急診科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案

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1、民生醫(yī)院急診科醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案 醫(yī)療質量管理是科室管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改 進的過程。為提升醫(yī)務人員的素質， 規(guī)范醫(yī)療行為， 提高醫(yī)療水平， 保證醫(yī)療質 量，加強基礎質量、 環(huán)節(jié)質量和終末質量管理， 建立和完善可追溯制度、 監(jiān)督評 價和持續(xù)改進機制， 提高醫(yī)療服務能力， 為患者提供優(yōu)質、 安全的醫(yī)療服務， 提 高科室的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。 一、醫(yī)療質量管理組織 科室醫(yī)療質量管理組織小組由科主任、科護長及科內醫(yī)護人員組成。 職責：主要是負責制定全科醫(yī)療質量控制目標、任務，審議科室醫(yī)療質量 管理考核評價方案， 督促、檢查醫(yī)療質量管理工

2、作的執(zhí)行落實情況， 提出整改意 見。 （2）質量管理職能： 職責：對科室質控情況進行及時全面監(jiān)督管理， 定期進行醫(yī)療質量的檢查評 比并提出獎懲意見，并對醫(yī)療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。 （3）科室質控小組：由醫(yī)療、護理各設立質控小組，由科主任、護士長、 質控醫(yī)師、護士等人組成。 科主任是科室醫(yī)療質量的第一負責人， 負責對質控小 組的工作進行指導、監(jiān)督。 職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科 室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報，督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā) 現醫(yī)療安全隱患及時糾正， 完善科室質量管理的記錄及登記， 對各種質量指標做 好統(tǒng)計

3、、分析、評價；質控小組每月至少開展活動一次，每季總結一次；結合本 專業(yè)特點、技術水平以及《臨床診療指南》 、單病種臨床路徑，制定本專業(yè)疾病 診療、操作規(guī)范、急救預案。 科室實行醫(yī)療質量管理 “全員參與”、“全過程質控” 制度， 每一位科內職工 既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者， 又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。 并實行醫(yī)療質量管理 責任追究制。 、急診醫(yī)療質量管理的內容 1、建立、健全各項規(guī)章制度，特別是保證醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的“十三個 核心制度”（首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、 疑難病例討論制度、 會診制度、 危重患者搶救制度、 手術分級制度、 術前討論制度、 死亡病例討論制度、 分級護 理制度

4、、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、 交接班制度、 臨床用血管理 制度）的落實， 并根據質量管理要求完善其他相關制度，有效防范、 控制醫(yī)療風 險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。 2、完善各種疾病診療技術操作規(guī)范及工作流程，實施按上級要求的各專業(yè) 單病種、臨床路徑，按照具體規(guī)范進行診療活動，保證環(huán)節(jié)質量、終末質量。 3、建立、健全考核體系。根據我科實際，科室醫(yī)療質量管理委員會將對全 科醫(yī)療質量負責，質控小組對基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量進行檢查、考核。 考核將采取每月、 每季集中檢查、 考核和不定期的抽查相結合， 對考核結果進行 獎罰（祥見醫(yī)療質量控制考核評價方案細則） 。 三、急診醫(yī)療

5、質量管理的措施和方法 1、醫(yī)療質量管理小組會定期組織質量管理體系進行管理評審，檢查全科醫(yī) 療質量、 目標實現情況， 隨時協(xié)調科室各有關部門、 科室質量管理體系。 定期每 年 2 次召開醫(yī)療質量管理小組會議， 發(fā)布半年質控工作報告， 提出存在問題與持 續(xù)改進的建議和工作計劃； 如發(fā)現存在共性問題需要盡快解決的， 則及時召開會 議，研究和制訂整改方案，付諸實施。 2、醫(yī)療質量控制管理科組織實施全面質量管理工作，經常做臨床指導、督 促、檢查醫(yī)療質量工作管理情況，對于發(fā)現的問題及時反饋，做到： （1）、要求科室針對存在的問題進行原因分析，制訂整改措施，進行改進運作 之后再檢查落實整改情況，評價整改

