?？谑薪】到逃ぷ髋_(tái)賬

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1、 海口市健康教育 工作臺(tái)帳 單位名稱_______________________ （ 年度） 地址： 郵編： 電話： 電子郵箱： 目 錄 1、基本情況登記表 2、健康教育組織機(jī)構(gòu) 3、基本情況調(diào)查表 4、年度工作計(jì)劃 5、年度工作總結(jié) 6、健康教育陣地及設(shè)備登記表 7、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表1——印刷材料收、發(fā)登記表 8、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表2——音像材料收、發(fā)登記表 9、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記

2、錄表3——播放音像資料記錄表 10、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表4——宣傳欄內(nèi)容更新記錄表 11、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表5——宣傳欄分布情況一覽表 12、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表6——公眾健康咨詢活動(dòng)記錄表 13、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表7——健康講座活動(dòng)記錄表 14、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表8——開展個(gè)體化健康教育服務(wù)登記表 15、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表9——健康教育項(xiàng)目月報(bào)表 一、基本情況登記表 單 位 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 健康教育專/兼職人員 聯(lián)系電話

3、 聯(lián)系地址 基本情況 及特點(diǎn) 二、健康教育組織機(jī)構(gòu) 領(lǐng)導(dǎo)小組： 組 長： 副 組 長： 組 員： 職 責(zé)： 蓋章處 三、基本情況調(diào)查表 1、地理位置: 面積: 2、轄區(qū)內(nèi)人口構(gòu)成情況: 總?cè)丝跀?shù)： 男性人口數(shù)： 女性人口數(shù)： 65歲以上人口數(shù)： 常住戶數(shù)： 流動(dòng)人口數(shù)： 3、轄區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)構(gòu)成情況 機(jī)關(guān)數(shù)(個(gè))： 大中型企業(yè)單位數(shù)(個(gè))： 中小學(xué)校數(shù)(個(gè))：

4、大、中專學(xué)校數(shù)(個(gè))： 幼托機(jī)構(gòu)數(shù)(個(gè))： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)(個(gè))： 四、年度工作計(jì)劃 打 印 粘 貼 五、年度工作總結(jié) 打 印 粘 貼 六、健康教育陣地及設(shè)備登記表 名 稱 數(shù) 量 規(guī)格型號(hào)

5、 價(jià)值（元） 保管部門 /位 置 健康教育室 宣傳欄 電視機(jī) 照相機(jī) 攝像機(jī) 投影儀 電 腦 影碟機(jī) 打印機(jī) 掃描儀 七、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表1

6、 印刷材料收、發(fā)登記表 201 年度 接收種類： 種，數(shù)量： 份 發(fā)放種類： 種，數(shù)量： 份 現(xiàn)有印刷制品匯總表 序號(hào) 種類 名稱 數(shù)量 序號(hào) 種類 名稱 數(shù)量 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9

7、 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 注：印刷制品種類有活頁、折頁、宣傳單、宣傳冊等。 登記號(hào):201 年 號(hào) 印刷材料收、發(fā)登記表 接收材料種類： 名稱： 數(shù)量： 來源：

8、 接收日期： 接收人： 發(fā)放材料地點(diǎn) 發(fā)放日期 數(shù)量 經(jīng)辦人 備注 小計(jì) 說明：1、宣傳材料來源：指下發(fā)材料的單位、或本

9、單位印制(包括健康教育處方\折頁\手冊\宣傳單\宣傳畫等)。 2、材料發(fā)放地點(diǎn)：發(fā)到各衛(wèi)生站、連隊(duì)；放置在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的候診區(qū)、診室、咨詢臺(tái)等處，供居民免費(fèi)索取。 3、每個(gè)機(jī)構(gòu)每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料。 4、本表后面附上一份已收發(fā)的宣傳材料，如果是書本只需要復(fù)印封面。 5、每張表登記一次一種宣傳材料，如同一種材料發(fā)放的單位或次數(shù)較多，可加表。 八、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表2 音像材料收、發(fā)登記表 201 年度 接收種類： 種，數(shù)量： 份 發(fā)放種

