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1、Diseases of the Biliary TractLiu BinAssociate Professor and Vice-chairman Department of General SurgeryXuzhou Medical College HospitalANATOMY Intrahepatic Biliary Tract Extrahepatic Biliary Tract The gallbladder Oddis sphincterANATOMYIntrahepatic Biliary Tract Anatomy of the Biliary System and its R
2、elationship to Surrounding Structures左右肝管 The left and right hepatic ducts左：2.5-4cm, 右：1-3cm肝總管 The common hepatic duct長：2-4cm, 直徑：0.4-0.6cm副肝管： 膽總管（The common bile duct）長：7-9cm，直徑：直徑：0.6-0.8cm，1cm病理病理分段：十二指腸上段、后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段膽管、門靜脈和肝動脈的關(guān)系 Anatomy of the Biliary System and its Relationship to Surroun
3、ding Structures膽囊（The gallbladder）分底、體、頸三部（fundus, body, and neck）。膽囊管 （The cystic duct）Sheath of GlissonPouch of HartmannValves of HeisterPapilla of VaterSphincter of OddiANATOMY Artery術(shù)中注意：膽囊A、膽管A走行與分布 Vein Lymph腫瘤轉(zhuǎn)移 Nerve膽心反射Biliary Physiology 膽汁的分泌、成分和功能：分泌：肝細胞、膽管細胞, 量? 成分：97%為水，膽汁酸、膽鹽、膽固醇、卵磷脂(p
4、hospholipid) 功能：?800-1200ml/ 日乳化脂肪、抑制細菌、刺激腸蠕動、中和胃酸。Biliary Physiology Regulation of bile secretion 促胰液素、CCK：胃酸、脂肪、蛋白質(zhì)的刺激。 Metabolism of bile：膽固醇的溶解： 膽鹽、磷酯酰膽堿微膠粒(micelles) 膽固醇磷脂泡：磷酯+膽固醇 膽鹽池的穩(wěn)定：腸肝循環(huán)Biliary Physiology Metabolism of bilirubin 膽紅素的溶解：膽紅素+葡萄糖醛酸結(jié)合膽紅素肝臟代謝異常膽道細菌感染Biliary Physiology Physiolog
5、ical function of bile duct-regulation of bile discharge1.18kPa0.98kPa3.83kPa0.79kPa1.18kPa Physiological function of gall bladder Concentration and storage of bile Discharge bile Secretion 解剖生理概要重點內(nèi)容 膽管、門靜脈和肝動脈的關(guān)系 膽總管: 膽汁的功能： 膽固醇、膽紅素的溶解Diagnostic Approaches US：B-type Ultrasonography Diagnosis of gal
6、lstone：強回聲光團+聲影 Differentiation of joundic：膽管擴張 Detection of gallbladder function Other biliary illness Intraoperative US：干擾小 Diagnostic Approaches Conventional Radiology KUB film：鈣化結(jié)石15%，瓷化膽囊，膽道積氣 Oral cholecystography：功能測定、充盈缺損 Veinal cholangiography：膽管顯影Diagnostic Approaches Special RadiologyPTC：
7、黃疸鑒別、PTCD ERCP：乳頭部病變、定性診斷、造影CT、MRI（MRCP）Intra- or postoprative cholangiographyDiagnostic ApproachesEndoscopic Examinations 膽道鏡檢查術(shù)中、術(shù)后 診斷、治療 十二指腸引流本節(jié)重點內(nèi)容 膽道疾病的首選檢查方法 BUS、CT、PTC、PTCD、ERCP、MRI、MRCPLiu BinSurgeon in Chief and Vice-Chairman Division of General Surgery膽石病 Cholelithiasis 常見病、多發(fā)病 結(jié)石分類 膽固醇結(jié)石
8、(Cholesterol Gallstones) ：80%位于膽囊 膽色素結(jié)石(Pigment Gallstones) ：主要發(fā)生于膽管 混合性結(jié)石：膽囊60%、膽管40%膽囊結(jié)石Cholecystolithiasis、Gall stone 結(jié)石性質(zhì) 發(fā)病年齡、性別 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) 發(fā)病機制： 膽汁膽固醇過飽和 促成核因子：均相成核、異相成核 膽囊功能膽囊結(jié)石Cholecystolithiasis、Gall stone 靜止性結(jié)石（silent stone , asymptomatic ) 有癥狀性結(jié)石 胃腸道癥狀 膽絞痛 Mirri
