ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療我國專家共識

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1、WORD完美格式編輯 ?ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識? 一、 院前溶栓治療對STEMI患者遠期預(yù)后尤為重要 STEM患者的再灌注治療策略包括藥物溶栓治療、PPCI及急診外科 冠狀動脈旁路移植術(shù).在不能及時進行 PPCI的情況下,藥物溶栓治 療是一種重要的再灌注治療策略,院前溶栓治療效果優(yōu)于入院后溶 栓,有條件時可在救護車上開始溶栓治療.與院內(nèi)溶栓相比,院前溶 栓治療的早期死亡率降低17%尤其是發(fā)病時間V 120分鐘的患者. 二、 STEMI早期診斷和早期處理 大多數(shù)STEMI患者有冠心病病史和放射至頸部、下頜、左臂的疼痛表 現(xiàn).依據(jù)缺血病癥〔持續(xù)胸痛〕和 12

2、導(dǎo)聯(lián)心電圖〔最好是18導(dǎo)聯(lián)〕 可診斷STEMI 〔表1〕 表1: STEMI早期診斷與早期處理 診斷方法 W電圖監(jiān)対首企醫(yī)齊接融后&決応錄II導(dǎo)聯(lián)云屯圖檢查并判 讀,最遲不趨過1Q分鐘時所有疑診STEMI患者盡 快用心電除#5監(jiān)護儀進行監(jiān)測 高度疑心后壁心肌梗死〔回徒支閉廉〕的息者應(yīng)考 慮加做后壁導(dǎo)聯(lián)g?g心電圖 下壁心肌檯死患者應(yīng)考慮加做右心畫導(dǎo)聯(lián)＜V5R和 ￥風(fēng)〕心電圖以明確 是否合并右心亶心肌梗死 血標(biāo)本留取心肌槌死急性期盡早常規(guī)留取血進行血溝標(biāo)志物監(jiān) 測.但不能因此延遲再灌注治療 比醫(yī)格蛀領(lǐng)域 對所有疑診STEMI的患者應(yīng)盡快啟動心電監(jiān)測,以便發(fā)現(xiàn)危及生命的 心律失常,

3、必要時迅速電復(fù)律.疑診STEMI的患者必須在首次醫(yī)療接 觸時盡快獲得并判讀12導(dǎo)聯(lián)心電圖,加速STEMI的早期診斷和處理. 對于確診STEMI的患者,需盡快啟動再灌注治療.心電圖表現(xiàn)不確定 或沒有證據(jù)支持心肌梗死的疑心診斷時, 應(yīng)重復(fù)心電圖檢查,盡可能 與既往心電圖記錄進行比照. 就STEMI的早期處理而言,對于仍有胸痛及存在低氧血癥的患者應(yīng)盡 快處理,靜脈注射阿片類藥物〔例如嗎啡〕是目前最常用的方法. 三、院前急救中早期再灌注治療策略選擇 院前救護車接診到STEMI患者后選擇何種再灌注治療策略時應(yīng)依據(jù) 以下原那么〔圖2〕,假設(shè)附近有可行PPCI的醫(yī)院,且能在120分鐘內(nèi) 將患者轉(zhuǎn)運至醫(yī)

4、院并完成PPCI,那么優(yōu)先選擇PPCI策略；對于發(fā)病早 期的患者,即使轉(zhuǎn)運時間非常短,立即溶栓策略也優(yōu)于延遲于延遲急 診PCI,包括老年人在內(nèi)的高危人群在發(fā)病后 120分鐘內(nèi)溶栓絕對獲 益最大.在沒有禁忌證的情況下,預(yù)計從 FMC開始120分鐘以上才 能完成PCI的患者,應(yīng)在30分鐘內(nèi)給予溶栓治療.患者就診越晚〔尤 其是發(fā)病3小時后〕,越應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運至 PCI醫(yī)院實施PPCI 〔而不是 溶栓治療〕. 0 10廳沖 90分鐘 2 ?卜時 逋知并轉(zhuǎn)運 1PCI中央* 〔涓鼻注活療〕 .賣略制訂 時間軸 心電田I STEM """j 忙 1“ 屯打0為 到聯(lián)叱PCI的預(yù)沽?xí)r

