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1、
單位名稱（蓋章）
安
全
工
作
臺
帳
年度
義烏市教育局印制
目 錄
1. 安全工作臺帳操作說明
2. 學校（幼兒園）安全工作管理人員名冊（平安創(chuàng)建、安全領導小組）
3. 學校（幼兒園）安全管理工作規(guī)范（制度）匯總
4. 新規(guī)范（制度）制訂或修改情況
5. 學校突發(fā)事件綜合應急救援隊伍名單
6. 學校（幼兒園）安全應急預案制訂及演練情況
7. 義烏市學校（幼兒園）安全應急預案演練計劃表
8. 學校（幼兒園）各類安全會議記錄
9. 學校（幼兒園）各類安全教育、培
2、訓記錄
10. 學校（幼兒園）安全檢查記錄
11. 學校（幼兒園）安全隱患點排查、整改匯總情況
12. 學校（幼兒園）安全隱患報告單
13. 事故報告登記表
14. 學校（幼兒園） 年安全工作活動記錄
15. 義烏市教育局學校隱患報告核查意見書（教育局用）
16. 義烏市教育局學校安全隱患整改通知書（教育局用）
17. 義烏市教育局整改情況復查意見書（教育局用）
安全工作臺帳操作說明
1．每學期初填寫 《學校（幼兒園）安全工作管理人員名冊》后復印一份交教育局校安科 ，要求涵蓋學校各類安全領導小組人員名單，聯(lián)系電話有虛擬號的填寫
3、虛擬號。
2. 在《學校（幼兒園）安全管理工作規(guī)范（制度）匯總表》中將本校有關安全工作規(guī)范或制度進行整理，并認真加以落實。
3. 《新規(guī)范（制度）制訂情況》是指本學期新制訂或完善的安全工作規(guī)范（制
度）。
4. 在《學校（幼兒園）安全應急預案制訂及演練情況》表中應寫明本校各類安
全預案種類及名稱；演練前認真制訂演練方案，并在演練前一周將《義烏市學校
（幼兒園）安全應急預案演練計劃表》交教育局校安科， 演練結束后及時做好總結，演練每學年至少 2 次。
5. 每學期各類集中安全會議、安全教育及培訓 不少于 4 次，并做到記錄完整
4、
清楚。
6. 《學校（幼兒園）安全檢查記錄》中檢查形式是指“安全普查”或“專項檢查”，每學期檢查不少于 4 次（每月一次）。
7. 《學校（幼兒園）安全隱患點排查、整改匯總情況表》是指在學校檢查的基礎上，對本校各類安全隱患點進行匯總，一般隱患及時落實整改。
8. 發(fā)現重大隱患點應及時填寫《學校（幼兒園）重大安全隱患報告單》，復制三份，學校留底一份，并在 第一時間報教育局校安科和當地鎮(zhèn)街政府部門 。
9. 發(fā)生重大安全事故應及時填寫《事故報告登記表》，復制三份，學校留底一份，并在 第一時間報教育局校安科和當地政府部門。
10. 義烏市教育局學校安全隱患整改通知
5、書、復查意見書、核查意見書為教育局校安科 ( 安全檢查組 ) 平時檢查、通知使用。
11. 以上涉及學校安全工作的有關資料都能做到 “存檔備查” 。學校（幼兒園）安全工作管理人員名冊（安全領導小組）
序號
機構成員
姓名
性別
年齡
職務
分管
聯(lián)系電話
工作
（或虛擬號）
組長
副組長（聯(lián)絡員）
成員
成員
成員
成員
成員
6、
學校（幼兒園）安全管理工作規(guī)范（主要制度）匯總
序號 規(guī)范（制度）名稱 制訂科室 責任人 本年度落實情況
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
序號
新規(guī)范（制度）制訂或修改情況規(guī)范（制度）名稱 制訂科室
責任人
本年度落實情況
1
2
7、
序號
學校突發(fā)事件綜合應急救援隊伍名單及各項聯(lián)絡員
聯(lián)系電話
機構成員 姓名 性別 年齡 職務
（或虛擬號）
備 注
1 隊長
副隊長
隊員
隊員
隊員
2 安全聯(lián)絡員
安全信息員
3
（宣傳員）
4 接送車管理責任人
5 校醫(yī)（保健教師）
6 疫情報告人
7 義務護校隊
8 義務消防隊
9 保
8、 安
10 食堂負責人
11 司爐工
12 ?；饭芾韱T
填報單位： 填報人： 填
報時間：
注：每學期開學初復制一份交教育局校安科
學校（幼兒園）安全應急預案制訂及演練情況