9、zi syndrome 膽囊積液 其他：繼發(fā)性膽管結(jié)石、胰腺炎、膽石性腸梗阻、癌變。膽囊結(jié)石Cholecystolithiasis、Gall stoneDiagnosis 病史體征 影像學(xué)確診: 首選BUS 診斷率96%以上強回聲光團+聲影+移動性. CT、MRI、膽囊造影膽囊結(jié)石Cholecystolithiasis、Gall stoneTreatment 首選膽囊切除 指征：有癥狀、有并發(fā)癥 無癥狀者，可觀察，其手術(shù)指征為： 膽囊無功能、結(jié)石較大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病膽囊結(jié)石Cholecystolithiasis、Gall stoneTreatment 手術(shù)方法開腹手術(shù)(Open
10、 Cholecystectomy) 腹腔鏡手術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy)膽管探查指征術(shù)前術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石或其他病變有黃疸或膽管炎、胰腺炎表現(xiàn)膽管擴張1.0cm非手術(shù)治療：碎石、溶石、排石。膽管結(jié)石Choledocholithiasis 原發(fā)性：膽色素或混合性結(jié)石 繼發(fā)性：膽固醇結(jié)石 肝外膽管結(jié)石：CBD遠端 肝內(nèi)膽管結(jié)石：左外葉、右后葉多見肝外膽管結(jié)石：梗阻+感染 膽管梗阻：不全性、完全性近端擴張、壁增厚、膽汁淤滯 繼發(fā)感染：組織充血、水腫、化膿、糜爛、潰破，膿毒癥 肝細胞壞死、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化 膽源性胰腺炎肝外膽管結(jié)石 Charcot 三聯(lián)癥三聯(lián)癥
11、（Clinical triad of Charcot） 腹痛：部位、性質(zhì) 寒戰(zhàn)高熱： 黃疸：間歇性、波動性影響因素：梗阻程度、感染、有無膽囊 體征：膽囊腫大、腹膜刺激征肝外膽管結(jié)石 Lab examinations： WBC、Bilirubin、SGPT、AKP Radiology Findings： BUS 首選 CT、MRI PTC ERCP肝外膽管結(jié)石 Charcot三聯(lián)癥+影像學(xué)檢查 壺腹癌和胰頭癌 腎絞痛 腸絞痛肝外膽管結(jié)石 手術(shù)治療為主 取盡結(jié)石 解除梗阻 去除病灶 通暢引流肝外膽管結(jié)石-手術(shù)方法CBD切開取石+T管引流術(shù) 適應(yīng)癥：膽管無狹窄 術(shù)中檢查：造影、BUS、膽道鏡 術(shù)后注
12、意事項 妥善固定 引流通暢 拔管指征拔管指征：時間、臨床癥狀、引流情況、造影、夾管試驗 肝外膽管結(jié)石-手術(shù)方法膽腸吻合術(shù) 適應(yīng)癥：CBD擴張、遠端狹窄、泥沙樣結(jié)石不易取盡 Roux-en-Y吻合術(shù)（+抗返流措施） CBD十二指腸吻合術(shù)肝外膽管結(jié)石-手術(shù)方法Oddi 括約肌成型術(shù)：CBD擴張輕經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)：肝內(nèi)膽管結(jié)石Hepatolithiasis Etiology 感染、膽汁淤滯、膽道蛔蟲Pathology 部位：左葉、右后葉多見 肝內(nèi)膽管狹窄、狹窄近端擴張 膽管炎：慢性增生、肉芽腫、化膿性 肝膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石Hepatolithiasis 合并肝外膽管結(jié)石表現(xiàn) 無癥狀或肝區(qū)不適
13、 AOSC、黃疸不顯 膽源性肝膿腫 膽管支氣管瘺 膽汁性肝硬化、膽管癌肝內(nèi)膽管結(jié)石Hepatolithiasis BUS CT PTC 特征 狹窄、擴張、結(jié)石影 部分膽管不顯影肝內(nèi)膽管結(jié)石 Hepatolithiasis手術(shù)為主取盡結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流 高位膽管切開及取石術(shù) 膽腸內(nèi)引流術(shù) 肝葉切除術(shù) 中西結(jié)合治療 殘石的處理：膽道鏡、激光、微爆破、溶石本節(jié)重點內(nèi)容 膽石分類及部位 膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、典型表現(xiàn) 膽囊結(jié)石手術(shù)指征及膽總管探查指征 肝外膽管結(jié)石的典型表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)癥 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的手術(shù)原則及方法、適應(yīng)癥 T型管的觀察及拔除指征。膽道感染Infection
