fā)在所難瘺術(shù)的翻版，它不能改變膽

49、石形成的原因，因而膽石復(fù)發(fā)在所難免，免，1010 的復(fù)發(fā)率。保留一個(gè)病態(tài)的膽囊，病人依然會有癥狀，的復(fù)發(fā)率。保留一個(gè)病態(tài)的膽囊，病人依然會有癥狀，需要長期甚至終生服藥。需要長期甚至終生服藥。 根據(jù)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的要求，對一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)是否能夠推廣需要的要求，對一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)是否能夠推廣需要 從五個(gè)方面來評定，即從五個(gè)方面來評定，即可行性可行性(feasibility)(feasibility)、功效功效(eficacy)(eficacy)、 效力效力(effectiveness)(effectiveness)、效率效率(efficiency)(efficiency)和和能否成為金標(biāo)準(zhǔn)能否成為

50、金標(biāo)準(zhǔn) (gold standard)(gold standard)術(shù)式。術(shù)式。 保膽取石術(shù)保膽取石術(shù) 5 5、4951512021/8/122021/8/12 如何評價(jià)當(dāng)今的內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，檢索美國國立圖書館如何評價(jià)當(dāng)今的內(nèi)鏡保膽取石術(shù)，檢索美國國立圖書館MEDLINEMEDLINE數(shù)據(jù)庫，無類似論文發(fā)表。本文作者檢索國內(nèi)四大數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)庫，無類似論文發(fā)表。本文作者檢索國內(nèi)四大數(shù)據(jù)庫，對我國內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀羅列了大量的詳盡的數(shù)據(jù)并庫，對我國內(nèi)鏡保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀羅列了大量的詳盡的數(shù)據(jù)并從從循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)角度加以深入分析。角度加以深入分析。 近近2020年，只有年，只有2929家醫(yī)院開

51、展此項(xiàng)工作，報(bào)道不足家醫(yī)院開展此項(xiàng)工作，報(bào)道不足50005000例，而例，而且且2 23 3病例集中在非省部級的中小醫(yī)院，病例集中在非省部級的中小醫(yī)院，2 23 3的論文報(bào)道病例不的論文報(bào)道病例不足百例，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石近足百例，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石近2 2年發(fā)展迅速，但亟待規(guī)范這就需要年發(fā)展迅速，但亟待規(guī)范這就需要遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，通過遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，通過前瞻性、大宗、多中心的隨機(jī)對照研究前瞻性、大宗、多中心的隨機(jī)對照研究(randomized controlled trial(randomized controlled trial，RCT)RCT)進(jìn)行臨床評估進(jìn)行臨床評估 目前內(nèi)鏡保膽取

52、石術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不一，手術(shù)方法尚不規(guī)范，目前內(nèi)鏡保膽取石術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn)不一，手術(shù)方法尚不規(guī)范，缺乏可靠的隨訪結(jié)果，該術(shù)式目前難以評價(jià)。膽囊切除術(shù)后的五大缺乏可靠的隨訪結(jié)果，該術(shù)式目前難以評價(jià)。膽囊切除術(shù)后的五大并發(fā)癥根據(jù)循證醫(yī)學(xué)尚缺乏必要的論證的詳盡數(shù)據(jù)，腹腔鏡膽囊切并發(fā)癥根據(jù)循證醫(yī)學(xué)尚缺乏必要的論證的詳盡數(shù)據(jù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前依然是治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。除術(shù)目前依然是治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。 我國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析我國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀分析2 25052522021/8/122021/8/12 6、術(shù)后綜合征、術(shù)后綜合征 “膽囊切除術(shù)后綜合征膽囊切除術(shù)后綜合

53、征”是早年應(yīng)用的一個(gè)模糊名詞是早年應(yīng)用的一個(gè)模糊名詞。 隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步隨著現(xiàn)代影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步, ,已經(jīng)排除了膽道術(shù)后殘余結(jié)已經(jīng)排除了膽道術(shù)后殘余結(jié)石、膽管損傷、膽管畸形等上述疾病診斷石、膽管損傷、膽管畸形等上述疾病診斷, ,而只有膽道術(shù)后發(fā)生的而只有膽道術(shù)后發(fā)生的ddiddi氏括約肌炎癥和運(yùn)動障礙方能稱得上氏括約肌炎癥和運(yùn)動障礙方能稱得上“術(shù)后綜合征術(shù)后綜合征”。 膽囊切除后，膽囊失去了調(diào)節(jié)肝外膽管壓力的功能，肝外膽膽囊切除后，膽囊失去了調(diào)節(jié)肝外膽管壓力的功能，肝外膽管發(fā)生代賞性的擴(kuò)張，使得管發(fā)生代賞性的擴(kuò)張，使得OddiOddi氏括約肌長期處于高壓狀態(tài)，氏括約肌長期處于高