5、河 \ > JZD旨夢 -lipci 罠略 幷溥劑 pci屮心 /卜竝詛一 PCI 常規(guī)per* 叮亡廠對和閩潮 圖2、通過院前急救系統(tǒng)就診或就診于非 PCI醫(yī)院的患者再灌注治療 策略選擇 注：STEMI : ST段抬高型心肌梗死；PCI :經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 四、STEMI院前溶栓治療 1、開展院前溶栓治療的根本條件 院前溶栓治療〔尤其在救護車上進行院前溶栓治療〕是提升我國STEMI 患者早期再灌注治療率的有效手段,由于STEMI患者本身的病情不穩(wěn) 定,溶栓治療過程中可能發(fā)生嚴重的再灌注損傷及再灌注性心律失 常,處理不當(dāng)可能會危及患者生命.因此,開展院前溶栓治療必須

6、具 備以下根本條件. 〔1〕 救護車根本條件：心電圖記錄設(shè)備〔心電圖機或 12導(dǎo)聯(lián)以上 心電監(jiān)護設(shè)備〕、監(jiān)護儀〔心電、血壓、 SaO2等〕、除顫儀,車載 供氧、各類搶救藥品及溶栓藥物. 〔2〕 人員條件：救護車上應(yīng)配備經(jīng)過心肺復(fù)蘇練習(xí)的 1名醫(yī)師和1 名護士,其中至少一人熟練掌握高級心肺復(fù)蘇技術(shù). 〔3〕 院前溶栓工作文件：溶栓篩查表、院前溶栓知情同意書、溶栓 操作規(guī)程. 〔4〕 遠程支持條件：區(qū)域協(xié)同共享信息平臺、由心內(nèi)科醫(yī)師和急診 醫(yī)師參與決策的遠程支持團隊以及一鍵啟動 , 以保證溶栓治療前 確實診、發(fā)生緊急情況時的遠程指導(dǎo)救治以及轉(zhuǎn)運目的地的指引與聯(lián) 絡(luò)等. 2、院前溶栓

7、治療的適應(yīng)證和禁忌證 開展院前溶栓治療的適應(yīng)證應(yīng)具備以下全部 4個條件： 〔1〕 急性胸痛持續(xù)30分鐘以上,但未超過12小時； 〔2〕 心電圖相鄰2個或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)?0.1 mV、 胸導(dǎo)聯(lián)?0.2 mV或新出現(xiàn)的完全性左〔或右〕束支傳導(dǎo)阻滯； 〔3〕 年齡W 75周歲； 〔4〕 不能在120分鐘內(nèi)完成PPCI. 溶栓治療最常發(fā)生的不良反響是出血,因此溶栓前必須排除出血高危 患者〔表2〕.鑒于院前溶栓治療是在救護車上相對簡陋的醫(yī)療環(huán)境 下進行的,對于嚴重出血的處理條件和水平有限, 更應(yīng)嚴格掌握禁忌 證.除了具備絕對禁忌證的患者不能進行溶栓外, 具備相對禁忌證的 患

8、者亦應(yīng)嚴格限制,原那么上盡可能不要在院前溶栓 表2:溶栓治療禁忌癥 工程 癥 絕對禁忌證 旣往顱內(nèi)出銅史或未知部位的腦卒中史 近6個月內(nèi)有按血性脳芋中發(fā)作 中樞計經(jīng)系統(tǒng)握仿、神經(jīng)系蜿腫瘤憑動掙脈峙形 近2令月出現(xiàn)過重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)或頭部揃傷 近1卜月內(nèi)有露腸道出血 原因的出血性疾病〔月經(jīng)徐外〉 明瑙.高度杯疑或不能排徐主動脈奐農(nóng) 24小時內(nèi)接受1±不可壓迫的穿制術(shù)〔如肝活檢. 近6個月內(nèi)發(fā)生短暫性站蛭血發(fā)作 口服抗復(fù)藥治療中 妊碩裁產(chǎn)后1周 難治性高血壓[放墻壓＞ 180 mmHg和〔或〕舒 張壓〉MO mmHg] 晚廟肝臟疾摘 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化牲演瘍

