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1、主動脈狹窄瓣的麻醉學(xué)習(xí)一.術(shù)前訪視二.術(shù)中誘導(dǎo)三.影響心肌氧供及氧耗的因素四.體外循環(huán)停機后麻醉注意事項1 主狹病人術(shù)前訪視 詢問病人病史，是否出現(xiàn)呼吸困難、心絞痛、暈厥、腹脹、疲倦、外周水腫等。 查體：肺呼吸音是否正常，心臟有無雜音、心率、心律是否正常，肝脾有無增大和外周水腫，以便對病人心功能狀態(tài)做出正確評價。 同時了解病人既往史。（手術(shù)、麻醉史、用藥史和過敏史等）2 實驗室檢查 1、X線：1）早期心影可無改變，病變加重后示左心室增大，心臟左緣向左下延長，升主動脈可顯示狹窄后擴大。 2）主動脈瓣區(qū)鈣化，為主動脈瓣狹窄的確證。 2、心電圖：顯示電軸左偏、左心室肥大、勞損、T波倒置，一部分可出現(xiàn)
2、左束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯或心房顫動。晚期可有肺淤血征象。3 3、超聲心動圖：M型檢查示主動脈瓣葉開放振幅減小，瓣葉曲線增寬，舒張期可呈多線。在二維或切面超聲圖像上可見到主動脈瓣葉增厚、變形或鈣化，活動度減小和瓣口縮小等征象。4 麻醉誘導(dǎo) 主狹患者以小量術(shù)前用藥為主，既鎮(zhèn)靜不致引起心動過速，又避免過度降低前后負(fù)荷。 常用嗎啡0.05-0.1mg/kg,東莨菪堿0.2-0.3mg,肌內(nèi)注射；或咪達(dá)唑侖1-3mg肌注;舒芬0.5-1ug/kg。 誘導(dǎo)和維持麻醉時應(yīng)備好a受體興奮劑如去氧腎，積極治療誘導(dǎo)過程中的收縮壓和舒張壓的降低。5 主狹患者圍術(shù)期處理的要點 1.增加左心室的前負(fù)荷 2.降低心率
3、，維持竇性節(jié)律，保持心肌收縮力不變 3.增加后負(fù)荷，維持肺循環(huán)阻力不變6 如果患者出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，使用硝酸甘油應(yīng)非常小心，因為它對前負(fù)荷和動脈壓的影響可加重心肌缺血。 為了預(yù)防低血壓-心肌缺血-心室功能障礙-加重低血壓的惡性循環(huán)，必須維持足夠的灌注壓。 心動過緩是主狹病人發(fā)生低血壓的常見原因。7 主狹病人左心室高度肥厚，心肌灌注常不充分，心臟停搏液不易使心肌全層停搏，復(fù)蘇時可能出現(xiàn)“石頭心”，心肌處于痙攣狀態(tài)，也可能出現(xiàn)室性心律。8 嚴(yán)重主動脈狹窄引起心肌缺血 機制為：1）左心室壁增厚、左室收縮壓升高和射血時間延長，增加心肌氧耗； 2）左心室肥厚，心肌毛細(xì)血管密度相對減少； 3）舒張期心腔
4、內(nèi)壓力增高，壓迫心內(nèi)膜下冠狀動脈； 4）左心室末壓升高致舒張期動主脈-左心室壓差降低，減少冠狀動脈灌注壓。9 三、心肌氧供冠狀動脈灌注冠狀動脈灌注冠狀動脈灌注壓=主動脈舒張壓 左室舒張末壓 生理情況下冠脈血流主要依賴局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)范圍50120mmHg10 心肌氧耗 左心每分功指數(shù) 0.0136 【平均動脈壓（左室收縮期平均內(nèi)壓） 左房壓】x 心排指數(shù) 室壁運動心率 室壁張力心率11 如何盡可能提高或維持冠脈血供，降低心肌氧耗、心率，心率下降使舒張期延長，心肌氧耗降低，但由于左室流出道狹窄，過低的心率很容易導(dǎo)致心排量下降，因此術(shù)中應(yīng)維持正常偏低的心率(70-80bpm)，避免心率過快或
5、過慢.12 2、心律，由于左室順應(yīng)性下降，左室舒張末容量對左房收縮的依賴性增強(30%-40%)，因此維持正常的心臟節(jié)律尤為重要，應(yīng)避免房顫和室顫，室速的發(fā)生。13 3、前負(fù)荷 由于右室流出道梗阻，左室收縮必須依賴于較高的壓力和容量負(fù)荷以維持心排血量，因此主動脈瓣狹窄狹窄患者對容量不足非常敏感。 4、后負(fù)荷 后負(fù)荷代償性升高且相對固定，維持正常的冠脈灌注壓，避免舒張壓過低。14 5、心肌收縮力 代償期患者心肌收縮力往往沒有問題，對已有充血性心衰的患者小劑量的正性肌力藥物可能有用，但不宜過量以免增加心肌氧耗15 6、藥物的應(yīng)用 硝酸甘油并不能改善心內(nèi)膜下缺血，其應(yīng)用僅限于改善心室過高的容量負(fù)荷，
6、應(yīng)謹(jǐn)慎小劑量使用以免導(dǎo)致前負(fù)荷過度下降。 7、監(jiān)測，重點監(jiān)測心肌缺血、心律失常和前負(fù)荷。16 四、體外循環(huán)停機后12點麻醉注意事項 1.首先要維持循環(huán)功能穩(wěn)定。 2. 若心臟充盈差，血壓下降時，可根據(jù)GVP、左房壓或PCWP值，將體外循環(huán)貯血池內(nèi)的血液分次緩慢輸入，并密切注意血壓反應(yīng)。 3.停止體外循環(huán)后，若心臟漲滿，心率逐漸減慢，血壓迅速下降，用正性變力性作用藥物和血管擴張藥物無效時，應(yīng)重新轉(zhuǎn)機輔助循環(huán)。17 4.仔細(xì)觀察心電圖，注意是否有心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯以及起搏器工作是否正常。 5.血流動力學(xué)狀況穩(wěn)定后注人魚精蛋白中和肝素。靜注魚精蛋白可引起外周血管擴張，肺動脈壓增高，血壓下降。 6.接
7、受魚精蛋白鋅治療的胰島素依賴型糖尿病患者，在用魚精蛋白時可使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化。18 7.體外循環(huán)后可能發(fā)生支氣管痙攣，其原因可能有:哮喘、過敏反應(yīng)、誤吸、氣管導(dǎo)管刺激隆突等,應(yīng)根據(jù)發(fā)生的原因加以處理。 8.長時間體外循環(huán)后，要警惕肺水腫的發(fā)生。 9.二尖瓣疾病術(shù)后可能發(fā)生肺動脈高壓，也可因藥物反應(yīng)、低氧血癥、肺不張等因素而誘發(fā)。可選用硝酸甘油、硝普鈉、B-受體興奮劑,PGE1等藥物治療。19 10，休外循環(huán)后紅細(xì)胞壓積低于20%時，應(yīng)輸入全血。 11.由于血液稀釋及體外循環(huán)的影響，多數(shù)病人在停止體外循環(huán)后，會有低血鉀、低血鎂，因此應(yīng)根據(jù)尿量適當(dāng)加以補充。 12.心臟手術(shù)關(guān)胸時，突然出現(xiàn)心包填塞樣血流動力學(xué)改變者，應(yīng)考慮到縱隔內(nèi)心臟與大血管受壓。20
主動脈瓣狹窄的麻醉