54、壓狀態(tài)，收縮與收縮與括括約功能紊亂，甚至發(fā)生括約肌的炎癥，導(dǎo)致病人經(jīng)常腹約功能紊亂，甚至發(fā)生括約肌的炎癥，導(dǎo)致病人經(jīng)常腹部疼痛難忍，而臨床上又無特效藥物治療。部疼痛難忍，而臨床上又無特效藥物治療。田伏州教授田伏州教授 這是一這是一個(gè)社會問題；個(gè)社會問題；1 1、殘留膽囊組織，膽管結(jié)石、殘留膽囊組織，膽管結(jié)石 2 2、膽管、膽管 模仿功能模仿功能 3 3、括約肌病損、括約肌病損 4 4、十二指腸憩室等。、十二指腸憩室等?！?，“5153532021/8/122021/8/12 7 7、 術(shù)后結(jié)腸腫瘤術(shù)后結(jié)腸腫瘤 近年來近年來, ,許多北歐研究結(jié)腸癌的學(xué)者發(fā)現(xiàn)一種現(xiàn)象和疑惑許多北歐研究結(jié)腸癌的學(xué)者發(fā)

55、現(xiàn)一種現(xiàn)象和疑惑, ,即即患結(jié)腸癌的病例中患結(jié)腸癌的病例中, ,不少病例都有膽囊切除的病史，于是他們進(jìn)不少病例都有膽囊切除的病史，于是他們進(jìn)行了深入細(xì)致的回顧性研究。更有學(xué)者指出行了深入細(xì)致的回顧性研究。更有學(xué)者指出: : 膽囊切除術(shù)后結(jié)腸膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生的危險(xiǎn)性較未行膽囊切除病例增加癌發(fā)生的危險(xiǎn)性較未行膽囊切除病例增加3-123-12倍。關(guān)于膽囊切倍。關(guān)于膽囊切除術(shù)后促進(jìn)結(jié)腸癌發(fā)生的機(jī)制，除術(shù)后促進(jìn)結(jié)腸癌發(fā)生的機(jī)制，Vernick Vernick 和和 Morvay Morvay提出了提出了“次次級膽酸論學(xué)說級膽酸論學(xué)說”，目前普遍認(rèn)為，目前普遍認(rèn)為: :膽囊切除術(shù)后更多的膽汁循環(huán)膽囊

56、切除術(shù)后更多的膽汁循環(huán)影響了細(xì)菌的降解影響了細(xì)菌的降解, ,由此產(chǎn)生膽鹽池中的次級膽酸的含量和比例由此產(chǎn)生膽鹽池中的次級膽酸的含量和比例增高增高, ,而次級膽酸具有致癌或協(xié)同致癌作用而次級膽酸具有致癌或協(xié)同致癌作用, ,故易發(fā)生結(jié)腸癌變。故易發(fā)生結(jié)腸癌變。這是一個(gè)值得注意的傾向。這是一個(gè)值得注意的傾向。5254542021/8/122021/8/12 8 8、 消化不良消化不良, ,腹脹腹瀉腹脹腹瀉53 膽囊進(jìn)行存儲和濃縮后的膽汁要比肝膽汁膽囊進(jìn)行存儲和濃縮后的膽汁要比肝膽汁濃縮濃縮3030倍倍, ,當(dāng)進(jìn)食高脂肪飲食時(shí)當(dāng)進(jìn)食高脂肪飲食時(shí), ,這些膽汁再排入這些膽汁再排入腸道參加消化，人體倍感舒

57、適方便，悠哉悠哉。腸道參加消化，人體倍感舒適方便，悠哉悠哉。如果膽囊已經(jīng)切除如果膽囊已經(jīng)切除, ,肝膽汁由肝內(nèi)分泌排出后肝膽汁由肝內(nèi)分泌排出后，只好只好2424小時(shí)持續(xù)不斷地排入腸道，白白丟掉小時(shí)持續(xù)不斷地排入腸道，白白丟掉; ;而而待到赴宴進(jìn)食膏粱厚味之時(shí)待到赴宴進(jìn)食膏粱厚味之時(shí), ,急需大量濃縮膽汁急需大量濃縮膽汁幫助消化幫助消化, ,此時(shí)體內(nèi)已無膽囊此時(shí)體內(nèi)已無膽囊“余糧余糧”相助相助, ,身體身體只好耐受消化不良、腹脹之苦；甚至遭受腹瀉只好耐受消化不良、腹脹之苦；甚至遭受腹瀉或脂肪瀉之罪，哀哉哀哉?；蛑緸a之罪，哀哉哀哉。 55552021/8/122021/8/12 9 9、 近年來

