廈門市申請社會救助居民家庭經(jīng)濟狀況核對申請表

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1、廈門市申請社會救助居民家庭經(jīng)濟狀況核對申請表 （區(qū)） （街道、鎮(zhèn)） 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 1．救助類別 □城鄉(xiāng)低保 □特困人員 □低收入家庭 □其他（ ） ﹡請在前小框內(nèi)勾選 2．家庭基本情況 家庭成員基本信息 姓 名 與申請人 關(guān)系 身份證號 家庭居住地址 戶籍所在地 法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人基本信息 姓 名 與申請人

2、 關(guān)系 身份證號 家庭居住地址 戶籍所在地 3．家庭收入信息（含法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)人） ■現(xiàn)在就業(yè)所獲得的收入 就業(yè)者姓名 平均每月工資及獎金、津貼 元 就業(yè)者姓名 平均每月工資及獎金、津貼 元 就業(yè)者姓名 平均每月工資及獎金、津貼 元 ■經(jīng)營凈收入 經(jīng)營者姓名 平均每月收益 元 ■退休金

3、 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元 ■養(yǎng)老保險金 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元 ■失業(yè)保險金 領(lǐng)取人姓名 平均每月 元 ■獲得贍養(yǎng)、扶養(yǎng)、撫養(yǎng)費 平均每月

4、 元 ■農(nóng)村農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入 家庭上一年總計收入 元 ■村集體分紅等收入 家庭上一年總計收入 元 ■其它需要登記的收入 4．家庭財產(chǎn)信息 ■現(xiàn)金 元 ■股票 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有

5、人姓名 ■基金等有價證券 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 ■銀行儲蓄 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 ■公積金 繳存人姓名 余額

6、 元 繳存人姓名 余額 元 ■房產(chǎn) 產(chǎn)權(quán)人姓名 面積 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） 產(chǎn)權(quán)人姓名 面積 平方米 □自住 □商用 □出租（每月收益 元） ■車輛 行駛證持有人 品牌型號 購置時間 現(xiàn)估價 元 行駛證持有人 品牌型號 購置時間 現(xiàn)估價

7、 元 ■商業(yè)保險 保險名稱 被保險人姓名 每月繳納保險費用 元 保險名稱 被保險人姓名 每月繳納保險費用 元 ■其它需要登記的貴重財產(chǎn)及價值 5.廈門市申請救助居民家庭聲明及經(jīng)濟狀況查詢授權(quán)書 本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經(jīng)濟狀況屬實

8、。如有不實，愿停止申請或享受以上申請的社會救助，并承擔相應(yīng)法律責任。 上述資料如有變動，本人或本人家庭成員在1個月內(nèi)向所在社區(qū)居（村）委會主動申報。 本人同意并委托所提出申請的省、市、區(qū)民政部門向所有涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息的政府部門及銀行、證券、保險機構(gòu)查詢、核對本人家庭財產(chǎn)和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經(jīng)濟狀況信息的政府部門及銀行、證券、保險機構(gòu)將所需資料和信息提供給省、市、區(qū)民政部門。 本授權(quán)書有效期從本人提出申請之日起至終止享受以上申請的社會救助之日止。 特此授權(quán)。 授權(quán)人（家庭成員，含法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人）簽字： 1． （指模

9、 ） 2． （指模 ） 3． （指模 ） 4． （指模 ） 5． （指模 ） 6． （指模 ） 年 月 日 備注：家庭成員為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的，由監(jiān)護人代簽，代簽人 ；代簽的需由本人按指模。申請時，申請人須持本人身份證及家庭成員戶口簿，有收入的提供收入證明。 此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場）存檔 最低生

10、活保障申請承諾書 由于家庭生活困難，現(xiàn)代表共同生活的家庭成員向政府申請最低生活保障，并做如下承諾： 一、在申請及被調(diào)查中所有表述的內(nèi)容完全真實。如不屬實，愿意按照《廈門市最低生活保障辦法》的規(guī)定接受處罰。 二、本人及家庭成員愿意按照《廈門市最低生活保障辦法》的規(guī)定，履行以下義務(wù)： 1．當?shù)捅９芾韺徟鷻C關(guān)或其委托機構(gòu)的工作人員進行入戶調(diào)查時，愿意積極配合工作人員開展調(diào)查，并如實反映情況。 2．在領(lǐng)取最低生活保障補助金期間，愿意參加所在社區(qū)居（村）委會或者街道（鎮(zhèn)）組織的公益性社區(qū)服務(wù)勞動，積極參與社區(qū)為我的家庭成員進行的職業(yè)培訓和介紹工作。 3、當家庭人口或家庭收入發(fā)生變化時，保