10、類： 種，數(shù)量： 份 現(xiàn)有音像制品匯總表 序號(hào) 音像制品名稱 數(shù)量 序號(hào) 音像制品名稱 數(shù)量 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15

11、 登記號(hào):201 年 號(hào) 音像材料收、發(fā)登記表 接收材料種類： 名稱： 數(shù)量： 來源： 接收日期： 接收人： 發(fā)放材料地點(diǎn) 發(fā)放日期 數(shù)量 經(jīng)辦人 備注

12、 小計(jì) 說明：1、宣傳材料來源：指制作和下發(fā)材料的單位。 2、材料發(fā)放地點(diǎn)：說明發(fā)到各衛(wèi)生站、連隊(duì)或本單位留用。 3、每張表登記一次一種音像材料。 4、本表后面附上一份光盤封面的復(fù)印件。 九、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表3 播放音像材料記錄表 201 年度

13、 播放次數(shù)： 觀看人數(shù)： 播放形式：DVD(VCD)+電視 播放音像材料種類： 種 序號(hào) 音像制品名稱 數(shù)量 序號(hào) 音像制品名稱 數(shù)量 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11

14、 11 12 12 13 13 14 14 15 15 現(xiàn)有音像制品匯總表 登記號(hào):201 年 號(hào) 音像制品播放記錄表 播放地點(diǎn)： 序號(hào) 播放時(shí)間 播放音像名稱 播放人 觀看人數(shù) （估計(jì)） 備注 1 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 2 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 3 月 日 時(shí) 至 月

15、日 時(shí) 4 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 5 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 6 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 7 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 8 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 9 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 10

16、 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 11 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 12 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 13 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 14 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 15 月 日 時(shí) 至 月 日 時(shí) 說明： 請將每種音像資料播放時(shí)，人員觀

17、看的情況做拍照記錄，每種內(nèi)容音像資料播放照片至少采集一張。 登記號(hào):201 年 號(hào) 音像資料播放照片記錄 播放內(nèi)容 播放日期 播放時(shí)長 播放地點(diǎn) 觀看人數(shù) 工作照片： 十、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表4 宣傳欄內(nèi)容更新記錄表 201 年度 宣傳欄總數(shù)： 設(shè)置地點(diǎn)數(shù)： 宣傳欄內(nèi)容更新記錄表 單位

18、： 宣傳欄設(shè)置時(shí)間：20 年 月 日 設(shè)置時(shí)間同：（表：4） 宣傳欄類型：（在以下對應(yīng)的□內(nèi)打√） □1、不銹鋼 □2、鋁合金 □3、板式 □4、墻體 □5、其它 設(shè)置地點(diǎn)： 規(guī)格：高 (厘米)寬 (厘米)= 平方 數(shù) 量 1個(gè) 宣 傳 欄 內(nèi) 容 更 新 情 況 第一期 更換日期 201 年 月 日 經(jīng)辦人： 主題內(nèi)容 第二期 更換日期 201 年 月 日 經(jīng)辦人： 主題內(nèi)容 第三期 更換日期 201 年

19、 月 日 經(jīng)辦人： 主題內(nèi)容 第四期 更換日期 201 年 月 日 經(jīng)辦人： 主題內(nèi)容 第五期 更換日期 201 年 月 日 經(jīng)辦人： 主題內(nèi)容 第六期 更換日期 201 年 月 日 經(jīng)辦人： 主題內(nèi)容 附件：在本表后面附上：更換宣傳欄內(nèi)容后的實(shí)拍相片，每期一張。 工作指標(biāo) 宣傳欄設(shè)置與內(nèi)容更新。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鎮(zhèn)衛(wèi)生院宣傳欄不少于2個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設(shè)置在機(jī)構(gòu)的戶外、健康教育室、候診