14、of biliary tractLiu BinDivision of HPB Surgery膽道感染Infection of biliary tract 膽囊炎 Cholecystitis 、膽管炎 Cholangitis 急性、亞急性、慢性，常與膽石合并存在、互為因果 急性膽囊炎 Cholecystitis Acute calculous cholecystitis 95% Acute acalculous cholecystitis 5%Acute Calculous Cholecystitis Etiology 膽囊管梗阻梗阻、結(jié)石損傷、膽鹽刺激 細菌感染感染：G-、厭氧菌Patholo
15、gy 急性單純性膽囊炎 急性化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎 膽囊穿孔 并發(fā)膽管炎、胰腺炎、消化道內(nèi)瘺、膽石性腸梗阻Acute Calculous Cholecystitis Clinical presentations 女性多見典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)： 疼痛：突發(fā)性、誘因、陣發(fā)性-持續(xù)性、放射性痛、夜間痛 寒戰(zhàn)高熱 （黃疸） 體征：腹膜刺激征、Murphy sign(+)、腫大的膽囊Acute Calculous CholecystitisLaboratory examination WBC、SGPT、AKP、Bilirubin、amylaseRadiological examination BUS:
16、膽囊增大、壁增厚（雙邊、夾層）膽囊內(nèi)結(jié)石光團 CT、MRIAcute Calculous CholecystitisDiagnosis and differentiation 胃十二指腸穿孔 急性胰腺炎 高位闌尾炎 肝膿腫 結(jié)腸肝曲癌 右側(cè)肺炎、胸膜炎Acute Calculous CholecystitisTreatment非手術(shù)治療 禁食 輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡 抗生素：廣譜、聯(lián)合 解痙止痛： 并存病處理、術(shù)前準備Acute Calculous CholecystitisOperative treatment 時機：時機： 發(fā)病72小時內(nèi) 非手術(shù)治療無效且病情惡化 有并發(fā)癥：膽囊穿
17、孔、彌漫性腹膜炎、化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎 手術(shù)方法手術(shù)方法：膽囊切除、膽囊造口 手術(shù)指征：局部、全身情況、術(shù)者技術(shù)Acute Acalculus Cholecystitis Incidence :4-8% Etiology 嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后：低血壓 危重病人：膿毒癥 長時間的TPN：CCK下降，膽汁淤積 Pathology 同結(jié)石性膽囊炎，壞死、穿孔率高Acute Acalculus Cholecystitis Clinical manifestations 男：女=1.5：1 表現(xiàn)同結(jié)石性膽囊炎 易被原發(fā)病掩蓋，提高認識和警惕 Management 一經(jīng)診斷、早期手術(shù)：切除或造
18、口 難以耐受手術(shù)者：經(jīng)皮穿刺引流 病情較輕者：嚴密觀察下非手術(shù)治療Chronic cholecystitis Etiology 急性膽囊炎的結(jié)果 結(jié)石的反復(fù)刺激 Pathology 炎性細胞浸潤 纖維組織增生 增厚、萎縮、瘢痕Chronic cholecystitisClinical presentations 不典型 膽絞痛史 消化道癥狀 右上腹和肩背部隱痛 Signs: 膽囊區(qū)輕壓痛Chronic cholecystitis Diagnosis BUS:膽囊縮小、壁增厚，排空功能減退或消失。膽囊內(nèi)結(jié)石。 口服膽囊造影：顯影差、收縮功能降低 Differentiations 胃十二指腸潰瘍
19、胃炎 肝病Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCAcute Cholangitis of Severe Type，ACSTEtiology 最常見原因：膽管結(jié)石，76-88.5% 膽管狹窄，8.7-11% 膽管、壺腹部腫瘤 原發(fā)性硬化性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后、經(jīng)T管造影、PTC術(shù)后Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCPathology 基本病理改變基本病理改變： 膽道梗阻+膽管內(nèi)化膿性感染 膽管膽管：內(nèi)壓升高、膽管擴張、管壁增厚、炎性細胞浸潤、糜爛、潰瘍 肝臟肝臟：充血腫大、細胞腫脹