11、證在1個月內(nèi)及時向所在的社區(qū)居（村）委會申報。 承諾人 （指模） 年 月 日 附：《廈門市最低生活保障辦法》的相關(guān)規(guī)定 第二十八條 保障對象有下列行為之一的，由區(qū)民政部門給予批評教育或者警告，追回其冒領(lǐng)的最低生活保障補助金；情節(jié)惡劣的，處冒領(lǐng)金額一倍以上三倍以下罰款： （一）采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取享受最低生活保障待遇的； （二）在保障期限內(nèi)家庭收入情況好轉(zhuǎn)或者家庭人口減少的，不按

12、規(guī)定向管理審批機關(guān)履行告知義務(wù)，繼續(xù)享受最低生活保障待遇的。 第三十條 當事人對區(qū)民政部門做出的不批準享受最低生活保障待遇或者減發(fā)、停發(fā)最低生活保障補助金的決定或者給予的行政處罰不服的，可以依法申請行政復(fù)議；對行政復(fù)議決定仍不服的，可以依法提起行政訴訟。 備注：此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場）存檔 廈門市最低生活保障申請家庭入戶調(diào)查表 家 庭 基 本 信 息 ﹡戶主姓名 ﹡身份證號碼 ﹡申請日期 家庭分類救助類別 ○補差 ﹡主要致貧原因 ○疾病 ○災(zāi)害 ○殘疾 ○缺乏勞動力 ○失

13、業(yè) ○其他 家庭人口數(shù) 家庭月均收入（元） 家庭月總收入（元） ﹡戶月保障金額（元） 聯(lián)系電話 居住地郵編 ﹡居住地址 ﹡申請原因 家 庭 房 產(chǎn) 信 息 住房性質(zhì) 自有：○商品房 ○經(jīng)濟適用房 ○單位福利房 ○拆遷安置房 ○自建住房 ○自有其他； 租賃：○租賃私有 租賃公有（○廉租房 ○其他租賃公有）；○借住 ；○其他。 住房結(jié)構(gòu) ○簡易棚坯 ○土木結(jié)構(gòu) ○磚木結(jié)構(gòu) ○磚混結(jié)構(gòu) ○鋼筋混凝土結(jié)構(gòu) ○其他結(jié)構(gòu) 房產(chǎn)（建房）證號 建筑面積 ㎡ 使用面積 ㎡

14、 住房地址 家 庭 財 產(chǎn) 信 息 耕地 畝 經(jīng)濟林木 畝 魚塘 畝 家畜家禽 只 其他家庭經(jīng)營性財產(chǎn) 國債 股票 其他有價證券 儲蓄性保險 其他家庭金融資產(chǎn) 是否有古玩字畫 ○是 ○否 是否有空調(diào)冰箱 ○是 ○否 是否有其他高檔消費品 ○是 ○否 是否有車輛 ○是 ○否 車輛類型 其他家庭財產(chǎn) 贍 撫 扶 養(yǎng) 義 務(wù) 人 員 信 息 ﹡姓名 性別 ﹡身份證號碼 被贍

15、扶 撫養(yǎng)人 與被贍扶撫養(yǎng)人關(guān)系 月負擔贍扶撫養(yǎng)費（元） ○男 ○女 ○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孫子、孫女或外孫子、外孫女 ○祖父母或外祖父母 ○其他 ○男 ○女 ○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孫子、孫女或外孫子、外孫女 ○祖父母或外祖父母 ○其他 ○男 ○女 ○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孫子、孫女或外孫子、外孫女 ○祖父母或外祖父母 ○其他 ○男 ○女 ○配偶○子○女○父母○兄弟姐妹○孫子、孫女或外孫子、外孫女 ○祖父母或外祖父母 ○其他 人 員 基 本 信 息 ﹡姓名