序號 預案名稱 制訂科室 責任人 本年度演練情況
1
2
3
4
5
義烏市學校（幼兒園）消防（避震）安全應急預案演練計劃表
學校名稱（蓋章）
責任人（校長） 主管部門
專業(yè)指導
9、人員（部門） 聯(lián)系電話
演練時間 演練地點
演練預案名稱
演練目的
預案制訂時間 修訂日期
演練參
加人員
演練主
要內容
備注
備注 : 此表在學校 ( 幼兒園 ) 開展演練前一周書面交教育局校安科
義烏市學校（幼兒園）安全應急預案演練計劃表（其他）
學校名稱（蓋章）
責任人（校長） 主管部門
專業(yè)指導人員（部門） 聯(lián)系電話
演練時間 演練地
10、點
演練預案名稱
演練目的
預案制訂時間 修訂日期
演練參
加人員
演練主
要內容
備注
備注 : 此表在學校 ( 幼兒園 ) 開展演練前一周書面交教育局校安科學校（幼兒園）食堂與食品衛(wèi)生安全會議記錄
會議名稱
地 點
日
期
主持人
記錄人
主要內容：
11、
科( 室)
姓名
職務
會 議 簽
是否班主任
到
年級( 班級 )
姓名
職務
12、
應到人數 實到人數
缺席名單
會 議 紀
錄 :
學校（幼兒園）交通安全會議記錄
會議名稱 地 點
日 期 主持人 記錄人
主要內容：
會 議 簽 到
13、
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級 ( 班級) 姓名 職務
應到人數 實到人數
缺席名單
會 議 紀
錄 :
14、
學校（幼兒園）消防安全會議記錄
會議名稱
地 點
日 期
主持人
記錄人
主要內容：
會 議 簽 到
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級 ( 班級) 姓名 職務
15、
應到人數 實到人數
缺席名單
會 議 紀
錄 :
會議名稱
日 期
16、
學校（幼兒園）傳染病防控安全會議記錄
地
主持人 記錄人
點
17、
主要內容：
會 議 簽 到
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級 ( 班級) 姓名 職務
應到人數 實到人數
缺席名單
會 議 紀
錄 :
18、
學校（幼兒園）周邊環(huán)境安全會議記錄
會議名稱
地 點
日 期
主持人
記錄人
主要內容：
會 議 簽 到
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級 ( 班級) 姓名 職務
19、
應到人數 實到人數
缺席名單
會 議 紀
錄 :
20、
會議名稱
日 期
學校（幼兒園）實驗室和實習實訓安全會議記錄
地
主持人 記錄人
21、
點
主要內容：
會 議 簽 到
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級 ( 班級) 姓名 職務
應到人數 實到人數
22、
缺席名單
會 議 紀
錄 :
會議名稱
日 期
23、
學校（幼兒園）防溺水安全教育工作會議記錄
地
主持人 記錄人
點
主要內容：
會 議 簽 到
科( 室) 姓名 職
24、務 是否班主任 年級 ( 班級) 姓名 職務
應到人數 實到人數
缺席名單
會 議 紀
錄 :
25、
會議名稱
日 期
學校（幼兒園）其他相關安全工作會議記錄
地 點
主持人 記錄人
主要內容：
科( 室)
姓名
26、
職務
會 議 簽 到
是否班主任 年級 ( 班級 )
姓名
職務
應到人數 實到人數
缺席名單
會 議 紀
錄 :
27、
學校（幼兒園）食品安全教育、培訓記錄
教育、培訓名稱
參 加 對 象 形 式
地 點 日 期
主持人 記錄人 參加人數
教育培訓主要內容：
參加教育、培訓的人員簽到（登記）
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級 ( 班級 ) 姓名 職務
28、
教 育 培 訓 紀
錄 :
學校（幼兒園）交通安全教育、培訓記錄
教育、培訓名稱
參 加 對 象
形 式
地 點
日 期
主持人
記錄人
參加人數
教育培訓主要內容：
29、
科( 室)
姓名
參加教育、培訓的人員簽到（登記）職務 是否班主任 年級 ( 班級 )
姓名
職務
30、