20、室、輸液室或收費(fèi)大廳的顯眼處，距地面1.5-1.6米高的位置。每個(gè)機(jī)構(gòu)的每個(gè)宣傳欄，2個(gè)月最少更換1次健康教育宣傳欄內(nèi)容。 說明：1、每個(gè)宣傳欄每年只填寫本表一份（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和村衛(wèi)生室）。 2、如果每個(gè)宣傳欄每年更換超過6期，可填寫2張表 登記號(hào):201 年 號(hào) 宣傳欄更換照片記錄表 期 數(shù) 出版日期 主 題 形式（噴繪圖片、手寫紙質(zhì)稿、黑板報(bào)） 宣傳欄地點(diǎn) 經(jīng)辦人 照片： 注：宣傳欄更換的照片記錄需為實(shí)景圖，一期更換記錄填寫一張表格，多期更換記錄請自行復(fù)印填寫。 十一、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)

21、記錄表5 宣傳欄分布情況一覽表 201 年度 數(shù)量： 個(gè) 分布地點(diǎn)： 個(gè) 宣傳欄分布情況一覽表 單位： 序號(hào) 宣傳欄來源 撥入或自制日 期 規(guī) 格（平方） 長寬（厘米）=平方 類型 設(shè)置地點(diǎn) 數(shù)量 備注 1 2 3 4 5 6 7

22、 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 合計(jì) 說明：1、宣傳欄來源：指撥入單位或本單位自制,每個(gè)宣傳欄只填一次。 2、類型：指制作材料屬于不銹鋼、鋁合金、板式、墻體、其它。 3、設(shè)置地點(diǎn)：設(shè)置在本單位的某個(gè)位置或村衛(wèi)生站（室）、

23、連隊(duì)。 十二、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表6 公眾健康咨詢活動(dòng)記錄表 201 年度 咨詢次數(shù)： 接受咨詢?nèi)藬?shù)： 發(fā)放宣傳材料種類： 數(shù)量： 咨 詢 活 動(dòng) 目 錄 序號(hào) 日期 講課內(nèi)容 地點(diǎn) 組織者 參加對象 參加人數(shù) 1 2 3 4 5 6

24、 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 記錄號(hào):201 年 號(hào) 公眾健康咨詢活動(dòng)記錄表 活動(dòng)主題： 時(shí)間：20 年 月 日 上/下午 地點(diǎn)： 主辦單位： 參

25、與咨詢活動(dòng)的合作伙伴(單位)： 接受咨詢?nèi)藬?shù)： 本次活動(dòng)發(fā)放宣傳材料的種類： 種，數(shù)量： 張（份） 活動(dòng)總結(jié)評價(jià)： 附件:本表后面附上以下材料： 1、咨詢活動(dòng)發(fā)放的宣傳材料 2、活動(dòng)場景相片 3、其他 工作指標(biāo) 在各種衛(wèi)生宣傳日、健康主題日、節(jié)假日，利用會(huì)議、集會(huì)、電影放映等社會(huì)活動(dòng)，開展特定主題的健康教育宣傳活動(dòng)和公眾健康咨詢活動(dòng)，發(fā)放健康教育宣傳資料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年公眾健康咨詢宣傳活動(dòng)不少于

26、9次。 填表人： 十三、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表7 健康講座活動(dòng)記錄表 201 年度 講座次數(shù)： 接受講座人數(shù)： 發(fā)放宣傳材料種類： 數(shù)量： 序號(hào) 日期 講課內(nèi)容 地點(diǎn) 組織者 參加對象 參加人數(shù) 1 2 3 4 5 6 7

27、 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 講 座 目 錄 記錄號(hào):201 年 號(hào) 健康講座活動(dòng)記錄表 講座主題: 講座時(shí)間：20 年 月 日上/下午 講座地點(diǎn)： 主辦單位： 參與講座合作伙伴(單位)： 接受講座人數(shù)：