58、對于膽囊切除術(shù)后十二指腸腸液返流和胃液返流的報(bào)近年來對于膽囊切除術(shù)后十二指腸腸液返流和胃液返流的報(bào)道很多。正常情況下，人體不進(jìn)食脂肪蛋白飲食，膽囊就不排泄道很多。正常情況下，人體不進(jìn)食脂肪蛋白飲食，膽囊就不排泄膽汁；如今，膽囊已經(jīng)切除，肝內(nèi)膽汁已無處貯存，只好持續(xù)性膽汁；如今，膽囊已經(jīng)切除，肝內(nèi)膽汁已無處貯存，只好持續(xù)性的排入十二指腸的排入十二指腸, ,腔內(nèi)始終有膽汁存在，此時(shí)十二指腸返流入胃的腔內(nèi)始終有膽汁存在，此時(shí)十二指腸返流入胃的機(jī)會增多機(jī)會增多, ,導(dǎo)致了導(dǎo)致了膽汁返流性胃炎膽汁返流性胃炎的發(fā)生，如果又進(jìn)一步返流至食的發(fā)生，如果又進(jìn)一步返流至食道，則發(fā)生道，則發(fā)生返流性食道炎返流性食道

59、炎，如此給病人帶來了很多痛苦。，如此給病人帶來了很多痛苦。 膽囊切除術(shù)后發(fā)生的消化不良，腹脹腹瀉和返流性胃炎的發(fā)膽囊切除術(shù)后發(fā)生的消化不良，腹脹腹瀉和返流性胃炎的發(fā)生，外科醫(yī)生并不知情，因?yàn)檫@些病人已經(jīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，不屬生，外科醫(yī)生并不知情，因?yàn)檫@些病人已經(jīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療，不屬于他的治療范圍，從而浸沉在膽囊手術(shù)的技巧上，時(shí)間短，手術(shù)于他的治療范圍，從而浸沉在膽囊手術(shù)的技巧上，時(shí)間短，手術(shù)快的滿意中。頂多有些不適也是過半年就適應(yīng)了。豈不知，那些快的滿意中。頂多有些不適也是過半年就適應(yīng)了。豈不知，那些返流性胃炎的患者，長期痛苦，至今尚無特效藥物治療，被大部返流性胃炎的患者，長期痛苦，至今尚無特效藥物

60、治療，被大部外科醫(yī)生遺忘了。外科醫(yī)生遺忘了。 十二指腸液返流、胃液食管返流十二指腸液返流、胃液食管返流 5456562021/8/122021/8/12 10 10、 何謂膽心綜合征與膽心反射？何謂膽心綜合征與膽心反射？ 心臟受心臟受T2T28 8脊神經(jīng)支配脊神經(jīng)支配, ,而膽囊、膽總管受而膽囊、膽總管受T4T49 9脊脊神經(jīng)支配神經(jīng)支配, ,二者在二者在T4T45 5脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽道有炎脊神經(jīng)處存在交叉。當(dāng)膽道有炎癥及膽管內(nèi)壓力增高時(shí)癥及膽管內(nèi)壓力增高時(shí), ,通過通過T4T45 5神經(jīng)反射引起冠狀動神經(jīng)反射引起冠狀動脈收縮脈收縮, ,血流減少血流減少, ,誘發(fā)心臟活動失調(diào)；另外誘發(fā)心

61、臟活動失調(diào)；另外, ,血液中膽紅血液中膽紅素及膽酸濃度增高時(shí)可興奮迷走神經(jīng)素及膽酸濃度增高時(shí)可興奮迷走神經(jīng), ,引起迷走神經(jīng)反射引起迷走神經(jīng)反射, ,也可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝也可直接抑制心肌細(xì)胞能量代謝, ,降低心臟活動功能。這降低心臟活動功能。這被稱為膽心綜合征。被稱為膽心綜合征。 膽心反射是指膽道手術(shù)時(shí)由于牽拉膽囊或探查膽道膽心反射是指膽道手術(shù)時(shí)由于牽拉膽囊或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象。時(shí)所引起的心率減慢血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象。 膽心綜合征是指由于膽道疾患引起冠狀動脈供血不膽心綜合征是指由于膽道疾患引起冠狀動脈供血不足心臟活動失調(diào)以及心電圖異常的臨床綜合征