教 育 培 訓 紀
錄 :
學校（幼兒園）消防安全教育、培訓記錄
教育、培訓名稱
參
加 對
象
形 式
地 點
日 期
主持人
記錄人
參加人數
教育培訓主要內容：
科( 室)
姓名
31、
參加教育、培訓的人員簽到（登記）
職務 是否班主任 年級 ( 班級 )
姓名
職務
教 育 培 訓 紀
錄 :
32、
學校（幼兒園）傳染病防治安全教育、培訓記錄教育、培訓名稱
參 加 對 象
地 點
主持人
記錄人
形 式
日 期
參加人數
教育培訓主要內容：
參加教育、培訓的人員簽到（登記）
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級( 班級 ) 姓名 職務
33、
教 育 培 訓 紀
錄 :
學校（幼兒園）周邊環(huán)境安全教育、培訓記錄
教育、培訓名稱
參 加 對 象 形 式
地 點 日 期
主持人 記錄人 參加人數
教育培訓主要內容：
34、
參加教育、培訓的人員簽到（登記）
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級 ( 班級) 姓名 職務
教 育 培 訓 紀
錄 :
35、
學校（幼兒園）實驗室和實習實訓安全教育、培訓記錄教育、培訓名稱
參 加 對 象
形 式
地 點
日 期
主持人
記錄人
參加人數
教育培訓主要內容：
科( 室)
姓名
參加教育、培訓的人員簽到（登記）職務 是否班主任 年級 ( 班級 )
36、
姓名
職務
教 育 培 訓 紀
錄 :
學校（幼兒園）防溺水安全教育、培訓記錄
教育、培訓名稱
參 加 對 象
形 式
地 點
日 期
主持人
記錄人
參加人數
教育培訓主
37、要內容：
科( 室)
姓名
參加教育、培訓的人員簽到（登記）
職務 是否班主任 年級 ( 班級 )
姓名
職務
教 育 培 訓
38、 紀
錄 :
學校（幼兒園）其他相關安全教育、培訓記錄
教育、培訓名稱
參 加
對
象
形 式
地 點
日 期
主持人
記錄人
參加人數
教育培訓主要內容：
39、
參加教育、培訓的人員簽到（登記）
科( 室) 姓名 職務 是否班主任 年級( 班級 ) 姓名 職務
教 育 培 訓 紀
錄 :
40、
學校（幼兒園）安全檢查記錄
檢查形式 檢查日期
參與檢查科室
檢查人員
存在問題
整改情況
校長簽字
年 月 日
學校（幼兒園）安全隱患點排查、整改匯總情
41、況表
序號 隱患類型 隱患點 排查時間 整改時間 未整改說明原因
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
單位事故報告登記表
學校名稱 學校地址
法人代表
證件號碼
肇事地點
聯(lián)系電話
肇事
42、時間
201 年
月
日
處罰結果
責任認定情況
損失情況
事故簡要經過：
采取的措施：
事故原因及處理意見：
傷亡人員姓
國籍
性別
年齡
職業(yè)
傷或亡
家庭地址
名
事故報告人 報告時間 記錄人
此表一式三份，一份留底，一份報鎮(zhèn)街
43、政府、一份報教育局。
學校（幼兒園） 年度安全工作活動記錄
粘貼活動方案
粘貼活動照片
活
44、
動
反
思：
[ ]
201
:
!
,
1.
;
2.
;
3.
.
:
.
( )
201
!
201
45、
!
,
1.
;
2.
;
3.
.
:
.
( )
201
!
[ ]
20
20
46、
20
[ ]
20
1
2
1.
2.
20 ()
47、
20
學校（幼兒園）：
年 月 日，經市教育局校安科（檢查組）檢查認定，你校（園）存在下列問題：
1.
2.
整治要求：
1.
2.
希望你校（園）對上述問題，務必于
到位，將整改情況書面反饋我們，并接受復查。
檢查人員（簽
名）： 、
年
、
48、
月
日前按要求整改
簽發(fā)人（簽名）：
20 年
月
日( 蓋章)
本通知書于 年
月
日 時
分收到。
接收人（校長簽名）：
抄
送
。
義烏市教育局
整改情況復查意見書 [ 存根 ]
義教整復（ 20 ） 號
[20 ]
20
20
[20 ]
20
年 月 日（蓋章）
本意見書于 年 月
日 時
分收到。
被復查單位負責人（校長簽名）：
抄
送
。
補充材料記錄處 ( 粘貼處 )
安全工作臺帳