28、 人 宣教人（主講人）： 本次講座發(fā)放宣傳材料的種類： 種,數(shù)量： 張(份) 活動(dòng)總結(jié)評價(jià)（根據(jù)講座前、后調(diào)查問卷的結(jié)果或參與人員接受知識(shí)的態(tài)度）： 附件:本表后面附上以下材料 1、參加講座人員簽到表 2、講座材料（如果是書本，只復(fù)印封面） 3、講座前、后調(diào)查問卷各附一張（同1個(gè)人的問卷） 4、講座場景相片 工作指標(biāo) 針對高血壓、糖尿病、結(jié)核病患者及家屬、精神分裂癥患者家屬、孕產(chǎn)婦、0—36個(gè)月兒童家長等，定期舉辦健康講座，引導(dǎo)居民學(xué)習(xí)和掌握健康知識(shí)和必要的健康技

29、能，從而促進(jìn)轄區(qū)內(nèi)居民的身心健康。健康教育講座可以在機(jī)構(gòu)內(nèi)舉辦，如健康教育室、輸液室、候診區(qū)，也可以利用轄區(qū)內(nèi)資源舉辦，如村（居）委會(huì)的會(huì)議室、轄區(qū)內(nèi)的廣場等，要確保講座場所的安全性。每個(gè)機(jī)構(gòu)每月至少需要舉辦1次健康知識(shí)講座。 填表人： 十四、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表8 開展個(gè)體化健康教育服務(wù)登記表 201 年度 單位： 服務(wù)地點(diǎn)： 服務(wù)項(xiàng)目： 接受服務(wù)人數(shù)： 日期：201 年 月份 登記號(hào):201 年 號(hào) 開展個(gè)體化健康

30、教育服務(wù)登記表 序號(hào) 日 期 服務(wù)地點(diǎn) 服務(wù)項(xiàng)目 服務(wù)對象基本情況 工作人員 （簽名） 姓 名 住址 性別 年齡 聯(lián)系電話 接受服務(wù)的態(tài)度 （好、一般、不好） 1 2 3 4 5 6 7 8 9

31、 10 說明:1、服務(wù)地點(diǎn)：指在哪類門診或上門服務(wù)地點(diǎn)。服務(wù)項(xiàng)目：根據(jù)項(xiàng)目指定的病種。 2、每個(gè)月匯總一次、裝訂并按要求上報(bào)。 3、本表后面附上工作時(shí)的相片。 十五、基本公共衛(wèi)生健康教育項(xiàng)目服務(wù)記錄表9 健康教育項(xiàng)目月報(bào)表 201 年度 基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育項(xiàng)目工作月報(bào)表 填報(bào)單位： （蓋章） 填報(bào)時(shí)間： 年 月 日 工作內(nèi)容 統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目 完成數(shù)量

32、 備注 發(fā)放健康教育資料 種類 　 每個(gè)機(jī)構(gòu)每年不少于12種內(nèi)容。 份數(shù) 　 播放音像資料 種類 　 每個(gè)機(jī)構(gòu)每年不少于6種內(nèi)容。 次數(shù) 　 健康教育宣傳欄 宣傳欄個(gè)數(shù) 　 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場醫(yī)院宣傳欄不少于2個(gè)；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、連隊(duì)衛(wèi)生所宣傳欄不少于1個(gè)。 更換內(nèi)容次數(shù) 　 每個(gè)機(jī)構(gòu)每2個(gè)月至少更換1次。（拍照存檔） 健康主題日咨詢活動(dòng) 活動(dòng)次數(shù) 　 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年至少開展9次。 （拍照存檔） 參加咨詢?nèi)藬?shù) 　 健康講座 舉辦次數(shù) 　 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農(nóng)場醫(yī)院每月至少舉辦1次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室、連隊(duì)衛(wèi)生所每2個(gè)月至少舉辦1次。（拍照存檔） 參加講座人數(shù) 　 開展個(gè)體化健康教育服務(wù) 人數(shù) 　 各機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，要開展針對性的個(gè)體化健康知識(shí)和健康技能教育。（有工作記錄） 填報(bào)人： 聯(lián)系電話： 說明：請各項(xiàng)目單位于每月1號(hào)前加蓋單位公章后上報(bào)所在區(qū)疾控中心，并留底存檔。