20、變性、淤膽、肝細胞壞死、多發(fā)性肝膿腫 全身全身性化膿性感染、多器官功能損害 膽血反流：膽內(nèi)壓1.96kPa(20cmH2O) Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCClinical presentations：Charcot三聯(lián)癥+休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn) 畏寒、發(fā)熱畏寒、發(fā)熱：39-40C或以上 疼痛疼痛：依梗阻部位而異 黃疸黃疸：肝內(nèi)膽管一側(cè)梗阻可不出現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克休克：Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCClinical p
21、resentations T39-40 C 、P120次/分、BP下降 腹膜刺激征、肝腫大、壓痛 WBC20109/L、PL降低、PT延長、肝腎功能損害、體液失衡 BUS：梗阻部位、性質(zhì) CT、MRI（MRCP）Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSCTreatment緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流、及早而緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流、及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力有效地降低膽管內(nèi)壓力非手術(shù)治療非手術(shù)治療：治療手段（觀察6h) 及術(shù)前準備 抗生素：足量、有效、廣譜 糾正水、電解質(zhì)紊亂 糾正休克、低氧血癥 對癥治療Acute Obstructive S
22、uppurative Cholangitis, AOSCTreatment 手術(shù)治療手術(shù)治療：簡單、有效 膽總管切開減壓、T管引流 肝膿腫處理 單純膽囊造口不宜采用 非手術(shù)方法置減壓引流 PTCD ERCP-ENBD（endoscopic nasobiliary drainage)本節(jié)重點內(nèi)容 急性膽囊炎的診斷及鑒別診斷 急性膽囊炎的手術(shù)時機及方法選擇 AOSC的典型表現(xiàn)及治療原則Biliary ascariasis 多發(fā)于青少年和兒童 農(nóng)村多見Etiology and pathology 蛔蟲喜堿厭酸，胃腸功能紊亂時上行 鉆孔習(xí)性 機械刺激-膽絞痛、胰腺炎 細菌逆行感染 細菌殘骸-膽結(jié)石Bi
23、liary ascariasisClinical manifestations 突發(fā)性、劍突下、陣發(fā)性、鉆頂樣、劇烈絞痛，右肩部放射痛 可突然緩解、間歇期正常 （膽管炎表現(xiàn)） 體征輕微 BUS：平行強光帶。ERCP：Biliary ascariasisDiagnosis 特點：癥狀與體征不相稱 + BUSBiliary ascariasisTreatment 非手術(shù)療法： 解痙止痛 利膽驅(qū)蛔：烏梅湯、食醋、30%硫酸鎂 驅(qū)蟲劑：驅(qū)蛔靈、左旋咪唑 消炎利膽： 抗感染 內(nèi)鏡治療Biliary ascariasisTreatment 手術(shù)治療 手術(shù)指征 積極治療3-5天無緩解 蛔蟲較多或合并結(jié)石 進
24、入膽囊 合并嚴重并發(fā)癥 手術(shù)方式：CBD切開取蟲+T管引流膽道腫瘤Tumor of biliary tract膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of gallbladder)- 微小隆起性病變 腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他少見 非腫瘤性；炎性、膽固醇性、腺肌性增生 診斷：BUS 手術(shù)指征：疑為惡性或有明顯臨床癥狀膽道腫瘤Tumor of biliary tract Differentiation of benign and malignant tumor 良性 惡性大小 小于1cm 大于1cm增長速度 慢 快數(shù)目 多發(fā) 單發(fā)形狀 乳頭狀、蒂細長 不規(guī)則、基底寬BUS
25、強回聲 低回聲聲像圖特征為：1，呈球形、桑葚狀或乳頭狀，有蒂或基底較窄；2，一般多發(fā)，可見于膽囊任何部位；3，體積小，通常內(nèi)徑小于10mm，4，多為強回聲表現(xiàn)，不隨體位而移動。 膽囊粘膜上皮及其平滑肌層增生，肌肉間可見多數(shù)由柱狀細胞構(gòu)成的大小腺腔，細胞無異型性。HE100Carcinoma of Gallbladder膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，占肝外膽道癌的25%，膽囊切除的1%左右 女性多見，男：女=1:1.98 發(fā)病高峰年齡60-70歲Etiology 70-98%合并膽囊結(jié)石 腺瘤惡變 腺肌性增生、黃色肉芽腫性膽囊炎、瓷化膽囊Carcinoma of GallbladderPatholog
26、y 體、底部多見 80%為腺癌，其他：未分化癌、鱗狀細胞癌、混合性癌 轉(zhuǎn)移途徑： 淋巴、靜脈、種植、神經(jīng)、膽管Carcinoma of GallbladderClassificationNevin分期分期I 期： 粘膜內(nèi)原位癌II 期： 侵犯粘膜和肌層III期： 侵犯膽囊壁全層IV期： 侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V 期： 侵犯肝和（或）轉(zhuǎn)移至其他臟器Carcinoma of GallbladderClassification of UICC I期： 侵犯粘膜或肌層（T1N0M0） II期： 侵犯囊壁全層（T2N0M0）III期： 侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0）IVB期：遠處淋巴