62、。二者有足心臟活動失調(diào)以及心電圖異常的臨床綜合征。二者有著本質(zhì)的區(qū)別但又有內(nèi)在的密切聯(lián)系著本質(zhì)的區(qū)別但又有內(nèi)在的密切聯(lián)系, ,二者的發(fā)生均以膽二者的發(fā)生均以膽心反射弧為基礎(chǔ)。心反射弧為基礎(chǔ)。 555557572021/8/122021/8/12OC 11 11、 診斷、治療、失策診斷、治療、失策 p 認(rèn)真做好圍手術(shù)期的工作；認(rèn)真做好圍手術(shù)期的工作；p 認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作流程；認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)操作流程；p 術(shù)中局解仔細(xì)，辨清術(shù)中局解仔細(xì)，辨清“三管一壺三管一壺”，特別，特別是三角區(qū)內(nèi)束狀或者是管狀組織，防治迷路是三角區(qū)內(nèi)束狀或者是管狀組織，防治迷路膽管損傷；手術(shù)操作細(xì)化、規(guī)范；膽管損傷；手術(shù)操作細(xì)化、

63、規(guī)范；p 切忌盲目、自信、存有僥幸心理；作好手術(shù)。切忌盲目、自信、存有僥幸心理；作好手術(shù)。OCLCMC保膽取石手術(shù)保膽取石手術(shù)p 病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血生化學(xué)檢查綜合分析；病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血生化學(xué)檢查綜合分析；p 有無并存疾病的存在（胃、胰腺、肝膽管結(jié)石病，特別肝有無并存疾病的存在（胃、胰腺、肝膽管結(jié)石病，特別肝外膽管結(jié)石病）；外膽管結(jié)石?。?；p 膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；可利用微創(chuàng)外科技膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；可利用微創(chuàng)外科技ERCPEST ERCPEST 56 先解決肝外膽管的問題，再做先解決肝外膽管的問題，再做LCLC；58582021/8/122021/8/12 12 12、

64、 膽囊炎的飲食應(yīng)注意哪些？膽囊炎的飲食應(yīng)注意哪些？57 1 1、少食高脂肪類食物少食高脂肪類食物 豬肉、牛肉、羊肉、奶油、黃油、豬肉、牛肉、羊肉、奶油、黃油、 油炸食物（特別是荷包蛋）、動物內(nèi)臟、魚子，以及多油糕油炸食物（特別是荷包蛋）、動物內(nèi)臟、魚子，以及多油糕 點(diǎn)等，均屬高脂肪類食物，這些食物可刺激膽囊強(qiáng)烈收縮，從點(diǎn)等，均屬高脂肪類食物，這些食物可刺激膽囊強(qiáng)烈收縮，從而引起膽囊炎的急性發(fā)作。而引起膽囊炎的急性發(fā)作。 2 2、適當(dāng)攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。長期低蛋白飲食可導(dǎo)致不同程度適當(dāng)攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。長期低蛋白飲食可導(dǎo)致不同程度的蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)物質(zhì)缺乏而發(fā)生營養(yǎng)不良，以致抵抗力下的蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)

65、物質(zhì)缺乏而發(fā)生營養(yǎng)不良，以致抵抗力下降，容易患病，更不利于膽囊炎病人的康復(fù)。因此，適當(dāng)攝取降，容易患病，更不利于膽囊炎病人的康復(fù)。因此，適當(dāng)攝取優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是完全必要的。瘦肉、雞鴨肉、魚肉、蛋類、豆制優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)是完全必要的。瘦肉、雞鴨肉、魚肉、蛋類、豆制品等均含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。品等均含有豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。 3 3、忌食刺激性食物忌食刺激性食物 膽囊炎病人在飲食上不僅要注意食物細(xì)膽囊炎病人在飲食上不僅要注意食物細(xì)軟，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以減少或避軟，易于消化，更要忌食辛辣、酒等刺激性食物，以減少或避免對膽囊的刺激。免對膽囊的刺激。 4. 4.規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。規(guī)律進(jìn)食

66、，避免暴飲暴食。 59592021/8/122021/8/12v9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.2.2622.2.26Saturday, February 26, 2022v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。19:56:3019:56:3019:562/26/2022 7:56:30 PMv11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。22.2.2619:56:3019:56Feb-2226-Feb-22v12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。19:56:3019:56:3019:56Saturday, February 26, 2022v13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.2.2622.2.2619:56:3019:56:30February 26, 2022v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2022年年2月月26日星期六日星期六下午下午7時(shí)時(shí)56分分30秒秒19:56:3022.2.26v15、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心