16、 ﹡身份證號碼 性別 ○男 ○女 出生日期 年 月 日 ﹡民族 ○漢族 ○其他_____ ﹡戶籍地址 街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 社區(qū) 社會保障號 ﹡與申請人 關(guān)系 ○本人 ○配偶 ○子 ○女 ○（外）孫子女 ○父母 ○（外）祖父母 ○兄弟姐妹 ○其他 ﹡戶籍 類別 ○農(nóng)業(yè) ○非農(nóng)業(yè) ﹡是否保 障對象 ○是 ○否 ﹡婚姻狀況 ○未婚 ○已婚 ○喪偶 ○離婚 ○未說明的婚姻狀況 ﹡就業(yè)狀況 ○在職人員 ○登記失業(yè)人員 ○未登記失業(yè)人員

17、 ○靈活就業(yè)人員 ○離退休人員 ○其他 ﹡政治面貌 ○群眾 ○共青團員 ○中共黨員 ○無黨派民主人士 ○其他 ﹡勞動能力 ○有勞動能力 ○部分喪失勞動能力 ○完全喪失勞動能力 ○無勞動能力 ﹡是否三無 三無人員：○集中三無人員 ○分散三無人員；○非三無人員 ﹡文化程度 ○小學 ○初中 ○高中 ○中專 ○大專 ○大學本科 ○研究生 ○其他 ﹡學業(yè)狀況 ○在讀 ○畢業(yè) ○肄業(yè) ○休學 ○結(jié)業(yè) ○其他 殘疾類別 ○視力殘疾 ○聽力殘疾 ○言語殘疾 ○肢體殘疾 ○智力殘疾 ○精神殘疾 ○多重殘疾 ○其他殘疾 ﹡健康

18、狀況 ○健康或良好 ○重病 ○一般或較弱 殘疾等級 ○一級殘疾 ○二級殘疾 ○三級殘疾 ○四級殘疾 重病病種 ○急性白血病（再生障礙性貧血） ○惡性腫瘤 ○嚴重傳染性肝炎（并發(fā)癥） ○系統(tǒng)性紅斑狼瘡?fù)砥?○重性精神病 ○急性傳染性肺結(jié)核及國家規(guī)定的特種傳染病 ○孕產(chǎn)婦高危重癥搶救 ○急性心律衰竭/心肌梗塞/風濕性心臟病 ○嚴重心腦血管疾病/中風（有明顯后遺癥）○嚴重腎病綜合征慢性腎衰竭（尿毒癥）○其他病種 ○急性心率衰竭/心肌梗塞/風濕性心臟病○其他病種 ﹡特定救助對象類別 特定救助對象：○農(nóng)墾企業(yè)人員 ○森工企業(yè)人員 ○兩勞釋放人員 ○散居歸僑僑眷 ○非農(nóng)水庫移民

19、○高校畢業(yè)生 ○退役軍人 ○其他對象；○非特定救助人員 人員分類 救助類別 ○長期臥床病人 ○單親家庭 ○70周歲以上老年人 ○非義務(wù)教育階段學生 人 員 收 入 信 息 工資性收入（元） 不計入收入金額（元） 應(yīng)計入收入金額（元） 經(jīng)營性凈收入（元） 不計入收入金額（元） 應(yīng)計入收入金額（元） 財產(chǎn)性收入（元） 不計入收入金額（元） 應(yīng)計入收入金額（元） 轉(zhuǎn)移性收入（元） 不計入收入金額（元） 應(yīng)計入收入金額（元） 其他收入（元） 不計入收入金額（元） 應(yīng)計入收入金額（元）

20、小計（元） 小計（元） 小計（元） 就 業(yè) 信 息 單位名稱 聯(lián)系電話 就業(yè)地點 單位性質(zhì) ○機關(guān) ○事業(yè) ○企業(yè) ○民間組織 ○軍隊 ○其他 隸屬關(guān)系 ○中央 ○省 ○市 ○區(qū)（縣） ○街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)） ○居（村）委會 ○其他 教 育 信 息 學校名稱 聯(lián)系電話 學校類別 ○公辦 ○民辦 入學時間 年 月 日 社 會 保 障 性 支 出 信 息 ﹡支出類型 ○養(yǎng)老保險○醫(yī)療保險○失業(yè)保險○工傷保險 ○生育保險○商業(yè)保險○其他

21、保險○住房公積金 支出金額 （元） 繳費 周期 ○年 ○月 ○一次性 ﹡支出類型 ○養(yǎng)老保險○醫(yī)療保險○失業(yè)保險○工傷保險 ○生育保險○商業(yè)保險○其他保險○住房公積金 支出金額 （元） 繳費 周期 ○年 ○月 ○一次性 ﹡支出類型 ○養(yǎng)老保險○醫(yī)療保險○失業(yè)保險○工傷保險 ○生育保險○商業(yè)保險○其他保險○住房公積金 支出金額 （元） 繳費 周期 ○年 ○月 ○一次性 戶主簽名： 入戶調(diào)查員簽名： 年 月 日 備注：此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場）存檔 廈門市翔安