27、或臟器轉(zhuǎn)移（TXN2M0，TXN0M1）StageTNMStage 0TisN0M0Stage IT1N0M0Stage IIT2N0M0Stage IIIT1T2T3T3N1N1N0N1M0M0M0M0Stage IVaT4T4N0N1M0M0Stage IVb Any TAny TN2Any NM0M1Carcinoma of GallbladderClinical presentations and classification 早期：非浸潤期，未穿透膽囊壁無特殊癥狀 中期：早期浸潤，侵犯漿膜或膽囊床可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹痛或放射痛 晚期：晚期浸潤，廣泛轉(zhuǎn)移腹痛、黃疸、腹部包塊、腹水Carc
28、inoma of GallbladderLab examinations CEA、CA-125可陽性，無特異性Radiological examination BUS、CT：膽囊壁不均勻增厚，腔內(nèi)不均質(zhì)腫塊，肝轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移征象膽囊癌（結(jié)節(jié)型）。CT增強掃描示腔內(nèi)明顯強化的腫瘤結(jié)節(jié)。膽囊癌（厚壁型）。CT增強示膽囊壁廣泛不規(guī)則增厚。 膽囊癌超聲圖像 膽囊癌（腫塊型）。膽囊內(nèi)不規(guī)則腫塊，鄰近肝臟受累。Carcinoma of GallbladderTreatment 手術(shù)為主，方法根據(jù)病期 單純膽囊切除術(shù)：Nevin I期、UICC I期 膽囊癌根治術(shù)：Nevin II、III、IV期、UICC
29、 I期局部肝切除+淋巴清掃 擴大根治術(shù)：肝切除、胰十二指腸切除門靜脈切除重建 姑息性手術(shù)：晚期伴有黃疸者Carcinoma of GallbladderPrognosis 生存期：多數(shù)6個月，1年生存期11.8%,五年生存期為4.1%Precaution 早期膽囊切除 中年以上、萎縮性膽囊炎、有癥狀的膽囊結(jié)石、結(jié)石較大、疑有惡變的膽囊息肉Carcinoma of Bile Duct指肝外膽管癌Etiology 膽管結(jié)石 原發(fā)性硬化性膽管炎 先天性膽管擴張癥 華支睪吸蟲感染、慢性炎性腸病Carcinoma of Bile DuctPathology 上1/3占50-75%，中1/3占10-25%
30、，下1/3占10-20% 大體形態(tài)： 乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌、彌漫性癌 組織學(xué)類型：腺癌（高、中、低分化）、鱗狀The modified Bismuth-Corlette ClassificationType IType IVType IIIbType IIIaType IICarcinoma of Bile DuctClinical presentations and diagnosis 60歲以上多發(fā) 黃疸：90%以上病人，無痛性、進行性，少數(shù)呈波動性 皮膚瘙癢 尿色深黃、大便呈陶土色 右上腹隱痛 膽管炎癥狀Carcinoma of Bile DuctSigns 肝腫大、觸痛 脾腫大、腹水門靜
31、脈受侵犯 膽囊腫大膽囊管開口以下Clinical Presentation Physical examination. Lab examinations AKP、SGPT、BIL升高、CA19-9、CA125、CEA升高 BUS、CT、MRI、PTC、ERCPCarcinoma of Bile DuctTreatment手術(shù)治療手術(shù)治療 上段膽管癌：切除后行膽腸吻合術(shù)切除范圍：肝外膽管、膽囊及膽囊管、肝十二指腸韌帶內(nèi)脂肪及淋巴結(jié)，（部分肝臟）。 中段膽管癌：切除后行膽腸吻合術(shù) 下段膽管癌：胰十二指腸切除術(shù)Carcinoma of Bile Duct姑息治療姑息治療 梗阻以上膽管-空腸Roux-
32、en-Y吻合 置管膽腸轉(zhuǎn)流術(shù) 通過腫瘤置支撐管引流術(shù) 經(jīng)PTC、ERCP置入內(nèi)支架放療和化療放療和化療: 療效不佳療效不佳本節(jié)重點內(nèi)容 膽囊息肉的手術(shù)指征 膽囊癌、膽管癌的臨床診斷ANATOMYExtrahepatic Biliary Tract 左右肝管 The left and right hepatic ducts左：2.5-4cm, 右：1-3cm 肝總管 The common hepatic duct長：2-4cm, 直徑：0.4-0.6cm副肝管： 與肝動脈、門靜脈前后、分叉關(guān)系。 膽管、門靜脈和肝動脈的關(guān)系 ANATOMYANATOMYExtrahepatic Biliary Tract 膽總管（The common bile duct）長：7-9cm，分段：十二指腸上段、后段、胰腺段、十二指 腸壁內(nèi)段 膽囊（The gallbladder）分底、體、頸三部（fundus, body, and neck）。 膽囊管 （The cystic duct）
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