9、 長時何或有創(chuàng)性復(fù)蘇 個廠醫(yī)荷心卿聞 :1 mniHg = 0.133 kPa 溶栓治療前應(yīng)進行知情同意.由于溶栓治療除了可能發(fā)生出血、再灌 注性心律失常等不良反響,嚴重者可能有致死、致殘的風(fēng)險之外,還 有可能溶栓失敗.因此,根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療法規(guī),溶栓之前應(yīng)進行 知情同意并簽署知情同意書. 3、溶栓治療方案和抗凝/抗血小板治療 本共識建議應(yīng)用特異性纖溶酶原激活劑進行院前溶栓治療,但是使用 該藥物進行溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療, 以抑制新的血栓形成,預(yù)防再閉塞.目前,建議應(yīng)用于急性心肌梗死抗凝的藥物有普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉及比伐盧定.本共

10、識 不建議院前溶栓治療患者常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐盧定進行抗凝 治療? 應(yīng)選擇普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物〔表 3〕. 表3:溶栓/抗凝治療藥物用法和用量 .|?出僉岌血単電I 嵌如人帛蟲聲冷 5 mg — - t 3〕 50 ms- 20 my < J L〕町W ml 1* it曲怎輯坨*島追牡高 Pi.hUK J 3介忡樸昭「丄+}宅￥?斗卜加噸 R ￡|霽于90創(chuàng)忙用生術(shù)?亍妬守 <〔k IH}! k,可Lrt陸貳韓脈血非誦左+f仔n增尬裁 W JG*t 10 忡問 舟迢?高 以山.？$ iry綁卄懷丈「|氐&對」1呷|"感M俺彷強內(nèi)注tl § kg卩詠

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13、但恂嶽恢斯 ；L I aPTT $ *比邛今& *右眸時罔t CGFR,休耳曲仲小斗洱述辜 雙聯(lián)抗血小板治療是所有 STEMI患者的根底治療.所有 STEMI患者 假設(shè)無禁忌證均應(yīng)在診斷明確后盡早開始雙聯(lián)抗血小板治療〔表 3〕. 對于發(fā)病前沒有長期規(guī)律服用阿司匹林的患者, 應(yīng)立即嚼服300mg阿 司匹林；對于長期服用阿司匹林的患者,再追加 150 mg.在阿司匹 林根底上,所有溶栓患者均應(yīng)口服 300 mg負荷劑量氯吡格雷〔維持 劑量75 mg,每日1次〕或180 mg替格瑞洛〔維持劑量90 mg,每 日2次〕. 表3:溶栓/抗凝治療藥物用法和用量 JES 1

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17、 抬高的ST段回落?50% ; (2) 胸痛病癥緩解或消失； (3) 出現(xiàn)再灌注性心律失常,例如加速性室性自主心律、室性心動 過速甚至心室顫抖、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯忽然改善或消失, 或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯,伴或 不伴低血壓.其中最有價值的是加速性室性自主心律, 但其敏感度和 特異度并不高； (4) 心肌壞死標(biāo)志物峰值提前,例如心肌肌鈣蛋白峰值提前至發(fā)病 后12小時內(nèi),肌酸激酶同工酶峰值提前至 14小時內(nèi). 上述指標(biāo)需要回憶性判斷,并不能用于早期判斷.典型的溶栓治療成 功表現(xiàn)是在抬高的ST段回落?50%的根底上,加上胸痛病癥明顯 緩解和〔或〕出現(xiàn)再