22、區(qū)最低生活保障經(jīng)辦人員 及其近親屬享受最低生活保障備案表 鎮(zhèn)（街、場） 村（居）委會 經(jīng)辦人 員情況 姓 名 性別 聯(lián)系電話 工作單位 職務(wù) 享受 保障 情況 戶主姓名 性別 身份證號 家庭 人口數(shù) 與經(jīng)辦人員關(guān)系 聯(lián)系電話 保障類別 1、 城鄉(xiāng)低保□ 2、城市三無□ 3、農(nóng)村五?！? 家庭每月保障金額（元） 家庭住址 致困因素 備注 申明 審核 意見 經(jīng)辦人員申明意見 本人與 系 關(guān)系，我承諾

23、 所提供的家庭收入及財產(chǎn)狀況屬實，本人愿承擔黨紀、政紀及法制責任為其擔保。 經(jīng)辦人員簽字： 年 月 日 鎮(zhèn)（街、場）審核意見 分管領(lǐng)導簽字： 年 月 日 區(qū)級民政部門審查 意見 分管領(lǐng)導簽字： 年 月 日 動態(tài)管理記錄 備注：1、本表中經(jīng)辦人員是指參與最低生活保障受理、審核、審批

24、的各級民政工作人員和村（居）委員會成員； 2、近親屬主要包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女；叔姑舅姨、堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、侄子女、甥子女以及配偶的直、旁系血親等； 3、此表一式二份，街（鎮(zhèn)、場）、區(qū)民政局各存一份。 廈門市翔安區(qū)低保申請對象民主評議（票決）表 鎮(zhèn)（街、場） 村（居）申請人數(shù) 評議（票決)小組人數(shù) 年 月 日 序號 組別 戶 主姓 名 家庭 人口 申請理由 家庭應(yīng)計入月收入（元） 人均 月收入（元） 經(jīng)濟狀況核對情況 類 別 代表 意見 ① ②

25、 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

26、 14 15 16 備 注 1.類別：①為原低保戶、②為新申請戶； 2. 代表意見：同意的打“○”，不同意的打“”。 3. 此表所有參加評議（票決）的人員每人填寫一份，由鎮(zhèn)（街、場）存檔。 廈門市翔安區(qū)低保申請對象民主評議（票決）情況統(tǒng)計 鎮(zhèn)（街、場） 村（居） 申請人數(shù) 評議（票決）小組人數(shù) 年 月 日 序號 組別 戶 主姓 名 家庭 人口 申請理由 家庭月應(yīng)計入收入（元） 人均 月收入（元

27、） 經(jīng)濟狀況核對情況 類別 民主評議 （票決）情況 同意 不同意 人 占參評（票決）人數(shù)的% 人 占參評（票決）人數(shù)的% ① ② 1 2 3 4 5 6 7 8

28、 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

29、 19 20 備 注 1、類別：①為原低保戶、②為新申請戶； 2、民主評議（票決)情況：填寫評議（票決）同意人數(shù)及結(jié)果。 3、同意人數(shù)占參加評議（票決）人數(shù)的三分之二（即66.7%）以上視為通過. 4、此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場）存檔。 廈門市翔安區(qū)低保民主評議（票決）工作會議記錄 年 月 日，在（地點） 舉行 年度 鎮(zhèn)（街、場） 村（居）委會低保民主評議（票決）工作，參

30、加評議（票決）人數(shù) 人，共對 戶申請對象開展民主評議（票決），通過民主評議(票決)的有 戶，未通過的有 戶（詳見民主評議（票決）情況統(tǒng)計表）。 此據(jù)。 參加評議（票決）人員名單（簽名）： 序號 姓 名 序號 姓 名 序號 姓 名 1 15 29 2 16 30 3 18 31 4 18 32 5 19 33 6 20 34 7 21 35 8 22 36 9 23

31、 37 10 24 38 11 25 39 12 26 40 13 27 41 14 28 42 備注：此表一式一份，由鎮(zhèn)（街、場）存檔。 　　 年翔安區(qū)　　 鎮(zhèn)（街、場) 村（居）民委員會低保工作評議小組人員名單 序號 姓 名 所 屬 對 象 鎮(zhèn)(街、場)工作人員 村（居）黨組織成員 村（居）委會成員 村（居）黨員代表 村（居）民代表 其他 1　 　 　 　 　 　 　 2　 　 　 　 　 　 　 3　

