體外膜肺氧合ECMO(共4頁)

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1、精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上 ECMO ECMO是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation)的英文簡稱，它是代表一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平的一門技術。 1953年Gibbon為實施的體外循環(huán)具有劃時代的意義。這不但使心臟外科迅猛發(fā)展，同時也將為?？谱V寫新的篇章。在期間，體外循環(huán)可以短期完全替代心肺，而可以實施心內直視手術。同時，在心臟手術室快速建立的體外循環(huán)后搶救成功率非常高。學者們立即有了將此技術轉化為一門支持搶救技術的想法。但實施起來并不樂觀，一系列問題難以解決。 （一）原理 ECMO是走出心臟手術室的體外循環(huán)

2、技術。其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 ECMO的基本結構：血管內插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設計為可移動，提高應急能力。 氧合器 （人工肺）　其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點是排氣困難，價格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，

3、2-3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對大，但由于安裝簡便仍首選為套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內更換合適的氧合器。 動力泵 （人工心臟）　作用是形成動力驅使血液向管道的一方流動，類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動力泵：滾軸泵、。由于滾軸泵不易移動，管理困難。在急救專業(yè)首選作為動力泵。其優(yōu)勢是安裝移動方便，管理方便，血液破壞小；在合理的負壓范圍內有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的對小兒低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技術　在管路內壁結合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術的成功

4、對ECMO技術有強大的促進作用。使用HCS技術可以使血液在低ACT水平不在管路產生血栓；HCS技術可減少肝素用量、減少炎癥反應、保護血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時間。 （二）ECMO同傳統(tǒng)的體外循環(huán)的區(qū)別 ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120—180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s；ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導，體外循環(huán)一般不超過8小時；體

5、外循環(huán)需要開胸手術，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數無需開胸手術，相對操作簡便快速。 以上特點使ECMO可以走出心臟手術室成為生命支持技術。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導致嚴重的肺出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎上支持肺功能，等待肺功能恢復的時機。長時間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復時間，提高治愈率。簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團隊可將時間縮短到10分鐘以內，這使ECMO可廣泛應用于臨床急救。 （

6、三）主要方式 V-V轉流 經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內靜脈泵入，也可根據病人情況選擇雙側股靜脈。原理是將靜脈血在流經肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。V-V轉流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C參數至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進行的傷害性治療。需要強調V-V轉流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復循環(huán)現(xiàn)象。重復循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復氧合。 V-A轉流 經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合

7、并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細選擇頸動靜脈；也可開胸手術動靜脈置管。V-A轉流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉過程會增加心臟后負荷，同時流經肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產生血栓而導致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房

8、引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。 ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說V-V轉流方法為肺替代的方式，V-A轉流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉流方法；長時間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉流方法，經過治療心功能恢復而肺還需要時間恢復。為了肺功能的快速恢復，轉為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進原發(fā)癥的進展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 （四）適應癥

9、 ECMO適應癥因其強大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。 各種原因引起心跳呼吸驟停 我們認為在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-AECMO。此方案的優(yōu)點：①最短的時間支持呼吸循環(huán)，保護重要臟器;②防止反復出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經過訓練的團隊可以將ECMO的啟動時間控制在8-15分鐘。在有效的支持下，團隊密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實施ECMO后一般心跳會

10、很快恢復，若長時間未恢復則可轉A-A-A模式。實施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經過支持可以逐漸恢復，待恢復后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復，應迅速進一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋手術或冠狀動脈脈支架植入術是可迅速恢復心功能的。此治療路徑的關鍵是：①確認排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的，迅速的ECMO啟動，保護重要臟器功能；③及時的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在

11、這一中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。 急性嚴重心功能衰竭 嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟后、急性心肌梗塞。需要進一步治療，必要時進行手術治療。在ECMO實施同時可實施主動脈內球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進心功能恢復。同時主動脈內球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切關注心臟活動情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-

12、A模式。如若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。 急性嚴重呼吸功能衰竭 呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭分奪秒。因為大多數嚴重呼吸功能衰竭病例隨時有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟停或其他器官損害則勢必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。呼吸功能衰竭需要支持時間長，一般選擇V-V轉流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選V-A轉流方法，可減少肺血流，同時可應對可能發(fā)生的肺出血。呼吸機治療的參數可在E

13、CMO支持下，調至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內。有學者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。 各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患 酸堿電解質重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時可受原發(fā)病影響?？蓪е鹿δ芟陆瞪踔羻适?。出于保障可預見性地實施ECMO支持，或準備隨時實施。 對于一些心肺功能沒有恢復可能的病例，仍能通過日益強大的移植技術來脫離ECMO達到康復。這就使一些被認為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術，并與移植技術結合形成一個理想的救治過程，甚至促進了移植技術的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個趨勢——人工臟器在移植技術中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績。而這一切工作的基礎就是其他器官的保護，避免多個器官損害是成功的關鍵。 專心---專注---專業(yè)