18、灌注性心律失常.冠狀動脈造影是判斷溶栓是否 成功的金標(biāo)準(zhǔn).失敗的定義為溶栓后 90分鐘造影時梗死相關(guān)血管持 續(xù)性閉塞〔TIMI血流分級0?I級〕,成功的標(biāo)準(zhǔn)為TIMI血流分級 H級或皿級,其中TIMI血流分級皿級為完全性血管再通. 五、院前溶栓治療并發(fā)癥的識別與處理 院前溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血和再灌注性心律失常,院前溶栓治 療人員必須熟悉其根本處理原那么. 1、 出血并發(fā)癥及院前處理 溶栓治療的主要出血風(fēng)險是顱內(nèi)出血〔0.9%?1.0%〕以及消化道出血. 一旦疑心顱內(nèi)出血,應(yīng)立即停止溶栓、抗栓〔抗凝及抗血小板〕治療, 盡快將患者送至醫(yī)院進行急救處理.院前救護車上的緊急治療舉措包 括

19、降低顱內(nèi)壓〔適當(dāng)限制血壓、抬高床頭 30°、靜脈注射甘露醇、 進行氣管插管和輔助通氣等〕,主要目標(biāo)是在保持患者生命體征根本 穩(wěn)定狀態(tài)下送至具有處理水平的醫(yī)院進行后續(xù)治療. 對于消化道〔常 為上消化道〕大出血患者,根本處理原那么是一致的,但是消化道出血 要注意預(yù)防嘔血時的誤吸,有條件時盡早行鼻胃管引流,經(jīng)鼻胃管或 口服含0.1%去甲腎上腺素的冰鹽水止血. 2、 再灌注性心律失常 再灌注性心律失常的類型復(fù)雜多樣, 其中局部患者需要緊急處理,否 那么可能會危及生命.一旦發(fā)生再灌注性心律失常,應(yīng)根據(jù)心律失常的 類型采取相應(yīng)的處理舉措： (1) 假設(shè)出現(xiàn)頻發(fā)或多形性室性早搏、加速性室性自主心律、

20、室性心 動過速,可快速靜脈注射利多卡因75?100 mg有效者以1?4 mg/min 持續(xù)靜脈滴注維持.假設(shè)利多卡因無效那么改用胺碘酮 150mg稀釋后靜 脈注射,必要時以1?3 mg/min靜脈滴注維持. (2) 假設(shè)出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速或心室顫抖,或伴有血流動力 學(xué)紊亂的單形性室性心動過速,那么盡快實施電復(fù)律.反復(fù)發(fā)作呈現(xiàn)電 風(fēng)暴患者應(yīng)盡快靜脈注射B 受體阻滯劑. (3) 假設(shè)出現(xiàn)血壓下降,應(yīng)盡快使用多巴胺等血管活性藥物使血壓升 至平安范圍.發(fā)生心搏驟?；颊邞?yīng)及時進行標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇. (4) 假設(shè)反復(fù)發(fā)作或處理無效的惡性心律失常,可盡快與胸痛中央心 內(nèi)科專家取得聯(lián)系,征求?？铺幚硪庖? 六、總結(jié) 總之,STEMI患者多以急性胸痛為首發(fā)病癥,病情進展迅速,該共識 強調(diào)為了 STEMI患者院前救治的流程、診斷、處理及溶栓等重要問題. 另外.多數(shù)STEMI患者首診于不具備PPCI水平的基層醫(yī)院,需要經(jīng) 過二次轉(zhuǎn)診才能到達PPCI醫(yī)院.因此,建立適應(yīng)STEMI早期快速救 治體系至關(guān)重要,力爭在最短時間內(nèi)將急性胸痛患者送至具有救治能 力的地點接受最正確治療,對于 STEMI患者,才能在最短時間內(nèi)實現(xiàn) 再灌注治療,提咼其遠期獲益. 專業(yè)資料整理