32、 　 　 　 　 　 　 4　 　 　 　 　 　 　 5　 　 　 　 　 　 　 6　 　 　 　 　 　 　 7　 　 　 　 　 　 　 8　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 11　 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 13　 　 　 　 　 　 　 14 　 　 　 　 　 　 15 　 　 　

33、　 　 　 16　 　 　 　 　 　 　 17 　 　 　 　 　 　 18 　 　 　 　 　 　 19 　 　 　 　 　 　 20 　 　 　 　 　 　 21 　 　 　 　 　 　 22 　 　 　 　 　 　 23 　 　 　 　 　 　 24 　 　 　 　 　 　 25 　 　 　 　 　 　 備注：1、評議小組人員至少15人，村(居)民代表應(yīng)占總評議人數(shù)的三分之二以上.

34、 2、此表一式三份:區(qū)民政局、鎮(zhèn)（街、場）、村（居）委會各存一份。 廈門市翔安區(qū)低保申請對象公示表 鎮(zhèn)（街、場） 村（居）民委員會 公示時間： 年 月 日起7天 序號 申請人 姓 名 組別 家庭人口 申請主要理由 家庭月應(yīng)計入收入（元） 人均 月收入（元） 經(jīng)濟狀況核對情況 民主 評議 （票決）情況 戶月擬保障 金額（元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

35、　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

36、　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 舉報電話： 鎮(zhèn)（街、場）社會事務(wù)辦： 區(qū)民政局： 0592-7077191 廈門市翔安區(qū)批準低保對象公示表 鎮(zhèn)（街、場） 村（居）民委員會 公示時間： 年 月 日起 序號 組別 申請人姓 名 家庭人口 申請主要理由 家庭月應(yīng)計入收入（元） 人均 月收

37、入（元） 戶月保障 金額（元） 備注 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

38、 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 舉報電話： 鎮(zhèn)（街、場）社會事務(wù)辦： 區(qū)民政局：05927077191 市民政局：05922892054 廈門市最低生活保障申請審批表 申請人 姓 名 聯(lián)系電話 戶籍地址 區(qū) 鎮(zhèn)（街、場） 村（居）委會 居住住址 區(qū) 鎮(zhèn)（街、場）

39、 村（居）委會） 家 庭 成 員 情 況 姓 名 與申請人關(guān)系 身份證號碼 性別 健康情況 身份 類別 應(yīng)計入月收入金額（元） 分類施保金（元） 重殘增加低保金（元） 戶主 合 計 家庭 人口 人 保障標準 元/月人 戶月擬補助金額 元

40、 本戶籍外法定贍養(yǎng)人、扶養(yǎng)人或撫養(yǎng)人等情況 姓 名 與申請人關(guān)系 身份證號碼 性別 民族 健康狀況 應(yīng)計入月收入 金額（元） 月贍養(yǎng)費、扶養(yǎng)費或撫養(yǎng)費（元） 家庭經(jīng)濟狀況 家庭月總收入（元） 不計入收入情況 住房性質(zhì) 住房地址 住房結(jié)構(gòu) 建筑面積 水、電、煤（燃）氣、通訊費月支出 家庭其他財產(chǎn) 家庭經(jīng)濟狀況核對情況 區(qū)核對機構(gòu)負責人簽名： 年 月 日 民主評議 意見 經(jīng)民主評議，同

41、意該家庭申請享受低保待遇。 評議負責人簽名： 年 月 日 鎮(zhèn)（街、場） 審核意見 經(jīng)審核，該家庭月總收入 元，建議給予補助低保金 元/戶.月，分類施保補助 元/戶.月，重殘增加低保金 元/戶.月,合計擬給予補助 元/戶.月。 經(jīng)辦人： 負責人： 單位（蓋章） 年 月 日 公示情況 區(qū)民政 部門 審批意見 同意對該家庭自 年 月起每月發(fā)放低保金 元/戶.月，分類施保補助 元/戶.月，重殘增加低保金 元/戶.月,合計給予補助 元/戶.月。 負責人： 單位（蓋章） 年 月 日 此表一式三份，區(qū)民政局、鎮(zhèn)（街、場）、村（居）委會各存一份。