6、效果，提出持續(xù)改進意見； （2）、如發(fā)現存在有共性意義的問題，則認真進行調研，制訂有指導性的管理 規(guī)定文件下發(fā)給科室，要求按規(guī)定執(zhí)行，對醫(yī)療質量管理工作進行了規(guī)范的 管理。 3、嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度 （1）定期、不定期檢查、落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危 難患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的執(zhí)行情況， 保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。 （ 2）貫徹落實《病歷書寫基本規(guī)范》 ，規(guī)范病歷書寫行為。每月科室質控小 組對本科運行病歷進行檢查， 見檢查結果認真記錄， 發(fā)現不規(guī)范的地方及時整改， 保證不合格病歷不出科； 每月質控科對運行病歷進行抽查， 對

7、檢查中發(fā)現的問題 進行及時反饋，對終末病歷統(tǒng)一集中檢查、評分記錄，確保不 合格的病歷不上 架，并將科室評分結果納入科室醫(yī)療質量考核。 為了加強病歷內涵建設， 組織開 展專題檢查， 定期開展病案的點評與優(yōu)秀病案的評比， 使病案的內涵質量得到不 斷提高。 （ 3）認真落實處方點評制度， 對處方實施動態(tài)監(jiān)測， 每季由質控小組組織有 關部門對急診處方進行檢查， 對急診處方的規(guī)范書寫、 合理用藥等進行點評， 統(tǒng) 計處方合格率，并將結果給予公示。 （ 4）控制 I 類切口手術預防用藥， 進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用 的管理。 嚴格控制藥物比例， 制訂全科室用藥比例標準， 對科室每月的藥品使用

8、情況進行公示，對藥品比例超標的科室個人實行扣罰獎金。 （ 5）貫徹實施《手術安全核查制度》 ，認真做好手術安全核查工作。 4、加強基礎質量教育、培訓，強化法律意識和質量意識。科室定期、不定 期組織全員進行“三基”知識教育，組織學習各項衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范、操 作規(guī)范、工作流程。 對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員 進行嚴肅處理，并實行強化教育。特別對新參加工作的人員進行專項崗前教育， 樹立良好的法律法規(guī)、質量意識。 5、推行臨床路徑管理，嚴格按衛(wèi)生部推出常見病、多發(fā)病的單病種臨床路 徑管理，在提高質量管理水平的同時， 合理利用有限的醫(yī)療資源， 提高效率， 降 低患者

9、基本醫(yī)療費用。 四、評價與反饋 1、效果評價：定期對醫(yī)療質量運行情況進行評價。通過對基礎質量考核結 果評價“三基” 教育和科室基礎專業(yè)知識的培訓效果； 通過環(huán)節(jié)質量的檢查， 對 各種診療常規(guī)、 操作規(guī)范的知曉率、 執(zhí)行情況進行評價。 每季度對醫(yī)療質量中的 指標進行統(tǒng)計， 根據完成情況對控制方案、 方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進 行綜合評價， 及時發(fā)現問題， 找出調整改進的方法， 達到質量的動態(tài)控制， 持續(xù) 改進。 2、信息反饋：質量管理控制小組對檢查中發(fā)現的問題與相關科室（部門） 及時通報、溝通，幫助其整改。 對日常檢查中發(fā)現的問題進行現場反饋。 每季度 組織召開科室質量管理會議， 對全科醫(yī)療質量情況進行總結， 對存在的缺陷和安 全隱患進行點評， 拿出改進意見， 經會議討論后進行整改， 不斷完善， 提高醫(yī)療 質量?？剖颐吭峦瓿僧斣驴剖裔t(yī)療技術指標、 病歷質量、處方合格率等統(tǒng)計工作， 及時將具體完成情況反饋給相關部門，并上報院領導。 OO 八年三月二十日